Wortlaut

L'actuelle LAMal offre, dans le domaine de la santé publique, un potentiel d'économies qui est loin d'être épuisé.

1. De quels moyens d'influence le Conseil fédéral dispose-t-il pour favoriser la création de grandes régions hospitalières qui fassent fonction d'unités de planification de la médecine hospitalière et pour empêcher l'apparition de surcapacités dans ce domaine ?

2. Les facteurs qui déterminent la structure des coûts de la santé, notamment le nombre de médecins et de lits d'hôpitaux par habitant, le rapport entre le nombre de généralistes et le nombre de spécialistes, la fréquence des opérations - très souvent prescrites par les médecins -, les prestations Spitex, etc., varient considérablement d'un canton et d'une région à l'autre. Le Conseil fédéral est-il prêt à améliorer la transparence des coûts en faisant établir pour l'ensemble de la Suisse une statistique médicale qui permettrait de disposer plus rapidement des chiffres requis ? Est-il prêt également à faire en sorte que les surcapacités et les structures dispendieuses n'aillent pas jusqu'à devenir un atout lors de l'octroi de subventions et de l'intégration des prestations dans la catégorie des soins couverts par l'assurance sociale ?

3. L'article 54 LAMal permet de fixer un budget global pour les dépenses hospitalières lorsque la progression des coûts est supérieure à la moyenne. D'après le rapport du groupe de travail IDA-Fiso, un gouffre financier inquiétant va se creuser d'ici à l'an 2010 dans le domaine de l'assurance-maladie. Le Conseil fédéral est-il lui aussi d'avis que le marché des soins, qui se réduit en fait à un marché de prestataires pour un volume de prestations trop élevé, même au regard des normes internationales, a largement perdu sa capacité d'autorégulation ?

Quelles sont, à son avis, les conditions d'application de l'article 54 LAMal ?

4. Depuis 1987, la FMH tente de réviser entièrement le tarif médical afin de mettre au point, pour les prestations médicales, une structure tarifaire suisse unique qui soit transparente et réponde aux impératifs d'une gestion rationnelle. Par quels moyens le Conseil fédéral peut-il infléchir et accélérer ce travail (il pourrait, par exemple, corriger la surévaluation des prestations "techniciennes" des appareils au profit d'une revalorisation des prestations "intellectuelles" des médecins)? Est-il besoin d'instituer un système uniforme de points de taxation pour les prestations médicales afin d'harmoniser les frais des cantons ?

La standardisation des traitements et leur facturation par cas sous forme de montants forfaitaires stimulerait la concurrence tarifaire. De quelle manière le Conseil fédéral peut-il promouvoir ce système qui pourrait s'inscrire, par exemple, dans les mesures de garantie de la qualité visées à l'article 58 LAMal ?

5. Le Conseil fédéral est-il prêt à indiquer sans détours les critères qui président à l'attribution des ressources très limitées affectées à la médecine hospitalière, notamment aux soins intensifs, à la transplantation et à la prise en charge des patients âgés ? Est-il prêt, en particulier, à préciser l'influence qu'ont les moyens techniques (ordinateurs) et, plus précisément, les paramètres statistiques (rapport coût/utilité, chances de survie, âge, etc.) sur la décision des médecins ? Est-il besoin, pour cela, de poser un ensemble de conditions dans la loi (par ex. loi sur la médecine humaine en cours d'élaboration)?

6. L'actuelle répartition des compétences dans le domaine de la santé publique est obsolète. Cette répartition manque en effet de cohérence puisque les cantons sont chargés de la planification hospitalière et de l'exploitation des hôpitaux et que la Confédération est chargée du financement des prestations relevant de l'assurance-maladie de base, c'est-à-dire de l'assurance sociale. Faut-il intégrer un nouveau projet de réforme à la révision totale de la Constitution fédérale ?

