Wortlaut

1. Le Conseil fédéral a-t-il connaissance de la règlementation conventionnelle des tarifs des traitements en clinique psychiatrique, notamment en ce qui concerne la différence entre maladies aiguës et maladies de longue durée ?

2. L'inégalité juridique des assurés est-elle compatible avec la volonté d'uniformiser les prestations de base de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) et avec le principe d'égalité de traitement ?

3. Comment faut-il définir la nécessité d'un traitement psychiatrique stationnaire ?

4. Le Conseil fédéral est-il prêt à prendre les mesures nécessaires, par exemple en modifiant l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins, afin de remédier à l'imprécision de la délimitation entre maladies aiguës et maladies de longue durée, qui menace la sécurité du droit et crée une inégalité ?

Begründung

La nouvelle LAMal prévoit d'une part que tous les assurés bénéficieront des mêmes prestations de base et d'autre part que les assureurs rembourseront les séjours en chambre commune dans des hôpitaux du canton de domicile pendant une durée illimitée. La prise en charge ne cesse plus après 720 jours d'hôpital sur 900 jours consécutifs comme le prévoyait l'art. 12, al. 4a de l'ancienne loi.

Ces deux principes (prestations similaires et prise en charge illimitée) se sont pas appliqués aujourd'hui aux hospitalisations pour raisons psychiatriques. Très souvent, les patients en clinique psychiatrique doivent rapidement payer une part élevée, parce que les caisses maladie ne reconnaissent plus la nécessité de l'hospitalisation et appliquent les tarifs d'un séjour en établissement médico-social. La notion de nécessité de l'hospitalisation est appliquée de manière très diverse, ce qui veut dire qu'il n'y a pas égalité de traitement entre tous les assurés.

Je vois deux causes à ce problème. D'une part, la prise en charge des coûts d'un traitement psychiatrique en établissement hospitalier dépend du règlement interne des caisses maladie. D'autre part, les conventions tarifaires divergent considérablement d'un canton à l'autre quant à la durée de la couverture totale. Ainsi, à Zurich, les assurés sont des patients de longue durée dès le 61e jour en vertu de la convention tarifaire en matière de psychiatrie. En conséquence, ils doivent alors assumer eux-mêmes une part de 140 francs sur un tarif journalier de 195 francs, 55 francs étant encore à la charge de la caisse maladie. A Berne, les caisses remboursent la totalité des coûts pendant 180 jours, tandis qu'à St-Gall, la convention tarifaire ne fixe aucune limite.

Certes, le tribunal des assurances de Zurich a déjà déclaré la convention tarifaire de ce canton contraire au droit fédéral, le 12.04.1994 (c'était encore la LAMA). Il arguait qu'il était illégal de classer systématiquement les patients en clinique psychiatrique parmi les malades de longue durée dès le 61e jour d'hospitalisation et qu'il fallait décider dans chaque cas au vu de la situation réelle. Nonobstant cette jurisprudence - qui, il est vrai, n'a pas été confirmée par le Tribunal fédéral - l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins ne fait pas de distinction précise entre les maladies aiguës et les maladies de longue durée, ce qui est incompatible avec le catalogue unique de prestations de l'assurance de base et avec les principes de l'égalité de traitement entre les assurés et de la sécurité du droit.

Stellungnahme des Bundesrates

L'auteur de l'interpellation pose un certain nombre de questions que soulève la manière différente de prendre en charge les coûts du traitement hospitalier et ceux des soins de longue durée. Ainsi, pour un traitement hospitalier (c'est-à-dire en cas de maladie aiguë) dans un hôpital admis selon l'article 49, 1er alinéa, LAMal, l'assurance-maladie prend en charge les frais de traitement et de séjour, alors qu'elle ne couvre que les frais de traitement, conformément à l'article 50 LAMal, lorsque l'hospitalisation n'est plus nécessaire comme c'est le cas lors du séjour en établissement médico-social.

Concernant les différentes questions, l'avis du Conseil fédéral est le suivant :

1. Si la tarification du traitement hospitalier fait en général l'objet de négociations entre fournisseurs de prestations et assureurs-maladie sur le plan cantonal, conséquence du système fédéraliste, le Conseil fédéral a toutefois connaissance des conventions tarifaires dans la mesure où elles lui sont soumises lors de procédures de recours contre des décisions cantonales. Il sait donc que les conventions tarifaires partent en règle générale du principe selon lequel la nécessité d'un séjour hospitalier est inversement proportionnelle à la durée de ce dernier.

2. Le Conseil fédéral estime qu'il n'y a pas inégalité juridique puisque la LAMal définit les prestations de manière uniforme. Même si les conventions tarifaires prévoient une réglementation schématique sur la base de valeurs empiriques, elles ne sauraient prescrire la délimitation, déterminante dans le cas d'espèce, entre traitement hospitalier d'une maladie aiguë et traitement de longue durée. Il faut plutôt examiner dans chaque cas si l'hospitalisation est nécessaire. Si la réponse est affirmative, l'assurance-maladie doit fournir les prestations en question même si la convention prévoit une autre réglementation.

3. + 4. Le système de la LAMal accorde aux médecins un rôle déterminant pour savoir si le traitement en milieu hospitalier est nécessaire en l'occurrence. Les assureurs peuvent bien entendu vérifier le bien-fondé de ces décisions. On a donc sciemment renoncé aussi bien à définir la nécessité d'hospitalisation en psychiatrie qu'à énumérer les prestations médicales de manière exhaustive. Le message du Conseil fédéral concernant la révision de l'assurance-maladie précisait déjà qu'en renonçant à définir des notions comme celles de "maladie aiguë" et de "patients de longue durée", il fallait accorder une certaine marge de manoeuvre dans la pratique et l'utiliser judicieusement. Ce choix se justifiait également par le caractère différent des maladies et par le fait que la nécessité d'un traitement varie en fonction des progrès de la médecine. Le Conseil fédéral partage toujours cet avis et renoncera donc à édicter des définitions dans le contexte de la législation en matière d'assurance-maladie.

Par ailleurs, les questions d'interprétation en matière de prestations ne sont pas du ressort du Conseil fédéral, mais de celui des tribunaux des assurances.

C'est notamment la jurisprudence suprême du Tribunal fédéral des assurances qui établit, sur la base de cas d'espèce, une pratique en matière de prise en charge des coûts. La jurisprudence permet également d'harmoniser les dispositions des différentes conventions tarifaires. Le Conseil fédéral part du principe que cette harmonisation se fera durant tout le processus d'application de la LAMal.

Réponse du Conseil fédéral.