Wortlaut

Conformément à la pratique des cantons - exploitants et planificateurs des hôpitaux publics - et conformément à celle des assureurs, les personnes ayant conclu une assurance complémentaire ne bénéficient, en cas de traitement médical hospitalier, d'aucune prestation de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie. En outre les cantons refusent, même dans des cas médicalement justifiés, de participer au traitement de personnes ayant conclu une assurance complémentaire lorsqu'il a lieu hors du canton de résidence de l'assuré.

1. Que compte faire le Conseil fédéral pour remédier à cette inégalité de traitement choquante, qui fait que les personnes soumises au régime de l'assurance obligatoire et celles qui ont conclu une assurance complémentaire sont traitées différemment en vertu d'une erreur d'interprétation incompréhensible, mais manifeste, de la loi ?

2. Par quels moyens le Conseil fédéral entend-il modifier cette pratique choquante des cantons en matière de financement de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie pour toutes les personnes assujetties à la loi sur l'assurance-maladie (LAMal)?

Begründung

La loi sur l'assurance-maladie (LAMal) vise à stabililiser à long terme les coûts de la santé en renforçant les mécanismes du marché. Partant du modèle de la LAA, le législateur a établi, pour ce qui est de la forme de l'assurance, de la possibilité de négocier prix et prestations et du mode de financement, une distinction claire et nette entre l'assurance obligatoire des soins et les assurances complémentaires facultatives. L'assurance obligatoire des soins est donc commune à tous les habitants de la Suisse ; dans le domaine du traitement hospitalier, elle est financée à raison d'au moins 50 % par les impôts (art. 49, 1er al., LAMal).

Dans la pratique, ce régime transparent et bien compris par toute la population est remis en question par deux évolutions contraires au but recherché :

1. Les cantons, qui financent les hôpitaux publics et qui subventionnent les traitements médicaux hospitaliers, ne remplissent pas l'obligation qui leur est faite de participer, au moins à raison de 50 %, aux frais de l'assurance obligatoire des soins . Ainsi, les personnes ayant conclu une assurance complémentaire ne bénéficient, pour l'assurance de base, d'aucune part financée par des deniers publics. En outre, les cantons refusent catégoriquement, dans des cas pourtant médicalement justifiés, de subventionner partiellement le traitement des personnes ayant conclu une assurance complémentaire lorsqu'il doit s'effectuer hors du canton de résidence de celles-ci ; ils persistent même dans ce refus lorsque ces personnes ont conclu l'assurance complémentaire "Division commune dans toute la Suisse", qui est très répandue.

2. Les conventions tarifaires sur l'assurance complémentaire d'hospitalisation ont encore été négociées sous le régime de la LAMA ; de ce fait, s'agissant de la couverture du risque, aucune distinction n'est établie entre la part des prestations fournies en vertu de l'assurance obligatoire des soins et celle qui est fournie sur la base de l'assurance complémentaire d'hospitalisation. En d'autres termes, dans les conventions portant sur les assurances complémentaires d'hospitalisation, la même prestation médicale (qui, conformément au système, est déjà partie intégrante de l'assurance obligatoire des soins) est fixée à un tarif nettement plus élevé. De ce fait, dans l'assurance-maladie, les personnes ayant conclu une assurance complémentaire représentent un groupe de risque à part. Le résultat est choquant : ces personnes ne reçoivent aucune participation aux frais, ni sous la forme d'une contribution de l'assurance de base dans le cadre de l'assurance-maladie, ni sous celle d'une subvention de l'État, bien qu'elles paient les primes correspondantes et, en règle générale, des impôts. Elles sont ainsi totalement exclues de l'assurance obligatoire des soins, tant en matière de financement que du point de vue de la couverture du risque, alors qu'elles paient pour ainsi dire deux fois les prestations fournies dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins.

Ni la commission du Conseil national chargée de l'examen préalable de la loi, ni le Conseil fédéral, et pas plus le souverain, n'ont prévu ni voulu cette inégalité de traitement inique et choquante. L'assurance-maladie, telle qu'elle est prévue dans la LAMal, est clairement conçue comme une assurance modulable, l'assurance obligatoire des soins devant toutefois être à la disposition de tous les habitants de la Suisse, et pas seulement de ceux qui ont opté pour la division commune. Dans le cadre des traitements médicaux hospitaliers couverts par l'assurance obligatoire des soins, la LAMal prévoit une prise en charge des coûts à raison d'au moins 50 % par les pouvoirs publics. En réalité, la personne qui a conclu une assurance complémentaire est, selon la pratique actuelle et en raison de la politique des cantons, totalement exclue des prestations de l'assurance obligatoire des soins, bien qu'elle paie les primes requises et qu'elle finance cette assurance en tant que contribuable.

Stellungnahme des Bundesrates

Les interpellations Schoch (96.3536) et Hochreutener (96.3483) traitent également ce problème.

La révision de la législation sur l'assurance-maladie a entraîné une bipartition voulue des divers domaines de l'assurance. L'assurance obligatoire des soins en cas de maladie relève de la LAMal, tandis que l'assurance complémentaire est soumise au droit des assurances privées.

Les traitements hospitaliers sont réglés dans le cadre de l'assurance-maladie sociale aux articles 39, 41 et 49 LAMal. Ceci ressort de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie qui prend en charge les coûts des examens, des traitements et des soins dispensés en milieu hospitalier (art. 25, 2e al., let a, LAMal) ainsi que ceux afférents aux séjours en division commune d'un hôpital (art. 25, 2e al., let. e, LAMal). Ces prestations sont remboursées lorsqu'elles sont fournies par un hôpital admis, figurant sur la liste des hôpitaux conformément à l'article 39 LAMal.

Le Conseil fédéral n'a pas connaissance du fait que les assureurs-maladie refuseraient de rembourser les prestatins couvertes par l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie aux personnes ayant conclu une assurance complémentaire (ce qui reviendrait à refuser la contribution de l'assurance de base). Selon l'opinion prédominante, les assurés effectuant un séjour en division privée ou semi-privée d'un hôpital perçoivent le montant qui leur serait dû s'ils avaient séjourné en division commune, à condition que l'hôpital en question soit admis selon la LAMal. Les questions d'interprétation concernant l'obligation de fournir des prestations seront en dernier lieu du ressort des tribunaux. Ceci vaut également pour la controverse qui oppose les cantons et les assureurs concernant l'obligation du canton de verser sa contribution (subventions aux hôpitaux, contributions aux traitements qui ont lieu en dehors du canton) indépendamment du genre de la division dans laquelle le traitement est effectué. Au vu des conflits entre les cantons et les assureurs, le Conseil fédéral se déclare cependant prêt à demander un rapport juridiquement fondé concernant l'obligation des cantons de fournir des prestations. Le Conseil fédéral sera ensuite à même de décider si les questions abordées ci-dessus peuvent être précisées dans la LAMal par voie d'ordonnance.

Réponse du Conseil fédéral.