Stellungnahme des Bundesrates

1. La répartition actuelle des compétences législatives entre la Confédération et les cantons prévoit que la législation dans le domaine de la santé publique est du ressort des cantons. La Confédération a certes la possibilité, par le biais de ses compétences législatives dans le domaine de l'assurance-maladie, d'agir sur la gestion de la santé publique. La loi sur l'assurance-maladie prévoit ainsi l'obligation d'introduire la planification hospitalière. La loi confie toutefois cette responsabilité aux cantons. Tant que les cantons continueront à prendre en charge une part importante du coût des hôpitaux, cette réglementation se justifie. La législation en vigueur n'accorde donc pas à la Confédération la compétence d'infléchir directement la planification hospitalière. Le Conseil fédéral exerce toutefois une influence indirecte dans la mise en place des planifications hospitalières cantonales par son rôle d'instance de recours dans ce domaine.

2. Le Conseil fédéral est conscient de l'importance capitale des données statistiques-de la santé lors de la mise en place et de l'évaluation de mesures centrales prises en matière de santé dans le cadre de la LAMal (p. ex. planification hospitalière cantonale, établissement d'un budget global, nouveaux modèles de tarification tels que la facturation par cas sous forme de montants forfaitaires en fonction du temps consacré, du diagnostic ou par patient, évaluation des prestations par rapport à leur coût par le biais de comparaisons des frais d'exploitation entre hôpitaux). Les lacunes constatées dans le domaine des statistiques de la santé ont fait l'objet de critiques de la part de diverses commissions. Les programmes nationaux de recherche (p.ex. le PNR8) ont également permis de les mettre en évidence. Dans une analyse de la situation, la Commission suisse de statistique sanitaire a conclu, en 1993, que l'introduction de nouvelles statistiques concernant les établissements hospitaliers publics représente, de même que l'obligation de renseigner, une priorité sur le plan de la statistique de la santé. L'introduction des nouvelles statistiques des établissements hospitaliers publics figure au titre de projet prioritaire du domaine de la statistique dans le programme pluriannuel 1995-1999 de l'Office fédéral de la statistique (OFS). Les bases légales à cet effet ont été posées en 1995 (voir l'annexe relative à l'ordonnance concernant l'exécution des relevés statistiques fédéraux) et les ressources nécessaires en personnel et en moyens financiers ont été accordées dans le cadre du budget octroyé à l'OFS par le Parlement. Les moyens manquent pour combler les lacunes statistiques dans le domaine des prestations ambulatoires au cours de la période législative actuelle. Ce handicap explique la décision de différer les statistiques relatives à la médecine et aux soins ambulatoires dans le programme pluriannuel en matière de statistiques 1995-1999. La Commission suisse de statistique sanitaire a décidé le 25 juin 1997 de recommander à l'Office fédéral de la statistique d'accorder la priorité absolue à l'introduction de nouvelles statistiques dans le domaine de la médecine et des soins ambulatoires et à la réalisation de relevés de données administratives auprès des assureurs-maladie. Le Conseil fédéral est prêt à examiner s'il convient d'adapter les bases légales nécessaires pour cela, à résoudre les problèmes de protection des données subséquents et à mettre à disposition les moyens nécessaires.

3. Le Conseil fédéral n'a jamais espéré que dans le domaine de la santé publique, an puisse s'appuyer sur les seules capacités d'autorégulation. La loi sur l'assurance-maladie contient en effet de nombreuses réglementations qui vont à l'encontre de la doctrine pure du marché libre. Il faut relever à cet égard en premier lieu l'obligation de s'assurer qui garantit à toute la population l'accès aux prestations de la santé publique. Cette garantie n'existerait pas dans un marché totalement libre. Le projet de loi du Conseil fédéral de 1991 accordait à l'exécutif fédéral la compétence de fixer, dans certains cantons ou pour l'ensemble de la Suisse, comme mesure extraordinaire visant à limiter l'augmentation des coûts, un budget global pour certaines catégories, voire pour l'ensemble des fournisseurs de prestations. Le législateur a finalement accordé cette compétence aux cantons en la limitant aux hôpitaux et aux établissements médico-sociaux. Les conditions d'application sont les mêmes que dans le projet de loi. Le budget global peut être utilisé pour " limiter une augmentation des coûts au-dessus de la moyenne ". C'est là une formulation très ouverte. Le message du Conseil fédéral du 6 novembre 1991 (FF 1992 I 77 ss, chiffre 3 Commentaires des dispositions du projet, commentaire relatif à l'article 46) relève à ce sujet que ces conditions sont réunies lorsque " toutes les autres mesures échouent " et " si d'une manière générale ou dans certains domaines de la santé publique les coûts augmentaient bien plus fortement que l'évolution des salaires et des prix ".

