Wortlaut

La plupart des caisses d'assurance-maladie torpillent une assurance d'indemnités journalières qui se veut sociale, dans la mesure où elles fixent à des niveaux ridiculement bas - entre 6 francs (CSS) et 30 francs par jour (Helsana, Visana, CPT, Concordia) - le montant limite des indemnités journalières qui peuvent être assurées en vertu de la loi sur l'assurance-maladie (LAMal) (notons que Wincare et Swica n'ont pas cédé à ce mouvement, ce qui est tout à leur honneur !). La présente motion charge le Conseil fédéral de combler au plus vite cette lacune de la législation (lacune qu'ont su exploiter les caisses d'assurance-maladie puisqu'elles ont fixé, pour les indemnités journalières couvertes par l'assurance obligatoire, des montants franchement insuffisants), afin que puisse être conclue - comme c'était le cas auparavant - une assurance d'indemnités journalières régie par la LAMal, et que l'on rétablisse dans ce domaine une protection sociale.

Begründung

De nombreux salariés sont couverts par une assurance d'indemnités journalières collective, souscrite par leur entreprise, qui leur garantit le plus souvent 80 % de leur salaire pendant 720 jours en cas de maladie. Pourtant, des lacunes existent là aussi.

L'idée du législateur était de permettre aux assurés de conclure, auprès des caisses-maladie, une assurance d'indemnités journalières régie par la loi sur l'assurance-maladie (LAMal).

Les caisses d'assurance-maladie proposent désormais des assurances d'indemnités journalières régies par la LCA. Mais il y a un hic ! En vertu de la LAMal, en effet, aucune admission ne peut être refusée et des primes égales doivent être fixées pour les femmes et pour les hommes. Dans le régime relevant de la LCA, par contre, il n'existe aucune obligation d'admission, car les règles applicables sont celles de la loi sur l'assurance privée. En outre, les primes peuvent être fixées au cas par cas en fonction des risques que présente chaque assuré et des réserves peuvent être émises pour une durée indéterminée. Bref : les personnes âgées, les malades et les chômeurs sont dans l'impossibilité de s'assurer correctement !

Ce subterfuge a rendu inopérant un dispositif-clé de la protection sociale sans que l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) ne soit intervenu. Il constitue un démantèlement des acquis sociaux qui trahit la volonté du législateur et encore plus celle exprimée par les femmes et les hommes qui ont approuvé la LAMal en toute confiance à l'époque.

Par la présente motion, nous demandons au Conseil fédéral et à l'OFAS de mettre un terme à cette pratique indigne et de combler une lacune juridique qui a permis aux caisses-maladie de se soustraire à leur responsabilité sociale. (On pourrait éventuellement utiliser les subventions fédérales prévues par la LAMal qui n'ont pas été demandées - il est resté en effet 464 millions de francs en 1996 - pour tenter de remédier aux situations de précarité les plus criantes.)

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de transformer la motion en postulat.

Stellungnahme des Bundesrates

La loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) contient des dispositions relatives à l'assurance obligatoire des soins et à l'assurance facultative d'indemnité journalières. Le législateur a rejeté l'idée d'introduire une assurance obligatoire d'indemnité journalières, alors qu'il a souhaité expressément une assurance d'indemnités journalières régie par les principes de l'assurance sociale. L'article premier 1er alinéa LAMal et l'article 13 2e alinéa lettre d LAMal répondent à ce souhait. Les assureurs qui veulent pratiquer l'assurance obligatoire des soins doivent donc aussi proposer l'assurance individuelle d'indemnités journalières. Mais il s'ensuit également qu'ils ne sont pas tenus de pratiquer l'assurance collective d'indemnités journalières selon la LAMal (cf. le message du 6 novembre 1991 sur la révision de l'assurance-maladie). Les caisses-maladie sont donc libres de pratiquer, à part l'assurance d'indemnités journalières selon la LAMal, une assurance d'indemnités journalières conformément à la loi fédérale sur le contrat d'assurance d'indemnités journalières conformément à la loi fédérale sur le contrat d'assurance (LCA).

