Wortlaut

S'agissant de la réadaptation des toxicomanes, je pose les questions suivantes au Conseil fédéral :

1. Quelle est la proportion de toxicomanes et d'alcooliques qui touchent une rente d'invalidité en Suisse ? Plus précisément, combien de personnes recevant de la méthadone ou de l'héroïne touchent une rente de l'assurance-invalidité (AI)? Combien y a-t-il de bénéficiaires de ces rentes parmi ceux qui suivent ou ont suivi un traitement de réadaptation à l'hôpital ?

2. Qu'envisage-t-il de faire pour que la réadaptation des toxicomanes soit aussi précoce et complète que possible dans le but de les réinsérer plutôt que de les transformer en rentiers ? Quel est le rôle de l'AI dans ce contexte ?

3. Comment définit-il la thérapie et la réinsertion dans la politique dite des quatre piliers ? À quelles conditions les traitements de substitution, tels que la prescription de méthadone ou d'héroïne, peuvent-ils compter parmi les mesures thérapeutiques ou s'inscrire dans le cadre de la réinsertion ? Quelles sont les conditions qui permettent de classer les traitements de substitution parmi les mesures de réduction des risques et d'aide à la survie ? Quelle sera l'importance accordée à l'avenir aux traitements hospitaliers visant à l'abstinence ?

Begründung

Dans sa réponse à la motion Gross Jost du 11.06.1998 traitant de la désintoxication, le Conseil fédéral constate que, du point de vue médical, le syndrome de dépendance peut constituer une invalidité. Il note également que plus la réadaptation est précoce, plus elle a de chances de réussir.

La primauté de la réadaptation sur la rente est un principe fondamental de l'assurance-invalidité qui devrait être tout particulièrement respecté et vigoureusement imposé s'agissant de la toxicomanie. Le renforcement du volet "thérapie" de la politique des quatre piliers apparaît particulièrement important vu sous cet angle, notamment en ce qui concerne les traitements hospitaliers visant à l'abstinence et les mesures ambulatoires d'aide psychologique et sociale qui permettent aux toxicomanes de sortir de la drogue et de se réinsérer.

Depuis quelque temps, on observe en outre une utilisation inflationniste de la notion de thérapie, à tel point que les programmes de substitution sont devenus les vedettes du débat public. Les établissements hospitaliers qui ont fait leur preuve pour les patients et pour le modèle des quatre piliers sont relégués dans l'ombre et plongent dans une situation financière critique (cf. intervention Gross Jost).

Il est réjouissant que l'offre thérapeutique s'étoffe puisque l'amélioration de la qualité de la vie, loin de la dépendance de la toxicomanie, la liberté et la responsabilité, passent par plusieurs voies et par différentes étapes.

Il n'en demeure pas moins que la thérapie ne devrait pas être dissociée des considérations curatives qui visent l'amélioration de l'état physique et la réduction, voire la maîtrise de la dépendance en agissant sur la consommation de drogues, les conditions sociales et les facteurs favorisant la dépendance (cf. triangle : drogue - environnement - personnalité).

En revanche, toutes les mesures visant en premier lieu à stabiliser la dépendance, à maintenir au moins le statu quo et à éviter toute dégradation ultérieure, relèvent de l'aide à la survie. En pratique, de nombreux programmes de distribution de méthadone, assortis d'un accompagnement psychologique minimal, rentrent dans cette catégorie. Or, bien que personne ne conteste leur fonction palliative, ils ne correspondent pas aux critères d'une thérapie au sens strict. Cette distinction et cette mise au point devraient souligner et renforcer l'importance individuelle, sociale et économique de la thérapie et de la réinsertion.

Stellungnahme des Bundesrates

1.La proportion de bénéficiaires d'une rente d'invalidité parmi les personnes dépendantes des drogues ou de l'alcool en Suisse ne peut être établie de manière exhaustive.

La statistique de l'Assurance-invalidité, qui recense les rentes servies en janvier 1998, indique que sur 180'000 rentes, 3'000 le sont en raison de "l'alcoolisme" et 1'600 pour "d'autres dépendances".

Comme la statistique de l'invalidité saisit uniquement la principale atteinte à la santé qui justifie le versement d'une rente, les données de la statistique de l'Assurance-invalidité n'indiquent pas de manière fondée la proportion des bénéficiaires de rentes d'invalidité parmi les personnes dépendantes de l'alcool ou des drogues.

Les statistiques des programmes de traitements spécialisés constituent une autre source d'information. Ainsi, parmi les personnes toxicomanes ou alcooliques qui ont suivi une thérapie, on a recensé les proportions suivantes de personnes touchant une rente AI :

- en moyenne 4 % des personnes traitées dans les communautés thérapeutiques résidentielles spécialisées pour problèmes de drogue1, sur un nombre d'env. 2000 patients par an

- en moyenne 11 % des personnes traitées dans les cliniques et centres résidentiels spécialisés pour problèmes d'alcoolisme2, sur un nombre d'env. 850 patients par an

- en moyenne respectivement 7 et 14 % des personnes suivies par les centres de consultations ambulatoires spécialisés pour problèmes de drogue et d'alcool3, sur un nombre total d'env. 6000 patients par an

- en moyenne 5 % des personnes participant à des traitements médicaux avec substitution de méthadone4, sur un nombre de 15'000 patients, et

- en moyenne 25 % des personnes traitées dans le cadre des programmes avec prescription médicale d'héroïne5, sur un nombre de 1100 patients.

