Wortlaut

Compte tenu de la Stratégie nationale Prévention des maladies non transmissibles pour la période de 2017 à 2024 (stratégie MNT) et des adaptations apportées à la structure tarifaire Tarmed, je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Les objectifs poursuivis par la stratégie MNT et les adaptations apportées à Tarmed sont manifestement en contradiction : la première vise à soutenir et à financer les prestations préventives, tandis que la limitation de la durée de la consultation de base qu'entraînent les adaptations de Tarmed signifie une limitation des prestations médicales de prévention. Qu'en pense le Conseil fédéral ?

2. Qu'entend le Conseil fédéral par une "rémunération des prestations médicales de prévention ... appropriée", telle qu'elle est prévue par le plan de mesures de la stratégie MNT ?

3. Comment entend-il garantir que les patients bénéficient, dans le cadre des soins médicaux de base, des prestations de prévention dont ils ont besoin ?

4. Que pense-t-il des contradictions manifestes entre la nouvelle structure tarifaire Tarmed et le nouveau catalogue des objectifs de formation des facultés de médecine (Profiles), qui a été adopté en 2017 et entrera en vigueur en 2020 ?

Begründung

La stratégie MNT a été élaborée et adoptée conjointement par la Confédération et les cantons. En Suisse, quelque 2,2 millions de personnes souffrent d'une maladie non transmissible. Chez les hommes, ces maladies sont responsables de la moitié des décès avant l'âge de 70 ans, et même de 60 % chez les femmes avant cet âge. Au total, elles causent 80 % de l'ensemble des coûts de la santé. La promotion de la santé et la prévention permettent d'en réduire le nombre et donc de faire baisser les coûts.

La "prévention dans le domaine des soins", qui vise à "améliorer les interfaces entre la prévention et la médecine curative", est l'un des deux champs d'action principaux de la stratégie MNT. Un plan de mesures a été défini pour atteindre cet objectif. La mesure 2.3 porte ainsi sur les "possibilités de financement des prestations de prévention" et prévoit notamment que "lors de la révision de la structure tarifaire Tarmed par les partenaires tarifaires, il faudra veiller à ce que la rémunération de prestations médicales de prévention (par ex. entretien motivationnel) reste appropriée" (cf. Profiles, objectif général 1.13).

Or, en adaptant la structure tarifaire Tarmed au 1er janvier 2018, le Conseil fédéral a décidé de limiter à 20 minutes la consultation de base pour tous les médecins. Pour les enfants de moins de 6 ans et pour les personnes âgées de plus de 75 ans, la limite est fixée à 30 minutes. Pour les cas complexes, la limite peut être augmentée à 30 minutes après entente préalable avec les assureurs. Dernière possibilité : comptabiliser le temps supplémentaire sous une position tarifaire spécifique de conseil.

En pratique, les discussions relatives aux aspects de prévention et de promotion de la santé ont lieu dans le cadre de la consultation de base, en fonction de la situation et des problèmes concrets du patient. La prestation médicale de prévention fait partie intégrante de la consultation de base : elle se déroule naturellement et sans pouvoir être distinguée de la prestation curative. En limitant le temps de la consultation, la capacité d'action des médecins est fortement limitée : le temps manque pour dialoguer avec le patient et lui parler de mesures préventives ou alors le temps disponible est compté. Un système de consultations supplémentaires ou de minutes supplémentaires n'est pas applicable en pratique. Aucun médecin ne donnera un rendez-vous supplémentaire à un patient pour parler prévention ni ne prendra contact avec l'assureur pour prolonger la consultation de dix minutes. La lourdeur administrative de ces démarches serait disproportionnée par rapport à l'utilité de ces positions tarifaires supplémentaires. Au surplus, elles créent de mauvaises incitations : du point de vue financier, en effet, les fournisseurs de prestations auraient tout intérêt à ce que leurs consultations soient courtes et nombreuses. Or, ni les patients, ni les fournisseurs de prestations ni les assureurs ne le trouveraient judicieux, sans compter qu'une telle évolution empêcherait de parler prévention au cours des consultations au lieu de le favoriser.