Dans l'ensemble, l'assurance d'indemnités journalières selon la LAMal n'a subi que de légères modifications par rapport à la réglementation précédente : le montant journalier de deux francs n'a pas été repris, et on a renoncé à fixer dans la loi un montant minimal ou maximal. Le message du 6 novembre 1991 sur la révision de l'assurance-maladie précise cependant que "le fait que nous ayons renoncé à fixer dans la loi un minimum légal garanti pour l'indemnité journalière assurable ne signifie pas que les assureurs ne pourront offrir à la personne intéressé qu'une indemnité symbolique. Les assureurs doivent, en effet, observer le principe de l'égalité de traitement. Mais d'un autre côté, l'assureur peut se prévaloir du fait que le montant d'indemnité journalière demandé entraînerait une surassurance" (surindemnisation). À ce sujet, il convient de relever que l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal) dispose qu'il y a surindemnisation lorsque les prestations des assurances sociales excédent, pour une même atteinte à la santé, les limites de la perte de gain présumée subie par l'assuré du fait du cas d'assurance ou de la valeur des tâches qu'il ne peut pas accomplir (article 122 2e alinéa lettre c OAMal). Il résulte de cette disposition que les caisses-maladie peuvent offrir une couverture "appropriée" de la perte de gain. La surindemnisation constitue la seule réserve.

La loi ne s'oppose donc pas à ce que l'assureur LAMal offre une couverture correspondant à la perte de gain présumé ou à un pourcentage de ce montant. Le libellé de la loi ne permet cependant pas de déduire qu'il y a obligation de l'assureur-maladie d'offrir une indemnité journalière de cette importance. C'est plutôt le contraire qui ressort du procés-verbal des délibérations du Conseil national. Celui-ci devait se prononcer sur une proposition selon laquelle les salariés occupés en Suisse auraient eu droit à une indemnité journalière équivalant à 80 % du gain assuré. Cette proposition a été clairement rejetée. Il semble donc difficile de contraindre les caisses-maladies, soit par voie d'ordonnance soit par des directives administratives, de proposer une assurance d'indemnités journalières qui corresponde à la perte de gain présumée ou à un pourcentage de ce montant. Dans ces conditions, il est également difficile aux autorités de fixer un autre montant comme limite admissible de l'indemnité journalières. Les caisses-maladies n'étant pas tenues de proposer également des assurances-maladie doivent offrir dans l'assurance individuelle d'indemnités journalières n'auraient de toute manière qu'un effet marginal.

Le conseil fédéral estime cependant que, dans la perspective d'une garantie des droits acquis, les caisses-maladie ne peuvent pas réduire ou transformer les indemnités journalières assurées jusqu'à présent selon la LAMA et la LAMal sans l'accord des preneurs d'assurance. Lorsque les contrats d'assurance collective régis jusqu'ici par la LAMal passent tel quels sous le régime de la LCA, les assurés ont le droit, conformément à l'article 71 LAMal, de passer dans l'assurance individuelle de la caisse-maladie, dans les limites de l'indemnité journalière assurée jusqu'à présent. La caisse doit veiller à ce que les assurés soient renseignés par écrit sur leur droit de passage dans l'assurance individuelle.

Le principe de l'égalité de traitement et de l'obligation d'informer les assurés qui verraient leurs contrats se transformer totalement ou partiellement en contrat relevant de la LCA garantit une certaine protection qui doit être respectée par les assureurs.

Le Conseil fédéral partage l'avis du motionnaire selon lequel la situation actuelle n'est pas satisfaisante. Le problème pourrait être résolu dans le contexte d'une révision globale des dispositions de la LAMal relatives à l'assurance d'indemnités journalières pour certaines catégories de personnes. Dans la mesure où il n'envisage cependant pas de modification législative dans ce domaine, du moins pour l'heure et indépendamment d'une révision partielle portant sur d'autres points qu'il se révélerait nécessaire de modifier, le Conseil fédéral, sur la base du droit existant, est prêt à examiner les moyens qu'il peut mettre en oeuvre dans le cadre de sa compétence dans ce domaine et celui plus global de l'application uniforme de la loi et de la surveillance de la pratique de l'assurance-maladie sociale déléguée à l'OFAS.

Le Conseil fédéral propose de transformer la motion en postulat.