Wortlaut

Lors d'un séjour hospitalier, les assurés - indépendamment du modèle d'assurance maladie ou de la franchise pour lesquels ils ont opté - doivent contribuer à hauteur de 15 francs aux frais journaliers d'hospitalisation. Récemment, le magazine Der Beobachter a découvert que de nombreuses caisses maladie facturaient cette contribution y compris le jour de sortie alors que les hôpitaux ne l'intègraient pas dans leur décompte. Il règne une certaine confusion sur le plan légal et sur le plan pratique quant à la légitimité ou non d'inclure le jour de sortie dans le décompte de la contribution journalière adressée au patient.

Sur cette base, le Conseil fédéral :

1. Peut-il détailler dans quel(s) cas de figure le jour de sortie peut être facturé aux assurés ?

2. Dispose-t-il d'une estimation de la somme qu'encaissent les assureurs maladie en incluant le jour de sortie dans le calcul de la contribution journalière ?

3. Les Swiss DRG, dans ses "règles et définitions pour la facturation des cas", stipulent explicitement que le jour de sortie ne peut être facturé. On ne retrouve aucune indication de la sorte dans l'article 64 de LAMal, ou l'article 104 de l'OAMAL : le Conseil fédéral juge-t-il dès lors pertinent d'apporter respectivement des précisions à ces deux articles (ou à l'un des deux) afin de clarifier les méthodes de décompte ?

4. À cette fin, ne jugerait-il pas pertinent de passer à un décompte en nuit plutôt qu'en jour d'hospitalisation ?

Stellungnahme des Bundesrates

1. Lors d'un séjour à l'hôpital, l'assurance obligatoire des soins prend en charge non seulement les frais des traitements médicaux, mais également les coûts d'hébergement et de nourriture. Comme les assurés réalisent ainsi des économies, ils sont tenus de participer à une partie de ces frais. Aux termes de l'art. 64 al. 5 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), en cas d'hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour, échelonnée en fonction des charges de famille. Selon l'art. 104 al. 1 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102), la contribution journalière aux frais de séjour hospitalier se monte à 15 francs. Ni la loi, ni la disposition d'exécution ne précisent la façon de décompter les jours pour le calcul de cette contribution. Dans un courrier du 7 décembre 2011, l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a recommandé aux assureurs de percevoir la contribution par jour du calendrier, jour de sortie inclus. Il a également attiré leur attention sur le fait que dans certains domaines, la durée du séjour hospitalier est définie selon d'autres règles et qu'elle peut donc différer de celle résultant de la méthode qu'il préconise.

2. En Suisse, environ 1,44 million de traitements sont effectués en mode stationnaire chaque année (source : www.bag.admin.ch > Chiffres & statistiques > Hôpitaux : faits & chiffres > Chiffres-clés des hôpitaux suisses). En partant du principe que les assureurs ont suivi la recommandation de l'OFSP du 7 décembre 2011, la somme encaissée pour le jour de sortie correspond au nombre annuel de traitements stationnaires multiplié par le montant de 15 francs, ce qui donne un résultat de 22 millions de francs environ.

3./4. Depuis le 1er janvier 2009, un forfait par cas est facturé pour chaque séjour hospitalier (modification de la LAMal du 21 décembre 2007, financement hospitalier, RO 2008 2049). Selon les règles et définitions pour la facturation des cas selon SwissDRG et TARPSY (version juin 2019, https ://www.swissdrg.org/fr/somatique-aigue/systeme-swissdrg-902020/regles-et-definitions), sont comptés dans la durée de séjour le jour d'entrée ainsi que chaque jour d'hospitalisation supplémentaire, exception faite du jour de transfert ou de sortie. Ces règles ont été établies par la société SwissDRG SA, société anonyme de droit privé dont le but est l'élaboration, le développement, l'adaptation et la maintenance des structures tarifaires pour l'ensemble de la Suisse nécessaires à la rémunération liée aux prestations des traitements hospitaliers, séjours compris, dans les hôpitaux, les maisons de naissance et d'autres établissements effectuant des traitements hospitaliers. Cette société poursuit ainsi un but de service public dans le cadre de la LAMal. Les règles selon SwissDRG ne sont donc pas de même nature que l'art. 104 OAMal qui a été adopté par le Conseil fédéral. Ce dernier n'a pas pour tâche de définir une hiérarchie entre ces réglementations. Les tribunaux cantonaux les appliquent de manière différenciée. Le Tribunal fédéral ne s'est encore jamais prononcé sur la question.

Au vu des différentes interprétations possibles, le DFI veut clarifier la situation sur le plan juridique afin de garantir une application uniforme par les assureurs. Il examine actuellement la possibilité de préciser le calcul de la durée du séjour hospitalier au sens de l'art. 104 OAMal de manière à ce que la contribution ne soit due ni pour le jour de sortie, ni pour les jours de congé, c'est-à-dire ceux durant lesquels l'assuré quitte l'hôpital pendant plus de 24 heures. Dans la mesure où cette contribution est destinée à couvrir une partie des frais, notamment ceux de nourriture, que l'assuré économise lors d'un traitement stationnaire, le Conseil fédéral considère qu'il n'est pas opportun de passer à un décompte en nuits puisque l'alimentation est en principe distribuée le jour.

Réponse du Conseil fédéral.