Wortlaut

Conformément à l'art. 93, al. 1er, de la constitution et à l'article 21bis de la loi sur les rapports entre les Conseils, je présente une initiative parlementaire sous la forme d'un projet rédigé de toutes pièces.

Titre

Arrêté fédéral concernant des mesures temporaires contre l'augmentation des coûts de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie

du ....

Préambule

L'Assemblée fédérale de la Confédération suisse,

vu l'article 34bis de la constitution, vu l'avis du Conseil fédéral du ....

arrête :

Art. 1

Titre

Soins à domicile

Al. 1

Les prestations fournies conformément à l'art. 7, al. 1er, lettres a et b de l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie, sont facturées pour une durée de 60 heures au maximum par trimestre. Pour les cas de rigueur, le budget-temps peut être prolongé par une convention des partenaires tarifaires ou, dans un régime sans convention, par un arrêté du gouvernement cantonal. L'assurance obligatoire des soins en cas de maladie couvre au maximum la taxe forfaitaire pour le traitement infirmier et les soins de base de niveau supérieur, admise pour les hôpitaux publics.

Al. 2

Les partenaires tarifaires conviennent ou, dans un régime sans convention, les gouvernements cantonaux établissent au minimum trois niveaux de dépendance des soins et déterminent les coûts pouvant être facturés pour chacun de ces niveaux.

Art. 2

Titre

Soins dispensés dans les établissements médico-sociaux

Al. 1

Les assureurs participent aux coûts des soins visés par l'art. 7, al. 1er, let. c, de l'ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie. La protection tarifaire prévue par l'article 44 de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie n'est pas applicable.

Al. 2

Les partenaires tarifaires conviennent ou, dans un régime sans convention, les gouvernements cantonaux établissent au minimum trois niveaux de dépendance des soins et déterminent les coûts pouvant être facturés pour chacun de ces niveaux.

Al. 3

Les assureurs prennent en charge au maximum la moitié des coûts convenus.

Art. 3

Titre

Nouveaux fournisseurs de prestations

Texte

Le Conseil fédéral ne peut admettre de nouveaux fournisseurs de prestations tant que le présent arrêté est en vigueur.

Art. 4

Titre

Dispositions finales

Al. 1

Le présent arrêté est de portée générale.

Al. 2

Il est déclaré urgent selon l'art. 89bis, al. 1er, de la Constitution fédérale et entre en vigueur le ....

Al. 3

Il est sujet au référendum facultatif selon l'art. 89bis, al. 2, de la Constitution fédérale et il échoit au plus tard le 31 décembre 1999.

Al. 4

Le Conseil fédéral peut abroger le présent arrêté avant qu'il n'arrive à échéance.

Begründung

I. Généralités

1. Exposé du problème

La prise en charge par l'assurance obligatoire, depuis le 1er janvier 1996, des prestations dispensées sous forme ambulatoire ou dans un établissement médico-social se fonde sur les articles 25 et 33 LAMal, ainsi que sur l'article 7 de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS). En outre, l'article 44 LAMal concernant la protection tarifaire est appliqué par les fournisseurs de prestations de telle manière que l'assurance-maladie subvient à toutes les prestations touchant les soins, ce qui revient presque à créer une assurance des soins. Or, le Parlement s'est expressément opposé à une telle assurance. Il ressort des délibérations des deux Chambres qu'elles n'ont voulu qu'une contribution de l'assurance-maladie aux coûts de soins de base. Ce qui suit illustre l'évolution à laquelle on a assisté dans le canton de Berne en matière de soins depuis l'entrée en vigueur de la LAMal :

