Wortlaut

Comment garantit-on que nul ne bénéficie de prestations en utilisant la carte d’assurance-maladie d’un tiers ?

Begründung

Des cas où des personnes non assurées ont bénéficié de prestations médicales en utilisant la carte d’assurance-maladie d’un tiers ont été rapportés.

La personne qui était effectivement assurée était parfaitement au courant de la situation. Ces cas concernent notamment des sans-papiers et des contournements de la franchise.

Stellungnahme des Bundesrates

En vertu de l’art. 3, al. 1, de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie. Cette obligation s’applique, avec les exceptions spécifiques définies par le Conseil fédéral dans l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102), à toutes les personnes domiciliées en Suisse, indépendamment de leur nationalité ou de leur statut de séjour légal. Ainsi, les personnes sans permis de séjour, comme les étrangers sans papiers et les requérants d’asile tenus de quitter le territoire et qui ne s’y conforment pas, sont elles aussi soumises à cette obligation. Elles sont tenues de souscrire une assurance-maladie. Conformément à l’art. 42a LAMal, chaque personne assurée reçoit, pour la durée de son assujettissement à l’assurance obligatoire des soins, une carte d’assuré sur laquelle figurent son nom et son numéro AVS (al. 1). Cette carte est utilisée pour la facturation des prestations selon la LAMal (al. 2). Elle a pour objectif de simplifier les procédures administratives entre les assureurs et les fournisseurs de prestations lors de la facturation. Normalement, les fournisseurs de prestations contrôlent l’identité du patient en lui demandant son nom, sa date de naissance et son adresse. Si les réponses concordent avec les informations figurant sur la carte d’assuré, ils ne demandent généralement pas de pièce d’identité supplémentaire. Cependant, ils sont clairement tenus de vérifier si la carte d’assuré présentée peut être attribuée à la personne à traiter. La grande majorité des personnes assurées sont affiliées à un modèle avec un choix limité de fournisseurs de prestations (modèles alternatifs). Les modèles dits du médecin de famille sont les plus populaires. Tenter d’usurper l’identité d’un tiers semble plutôt improbable dans ce contexte, dans la mesure où le médecin traitant connaît normalement le patient. Un abus est également peu probable en pharmacie, étant donné qu’une ordonnance médicale comportant le nom et la date de naissance de la personne est requise en complément à la carte d’assuré pour la remise de médicaments. Si l’assureur-maladie constate un abus, le cas échéant sur la base d’une indication concrète, il refuse normalement la prise en charge et dépose éventuellement une plainte pénale. Jusqu’ici, aucun abus n’a été déclaré à l’Office fédéral de la santé publique, autorité de surveillance en la matière. Pour toutes les raisons mentionnées, le Conseil fédéral considère qu’il est certes possible de faire un usage abusif de la carte d’assuré, mais que cette situation se produit très rarement dans la pratique. Néanmoins, il suivra l’évolution de la situation.