Wortlaut

Le Conseil fédéral est prié d'instituer une Commission de l'assurance-maladie selon des modalités analogues à celles de la Commission de la concurrence et de la Commission des banques. Cette commission est composées de personnalités reconnues et représentatives des partenaires de la santé en plus des directeurs de l'OFAS, de l'OFSP et de l'OFS, ainsi que d'un représentant de la CDS. Elle est chargée de contrôler la mise en application de la LAMal et d'en coordonner les procédures. Elle précise la définition des termes et désigne les indicateurs de référence. Elle examinera les primes d'assurances-maladie pour les années 1998 et suivantes qui s'écartent d'une fourchette comprise entre -10 % et +5 % par rapport à l'indice moyen cantonal en portant une attention toute particulière au volume et au caractère économique des prestations prises en charge, aux modalités et aux coûts de gestion, ainsi qu'aux montants attribués à la réserve légale et aux provisions (art. 78 et 83 OAMal). Elle recommande au Conseil fédéral les mesures nécessaires pour assurer la maîtrise des coûts et remédier à la situation. Si l'indice cantonal moyen devait augmenter dans une proportion importante ou dépasser le double de l'évolution des prix et des salaires, elle peut recommander au Conseil fédéral d'inclure les primes d'assurance dans les dispositions prévues par les art. 54 et 55 LAMal.

Begründung

La mise en vigueur de la LAMal se heurte à des difficultés d'application à cause des divergences fondamentales d'intérêts entre les différents partenaires concernés, du manque de coordination entre ses exigences, et de l'absence de définitions de la terminologie employée ou de données de référence insuffisantes. Que veux dire "semi-hospitalier" et quand commence l'hospitalisation ? Quelles sont les limites de l'ambulatoire ? Il ne s'agit pas là de sémantique gratuite : les conceptions différentes qui s'affrontent à ce sujet sont lourdes de conséquences économiques et statistiques pour ne citer que les plus manifestes. La loi et ses ordonnances sont très exigeantes vis à vis des assureurs. Ils sont tenus de fournir des données d'une ampleur considérables dans des délais extrêmement courts. Parallèlement des décisions sont prises par la commission des prestations ou des médicaments alors que les budgets et les primes sont déjà fixés, ce qui va à l'encontre de toute gestion rationnelle. Cette absence de coordination contribue à un climat d'incertitude qui oblige à la constitution de réserves au-delà des exigences légales pour se prémunir de toute surprise. D'autres divergences, par exemple en matière d'hospitalisation hors canton, débouchent sur des procédures administratives incroyablement lourdes et tracassières. Il résulte de cette situation une multiplicité de conflits de tous ordres portés devant les tribunaux avec des retards considérables de mise en exécution de la loi et un climat de contestations particulièrement peu propice. Il incombe dès lors de créer une instance qui permette de régler dans toute la mesure du possible ces nombreux problèmes afin de ne recourir aux instances judiciaires qu'en dernière extrémité. Elle n'entrerait pas en conflit avec les commissions des prestations et des médicaments déjà instituées par l'OAMal, commissions de nature essentiellement techniques, puisqu'elle aurait des attributions fondamentalement différentes.

La question des primes d'assurance-maladie occupe une position absolument centrale actuellement. L'augmentation mise en vigueur en 1997 après une première vague en 1996, elle justifiée pat l'entrée en vigueur de la LAMal, a déclenché un véritable choc au sein de la population. Elle s'est estimée trompée par une nouvelle loi dont elle avait reçu l'assurance qu'elle serait source de davantage d'équité sociale et permettrait de contrôler les coûts. Malgré les dispositions prises par les cantons pour abaisser les primes des personnes à revenus modeste, leur montant représente une charge souvent à la limite du supportable pour les classes moyennes inférieures et même pour les classes moyennes tout court. Certes toute une série de prestations nouvelles, en particulier dans le domaine des soins à domicile et de l'hébergement médico-social sont intervenues. Mais l'éventail complet des mesures de régulation prévues par la loi est loin d'être entré en vigueur. Les explications que l'on peut fournir ne convainquent malheureusement personne, d'autant plus qu'il faut bien convenir d'une lenteur inadmissible dans la mise en oeuvre de ces dispositions. Non seulement les données statistiques médico-économiques sont encore extrêmement lacunaires, mais une négociation entre les assureurs et fournisseurs de prestations pour assurer le caractère économique du traitement tel que prévu à l'art. 56 al. 5, LAMal n'a même pas encore commencé. Or des accords à ce sujet devraient être conclu avant le 31.12.1997 (art. 8, al. 1, Ord. entrée en vigueur). Dans ces circonstances, l'annonce d'une nouvelle augmentation des primes que les assureurs laissent planer pour 1998 est susceptible de déclencher une véritable tempête socio-politique. Le laisser faire est tout simplement inconcevable.

Les augmentations annoncées pour 1997 ont frappé par leur incroyable dispersion par rapport à l'indice cantonal moyen des primes, puisqu'elles s'étalent de -89,5 % à +74 %. Selon l'Ord. sur la réduction des primes, l'indice moyen cantonal devrait être calculé sur une base comprenant les 2/3 des assurés. Or si l'on examine les caisses-maladie dont les primes se situent dans une fourchette comprise entre -10 % et +5 %, elles sont au nombre de 25 et couvrent 93 % des assurés. Le seuil de 5 % a d'ailleurs déjà été retenu par l'OFAS en mars 1996. On peut donc affirmer avec une dispersion pareille que le montant des primes ne reflète pas directement les coûts de la santé et que l'on assiste à une sous-tarification ou une sur-tarification manifeste. Ceci témoigne de préoccupations de marketing et de compensations financières au sein d'une même caisse qui n'ont rien à voir avec l'assurance sociale. Les assurés se doivent de connaître la composition de leur prime, quelle part couvre les frais hospitaliers, médicaux ambulatoires, administratif, ou les réserves. Il y a une absence de transparence à cet égard qui ne peut plus être tolérée davantage.

