Wortlaut

Je demande au Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

1. Comment évite-t-on que des données confidentielles concernant un assureur transmises pour le calcul de la compensation des risques soient, à la suite d'une indiscrétion, portées à la connaissance d'un autre assureur par le biais de la fondation de l'"institution commune"?

2. Comment contrôle-t-on si les montants versés aux assureurs au titre de la compensation des risques sont uniquement utilisés dans les cantons qui y ont droit ? En d'autres termes, comment évite-t-on que de tels montants circulent d'un canton à l'autre, auprès des assureurs ?

3. Le Conseil fédéral est-il conscient du fait que, dans divers cantons, les femmes et les hommes de plus de 50 ans payent plus, au titre de la compensation des risques, et en était-il déjà conscient au moment de l'introduction de la LAMal et de ses ordonnances d'exécution ?

4. Le Conseil fédéral sait-il que, en matière de compensation des risques, il y a des différences extrêmes entre les cantons, et comment explique-t-il ce phénomène ?

5. Le Conseil fédéral estime-t-il qu'il est justifié que, dans l'assurance de base, les femmes de plus de 50 ans, par exemple, payent plus, au titre de la compensation des risques, pour figurer parmi les "bons risques", et que, d'autre part, pour l'assurance complémentaire, ces mêmes femmes soient considérées comme des "mauvais risques" et payent à ce titre des primes exorbitantes auprès du même assureur ? En d'autres termes, le Conseil fédéral juge-t-il que cette différence d'évaluation des risques s'agissant de l'assurance de base et de l'assurance complémentaire est justifiée alors que cela concerne la même personne, le même risque (maladie) et le même assureur ?

6. Le Conseil fédéral est-il d'avis que, si l'on veut assurer un contrôle des coûts, il serait judicieux de procéder à une nouvelle répartition de tous les coûts dans le domaine de l'assurance de base ?

7. De l'avis du Conseil fédéral, qu'est-ce qui pourrait, au vu des chiffres et des informations dont dispose l'Office fédéral des assurances sociales, inciter les assureurs à faire baisser les coûts de la santé ?

Begründung

Telle qu'elle est définie à l'article 18, LAMal, la fondation de l'"institution commune" est tenue, aux termes de l'article 105, 3e alinéa, LAMal, de procéder à la compensation des risques entre assureurs. Le but de cette compensation des risques limitée dans le temps consiste à rééquilibrer les charges des assureurs regroupant un nombre de "mauvais risques" supérieur à la moyenne, par rapport à celles des assureurs qui comptent un nombre de "bons risques" supérieur à la moyenne. La fondation de l'"institution commune" est administrativement très proche du Concordat des caisses-maladie suisses à Soleure. Divers experts considèrent que, de ce fait, des données et des chiffres confidentiels intéressant les différents assureurs risquent d'être divulgués.

En outre il semble que le système et le fonctionnement de la compensation des risques soient peu connus des politiciens et de la population. C'est la seule façon d'expliquer le fait qu'au plan fédéral, selon une enquête réalisée auprès d'un grand journal suisse du dimanche, seuls quelques rares politiciens intéressés par les problèmes de la santé s'y connaissent en la matière. Les personnes interrogées n'avaient notamment pas pu dire quels groupes d'âge chez les hommes et chez les femmes payent moins, ou au contraire, plus, au titre de la compensation des risques.

Stellungnahme des Bundesrates

1. Conformément à l'article 14 de l'ordonnance sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie, l'institution commune est tenu de garder le secret sur les données qui permettent d'identifier l'assureur, sauf à l'égard des l'OFAS et de son propre organe de révision. Les données collectées ne doivent être utilisées que pour procéder à la compensation des risques et pour établir la statistique. Si des données sur la compensation des risques doivent être transmises, cela ne peut se faire que sous une forme agrégée qui ne permet pas de tirer des conclusions sur la structure des assurés d'un assureur donné. L'institution commune a pris les mesures qui s'imposaient. Seuls les directeurs de l'institution commune et le chef de la division Compensation des risques ont connaissance de données non agrégées. Seul le chef de division a accès à l'ordinateur et ce dernier n'est pas relié à un réseau.

