Wortlaut

En août, on a appris que la caisse-maladie CSS avait comptabilisé 129 millions de francs de 2013 à 2019 dans l'assurance complémentaire au lieu de l'assurance de base, reportant ainsi sur les personnes qui avaient conclu une assurance complémentaire des frais de publicité et de marketing et des commissions versées aux intermédiaires. De plus, la CSS a payé à un intermédiaire des commissions en partie non justifiées sous l'angle économique. Les frais administratifs trop élevés comptabilisés par la CSS ont ainsi fait grimper les primes des assurances complémentaires. Telles sont les conclusions d'une enquête menée par l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA), qui a publié une décision rendue contre la CSS et exigé le remboursement des 129 millions. Potentiellement, 1,3 million d'assurés sont concernés. Pour la FINMA, il est clair que la CSS a répercuté pendant des années " une part considérable de frais de gestion injustifiés " sur les primes d'assurances-maladie complémentaires. Elle lui a ordonné de les imputer à l'avenir " selon le travail effectif ", afin de protéger les assurés contre un préjudice financier.

La FINMA avait déjà constaté en décembre 2020 que les factures du domaine de l'assurance-maladie complémentaire manquent souvent de transparence et que leur montant élevé n'est parfois pas justifié voire totalement injustifié. Elle avait relevé qu'il était souvent difficile de savoir quelles sont les prestations supplémentaires de l'assurance complémentaire, relevant que les assurés se voient souvent facturer des honoraires plus élevés de la part du médecin et que les prestations hôtelières sont souvent facturées de manière très différente.

Pour ceux qui paient les primes, le fait que la FINMA examine de près le marché est à saluer.

1. Quelles mesures le Conseil fédéral entend-il prendre pour que l'affaire CSS ne se reproduise pas ?

2. Comment empêcher de tels comportement déloyaux aux dépens de ceux qui paient les primes, que ce soit dans l'assurance de base ou dans l'assurance complémentaire ?

3. Un système de surveillance partagée entraîne inévitablement des problèmes de délimitation. Il y en a déjà eu entre les banques et les assurances et ils ont conduit à la création de l'instrument de la surveillance des conglomérats dans les lois de surveillance de ces deux secteurs. Quels enseignements pourrait-on en tirer pour la surveillance de l'assurance de base et de l'assurance complémentaire ?

4. Comment le Conseil fédéral entend-il renforcer de manière générale la transparence et la possibilité de comparer et vérifier les prestations dans l'assurance de base et l'assurance complémentaire ?

Stellungnahme des Bundesrates

1. Étant donné que la décision de l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA) n'est pas encore entrée en force et que CSS Assurance SA a fait recours devant le Tribunal administratif fédéral, il est prématuré d'envisager des mesures concrètes. Cette année encore, les deux autorités de surveillance (Office fédéral de la santé publique [OFSP] et FINMA) ont, dans le cadre de la mise en oeuvre d'un arrêté du Conseil fédéral du mois de septembre 2020, fixé en mars 2021 les éléments essentiels de leur collaboration dans un Memorandum of Understanding (MoU) ; ils aborderont ensemble la thématique de la répartition des coûts dans le cadre de leur collaboration dès novembre 2022. L'objectif est de développer des principes communs concernant l'imputation des frais de gestion, afin que le pouvoir d'appréciation dont disposent actuellement les assureurs ne s'applique pas unilatéralement à la charge de l'une ou l'autre des branches d'assurance. L'art. 19 de la loi sur la surveillance de l'assurance-maladie (LSAMal ; RS 832.12) est déterminant pour les assureurs soumis à ladite loi, à savoir que les frais d'administration doivent être contenus dans les limites qu'impose une gestion économique. En outre, conformément à l'art. 34 de l'ordonnance sur la surveillance de l'assurance-maladie (OSAMal ; RS 832.121), ils doivent répartir les frais d'administration, en fonction de leurs charges réelles, entre l'assurance obligatoire des soins, l'assurance d'indemnités journalières ainsi que les assurances complémentaires et les autres branches d'assurance et donc, dans la mesure où ils proposent tous ces domaines, les indiquer séparément.

2. Les coûts généraux sont imputés sur la base de clés de répartition données. Or, le fait d'imputer autant que possible les coûts généraux en fonction de leur origine crée justement un grand défi pour le calcul des coûts complets, car les clés de répartition à déterminer reposent sur des hypothèses ou des estimations et ne peuvent donc être réparties sur les agents payeurs que de manière approximative. Dans le cadre de la collaboration décrite au ch. 1, il est nécessaire d'élaborer des directives destinées aux assureurs pour améliorer l'exactitude des hypothèses et des estimations. Les organes de révision choisis par les assureurs jouent par ailleurs un rôle important dans la vérification annuelle des comptes.

3. Le message du 15 février 2012 relatif à la loi sur la surveillance de l'assurance-maladie (FF 2012 1725) prévoyait une " surveillance des groupes " (ou surveillance des conglomérats) dans l'assurance-maladie sociale, mais cette possibilité a été écartée lors des débats parlementaires. De fait, la surveillance partagée génère certaines interfaces. Les deux autorités de surveillance les connaissent, et elles les coordonnent et gèrent grâce à des échanges réguliers. Ainsi, selon le rapport du 20 octobre 2015 intitulé " Surveillance des assurances maladie : analyse de la surveillance exercée par l'OFSP et la FINMA " (rapport en allemand et résumé en français disponibles à l'adresse : https ://www.efk.admin.ch/fr/publications/formation-et-social/assurances-sociales-et-prevoyance-vieillesse/aufsicht-ueber-die-krankenversicherungen-analyse-der-aufsicht-durch-das-bag-und-die-finma-f.html), le Contrôle fédéral des finances n'a pas constaté de doublons ou de lacunes. Dans l'ensemble, il y a peu d'interfaces, mais il existe un réel potentiel d'amélioration en matière d'échange d'information entre les autorités. Suite à ce rapport, l'OFSP et la FINMA ont encore intensifié et institutionnalisé leurs échanges et peuvent ainsi coordonner leurs activités de surveillance de manière ciblée. Les résultats de cette intensification sont exposés dans l'analyse de l'efficacité du 28 juin 2022 réalisée par le Secrétariat d'État aux questions financières internationales (SFI) (https ://www.efd.admin.ch/dam/efd/de/das-efd/gesetzgebung/berichte/bericht-wirksamkeitsanalyse-zusammenarbeit-pu-finma-bag.pdf.download.pdf/bericht-wirksamkeitsanalyse-zusammenarbeit-pu-finma-bag-de.pdf [en allemand]).

4. Nous rappelons que, sur la base de l'interpellation 20.3519 Hegglin Peter " Données empiriques sur la loi sur la surveillance de l'assurance-maladie ", une évaluation de la loi fédérale sur la surveillance de l'assurance-maladie sociale (LSAMal) est en cours et qu'un éventuel besoin d'agir sur cette question sera déterminé à partir de cette évaluation. Les résultats sont attendus à l'été 2023.

Enfin, les autorités de surveillance (OFSP et FINMA) coordonnent régulièrement et efficacement leurs activités de surveillance dans l'assurance de base et l'assurance complémentaire.

Réponse du Conseil fédéral.