Wortlaut

Les articles 71a à 71d de l'ordonnance sur l'assurance-maladie règlent les cas dans lesquels l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts :

a. d'un médicament admis dans la liste des spécialités et utilisé pour d'autres indications que celles autorisées dans l'information professionnelle ou prévues par la limitation ;

b. d'un médicament autorisé par Swissmedic mais ne figurant pas dans la liste des spécialités ;

c. d'un médicament importé non autorisé par Swissmedic. Dans tous ces cas, il faut que

a. l'usage du médicament constitue un préalable indispensable à la réalisation d'une autre prestation prise en charge par l'assurance obligatoire des soins et que celle-ci soit largement prédominante, ou que

b. l'usage du médicament permette d'escompter un bénéfice élevé contre une maladie susceptible d'être mortelle pour l'assuré ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques et que, faute d'alternative thérapeutique, il n'existe pas d'autre traitement efficace autorisé.

Dans le cas d'un médicament non autorisé en Suisse, il faut en outre que le médicament soit autorisé pour l'indication correspondante par un État ayant institué un système équivalent d'autorisation de mise sur le marché reconnu par Swissmedic. Les dispositions communes (art. 71d) précisent que l'assurance obligatoire des soins ne prend en charge les coûts du médicament que si l'assureur a donné une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil. L'assureur examine si le rapport entre les coûts pris en charge par l'assurance obligatoire des soins et le bénéfice thérapeutique est approprié. Il rend sa décision dans les deux semaines. Il est donc à la fois juge et partie. Le Conseil fédéral ne pense-t-il pas que la décision concernant la prise en charge des médicaments non autorisés devrait être prise par l'assureur et le médecin-conseil en collaboration avec un expert indépendant ?

Stellungnahme des Bundesrates

En 2017, Le Conseil fédéral a notamment, avec les adaptations des articles 71a à 71d de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102), poursuivi l'objectif d'accélérer l'évaluation des demandes de garanties spéciales par les assureurs maladies. À cette fin, les dispositions de l'OAMal ont été précisées et les médecins-conseils ont développé des formulaires standardisés pour évaluer ces demandes.

Dans de nombreux cas, les médicaments qui sont pris en charge par le biais d'un remboursement dans un cas particulier, le sont pour le traitement de maladies graves. Il est donc en général indispensable que l'assureur-maladie se prononce rapidement sur la prise en charge du traitement. La participation d'un expert indépendant irait à l'encontre de l'objectif consistant à évaluer le plus rapidement possible les demandes de garantie de prise en charge. Pour toutes ces raisons, le Conseil fédéral estime que la proposition est inopportune.

Réponse du Conseil fédéral.