Le financement hospitalier étouffe-t-il les hôpitaux publics au profit d'oligopoles de cliniques privées ?

Wortlaut

Le 25 novembre, l’OFS a publié des données indiquant que la rentabilité des prestations hospitalières varie fortement « selon la classe d’assurance de la patientèle ». Il prend l’ex. du prix d’un accouchement par voie basse (CHF 7149) qui induit une perte de CHF 1216 pour l’hôpital lorsque la patiente n'a que l'AOS. Si cette dernière a une assurance en semi-privé ou privé, l'intervention génère un gain (CHF 2065).

1. D’autres positions tarifaires imposent-elles aux hôpitaux de travailler à perte? Si oui combien et quelle part ces positions représentent sur le volume global des prestations? Quelles sont ces prestations?

2. Vu le niveau des primes, les différences de "classe d'assurance de la patientèle" correspondent aussi aux différence de "classes sociales". Ce système de financement n'induit-il pas un système de soins à 2 vitesses ?

Selon l’OFS 10% des hôpitaux ont vu leurs effectifs de personnel soignant stagner et 30% diminuer par rapport à 2023.

3. Comment cette baisse touche-t-elle les hôpitaux publics, respectivement les cliniques privées?

Selon l’OFS, en 2024, les hôpitaux ont enregistré une perte cumulée de CHF 350 millions. En 2023, elle était de 777 millions; en 2022 de 290 millions.

4. Comment ces pertes sont en général compensées pour maintenir à flot les hôpitaux (versement de PIG, mesures sur le personnels, etc.)? Les PIG ont augmenté en proportion durant ces périodes?

Les hôpitaux publics sont 2 fois plus souvent déficitaires que les cliniques privées (62% contre 37%). Or, la patientèle ayant une assurance privée fréquente d’avantage les cliniques privées.

5. La sous-dotation imposée aux hôpitaux publics par ces tarifs insuffisants non compensés par une patientèle privée ne favorise-t-elle pas de manière indue les cliniques privées au détriment du secteur public et des patients n’ayant que l'AOS? J’entends par cela que les patients à l’AOS sont contraints via leurs primes de financer tant les hôpitaux publics que les cliniques privées, tout en n’ayant de facto accès uniquement aux hôpitaux publics?

6. Ce système ne constitue-t-il pas, par ailleurs, un soutien indirect aux assurances privées et semi-privées, en ce sens qu’il incite la patientèle qui en a les moyens à conclure de telles assurances pour accéder à des cliniques privés suffisamment dotées tout en reportant l’essentiel du coût des actes pratiqués dans ces cliniques privées sur l’AOS ?

Stellungnahme des Bundesrates

1. Les tarifs visés par la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal ; RS 832.10) se fondent sur les coûts avérés d’une fourniture de prestations efficiente. La LAMal ne prévoit pas de droit à des tarifs couvrant les coûts des hôpitaux dans chaque cas particulier. Par conséquent, il peut arriver qu’en dépit d’une tarification appropriée, des pertes soient enregistrées. S’agissant des accouchements, il apparaît que les pertes touchent principalement des maternités dont le taux d’occupation est faible, tandis que les maternités avec un taux d’occupation suffisant ne rencontrent pas de problème de financement. Cependant, le Conseil fédéral ne dispose d’aucune analyse fondée sur des données indiquant que les prestations en cas de naissance seraient systématiquement sous-financées. Aucune évaluation des autres positions tarifaires n’a été effectuée sur la base des données de l’Office fédéral de la statistique citées dans l’interpellation. Dans le cadre de l’approbation des structures tarifaires stationnaires, le Conseil fédéral a constaté que dans l’ensemble, celles-ci reflètent de manière appropriée les coûts des prestations hospitalières. Une part élevée de cas complexes peut notamment représenter un désavantage, en particulier pour les hôpitaux fournissant des soins somatiques aigus. Il revient en premier lieu aux partenaires tarifaires d’agir afin d’éviter que certains hôpitaux soient systématiquement défavorisés ou avantagés, et de favoriser une application ordonnée des différents baserates. 2. Les prestations prises en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS) sont les mêmes pour toutes les personnes, indépendamment de leur couverture d’assurance. En principe, l’assurance-maladie complémentaire rembourse uniquement les véritables prestations supplémentaires qui dépassent le volume de prestations de l’AOS. 3. Sur l’ensemble des hôpitaux, les effectifs de personnel soignant exprimés en équivalents plein-temps (EPT) ont enregistré une légère augmentation entre 2023 et 2024 (+0,87 %). Cette progression est marginalement plus marquée dans les hôpitaux privés (+0,93 %) que dans les établissements sous contrôle de l’État (+0,84 %). La proportion d’hôpitaux ayant connu une stagnation de leurs effectifs soignants sur la période (variation comprise entre ‑0,5 % et +0,5 %) s’établit à 8,6 % dans le secteur privé contre 10,1 % dans le secteur public. En revanche, une part plus importante d’hôpitaux privés a enregistré une évolution défavorable de ses effectifs (baisse supérieure à 0,5 %), soit 31,6 %, contre 26,6 % dans le secteur public. En 2024, les hôpitaux publics concentraient près des trois quarts des effectifs de personnel soignant (72,9 %), soit 54 352 EPT sur un total de 74 554. 4. La situation financière des hôpitaux relève de leurs organes responsables respectifs, tandis que les cantons sont tenus de garantir la fourniture des soins. Les cantons et les organes responsables des hôpitaux sont libres de choisir les mandats qu’ils octroient pour des prestations d’intérêt général (PIG). La compétence de la Confédération en matière de réglementation des PIG se limite à créer les bases légales visant à délimiter les coûts liés à de telles prestations. Par conséquent, elle ne dispose pas d’informations actuelles en lien avec l’évolution du volume des PIG. 5. et 6. L’art. 41a LAMal prévoit une obligation d’admission pour les hôpitaux répertoriés. Tout hôpital, qu’il soit public ou privé, est soumis à une obligation d’admission dès lors qu’un canton lui attribue un mandat de prestations, et ce indépendamment de la couverture d’assurance des assurés. Les cantons veillent au respect de cette obligation. Dès lors, les personnes n’ayant pas souscrit d’assurance complémentaire ont accès à tous les hôpitaux figurant sur la liste hospitalière de leur canton, ce qui inclut également certains hôpitaux privés.Lorsqu’ils déterminent les tarifs au sens de la LAMal, les partenaires tarifaires sont tenus d’opérer une séparation entre les coûts des prestations à la charge de l’AOS et ceux remboursés par l’assurance complémentaire. Les cantons vérifient cette séparation lors de l’approbation et de la fixation des tarifs. Cette procédure garantit que ni les coûts ni les revenus provenant des assurances complémentaires ne soient pris en compte dans les tarifs au sens de la LAMal.