2. Pour ce qui touche au mandat de l'organe de révision, les instructions de l'OFAS à l'intention des assureurs sont de faire contrôler par l'organe de révision que les bonifications et les versements de la compensation des risques soient bien comptabilisés dans les comptes d'exploitation correspondants. Lorsque l'OFAS approuve les tarifs de primes cantonaux des assureurs, la compensation des risques à l'échelon cantonal est l'un des éléments considérés.

3. Le mécanisme de compensation des risques est le suivant : on classe les assurés par groupes selon le risque. Le premier groupe comprend les assurés de 18 à 25 ans. Les assurés entre 26 et 90 ans sont classés par groupes de cinq ans. Le dernier groupe comprend les assurés à partir de 91 ans. Tous les assureurs d'un canton paient une redevance de risque pour tous les assurés d'un groupe de risques donné dont les coûts moyens se situent en-dessous de la moyenne générale. Cette redevance de risque correspond à la différence entre la moyenne du groupe et la moyenne générale. Lorsque les coûts d'un groupe de risques sont supérieurs à la moyenne générale, l'assureur reçoit le montant équivalant à la différence. Dans les cas évoqués, ce ne sont donc pas les assurés de plus de 50 ans qui doivent payer la compensation des risques. Dans quelques très rares cantons, il arrive même que les assureurs doivent s'acquitter d'une redevance de risque pour les assurés de 51 à 55 ans. Cela s'explique par le fait que le mécanisme de la compensation des risques fonctionne systématiquement par groupes d'âge et par sexe. Si, dans un canton, le groupe de risques des personnes de 51 à 55 ans occasionne des coûts légèrement inférieurs à la moyenne cantonale globale, il y aura une redevance de risque car sinon, ce serait contraire au système. Le Conseil fédéral était conscient de cet état de fait lorsque la LAMal et l'ordonnance s'y rapportant on été introduites. Par ailleurs, on notera que de tels effets ne se produisent que très rarement et qu'il s'agit de montants de l'ordre d'un franc par mois, voire par année. On obtiendra des détails à ce sujet dans le rapport et la statistique de la compensation des risques que l'on peut se procurer auprès de l'institution commune.

4. Étant donné que pour le calcul des contributions de compensation, les éléments décisifs sont les coûts moyens de l'ensemble des assurés et de chacun des groupes de risques, il est donc logique que les montants versés au tritre de contribution de compensation diffèrent parfois fortement en importance et d'un groupe à l'autre. Ces différences s'expliquent par des coûts de la santé distincts d'un canton à l'autre et par des taux de morbidité divergeant selon les groupes.

5. Il arrive certes que dans des cas exceptionnels, il faille verser de très faibles redevance de risque pour les femmes de 51 à 55 ans lorsque ce groupe de risques se situe juste au-dessous des coûts moyens de l'ensemble des assurés du canton. Mais comme ce groupe occasionne des coûts moyens, cela signifie qu'on a bien affaire à des risques "moyens", et non pas à des "bons" risques. La moyenne des coûts de ce groupe de risques est nettement plus élevée que celui des groupes de personnes plus jeunes, les "bons" risques. Le financement de l'assurance de base des soins devant se faire par répartition et les primes payées par les assurés adultes ne pouvant être échelonnées ni par âge, ni par sexe, on comprend pourquoi ces personnes ne paient pas de primes plus élevées que celles d'un groupe d'âge plus jeune. L'évaluation des risques ne doit jouer aucun rôle lors du calcul des primes.

6. Les assureurs qui travaillent sans se soucier des coûts ne peuvent pas simplement reporter leurs coûts sur les autres assureurs par le biais de la contribution de compensation. Car la compensation ne porte pas sur les coûts individuels des groupes de risque de l'assureur. La compensation se fait sur la différence entre les coûts moyens par groupe de risques pour l'ensemble des assurés et les coûts cantonaux moyens de l'ensemble des assurés à partir de 18 ans. De cette façon, le système est profitable aux assureurs qui travaillent à moindres coûts et dans cette perspective. Lorsque les coûts dépassent la moyenne, la compensation ne sera pas supérieure à la moyenne cantonale, lorsqu'ils sont inférieurs à la moyenne, on compensera malgré tout jusqu'à la moyenne cantonale.

7. Comme la réponse à la question 6 le démontre, le système de la compensation des risques pousse à des comportements qui visent à compresser les coûts.

Réponse du Conseil fédéral.