Wortlaut

Une méthode de calcul utilisée par Assura pour calculer les frais de séjour hospitalier pénalise les patients : elle implique que les assurés doivent payer une quote-part sur des frais qu'ils paient eux-mêmes. Selon le cas de figure, les factures établies par l'assurance sont même plus élevées que les factures établies par l'hôpital.

Dans l'arrêt 9C_716/2018 du 14 mai 2019, le Tribunal fédéral a constaté que cette méthode de calcul est illicite. Les montants encaissés à tort reviennent donc aux assurés et doivent leur être remboursés.

Je prie dès lors le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. D'autres caisses-maladie ont-elles utilisé cette méthode de calcul illicite ? Dans l'affirmative, combien ?

2. Depuis quand cette méthode de calcul est-elle utilisée ?

3. Combien d'assurés se sont vu facturer des coûts à tort ?

4. À combien s'élèvent au total les montants perçus à tort ?

5. Comment et quand le remboursement sera-t-il mis en oeuvre ?

6. Le droit au remboursement de ces montants peut-il se prescrire ?

7. Les assurés peuvent-ils déduire les montants concernés de leurs futurs décomptes de primes ?

Stellungnahme des Bundesrates

Conformément à l'article 64 alinéas 1, 2 et 5, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient. Leur participation comprend un montant fixe par année (franchise) et 10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part). En outre, ils versent une contribution aux frais de séjour à l'hôpital.

Il existe différentes manières d'interpréter ces dispositions. L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) avait indiqué aux assureurs que la participation aux coûts qu'ils prélèvent ne devait pas être plus élevée que la facture de l'hôpital. Dans son arrêt du 14 mai 2019 (9C_716/2018), le Tribunal fédéral a confirmé la position de l'OFSP. Il a également clarifié la question de l'ordre dans lequel la participation aux coûts doit être prélevée : d'abord la participation aux frais hospitaliers, puis la franchise et, enfin, la quote-part.

1.-4. L'ordre dans lequel la participation aux coûts est prélevée peut être interprété de différentes manières. Partant, l'OFSP a émis uniquement une recommandation à l'intention des assureurs, sans en examiner la mise en oeuvre. Il ne peut donc pas non plus indiquer quels assureurs maladie ont jusqu'ici prélevé la participation aux coûts d'une façon différente de celle préconisée par le Tribunal fédéral, ni depuis quand et combien d'assurés sont concernés. Les enfants, les jeunes adultes en formation et les femmes - dans le cadre d'une maternité - ne participent pas aux frais hospitaliers. L'arrêt du Tribunal fédéral ne change rien à leur situation. Si la facture de l'hôpital est supérieure à la franchise (de 300 à 2500 francs) et au montant maximal de la quote-part (700 francs), l'ordre de prélèvement des coûts appliqué n'a aucune conséquence financière pour les assurés. Si la facture de l'hôpital est inférieure à la franchise, l'ordre appliqué par certains assureurs peut entraîner des coûts plus bas pour les assurés que la méthode fixée par le Tribunal fédéral. Cette dernière s'avère plus avantageuse dans les cas où la facture est plus élevée que la franchise, mais inférieure à la franchise et au montant maximal de la quote-part.

5./6. Dans son courrier du 3 juillet 2019, l'OFSP a informé les assureurs maladie des effets de l'arrêt du Tribunal fédéral. Ils doivent prélever la participation aux coûts dans cet ordre : participation aux frais hospitaliers, franchise et quote-part. Après un examen détaillé de la question, l'OFSP a conclu que l'arrêt du Tribunal fédéral n'entraîne aucun effet rétroactif proprement dit sur les participations aux coûts prélevées avant le 14 mai 2019. En revanche, tant que les assurés peuvent, conformément au principe de la bonne foi, requérir une décision sur un décompte de prestations communiqué antérieurement à cette date (art. 51 al. 2, de la loi sur la partie générale du droit des assurances sociales, LPGA ; RS 830.1), ils peuvent demander la modification du décompte et l'application de la règle fixée par le Tribunal fédéral. En d'autres termes, les assurés peuvent, dans la pratique, exiger que l'arrêt s'applique après coup aux cas qui n'étaient pas encore définitivement bouclés le 14 mai 2019, c'est-à-dire s'ils avaient reçu le décompte de la participation aux coûts avant cette date et l'ont contesté dans un délai approprié (nonante jours).

7. La LAMal ne contient aucune disposition sur les compensations par les assurés. Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral, une personne assurée n'a pas le droit de compenser des primes à payer ou des participations aux coûts avec des participations aux frais hospitaliers trop élevées.

Réponse du Conseil fédéral.