Jusqu'à la fin de 1995, les caisses-maladie remboursaient, sans y être obligées, les soins au tarif de fr. 11.75 l'heure ; en 1996, elles ont payé des contributions au tarif de 31 francs fixé par le canton. Comme la fédération des caisses et les associations de soins à domicile ne parvenaient pas à s'entendre, le Gouvernement bernois a fixé le tarif à 55 francs pour 1997. Les services de soins à domicile demandent, pour 1998, un tarif horaire de 85 francs pour une couverture intégrale des coûts. À cette majoration des tarifs s'est ajoutée dans le même laps de temps une importante extension du volume fourni. Depuis le début de 1996, les prestations fournies au titre des soins à domicile (spitex) ont notablement augmenté par rapport à la situation ayant précédé l'entrée en vigueur de la nouvelle loi sur l'assurance-maladie. Les patients qui en 1995 encore demandaient une ou deux fois par semaine des prestations au titre des soins à domicile (spitex), en exigent à présent souvent plusieurs fois par jour. Il ressort des constatations faites par une grande caisse que les coûts occasionnés par les séjours dans les établissements médico-sociaux ont augmenté de 1,0 % dans le canton de Berne durant le premier semestre de 1996. Cela tient, entre autres, au fait que des institutions qui ne bénéficiaient pas de subventions (homes pour personnes âgées, résidences privées pour personnes âgées, etc.) ont le droit, selon la nouvelle loi, d'obtenir des prestations obligatoires des caisses. D'après les calculs de la Fédération bernoise des assureurs-maladie, la prise en charge intégrale des soins (spitex, homes, divisions pour malades chroniques dans les hôpitaux et les cliniques psychiatriques) entraînerait des dépenses de 400 millions de francs environ rien que dans le canton de Berne. Or, cela représente, et cette constatation est plus importante encore, une augmentation de 315 millions de francs par an par rapport à 1995. Si on se base sur ces chiffres pour calculer les coûts qui seront nécessaires pour la population de la Suisse tout entière - en admettant qu'une évolution semblable soit constatée dans le reste du pays -, il faudrait compter avec des dépenses annuelles supplémentaires de près de 2,4 milliards de francs. Si on met ces chiffres en relation avec la charge actuelle que les cotisations à l'assurance-maladie imposent à la population suisse, on arrive à une majoration des primes d'environ de 15 % (échelonnée, le cas échéant, sur les années 1997, 1998 et 1999) uniquement pour les prestations fournies dans le secteur décrit.

2. Attitude des institutions concernées

2.1 Association suisse des services d'aide et de soins à domicile

Augmentation des prestations de soins à domicile : La LAMal a élargi, il est vrai, les prestations obligatoires pour le traitement infirmier et les soins de base à domicile ; en compensation, toutes les prestations facultatives, faites par les caisses-maladie pour les soins à domicile, notamment dans le domaine du ménage, sont supprimées. Cela constitue souvent une réduction des prestations pour les patients. Selon la LAMal, on ne peut présenter de factures supplémentaires pour les prestations de soins à domicile ordonnées par le médecin (protection tarifaire). Nouvellement, les caisses-maladie et les finances publiques doivent couvrir intégralement les coûts. Cependant, beaucoup de cantons ont supprimé les subventions qu'ils accordaient pour la couverture des prestations pour soins à domicile. Il est évident que la suppression de ces subventions augmente les coûts de soins à domicile. Les cantons devraient accorder des mandats de prestations aux organisations qui fournissent ces soins. La teneur de l'ordonnance (art. 51 let. b OAMal) présente des divergences selon les langues. Dans la version allemande, il est dit que les organisations qui fournissent des soins à domicile doivent avoir un mandat de prestations ("einen Leistungsauftrag haben"), alors que dans la version française, il est dit que les organisations sont admises lorsqu'elles "ont reçu un mandat de prestations". La version allemande permet aux organisations de s'attribuer elles-mêmes ce mandat. Aux termes de la version française en revanche, il faut conclure que ce mandat doit leur être attribué par un tiers. Le mandat de prestations est un moyen important de gestion, servant surtout à garantir la qualité.

