Article 71 OAMal. Organisme indépendant et centralisé chargé des garanties de prise en charge des coûts

Wortlaut

Le Conseil fédéral est chargé de confier à un organisme indépendant la tâche consistant à traiter les demandes de garantie de prise en charge des coûts ou d’instituer un organe à cet effet. L’art. 71 OAMal doit être modifié afin que la délivrance des garanties de prise en charge des coûts pour l’ensemble des caisses-maladie relève d’un organisme indépendant et centralisé. Le Conseil fédéral examinera si cet organisme pourrait être rattaché à l’institution commune.

Begründung

En raison des divergences d’appréciation entre les assurances-maladie, la sécurité juridique n’est pas garantie pour les assurés. De plus, un traitement centralisé réduirait considérablement la charge administrative pour les assurances-maladie et les cantons, tout en garantissant la sécurité juridique. Aujourd’hui, de nombreuses requêtes sont traitées de manière différente et leurs acceptations dépendent donc de la caisse-maladie chargée du dossier.

L’évaluation des garanties de prise en charge des coûts par les assurances-maladie nécessite souvent trop de temps, ce qui empêche les patients de bénéficier du traitement adéquat.

Cette problématique concerne notamment différentes prestations telles que la réadaptation, les prestations fournies par les hôpitaux ou les cliniques qui ne figurent pas sur les listes des hôpitaux du canton concerné, certaines interventions, les médicaments, etc. Le système actuel de garantie de prise en charge des coûts entraîne une charge administrative importante pour toutes les parties concernées. Souvent, les patients reçoivent des réponses standardisées.

Les frais administratifs sont très élevés pour chaque assurance-maladie qui gère sa propre unité, manque d’informations et doit poser de nombreuses questions pour chaque dossier. Un organisme centralisé et indépendant est beaucoup plus à même de regrouper les connaissances et de rendre les procédures plus efficaces. Les discussions relatives aux erreurs dans les demandes de traitements hors mandats de prestations des hôpitaux figurant sur la liste entraînent aujourd’hui une charge de travail supplémentaire inutile, des patients insatisfaits, des collaborateurs déçus, des pertes financières pour les hôpitaux, voire pour les patients.

Un séjour en réadaptation doit être évalué par un médecin, les assurances-maladie ne disposant souvent pas des connaissances spécialisées ou du contexte médical du patient.

Antrag des Bundesrates

Rejet

Stellungnahme des Bundesrates

Pour être prises en charge par l’assurance obligatoire des soins, les prestations doivent être efficaces, adéquates et économiques (critères EAE). L’évaluation des critères EAE dans des cas particuliers incombe aux assureurs-maladie. Ceux-ci consultent un médecin-conseil, en particulier pour les questions médicales. Les médecins-conseils établissent des expertises indépendantes relatives aux demandes de prise en charge concernées. Dans son avis relatif au postulat 14.4192 Heim « Sortir les médecins-conseils du dilemme », le Conseil fédéral analyse en détail la formation, le rôle et les tâches du médecin-conseil. Du point de vue légal, ce dernier n’a aucune compétence décisionnelle ; les avis qu’il émet ne sont pas contraignants pour l’assureur. Il pondère les intérêts de l’assuré, de l’assureur et du fournisseur de prestations, et fait part de son évaluation. Conformément à l’art. 57, al. 5, de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10), il évalue les cas en toute indépendance et ne reçoit pas de directives. Cette indépendance vis-à-vis de l’assureur-maladie doit également se refléter sur le plan organisationnel, par exemple par une séparation physique ou une externalisation. Les adaptations réglementaires ciblées entrées en vigueur le 1^er janvier 2024 ont renforcé, par différentes mesures, l’égalité de traitement des assurés ainsi que la qualité, l’efficacité et la transparence dans le domaine de la prise en charge des médicaments dans des cas particuliers (art. 71a à 71d de l’ordonnance sur l’assurance-maladie [OAMal ; RS 832.102]). Ces mesures comprennent notamment l’utilisation de modèles standardisés d’évaluation du bénéfice ou la possibilité d’effectuer une évaluation commune du bénéfice thérapeutique par les assureurs (aussi appelé Swissrating). Des experts cliniques sont consultés pour développer les modèles standardisés d’évaluation du bénéfice, et les assureurs soumettent ceux-ci à la Commission fédérale des médicaments, qui est consultative. Ces mesures sont en vigueur depuis le 1^er janvier 2024 ; elles doivent maintenant être pérennisées et évaluées en 2027. L’organisme centralisé chargé des garanties de prise en charge des coûts que requiert la motion n’améliorerait guère l’égalité de traitement des assurés au-delà de ces mesures. Par conséquent, le Conseil fédéral estime qu’il n’est pour l’instant pas nécessaire de prévoir, avant la clôture de cette évaluation, une adaptation de la loi en vue de la mise en œuvre de la motion en ce qui concerne la garantie de prise en charge de médicaments dans des cas particuliers. Une adaptation de la situation juridique dans d’autres domaines que celui des médicaments ne sera pas non plus poursuivie, car la mise en place d’une organisation efficace doit incomber aux acteurs du système de santé (cf. avis du Conseil fédéral sur l’interpellation 25.4020 Stark « Réadaptation. Moins de réglementation au lieu de davantage de bureaucratie »).

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.