Stellungnahme des Bundesrates

1./3. Le Conseil fédéral attache une grande importance à ce que les prestations de prévention soient fournies de façon judicieuse et rémunérées de façon appropriée. Les prestations médicales de prévention visées à l'article 26 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) sont énumérées de manière exhaustive aux articles 12a à 12e de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (RS 832.112.31). Celles qui n'y figurent pas ne sont pas remboursées par l'assurance obligatoire des soins (AOS). Les prestations de prévention visées à l'article 26 LAMal comprennent soit le dépistage précoce de maladies, soit des mesures préventives en faveur d'assurés qui sont particulièrement menacés (par ex. coloscopie, mammographie, examen préventif, vaccinations, etc.). L'article 26 LAMal définit donc un champ d'application restreint.

Les adaptations apportées à la structure tarifaire Tarmed ne remettent pas en question le remboursement des prestations de prévention dans le cadre de l'AOS. Ou celles-ci ont une position tarifaire spécifique, ou elles sont remboursées dans le cadre de la consultation de base. De plus, il existe des conventions spécifiques pour le remboursement de certaines prestations de prévention, notamment lorsqu'elles sont liées à des programmes cantonaux (par ex. vaccination contre le VPH, dépistage par mammographie). La plupart des prestations de prévention au sens d'une information du patient par le médecin en vue de prévenir ou de réduire des facteurs de risque, ou d'apporter un soutien préventif à des personnes malades ou présentant des facteurs de risque, peuvent justement être fournies, même à plusieurs reprises dans un laps de temps donné, dans le cadre de la consultation de base et être facturées à ce titre. Il existe, en complément, des positions tarifaires spécifiques, comme la "consultation spécifique par le spécialiste de premier recours".

D'autres activités dans le domaine du financement des prestations de prévention sont prévues dans le cadre de la mise en oeuvre de la Stratégie nationale Prévention des maladies non transmissibles pour la période de 2017 à 2024 (stratégie MNT): une solution tenant compte de diverses sources de financement est élaborée conjointement avec les acteurs intéressés, notamment les pouvoirs publics, les assureurs et les employeurs. À cet égard, des approches en dehors de Tarmed ou de l'AOS sont également en discussion. Cela vaut aussi pour les fonctions non médicales de conseil et de coordination dans le cadre des prestations de prévention, par exemple pour les offres de conseil des ligues de santé. S'agissant de la mise en oeuvre de ces activités, l'Office fédéral de la santé publique n'en est qu'à ses débuts. Les décisions concernant ces questions seront rendues par le Conseil fédéral le moment venu.

2. La notion de caractère approprié (ou adéquation) est utilisée dans le cadre de la LAMal. Les tarifs doivent servir à rétribuer les prestations de façon conforme aux frais générés et suivant le principe de causalité. En même temps, il faut respecter les prescriptions de la LAMal (économicité et équité, système de soins approprié, de qualité et le plus avantageux possible).

Comme cela est indiqué dans la réponse aux questions 1 et 3, les prestations médicales de prévention, pour autant qu'il s'agisse de prestations obligatoirement prises en charge par l'AOS, continueront d'être rétribuées de façon appropriée même après l'adaptation de Tarmed par le Conseil fédéral. L'intervention du Conseil fédéral a toutefois un caractère subsidiaire. En cas de révision totale de Tarmed, garantir l'adéquation de la rémunération des prestations obligatoirement prises en charge reste, dans l'esprit de la stratégie MNT, la tâche des partenaires tarifaires.

4. Le concept de formation Profiles constitue le futur catalogue des objectifs d'apprentissage pour les études de médecine en Suisse. Il a été adopté par la Commission interfacultés médicales suisse et servira de base pour le contenu de l'examen fédéral en médecine humaine selon l'ordonnance concernant les examens LPMéd (RS 811.113.3) dès le 1er janvier 2018. L'objectif d'apprentissage cité dans le développement (General Objective 1.13) met l'accent sur la nature de la communication pratiquée par le médecin. Cette communication n'est pas remise en question par les adaptations de Tarmed, car, pour ce qui concerne la consultation de base, le médecin pourra continuer d'avoir avec le patient un entretien de conseil dans l'esprit des objectifs d'apprentissage de Profiles (cf. réponse aux questions 1 et 3).

Réponse du Conseil fédéral.