Exigences formulées par les organisations qui fournissent des soins à domicile au titre de la LAMal : La LAMal oblige les caisses à couvrir les coûts du traitement infirmier et des soins de base lorsque ces soins sont prescrits par le médecin. Ni la loi, ni l'ordonnance ne limitent la durée de ces prestations. L'Association suisse des services d'aide et de soins à domicile n'est pas opposée aux budgets-temps, qui servent de référence au contrôle d'une gestion économe, de l'efficacité et de l'opportunité. Comme on ne dispose pas de données dans ce domaine, cette association calcule actuellement avec le concordat et pour la première fois les coûts intégraux des prestations pour soins à domicile dans treize centres servant de référence. Ce relevé des données servira de base aux négociations sur une structure tarifaire nationale des prestations reconnues par la LAMal au titre du traitement infirmier ou des soins de base à domicile fondés sur le tarif au temps consacré. L'Association suisse des services d'aide et de soins à domicile s'oppose à un budget-temps parce qu'on ne dispose pas de données suffisantes. Dans un document complémentaire, elle affirme que si on limitait les prestations à 60 heures par trimestre, environ 40 % des patients bénéficiant des soins à domicile pourraient invoquer la clause destinée à éviter les cas de rigueur. Ce serait le cas pour 10 % des patients si on établissait un budget-temps de 100 heures par trimestre. L'OFAS a rétorqué en se prévalant de chiffres tirés d'un recours et qui prouveraient que si on fixait une limite de 60 heures par trimestre, 8 % des patients pourraient se prévaloir de la clause de la rigueur et auraient besoin d'une assistance accrue.

Synchronisation du développement des soins à domicile et de la réduction du nombre de lits d'hôpitaux : Les soins à domicile contribuent aussi à faire baisser le nombre des nuitées dans les hôpitaux ; mais cela peut-il être considéré comme un démantèlement ? La prestation de soins à domicile n'est pas en mesure d'influencer cette diminution.

Enfin, les représentantes de services d'aide et de soins à domicile insistent sur le fait que ces services et les établissements médico-sociaux ne peuvent pas être traités de la même façon. L'article 50 LAMal ne constitue pas une règle générale sur le dédommagement des soins à domicile, il se borne à mentionner les prestations pour soins faites dans les établissements médico-sociaux qui sont remboursées. Des contributions forfaitaires sont possibles pour la rémunération des prestations pour soins dans les établissements précités. Du point de vue structurel, les établissements médico-sociaux servent à assurer les traitements stationnaires. Les cantons et les communes doivent participer substantiellement au financement de ces établissements comme ils le font pour les hôpitaux. En revanche, les soins à domicile doivent être classés, du point de vue structurel, dans le domaine des traitements ambulatoires. Dans ce cas, les assureurs doivent prendre en charge l'intégralité des prestations pour soins prévues par la LAMal.

2.2 Caisses-maladie

Le financement des soins aux malades ne doit en aucun cas être transféré entièrement à l'assurance-maladie obligatoire. Le législateur n'avait pas l'intention d'instituer une assurance des soins par la LAMal. Il prévoyait que l'assurance-maladie rembourserait une contribution faite au titre des frais médicaux et pharmaceutiques. Le conseiller aux États Huber, rapporteur de la commission LAMal, s'est prononcé au Parlement pour le remboursement partiel des coûts de soins de base par l'assurance-maladie ; il a déclaré que le Conseil fédéral admettait pour l'essentiel que les assureurs devaient couvrir le traitement d'une maladie au sens traditionnel du terme, mais qu'ils ne seraient pas en état de prendre en charge l'assistance intégrale. Cette conception fondamentale est actuellement méconnue tant des fournisseurs de prestations que des autorités, ce qui a pour effet que l'augmentation de 805 millions de francs des frais médicaux et pharmaceutiques (685 millions de francs pour les établissements médico-sociaux, 120 millions de francs pour les soins à domicile), chiffre avancé par l'Office fédéral des assurances sociales lors de la campagne ayant précédé la votation, est de loin dépassée. Avant le scrutin, l'OFAS escomptait que les tarifs journaliers des établissements médico-sociaux seraient de 50 à 70 francs. C'est la raison pour laquelle les caisses-maladie exigent que la Confédération fixe une contribution aux frais médicaux et pharmaceutiques et qu'elle fasse la distinction entre la moyenne et la forte dépendance des soins. Elles demandent en outre que l'on établisse un budget-temps par jour, semaine ou mois. Elles exigent également que les gouvernements cantonaux donnent un mandat de prestations aux services de soins à domicile et qu'ils élaborent des dispositions sur l'admission des fournisseurs de prestations. Enfin leurs représentants réitèrent leur demande visant à stopper l'admission de nouveaux groupes de fournisseurs de prestations.