Dans l'ensemble, on peut estimer que, parmi les quelque 25'000 personnes alcooliques ou toxicomanes en thérapie, 10 % au maximum sont au bénéfice d'une rente d'invalidité. Ce pourcentage relativement faible indique que les problèmes de dépendance, même graves, sont réversibles dans la majeure partie des cas (encore plus pour les problèmes de drogue que d'alcool) et qu'une réintégration est possible pour la plupart des personnes dépendantes.

2.Le programme de mesures de la Confédération dans le domaine de la drogue (ACF du 20.2.1991, complété le 3.10.1994) vise entre autres à favoriser une intervention thérapeutique précoce auprès des personnes dépendantes, notamment des jeunes toxicomanes. Partant d'une analyse des lacunes dans ce domaine (Reha 2000), l'OFSP a contribué financièrement à la mise en place de plusieurs offres thérapeutiques adéquates pour les toxicomanes encore partiellement intégrés (programmes thérapeutiques de courte durée, programmes orientés vers le maintien de l'insertion scolaire ou professionnelle). Il favorise par ailleurs le développement de programmes ambulatoires d'intervention précoce auprès des jeunes consommateurs de drogues et des jeunes à haut risque de marginalisation (projet de recherche-action supra-f lancé en 1998 dans 14 communes).

S'agissant du financement de tels programmes, il est principalement assuré par les cantons. Des contributions de l'Assurance-invalidité ne peuvent en effet pas être octroyées si les patients ne sont pas déjà invalides au sens de la LAI ou menacés d'invalidité imminente.

La Confédération n'a en revanche rien entrepris de concrètement comparable dans le domaine de la prise en charge précoce des personnes souffrant de problèmes d'alcool.

Il n'appartient pas à l'Assurance-invalidité de financer un traitement médical ou psychosocial visant à empêcher la survenue d'une atteinte à la santé invalidante. En revanche, l'Assurance-invalidité intervient lorsqu'il existe une atteinte à la santé qui cause une inaptitude au travail vraisemblablement permanente ou de longue durée. Le principe de la primauté de la réadaptation sur la rente est par conséquent appliqué pour les personnes dont il est prouvé qu'elles souffrent d'une atteinte à la santé invalidante et pour lesquelles on essaie d'éviter le versement d'une rente en réussissant à les réinsérer économiquement.

3.Dans le modèle des 4 piliers, le Conseil fédéral définit comme thérapie l'ensemble des moyens mis en oeuvre en vue de promouvoir la sortie de la dépendance, de favoriser l'intégration sociale et l'amélioration de la santé physique et psychique des personnes dépendantes. Il reconnaît que les possibilités de traitement existantes doivent être consolidées, développées et améliorées. Les institutions d'aide aux toxicomanes ne peuvent pas se limiter à des offres standardisées ; elles doivent être adaptées aux personnes qui ont besoin de cette aide. Cela implique que l'on tienne compte dans une égale mesure de la situation sociale, des problèmes de logement, du chômage, de l'endettement et des compétences sociales.

Les principales formes de thérapies destinées aux personnes dépendantes des drogues sont les suivantes :

- thérapies résidentielles axées sur l'abstinence, généralement d'inspiration socio- ou psychothérapeutique avec une importante composante de formation professionnelle et de réinsertion,

- sevrages physiques et structures résidentielles de transition,

- prise en charge médico-psycho-sociale ambulatoire sans prescription de médicaments de substitution,

- traitements médicaux avec prescription de stupéfiants (méthadone et héroïne, éventuellement autres médicaments de substitution), comprenant un programme d'appui social et psychologique,

- offres de thérapies dans les établissements pénitentiaires et d'exécution des mesures.

Le but de l'ensemble de ces formes de thérapies et d'amener les personnes dépendantes à une vie sans dépendance vis-à-vis des drogues, de rétablir un état de santé somatique et psychique satisfaisant ainsi que la possibilité d'une réinsertion sociale. Certaines prises en charge peuvent avoir un caractère de transition visant à rendre possible à terme l'accès à une thérapie visant l'abstinence. D'autres offres peuvent viser des objectifs plus modestes, compte tenu de l'état des patients. Il est indispensable de disposer d'une offre diversifiée de thérapies et d'assurer que dans chaque segment de cette offre les critères de qualité soient au mieux respectés.

Il en va autrement de la notion de réduction des risques et d'aide à la survie. La réduction des risques vise à prévenir ou à réduire les atteintes à la santé et les dommages sociaux dus à la consommation de drogue, ainsi qu'à maintenir l'état de santé et l'intégration sociale des personnes dépendantes pendant leur phase de toxicomanie active. L'objectif visé par les mesures d'assistance est de leur permettre de vivre dans les meilleures conditions de santé possibles pendant cette période et de leur donner à tout moment la possibilité de quitter la drogue. Pour atteindre cet objectif, on protège la santé par des soins et des mesures d'hygiène, et on améliore la situation sociale des consommateurs de drogues, notamment en leur offrant des possibilités de travail, de formation et de logement.

Certains programmes de thérapie peuvent, dans certaines circonstances, avoir le caractère d'une aide à la survie. On pense ici essentiellement à des traitements à l'aide de médicaments de substitution liés à de faibles exigences, qui aident les toxicomanes à sortir du cercle vicieux de la recherche quotidienne de drogue illégale, à les éloigner des scènes de drogues et à diminuer leur délinquance. De tels programmes dits "à bas seuil" offrent une possibilité de prise en charge thérapeutique à la demande des patients mais ne l'imposent pas. On a observé, notamment lors de la fermeture des scènes ouvertes du Platzspitz et du Letten à Zurich, que de tels patients exprimaient après quelques mois de substitution à bas seuil une demande de thérapie plus structurée, notamment sur le plan psychiatrique, ou même cherchaient à faire le pas vers des traitements visant à l'abstinence.

Réponse du Conseil fédéral.