Wortlaut

Aux termes de l'art. 4 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, un accident requiert " une cause extérieure extraordinaire ". Déterminer dans un cas concret d'accident dentaire la présence d'une telle cause (par ex. lorsqu'une personne se casse une dent sur un noyau dans une tarte aux cerises) peut être difficile, comme en témoigne la profusion de décisions judiciaires en la matière. Il y a manifestement une marge d'appréciation pour la prise en charge des coûts des traitements dentaires. La Caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (CNA) semble ainsi être plus généreuse que certains assureurs-maladie dont l'assurance de base inclut la couverture des accidents.

Dans ce contexte, je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. A-t-on la garantie que la CNA et les autres assureurs évaluent les accidents dentaires de manière uniforme ou est-il vrai que la CNA est plus coulante ?

2. Si la pratique n'est pas uniforme entre les différents assureurs, le Conseil fédéral estime-t-il qu'il serait judicieux de prévoir une nouvelle réglementation dans la loi fédérale sur l'assurance-maladie, de manière à garantir la couverture de ces coûts ?

3. Combien coûterait la couverture systématique par l'assurance des lésions dentaires qui résultent du fait d'avoir mordu dans un objet dur ?

Stellungnahme des Bundesrates

1. Selon l'art. 1a de la loi fédérale sur l'assurance-accidents (LAA ; RS 832.20), les travailleurs occupés en Suisse sont assurés à titre obligatoire contre les accidents. D'après l'art. 4 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA ; RS 830.1), est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. Si un accident de mastication remplit ces conditions, il s'agit bien d'un accident au sens légal du terme. L'assureur-accidents s'acquitte alors des prestations prévues par la LAA.

Les personnes qui ne sont pas assurées contre les accidents conformément à la LAA disposent d'une couverture accidents fournie par leur assureur-maladie en vertu de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.12), car l'assurance obligatoire des soins (AOS) alloue aussi des prestations en cas d'accident au sens de l'art. 4 LPGA, dans la mesure où aucune assurance-accidents n'en assume la prise en charge (art. 1a, al. 2, let. b, LAMal). Dans le cadre de l'AOS également, un accident de mastication doit répondre à la qualification d'accident au sens légal (art. 4 LPGA) pour qu'il existe une obligation de prise en charge. Par conséquent, la notion d'accident est identique pour les deux assurances sociales concernées.

La question de savoir si un accident de mastication constitue un accident au sens légal (art. 4 LPGA) est de nature juridique. Elle doit faire l'objet d'une appréciation uniforme et peut être soumise, par la voie judiciaire, au contrôle de la justice. Le Conseil fédéral n'a pas connaissance de différences dans les pratiques des assureurs concernés. Au contraire, le fait que les décisions des assureurs-accidents et maladie puissent être contestées jusqu'au tribunal fédéral garantit une uniformité entre les différentes branches des assurances sociales.

2. Comme aucune divergence de pratiques s'agissant de l'évaluation des accidents de mastication ne peut être identifiée entre les assureurs relevant de la LAA et de la LAMal, le Conseil fédéral estime qu'il n'y a pas lieu de compléter la LAMal.

3. Il n'est pas possible de répondre à cette question, car on ignore dans combien de cas un accident de mastication déclaré a été jugé non conforme à la définition légale d'un accident (art. 4 LPGA), excluant ainsi l'obligation de prise en charge pour l'assureur. Seuls les coûts des accidents de mastication reconnus et pour lesquels une prestation a été accordée peuvent être cités. La statistique spéciale LAA, version 2017 (moyenne des années 2013 à 2017), permet de fournir les indications suivantes :

CNAAutres assureursNombre d'accidents de mastication (reconnus)950810Coûts annuels1,3 million de francs1,1 million de francsCoûts moyens (arrondis à 50 francs près)1350 francs1350 francs

Réponse du Conseil fédéral.