4. En vertu des dispositions de la LAMal, les tarifs pour la rémunération de prestations médicales sont fixés par convention entre les médecins et les assureurs -maladie (art. 43, 4e alinéa, LAMal). Les tarifs à la prestation doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme, fixée par convention à l'échelle nationale (art. 43, 5e alinéa, LAMal). La révision totale du tarif médical évoquée dans l'interpellation vise à mettre sur pied cette structure tarifaire unique. Cette convention tarifaire n'est pas élaborée au sein de la FMH exclusivement, mais, comme le prévoit la LAMal, en collaboration avec les représentants des assureurs-maladie et des autres assurances sociales (assurance-accidents, assurance militaire, assurance-invalidité). Cette structure tarifaire unique pour toute la Suisse devra être approuvée par le Conseil fédéral. Celui-ci examinera alors si la structure tarifaire fixée par convention est conforme à la loi et notamment aux impératifs de l'article 43, 4e alinéa, LAMal (convention fixée selon " les règles applicables en économie d'entreprise et structurée de manière appropriée "). L'institution d'un système uniforme de points de taxation pour les prestations médicales ne s'impose pas. La loi interdit même expressément tout accord ou réglementation privant les partenaires (assureurs et fournisseurs de prestations) de la possibilité de conclure des conventions tarifaires particulières. Parmi celles-ci figure aussi l'accord sur la valeur du point de taxation dans le cadre d'une structure tarifaire uniforme pour les rémunérations à la prestation. Le Conseil fédéral peut promouvoir la facturation sous forme de montants forfaitaires par cas, en veillant à fournir les bases de calcul nécessaires. Il le fait aussi par l'introduction de prescriptions uniformes relatives à la comptabilité des hôpitaux. Un groupe de travail de l'OFAS prépare actuellement, en s'appuyant sur une proposition des hôpitaux, un projet de comptabilité analytique uniforme pour les hôpitaux et les établissements médico-sociaux. L'introduction concrète de la facturation sous forme de montants forfaitaires par cas reste toutefois du ressort des partenaires tarifaires.

5. L'attribution des ressources affectées à la médecine hospitalière relève de la compétence des cantons. Ils doivent en rendre compte, notamment au travers de la planification hospitalière. Il appartient par conséquent en premier lieu aux cantons de rendre transparents les critères qui président à l'attribution des ressources limitées affectées à la médecine hospitalière, à la transplantation par exemple. Il s'agit toutefois de décisions qui, dans le cas particulier, sont en fait presque toujours du ressort du médecin traitant. C'est pourquoi le Conseil fédéral ne considère pas qu'il soit judicieux d'établir des dispositions légales visant à infléchir les décisions des médecins dans ce domaine. Il faudrait à la rigueur examiner si le respect des lignes directrices de l'éthique médicale, celles de l'Académie suisse des sciences médicales par exemple, pourrait être ancré dans la loi. La proposition, émise par le Conseil fédéral dans le message relatif à la loi ` sur les transplantations, de confier à la Confédération le soin de veiller à une distribution équitable des organes, constitue un pas en direction d'une réglementation légale.

6. Certains chevauchements entre les compétences respectives des cantons et de la Confédération dans le domaine de la santé publique peuvent certes apparaître. La nouvelle loi sur l'assurance-maladie délimite ces compétences de manière plus précise. La compétence des cantons au niveau de la planification hospitalière se justifie tant que ceux-ci participent pour une part substantielle au financement des hôpitaux (frais d'investissement et au minimum 50 % des frais d'exploitation). Il importe également que les cantons parviennent à trouver des réglementations raisonnables et adaptées aux besoins de la population en ce qui concerne les traitements hospitaliers hors des frontières cantonales. Le projet du Conseil fédéral relatif à la révision totale de la Constitution fédérale ne prévoit pas de modification fondamentale de la répartition des compétences dans le domaine de la santé publique à ce niveau. Le Conseil fédéral estime qu'une telle mesure n'est pas opportune parmi ce train de réformes.

Réponse du Conseil fédéral.