Wortlaut

Selon le rapport annuel 2017 de l'Office de médiation de l'assurance-maladie, le nombre de cas traités augmente constamment. L'année passée, l'Office de médiation a ainsi enregistré 5499 cas, soit une hausse de plus de 4,5 % par rapport à l'année précédente. Ce ne sont pas seulement les demandes de particuliers qui augmentent : les services de conseil en matière de dettes, les services sociaux et les médecins font de plus en plus souvent appel à l'Office de médiation, parfois avec des questions pour lesquelles il n'est pas compétent ou ne l'est qu'en partie (par ex. l'assurance-invalidité, la réduction des primes, la liste des mauvais payeurs et les cas de responsabilité civile).

Indépendamment de cette évolution, il s'avère que 80 % des cas où l'Office de médiation intervient sont réglés en faveur des assurés.

Dans ce contexte, je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Quelles conclusions tire-t-il de l'augmentation des cas traités par l'Office de médiation de l'assurance-maladie ?

2. Faut-il prendre des mesures dans le domaine de l'assurance-invalidité, de la réduction des primes ou des prestations complémentaires ? A-t-on par exemple besoin d'une offre de médiation qui couvre l'ensemble de ces institutions ?

3. Est-il nécessaire de former les services sociaux, les offices AI et d'autres offices afin qu'ils puissent suffisamment conseiller et représenter leurs clients dans le domaine des assurances-maladie ?

4. Le grand nombre de cas (80 %) qui ont été réglés en faveur des assurés après l'intervention de l'Office de médiation indique-t-il que les caisses-maladie essaient de plus en plus de contourner leurs obligations de paiement ?

Stellungnahme des Bundesrates

1. La complexité du système suisse d'assurance-maladie est source d'incertitudes et d'interrogations chez les personnes assurées. L'amélioration de la transparence du système de santé, qui passe par la simplification de ce dernier, constitue l'un des quatre domaines d'action de la stratégie Santé 2020 (www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Stratégies & politique > Stratégie Santé 2020). Elle fait également partie des mesures retenues dans le rapport du groupe d'experts sur la maîtrise des coûts (www.ofsp.admin.ch > Thèmes > Assurances > Assurance-maladie > Maîtrise des coûts).

Il est possible que les personnes assurées adoptent un regard plus critique, se renseignant plus régulièrement sur le système d'assurance-maladie et remettant en question les décisions de leur assureur. Il se peut également que la charge financière de plus en plus lourde soit à l'origine du nombre croissant de demandes soumises à l'Office de médiation de l'assurance-maladie. Bien que le Conseil fédéral ne soit pas en mesure de tirer de conclusion définitive à cet égard, la situation confirme toutefois la nécessité d'un organe indépendant.

2. Dans le domaine de l'assurance-invalidité, chaque personne assurée peut bénéficier des conseils d'une organisation d'aide aux invalides. Grâce à leur connaissance du domaine, à leur longue expérience et à leurs prestations visant à intégrer les personnes en situation de handicap, ces organisations constituent l'interlocuteur idéal. La Confédération reconnaît l'importance de leur rôle d'acteur indépendant en subventionnant notamment leurs activités de conseil, parmi lesquelles le conseil juridique. La création d'une institution supplémentaire ajouterait encore à la complexité du système et risquerait de désorienter les assurés plutôt que de leur offrir une meilleure assistance. Ainsi qu'il l'a déjà exposé dans sa réponse à la motion Rossini 13.3516, "Médiateur ou ombudsman en matière d'assurance-invalidité", le Conseil fédéral ne juge par conséquent pas opportun de créer un service de médiation dans le domaine de l'assurance-invalidité.

La réglementation de la réduction des primes relève en grande partie de la compétence cantonale. Les conditions régissant l'obtention d'une réduction de primes, le montant de celles-ci et les modalités de versement diffèrent donc selon le canton de domicile et la personne assurée. Le canton a également compétence pour fixer et verser les prestations complémentaires. Vu la diversité des réglementations, il appartiendrait donc à chaque canton d'instaurer un service de médiation. Certains d'entre eux ont ainsi déjà mis en place un organe de médiation de droit public, auquel les citoyens peuvent s'adresser en cas de problèmes avec l'administration cantonale.

3. Conformément à la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA ; RS 830.1), les assureurs et les organes d'exécution des diverses assurances sociales sont tenus, dans les limites de leur domaine de compétence, de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations. Par ailleurs, si un assureur constate qu'un assuré ou ses proches ont droit à des prestations d'autres assurances sociales, il doit les en informer sans retard. Pour permettre aux services concernés d'accomplir au mieux leur tâche, l'assurance-invalidité (AI) propose des cours de coordination entre les assurances sociales, lesquels sont accessibles à tous les collaborateurs de l'AI. Aussi, le Conseil fédéral ne juge-t-il pas nécessaire de mettre en place une offre de formation supplémentaire.

Enfin, les cantons ont compétence en matière d'organisation et de réglementation des services sociaux ; il leur incombe donc également de veiller à ce que le personnel concerné soit formé dans le domaine de l'assurance-maladie.

4. Dans son rapport annuel 2017, l'Office de médiation de l'assurance-maladie indique que, dans 86,39 % des cas, sa tâche a consisté à confirmer la décision de l'assureur ou à expliquer celle-ci à la personne assurée sans consultation avec l'assureur. Dans 7,38 % des cas, l'office est intervenu auprès des assureurs concernés en formulant une demande, laquelle a été acceptée dans 80 % des cas. Ces chiffres renseignent toutefois uniquement sur le nombre d'interventions, sans préciser si les demandes portaient uniquement sur le remboursement de prestations ou sur d'autres sujets.

Réponse du Conseil fédéral.