Il n'est pas possible d'imaginer qu'une correction de cette situation intervienne naturellement par le biais de la seule concurrence. L'assurance sociale implique une égalité de traitement. Ces conditions ne pourront être réalisées que si le droit aux prestations et le caractère économique du traitement sont clairement définis de manière identique pour l'ensemble des assurés. Il en va de même de leur volume admissible (Mengenausweitung), ce qui n'est pas le cas actuellement. Cela nécessite une négociation entre fournisseurs de prestations et assureurs sous l'égide de la Confédération, en l'occurrence de cette Commission de l'assurance-maladie à créer.

La pression économique ne saurait s'exercer uniquement sur les fournisseurs de prestations. Il n'y a pas davantage de raisons d'admettre des modalités de gestion inefficaces ou des créneaux de privilèges chez les assureurs. Une vision inappropriée de la concurrence est en train de se développer actuellement avec des préoccupations de marketing qui l'emportent manifestement sur celles de service public. Les réserves et les provisions fournissent à cet égard des marges de manoeuvre qui ne remplissent plus leur fonction, si leur objectif n'est pas uniquement de garantir la solvabilité. Le financement abusif d'opérations de promotion publicitaire par les réserves et les provisions est incompatible avec les principes de l'assurance sociale. In contribue aux variations en yo-yo des primes que la concurrence ne parviendra pas à neutraliser. D'un côté la mobilité des assurés est trop limitée par les dispositions statutaires pour permettre un effet de correction rapide. De l'autre elle n'est pas dénuée d'effets indésirables, puisque leur contribution aux réserves et provisions n'est pas transférable à la nouvelle caisse-maladie qu'ils ont choisie.

C'est à la solution de l'ensemble de ces problèmes, dans le respect de la loi et de l'intérêt public qu'est appelée la Commission fédérale de l'assurance-maladie à mettre en place. La recommandation au sens déjà attribué à la Commission de la concurrence lui en donne le pouvoir effectif tout en garantissant une souplesse suffisante, la décision proprement dite appartenant de toute manière au Conseil fédéral.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de transformer la motion en postulat.

Stellungnahme des Bundesrates

Le Conseil fédéral partage l'avis de l'auteur de la motion qu'une action concertée s'impose. Dans cette optique, le Département fédéral de l'intérieur a organisé, le 20 février 1997, une journée de travail sur l'application de la LAMal dans certains domaines prioritaires. Les trois thèmes sélectionnés qui ont fait l'objet d'une discussion approfondie étaient : "Les hôpitaux", (planification hospitalière, prise en charge des coûts en cas d'hospitalisation hors canton, etc.); "Les services publics de santé" (au centre le rôle des cantons et des communes dans l'offre des services de santé, en particulier des soins à domicile); "Les primes" (fixation et approbation des primes). Cette journée constitue une étape dans un processus de concertation et de développement de solutions concrètes aux problèmes qui se posent dans certains domaines d'application de la LAMal. Cette initiative a été accueillie favorablement par l'ensemble des participants. Certes, une telle journée ne permet pourtant pas à elle seule de résoudre tous les problèmes qui se posent et d'aplanir toutes les divergences d'intérêts existant entre les différents partenaires de la santé. Il appartiendra au Département fédéral de l'intérieur de poursuivre cette tâche de coordination et de collaboration entre les partenaires les plus importants et les experts désignés. Cette volonté s'est précisément concrétisée dans la journée de travail du 20 mars 1997, suite de celle du 20 février. Le thème abordé était celui des primes. Etaient réunis des représentants de l'Office fédéral des assurances sociales, des assureurs -maladie, des organisations de patients et des autorités cantonales, ainsi que certains experts du domaine considéré. Il est ainsi possible d'organiser des journées de travail ou d'instituer des groupes de travail ad hoc de manière ponctuelle sur un thème particulier ou lorsque des problèmes spécifiques nécessitent une solution urgente. Il est d'ailleurs ressorti de cette journée de travail qu'il est souhaitable de renouveler de telles rencontres qui permettront de débattre ces questions et d'améliorer la coordination avec les différents acteurs de la santé tout en permettant de traiter d'autres questions ponctuelles éventuelles.

Le Conseil fédéral approuve les objectifs fixés dans l'intervention et aspire à une solution pragmatique des problèmes en suspens. Il est disposé à chercher, avec les différents acteurs de la santé, des solutions sur le plan de l'organisation pour traiter les questions ouvertes. À cette occasion, il conviendra d'examiner quelle forme de commission - permanente ou ad hoc - est le mieux à même d'assurer une collaboration performante vu la diversité des intérêts en présence et la complexité des questions soulevées. Ce n'est qu'après ces entretiens et en fonction de leurs résultats que la décision concernant l'institution d'une telle commission pourra être prise. C'est pourquoi le Conseil fédéral propose de transformer la motion en postulat.

Le Conseil fédéral propose de transformer la motion en postulat.