Wortlaut

L'augmentation des coûts dans l'assurance obligatoire des soins repose sur deux facteurs : le prix des prestations et leur volume. Or, pour ce second facteur, ce n'est pas seulement l'augmentation du volume des prestations existantes, mais aussi l'inscription de nouvelles prestations dans le catalogue des prestations de l'assurance obligatoire des soins qui joue un rôle.

Le catalogue des prestations de l'assurance obligatoire des soins n'est pas une liste positive qui énumérerait toutes les prestations reconnues. Certaines modifications de la loi entraînent cependant de facto de nouvelles prestations à la charge de l'assurance. Mentionnons par exemple à cet égard les modifications de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins et de ses annexes. Les modifications apportées aux bases légales qui régissent les prestations prises en charge par l'assurance ne restent pas sans conséquences.

Je prie dès lors le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Quelles nouvelles prestations sont prises en charge par l'assurance obligatoire des soins depuis l'entrée en vigueur de la LAMal (liste intégrale de toutes les prestations par année)?

2. Quels coûts engendre chaque année chacune de ces prestations depuis l'entrée en vigueur de la LAMal ?

3. Quelles prestations ne sont plus prises en charge par l'assurance obligatoire des soins depuis l'entrée en vigueur de la LAMal (liste intégrale de toutes les prestations supprimées du catalogue par année depuis l'introduction de la LAMal)?

4. Quelles économies permet de réaliser chaque année chacune de ces suppressions du catalogue des prestations ?

Stellungnahme des Bundesrates

1. La loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) prévoit différentes manières de réglementer les prestations de l'assurance obligatoire des soins (AOS). Pour les prestations médicales, il n'existe pas de "catalogue des prestations" exhaustif recensant toutes les prestations obligatoirement prises en charge par l'assurance-maladie. C'est le principe de la confiance, selon lequel on suppose que les médecins fournissent des prestations qui répondent aux critères EAE (efficacité, adéquation et économicité) qui prévaut ici. Seules les prestations dont la conformité avec ces critères est contestée sont examinées. La décision du Département fédéral de l'intérieur (DFI) concernant l'obligation de prise en charge est à chaque fois consignée à l'annexe 1 de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS ; RS 832.112.31). Des listes positives exhaustives sont disponibles pour les médicaments, les analyses de laboratoire, les moyens et les appareils, les prestations de la médecine dentaire ainsi que les mesures médicales de prévention et les prestations en cas de maternité.

Il n'existe en revanche pas de compilations sur les prestations nouvelles et les prestations supprimées telles que souhaitées par l'auteur de l'interpellation ; de même, des informations sur les coûts supplémentaires à la charge de l'AOS et sur les économies réalisées depuis l'entrée en vigueur de la LAMal ne sont pas disponibles sous cette forme. La description des prestations n'indique en général pas si ces dernières sont prises en charge ou non, mais dans quelles conditions précises il existe une obligation dans ce sens. En outre, l'admission de nouvelles prestations a pour effet de diminuer, voire de supprimer à terme, le recours à des prestations existantes, mais celles-ci ne sont pas pour autant explicitement désignées comme des prestations non prises en charge par l'assurance-maladie. Par ailleurs, de nouveaux médicaments sont admis chaque mois dans la liste de spécialités (LS), mais d'autres en sont supprimés. Dans ces circonstances, il n'existe pas de compilation globale, comme cela est souhaité par l'auteur de l'interpellation. Quelques informations partielles peuvent néanmoins être fournies.

Le rapport du Contrôle parlementaire de l'administration intitulé "Détermination et contrôle des prestations médicales dans l'assurance obligatoire des soins", du 21 août 2008, indique qu'entre 1996 et 2007, la Commission fédérale des prestations (CFP) a été saisie de 195 affaires au total. Elle en a ajourné 53 en exigeant des documents complémentaires. Dans les 142 autres cas, elle a formulé des recommandations, qui figurent à l'annexe 1 de l'OPAS. La CFP a fondamentalement recommandé une prise en charge de la prestation dans environ deux tiers des cas et s'est prononcée contre une prise en charge pour le tiers restant. La plupart des recommandations positives ont toutefois été assorties de restrictions relatives aux indications thérapeutiques et aux fournisseurs de prestations, ou ont pris la forme d'une admission limitée dans le temps avec obligation d'évaluation.

2.-4. En 2016, une analyse de l'Office fédéral de la santé publique sur les prestations adaptées entre 2010 et 2015 a fait état de 26 nouvelles admissions et de 25 modifications dans les saisies existantes (OAMal et annexe 1), ce qui a occasionné un surcoût total de 100 millions de francs environ ; concernant la liste des moyens et appareils (LiMA), 21 nouvelles admissions, 16 adaptations et 4 suppressions ont été observées, avec en définitive une économie de 20 millions de francs environ. Enfin, s'agissant de la liste des analyses (LA), 30 nouvelles admissions, 15 adaptations et 70 suppressions ont été recensées, ce qui a entraîné des coûts additionnels à hauteur de 5 millions de francs environ.

Concernant les médicaments, les quelque 2800 produits répertoriés dans la LS ont tous été contrôlés entre 2012 et 2014 : la baisse de prix a permis d'économiser plus de 600 millions de francs. En raison d'un arrêt du Tribunal fédéral, aucun réexamen n'a pu avoir lieu en 2015 et en 2016. Le réexamen annuel, qui porte en général sur un tiers des médicaments de la LS, a repris en 2017. Depuis, de nouvelles économies (190 millions de francs environ) ont pu être réalisées.

Dans le cadre des programmes d'évaluation des technologies de la santé (ETS) lancés en 2015, neuf thèmes ont été entre-temps traités, ce qui a notamment débouché sur la publication d'un rapport. Un second rapport devrait être finalisé prochainement, et d'autres sujets sont en cours d'élaboration. À partir de 2019, six à huit rapports devraient être commandés chaque année.

Par ailleurs, une révision de la LiMA est en cours depuis fin 2015. L'objectif est de vérifier d'ici à fin 2019 que toutes les positions sont conformes aux critères EAE. Jusqu'à présent, des modifications ont été effectuées dans environ 300 des 550 positions. Une économie de 16 millions de francs au total est attendue.

L'intégralité de la LA est également en cours d'examen. Il s'agit ici de supprimer de la liste les analyses obsolètes. Au 1er septembre 2018, 83 positions avaient été biffées, dont certaines ont été remplacées par de nouvelles. Enfin, 36 autres positions ont fait l'objet d'adaptations portant sur le contenu ou le tarif. Au total, ces modifications devraient permettre une économie de 5 millions de francs.

Réponse du Conseil fédéral.