Les caisses-maladie peuvent faire état de factures concernant des soins à domicile pour 746 heures de traitement prodigués durant 31 jours, ce qui représente une moyenne de plus de 24 heures par jour. Dans un autre cas, les coûts de soins à domicile dépassaient même ceux d'hôpitaux pour maladies aiguës.

2.3 Cantons

La Conférence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires s'oppose à l'adoption d'un arrêté fédéral urgent. Les cantons font remarquer qu'il ne faut pas recourir à la législation d'urgence un an seulement après l'entrée en vigueur de la LAMal. En outre, leurs gouvernements craignent que le transfert, prévu par la LAMal, du secteur public aux assureurs, des coûts dans le domaine des soins à domicile et des établissements médico-sociaux puisse même être partiellement annulé, ce qui remettrait en cause la répartition des coûts qui avait été décidée. Au surplus, les cantons rappellent les entretiens qui ont eu lieu avec les fournisseurs de prestations et les assureurs ; ils estiment qu'on devrait accorder une importance suffisante à ces entretiens.

3. Considérations

Il faut stopper l'évolution décrite. On ne dispose certes pas encore de chiffres confirmés pour tout le pays. Au bout d'une année, on constate cependant, à la suite des enquêtes faites par régions et en se fondant sur un grand nombre d'exemples, un accroissement manifeste dans ce domaine. En adoptant le présent arrêté fédéral, le Parlement peut arrêter cette extension des prestations et cette augmentation des coûts qu'il n'avait jamais souhaitées, ou en tout cas les freiner. La proposition de la commission se justifie non seulement par l'évolution qui se dessine sur le plan quantitatif, mais aussi par les considérations suivantes :

- Le Conseil fédéral a constamment affirmé, lors de la campagne ayant précédé la votation sur la LAMal, que les articles 25 et 33 provoqueraient des dépenses supplémentaires de l'ordre de 850 à 900 millions de francs dans le domaine des prestations pour soins. Ces chiffres se fondaient sur un tarif horaire d'environ 50 francs.

- On peut affirmer que le Conseil fédéral et le Parlement n'ont pas évalué correctement les conséquences que pourrait avoir l'interprétation des articles 25 et 33 en liaison avec l'article 44 LAMal sur la protection tarifaire ou qu'on s'est involontairement mal exprimé. Mais d'aucuns ont attiré l'attention à plusieurs reprises, dans le débat au Conseil des États notamment, sur le fait qu'il s'agissait uniquement de contributions des caisses à la couverture des coûts, et non d'une prise en charge intégrale.

- Presque toutes les forces politiques ont approuvé le soutien à accorder aux soins à domicile, dans l'espoir évident de réaliser des économies. Ces considérations ne s'avèrent cependant que si elles ont pour effet de réduire les capacités hospitalières, ce qui n'est encore nullement le cas. Le développement des soins à domicile devrait, pour bien faire, aller de pair avec la réduction du nombre des lits d'hôpitaux prévus pour les soins aigus.

- Le développement des coûts a pour effet de transférer massivement ceux-ci du contribuable à l'assuré payant des primes. Si le législateur a effectivement voulu qu'un transfert ait lieu, il n'avait certainement pas souhaité qu'il ait lieu dans de telles proportions. Il s'agit maintenant surtout de stopper l'extension massive du volume et des coûts qui se dessine.

