Wortlaut

La loi sur l'assurance-maladie (LAMal) se veut une loi juste et sociale.

Or, les premiers rapports exhaustifs laissent planer des doutes sérieux sur le respect de cette finalité.

Ainsi, par exemple, les disparités cantonales évoquées dans une interpellation Guisan (et à ce jour encore sans réponse) demeurent, et même auraient tendance à s'accentuer.

Bref, l'on persiste dans le sentiment que la LAMal est un bateau, soit sans timonier ou tout simplement ingouvernable, et il finirait par venir à l'esprit du citoyen qu'elle n'a été conçue que par certains assureurs et pour certains assureurs.

Afin de nous rassurer, le Conseil fédéral est prié de répondre aux questions suivantes :

1. Concernant les disparités cantonales, comment l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) peut-il expliquer que les coûts saisis (frais administratifs exclus) soient dans le canton de Zurich supérieurs aux primes encaissées correspondantes ?

2. L'OFAS peut-il nous assurer, données à l'appui, que le standard cantonal, établi sous sa responsabilité, correspond exactement au coût moyen par habitant mis à la charge des caisses, calculé par chaque canton ?

3. L'OFAS peut-il nous assurer, données à l'appui, que les trois formes d'assurance (assurance obligatoire de soins, assurance facultative d'indemnités journalière et assurance complémentaire) font l'objet d'une comptabilité complètement séparée, concernant les primes brutes, les prestations, les frais administratifs, les provisions et les réserves ?

4. D'une façon plus générale, l'OFAS a-t-il réellement les instruments comptables pour exercer sa mission de contrôle efficacement et avec suffisamment de rapidité ?

5. Enfin, comment le Conseil fédéral justifie-t-il que les dispositions contenues dans l'article 31 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal) sur la publication ne soient pas appliquées ?

Stellungnahme des Bundesrates

Comme le Conseil fédéral l'a déjà exposé en détail dans sa réponse à l'interpellation Guisan (98.3099), il ne peut confirmer les résultats de l'étude de M. Patrick Hubert, dans la mesure où les questions posées dans la présente interpellation se réfèrent à cette étude. Les méthodes de calcul de cette étude qui se fonde essentiellement sur une comparaison entre les primes moyennes cantonales publiées par l'OFAS et les coûts moyens calculés par l'institution commune qui gère la compensation des risques sont notamment sujettes à caution. Une instance neutre sera chargée d'examiner les divergences de points de vue entre l'étude de M. Hubert et celle de l'OFAS. Les résultats de cette enquête créeront sans aucun doute la transparence nécessaire dans ce domaine. De ce fait, la réponse à la première question s'avère superflue.

Pour les autres questions, le Conseil fédéral retient ce qui suit :

2. Selon l'art. 61, al. 2, LAMal, l'assureur peut échelonner les montants des primes s'il est prouvé que les coûts diffèrent selon les cantons et les régions. Les coûts déterminants sont ceux effectivement supportés par chaque assureur en tenant compte respectivement des contributions et des redevances au titre de la compensation des risques, et non les coûts moyens par habitant d'un canton précis. Selon la composition de l'effectif de risques (âge, sexe, morbidité, etc.), ces coûts varient d'un assureur à l'autre dans un même canton. Les assureurs fixent les primes en fonction de ces critères. Ces chiffres sont relevés à l'occasion de l'examen et de l'approbation des tarifs de primes en application de l'article 92 alinéas 2 et 3 OAMal et examinés par l'OFAS. L'OFAS a, lors du dernier exercice d'examen des primes, permis pour la première fois aussi aux cantons de consulter ces documents. Au demeurant, le Conseil fédéral renvoie à la réponse au chiffre 5.

3. La comptabilité des assureurs-maladie reconnus est établie sur la base de l'article 60 LAMal et des articles 81ss. OAMal. Aux termes de ces articles, les assureurs tiennent à côté de leur comptabilité ordinaire une comptabilité distincte pour :

- l'assurance obligatoire ordinaire des soins ;

- chaque forme particulière d'assurance au sens de l'article 62 LAMal ;

- l'assurance d'indemnités journalières ;

- les assurances complémentaires, dans la mesure où l'assureur a reçu de l'Office fédéral des assurances privées l'agrément correspondant.

Les produits des primes, les prestations d'assurance, les frais administratifs, les provisions et les réserves doivent notamment figurer dans les comptes d'exploitation séparés. Pour ce qui est de la publication des données de référence, il est renvoyé à la réponse au chiffre 5.

4. La comptabilité des assureurs-maladie est établie sur la base d'un plan comptable obligatoire pour tous les assureurs depuis le 1er janvier 1994. Il est prévu de remplacer ce plan comptable par un nouveau à partir du 1er janvier 1999. L'OFAS est tout à fait en mesure de garantir sa fonction de surveillance dans ce domaine. De plus, il y a lieu d'insister sur le fait que les organes de révision externes et indépendants des assureurs-maladie, en règle générale des réviseurs possédant des qualifications particulières selon l'article 727b du Code des obligations, doivent vérifier de leur côté si la comptabilité, les comptes annuels et les statistiques des assureurs sont conformes aux exigences posées par la loi et établir un rapport.

Il faut en outre signaler que la méthodes d'examen de l'OFAS en matière d'approbation des primes des assureurs-maladie a déjà été étendue et optimalisée l'année dernière sur la base d'une expertise. Enfin, la collaboration entre les cantons et les assureurs a été renforcée en matière de prévisions des coûts et lors de l'approbation des primes.

5. Le Conseil fédéral a renoncé jusqu'à présent à recourir à la possibilité prévue à l'article 31 OAMal de publier les données de référence des assureurs puisqu'il considère 1996 - année de l'entrée en vigueur de la nouvelle loi sur l'assurance-maladie - comme une année de transition. Il envisage cependant de publier en automne 1998 les données pour 1996 et pour 1997.

Réponse du Conseil fédéral.