Wortlaut

L'émission " Reporter " de la chaîne de télévision SRF a abordé divers problèmes d'assurance concernant des enfants souffrant de handicaps graves. Il était notamment question d'une famille dont l'enfant a besoin d'une table de verticalisation pour se développer. Or il ne peut pas l'obtenir parce que son handicap ne fait pas partie des infirmités congénitales reconnues par l'AI et que la LAMal ne prévoit pas de prestations dans ce cas.

Je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Est-il également d'avis qu'il est préoccupant que des enfants dont le développement dépend d'une table de verticalisation ne puissent pas en bénéficier parce que leur handicap ne figure pas dans la liste des infirmités reconnues par l'AI ?

2. Quelles solutions voit-il qui permettraient de résoudre ce problème ?

3. Le catalogue des prestations prévues par la LAMal pourrait-il être complété ?

4. Serait-il possible de mettre à jour la liste des infirmités congénitales reconnues par l'AI afin que les enfants atteints de handicaps lourds puissent être pris en charge ?

Stellungnahme des Bundesrates

1. Dans le domaine des infirmités congénitales, deux assurances sociales différentes s'appliquent : l'assurance-invalidité (AI) et l'assurance-maladie. L'AI ne prend en charge les coûts des traitements que pour les infirmités congénitales qui présentent un certain degré de sévérité et qui figurent dans la liste annexée à l'ordonnance concernant les infirmités congénitales (OIC ; RS 831.232.21). Si une infirmité congénitale n'est pas couverte par l'AI, l'art. 27 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) dispose que l'assurance obligatoire des soins (AOS) prend en charge les coûts des mêmes prestations qu'en cas de maladie. L'AOS rembourse donc, aux conditions de la LAMal, les traitements médicaux pour toutes les infirmités congénitales non reconnues par l'AI. Ainsi, les traitements sont en principe couverts pour toutes les infirmités congénitales.

La table de verticalisation ne figure pas dans la liste des moyens et appareils (LiMA) pris en charge par l'AOS et ne peut par conséquent pas être remboursée. Jusqu'ici, le problème du remboursement par l'AOS des tables de verticalisation n'était pas connu du Département fédéral de l'intérieur (DFI), de la compétence duquel relève la LiMA. Il n'y a jamais eu non plus de demande pour les inclure dans la liste.

2./3. Dans le cadre de la mise en oeuvre de la modification de la loi fédérale sur l'assurance-invalidité (Développement continu de l'AI) adoptée par le Parlement en juin 2020, il est prévu de renforcer la coordination entre l'AI et l'AOS. En ce qui concerne la table de verticalisation, le DFI va clarifier la question de savoir si elle peut être considérée comme un moyen ou un appareil de traitement d'une maladie et, le cas échéant, si elle remplit les critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité pour être incluse dans la LiMA.

4. L'AI ne peut allouer des prestations en vertu de l'art. 13 de la loi fédérale sur l'assurance-invalidité (LAI ; RS 831.20) que si l'atteinte à la santé est considérée comme une infirmité congénitale au sens de l'AI et qu'elle figure dans la liste annexée à l'OIC. Dans le cadre du développement continu de l'AI, des critères plus concrets ont été fixés à l'art. 13 LAI pour inclure les infirmités congénitales dans la liste des infirmités congénitales reconnues. Par ailleurs, pour la mise en oeuvre de la réforme, la liste des infirmités congénitales sera révisée au 1er janvier 2022 et adaptée à la situation actuelle. Tout un chacun peut proposer l'inclusion d'une infirmité congénitale dans la liste. Les enfants atteints de maladies qui ne correspondent à aucune infirmité congénitale figurant dans la liste peuvent avoir droit, le cas échéant, à d'autres prestations de l'AI.

Réponse du Conseil fédéral.