II. Partie spéciale

4. Explications concernant les dispositions de l'arrêté fédéral

Art. 1, Soins à domicile

Selon les dispositions fédérales, les assureurs doivent couvrir intégralement les coûts des prestations fournies par les associations de soins à domicile conformément à l'article 7 OPAS. L'article 1er du présent arrêté maintient ce principe. Mais l'évolution prévisible des coûts et l'extension à attendre du volume seront freinées par l'instauration d'un budget-temps des soins à fournir. Par trimestre, les fournisseurs des prestations ne devront donc facturer que 60 heures tant que l'arrêté fédéral sera en vigueur. Ce budget semble être suffisant, compte tenu des chiffres disponibles, puisqu'on peut admettre qu'environ 90 % des patients pourront être soignés convenablement, grâce à lui. Les partenaires tarifaires devront négocier un budget supérieur pour les patients requérant davantage de prestations pour des raisons médicales. Pour déterminer s'il y a cas de rigueur, ils pourront, par exemple, créer une autorité indépendante de contrôle ou laisser au médecin-conseil le soin de déterminer, si les mesures préconisées sont médicalement nécessaires. Par cette disposition sur les cas de rigueur on garantit que les patients jouiront de prestations au-delà des 60 heures réglementaires par trimestre, si cela est nécessaire. Il faut en outre relever que les assurés n'auront pas à supporter des coûts supplémentaires selon cette réglementation. À l'alinéa 2 on établit une classification des niveaux de dépendance des soins, par analogie avec la réglementation prévue pour les établissements médico-sociaux. De la sorte, on pourra évaluer de façon différenciée les soins nécessaires et gérer les coûts en conséquence. En dépit de toutes les affirmations contraires, cette classification est possible pour les soins à domicile également.

Art. 2, Soins dispensés dans les établissements médico-sociaux

Comme on l'a exposé précédemment, le législateur n'a pas voulu transformer l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie en une véritable assurance des soins. Afin de pouvoir maîtriser suffisamment tôt les coûts résultant des soins prodigués dans les établissements médico-sociaux, il faudra donc exiger des assureurs seulement la prise en charge d'une contribution aux coûts des prestations fournies au titre de l'article 7 OPAS. Par une telle réglementation, la couverture intégrale des coûts par les assureurs ne sera plus garantie, de sorte que ceux-ci ne jouiront pas non plus d'une protection tarifaire conformément à l'article 44 LAMal. Par conséquent, il faudra supprimer par cette réglementation la protection tarifaire dans ce domaine de prestations. Cela signifie que les dépenses non couvertes des fournisseurs de prestations devront être prises en charge par des tiers. Ces tiers pourront être les assurés eux-mêmes, ou les cantons, les communes ou d'autres collectivités.

Cette disposition obligera les partenaires tarifaires à établir une classification à trois niveaux ou plus de la dépendance de soins et d'en fixer les coûts. Cette classification rendra le coût de ces prestations plus transparent et permettra de les rembourser plus exactement. On pourra aussi mieux apprécier la rentabilité des prestations fournies. Des systèmes de classification de ce genre ont déjà été élaborés dans plusieurs cantons. La souplesse de la disposition permettra aux partenaires tarifaires de maintenir les systèmes en vigueur.

À l'alinéa 1er de la présente disposition on a inscrit le principe selon lequel les assureurs sont désormais uniquement tenus de prendre en charge une contribution aux coûts des prestations pour soins fournis dans des établissements médico-sociaux. À l'alinéa 3 il est précisé que cette contribution se monte au maximum à la moitié des coûts prévus dans le tarif.

