Wortlaut

Selon certaines informations, l'Office fédéral des assurances sociales refuse d'approuver le tarif des primes de l'assurance-maladie obligatoire lorsque le recours accru aux médicaments génériques devient une condition d'un tarif plus avantageux. Il s'agit en l'occurrence des cas dans lesquels l'assureur inscrit dans ses conditions générales le critère économique. Je prie le Conseil fédéral de répondre aux questions suivantes :

à la suite de l'introduction dans la loi fédérale du 18.03.1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) des dispositions concernant le caractère économique des prestations, de quelle marge de manoeuvre les assureurs disposent-ils pour inciter les fournisseurs de prestations à recourir davantage aux médicaments génériques ?

dans le domaine des médicaments, sous quelle forme convient-il de prendre en considération les prescriptions concernant le caractère économique des prestations ?

dans le cadre de la réduction des primes de l'assurance-maladie obligatoire, peut-on admettre que les médicaments génériques soient favorisés dans la liste des spécialités ?

le Conseil fédéral juge-t-il admissible que des assureurs-maladie interprètent le principe du caractère économique des prestations en donnant explicitement la priorité aux médicaments génériques et aux préparations originales avantageuses ?

dans le cadre de la LAMal, de quelles possibilités les assureurs-maladie disposent-ils pour encourager la prescription de médicaments génériques, au moyen de points tarifaires par exemple ?

Stellungnahme des Bundesrates

À la première question :

Aux termes de l'article 52, 1er alinéa, lettre b, en relation avec l'article 25, 2e alinéa, lettre b, LAMal, l'OFAS établit une liste des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés, avec leurs prix, (liste des spécialités, LS), qui énumère les médicaments remboursés par les assureurs-maladie dans l'assurance obligatoire des soins. La LS doit également comprendre les génériques meilleur marché qui sont interchangeables avec les préparations originales. Le médecin traitant peut choisir, à la charge de l'assurance obligatoire des soins, les médicaments de la LS qui lui paraissent les plus appropriés pour garantir le succès de la thérapie. Il doit cependant limiter la prescription de médicaments à la mesure exigée par l'intérêt de la personne assurée et le but du traitement (art. 56, 1er al., LAMal). Les assureurs-maladie peuvent contrôler dans le cas d'espèce si le fournisseur de prestations respecte ce principe et, le cas échéant, refuser de rembourser des médicaments qui dépassent cette mesure.

À la deuxième question :

Lorsque les autorités compétentes dressent la LS, elles tiennent compte du fait que les médicaments doivent être efficaces, appropriés et économiques (art. 65, 2e al., OAMal) et veillent à ce que les soins soient appropriés et leur qualité de haut niveau, tout en étant le plus avantageux possible. Pour fixer le prix d'une préparation figurant sur la LS, on applique notamment les critères énoncés aux articles 34 et 35 OPAS concernant le caractère économique des médicaments. L'évaluation du caractère économique se fonde à la fois sur la comparaison avec le prix à l'étranger et sur la valeur d'innovation pertinente en matière d'assurance-maladie, et sur une comparaison avec d'autres préparations du même groupe thérapeutique inscrites sur la LS, la comparaison portant également sur les coûts d'une thérapie par jour ou par traitement.

À la troisième question :

Un assureur-maladie propose une forme d'assurance particulière pour laquelle il prévoit notamment de rembourser le médicament le plus économique pour le traitement de la maladie en question. Il édicte une liste de génériques et de préparations originales économiques. Si les assurés prennent malgré tout un médicament plus cher, cet assureur rembourse 50 % de son coût.

L'OFAS a communiqué à l'assureur que cette restriction de prestations en matière de médicaments était contraire à l'article 41, 4e alinéa, LAMal. Dans l'assurance-maladie obligatoire, tous les médicaments figurant sur la LS doivent être pris en charge. L'OFAS a donc approuvé les primes de cet assureur sous réserve de modification de la réglementation mentionnée.

L'assureur a recouru contre cette décision d'approbation auprès du DFI. Celui-ci a protégé l'attitude de l'OFAS. L'assureur a porté l'affaire devant le Conseil fédéral. Dans le contexte de cette procédure de recours, le Conseil fédéral donnera prochainement son avis sur la question.

À la quatrième question :

Dans l'assurance obligatoire des soins, tous les médicaments figurant sur la LS représentent des prestations prises en charge par les assureurs-maladie. Ces médicaments, tant les préparations originales que les génériques, ont fait l'objet, au moment de leur admission dans la LS, d'un examen portant sur leur caractère économique. Tous les médicaments inscrits sur la LS répondent donc au critère du caractère économique.

À la cinquième question :

Sont autorisés à prescrire des médicaments à la charge de l'assurance obligatoire des soins les médecins et, dans certaines limites, les chiropraticiens (art. 25, 2e al., let. b, LAMal). Les médecins qui fournissent eux-mêmes des médicaments et les pharmaciens peuvent remettre des médicaments (art. 67, 1er al., OAMal). Les assureurs-maladie ne peuvent pas, en se fondant sur la LAMal, directement encourager les personnes précitées à prescrire des génériques, car il n'est pas possible de porter atteinte à la liberté de choix thérapeutique des fournisseurs de prestations. Comme déjà dit à propos de la première question, les assureurs-maladie ont cependant la possibilité d'inciter les fournisseurs de prestations à veiller au caractère économique du traitement et, partant, à prescrire éventuellement les génériques meilleur marché.

La LS contient les prix déterminants pour la remise des médicaments par les pharmaciens ou les médecins fournissant eux-mêmes des médicaments (art. 67, 1er al., OAMal). Les prestations médicales doivent se fonder sur une structure tarifaire uniforme sur le plan suisse (art. 43, 5e al., LAMal). Les partenaires concernés élaborent actuellement cette structure. Elle réglera cependant les tarifs à la prestation et non pas l'encouragement d'une prestation par rapport à une autre. En revanche, l'indemnisation par des tarifs forfaitaires, c'est-à-dire non pas par prestation fournie, mais pour un traitement déterminé, encouragera probablement la remise de génériques, si ces derniers promettent une thérapie meilleur marché avec les mêmes chances de succès.

Réponse du Conseil fédéral.