Art. 3, Nouveaux fournisseurs de prestations

Conformément aux dispositions du droit fédéral, il faut, lorsqu'on admet de nouveaux fournisseurs de prestations au titre de l'article 38 LAMal, se fonder sur le fait que les prestations doivent être intégralement prises en charge par les assureurs. Par conséquent, chaque fois que l'on admet de nouveaux fournisseurs de prestations, on doit compter non seulement avec une augmentation du volume, mais aussi avec une considérable augmentation des coûts de l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie. Ces augmentations doivent être répercutées chaque année par les assureurs sur les assurés sous forme de majoration des primes. Rappelons à ce sujet que le Conseil fédéral devra prochainement se prononcer sur l'admission des psychothérapeutes indépendants. Selon l'évaluation du concordat suisse des assureurs-maladie, on doit admettre que la reconnaissance de ces psychothérapeutes provoquera une extension des prestations de l'ordre de 135 millions de francs (selon les données établies en 1996). Pour cette raison, les assureurs notamment demandent que l'on adopte un moratoire pour l'admission de nouveaux fournisseurs de prestations en matière d'assurance-maladie sociale. Vu l'énorme majoration des primes (parallèle aux coûts), qui pose des problèmes politiques extrêmement délicats, un moratoire est quasiment inévitable. Les fournisseurs de prestations concernés qui attendent une décision ne peuvent guère être satisfaits de cette situation. Il faut cependant relever que l'arrêté est de durée limitée et ne contient donc pas un refus définitif à leur endroit. Les assurés, payant des primes, ont surtout intérêt, compte tenu de la situation économique et sociale, à voir fléchir la progression des primes. Il ne s'agit pas de procéder à une discrimination d'éventuels nouveaux fournisseurs de prestations, mais de tenir compte de ce qu'il est possible et inévitable de faire vu la situation politique.

Art. 4, Dispositions finales

L'alinéa 1er et l'alinéa 3 contiennent les dispositions transitoires usuelles d'un arrêté fédéral urgent, lequel sera en vigueur tout au plus jusqu'au 31 décembre 1999. Par l'alinéa 4, le Conseil fédéral est autorisé à abroger l'arrêté, le cas échéant, avant cette date.

5. Conséquences financières et effets sur l'état du personnel

L'adoption du projet n'entraînera pas de coûts supplémentaires pour la Confédération et n'aura aucun effet sur l'état du personnel.

6. Constitutionnalité

Le présent arrêté se fonde sur les articles 34bis et 89bis de la Constitution fédérale.

L'article 34bis de la Constitution fédérale donne à la Confédération des attributions étendues lui permettant d'instituer une assurance-maladie. Ces attributions comprennent aussi, comme dans le droit en vigueur, des dispositions définissant le domaine dans lesquelles les prestations sont fournies, les conditions et l'ampleur d'une prise en charge des coûts et les conditions de l'admission de nouveaux fournisseurs de prestations.

Les mesures proposées seront prises sous la forme d'un arrêté fédéral de portée général et de durée limitée. De tels arrêtés peuvent être déclarés urgents aux termes de l'article 89bis de la constitution, si leur entrée en vigueur ne souffre aucun retard. L'urgence est due à l'augmentation inquiétante des coûts de l'assurance-maladie en raison des prestations fournies dans le domaine des soins aux malades, évolution qui sera encore accentuée par l'admission de nouveaux fournisseurs de prestations. Étant donné qu'il est urgent de stopper la majoration des primes de l'assurance-maladie, on ne saurait attendre l'application de révisions de lois correspondantes. L'entrée en vigueur à brève échéance de cet arrêté fédéral est aussi nécessaire pour des raisons de fond. En effet, si cette mesure est différée, il se pourrait que jusqu'à l'expiration du délai référendaire et à une votation éventuelle, la majoration des coûts ait tellement progressé que des dispositions plus sévères que celles qui sont proposées ici s'imposent. En ce sens, il est justifié de mettre l'arrêté fédéral en vigueur au 1er janvier 1998. Cela permettrait, d'une part, d'appliquer rapidement les mesures de lutte contre l'augmentation des coûts et, d'autre part, de laisser aux partenaires tarifaires suffisamment de temps pour s'adapter à la situation nouvelle.