Wortlaut

La situation dans le domaine de la santé reste difficile. Les dépenses de santé continuent à croître, et les primes ont dépassé depuis longtemps la limite du supportable pour les citoyens et citoyennes. La nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie pose des problèmes à tous les niveaux de sa mise en oeuvre. Les buts visés par la révision de 1994 n'ont pu jusqu'ici être atteints que dans une mesure limitée. Diverses modifications ont été apportées sans qu'une amélioration décisive de la situation ne survienne. Un aspect particulièrement problématique du système actuel est le mélange des éléments relevant de l'économie planifiée avec ceux soumis à la concurrence. Seule une nouvelle réglementation du marché de la santé permettra à terme d'aborder efficacement les problèmes fondamentaux dans ce domaine et de susciter des comportements permettant de réduire les coûts. Le but doit consister à diminuer les dépenses de santé, et donc la charge représentée par les primes, tout en maintenant le haut niveau de qualité des prestations.

C'est pourquoi nous demandons l'instauration d'un nouveau régime de l'assurance-maladie fondé sur les principes fondamentaux suivants :

1. L'assurance de base doit être fortement réduite par rapport à l'offre actuelle et se borner à offrir une couverture minimale. Les prestations supplémentaires devront être assurées en sus.

2. Aucune subvention des pouvoirs publics ne sera versée aux fournisseurs de prestations, ni aux hôpitaux. Les pouvoirs publics ne soutiendront que les prestations au service de l'économie générale et les assurés. Le cas échéant, ce soutien pourra être accordé par l'intermédiaire des assurances.

3. Pour les plus démunis, les réductions de primes/les abattements fiscaux dépendront du revenu et de la fortune.

4. L'équilibre financier de tous les fournisseurs de prestations (compte tenu de la totalité des frais d'exploitation et des coûts structurels), après indemnisation des prestations d'intérêt général (services des urgences, enseignement, recherche, formation, etc.), est un préalable à la transparence des coûts. Des règles uniformes de comptabilité analytique et des statistiques des prestations seront établies pour permettre une meilleure évaluation.

5. La réalisation de bénéfices sera admise afin d'instaurer une authentique concurrence.

6. Le libre accès au marché sera garanti pour les fournisseurs de prestations médicales hautement qualifiés, y compris les hôpitaux privés.

7. Les ententes sur les prix et les cartels seront interdits (liberté des tarifs).

8. La compensation des risques sera examinée et, le cas échéant, remplacée par d'autres mécanismes.

Begründung

Étant donné l'échec du régime en place jusqu'ici, il est urgent d'effectuer des réformes radicales du système de santé suisse. Un véritable système de mesures incitatives en faveur des prestations et des économies doit être institué pour assurer le fonctionnement du marché. Un secteur de la santé soumis davantage aux règles du marché ne signifie pas nécessairement un démantèlement de la solidarité. C'est à la politique qu'il incombe de fixer l'importance des effets de redistribution. Il devrait même être possible de soutenir les personnes économiquement faibles ou les groupes à risques plus efficacement que ce n'est le cas actuellement.

Les points suivants, fondés sur les théories existantes dans le domaine de l'économie de la santé, sont fondamentaux pour une réforme axée sur le marché :

- Il faut séparer strictement le marché de la santé et la redistribution et mettre fin aux subventions globales aux hôpitaux et aux fournisseurs de prestations, qui seront tenus à la rentabilité. Les transferts de subventions seront supprimés. Ainsi, tous les fournisseurs de prestations seront soumis aux mêmes conditions. Seules les prestations en faveur de la collectivité seront indemnisées par les pouvoirs publics : services d'urgence, enseignement, recherche, formation. Les fonds versés par l'État serviront à réduire les primes de manière ciblée et profiteront exclusivement aux assurés, le cas échéant par l'intermédiaire des caisses-maladie. Les subsides sur les primes seront calculés en fonction du revenu et de la fortune. De cette façon, les ressources disponibles pour assurer une solidarité ciblée seront substantiellement plus abondantes que ce n'est le cas actuellement.

- Une concurrence plus vive en matière de prestations garantira une qualité élevée des services de santé. Les compagnies d'assurance-maladie seront autorisées à réaliser des bénéfices. Toute entente entre fournisseurs de prestations (médecins, hôpitaux) sera interdite. La concurrence accrue qui en résultera renforcera la créativité et la proximité à l'égard des clients tout en favorisant la baisse des coûts.

- Une assurance de base moins luxueuse : la couverture de base de l'assurance-maladie sera réduite par rapport à l'offre actuelle. L'extension insensée des prestations à la charge de l'assuré sera jugulée. La concurrence accrue entre assureurs et fournisseurs de prestations permettra de proposer un plus grand choix de modalités d'assurance adaptées aux clients, et ce à un meilleur prix.

- Des dispositions uniformes seront établies en ce qui concerne le calcul des frais et la définition des prestations. L'élaboration de la législation pertinente ne devra plus souffrir aucun retard.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

Stellungnahme des Bundesrates

Le Conseil fédéral aimerait tout d'abord souligner que le nouveau système d'assurance-maladie obligatoire introduit par la LAMal a apporté des améliorations significatives pour l'ensemble des habitants de notre pays. Contrairement à ce que prétend le motionnaire, des corrections de ce système sont possibles et c'est dans ce sens qu'il a déjà été procédé à des modifications de la législation, en particulier au niveau des ordonnances, et qu'une révision partielle est actuellement discutée au Parlement. Le Conseil fédéral tient à mettre tout en oeuvre pour réaliser les adaptations nécessaires du concept qu'il a soutenu. Il tient, en particulier, à maintenir le mélange d'éléments de planification et de concurrence qui caractérise ce concept, persuadé qu'il est que cette formule est nécessaire dans le marché de la santé pour garantir à l'ensemble de la population des soins de qualité. Il propose donc de rejeter la motion mais voudrait donner quelques éléments de réponse aux propositions contenues dans la motion.

1. Une réduction des prestations actuellement couvertes par l'assurance obligatoire est fondamentalement contraire au but de la LAMal et imaginer un gel des prestations actuellement prises en charge reviendrait à nier tout progrès thérapeutique, ce qui, par exemple dans le cas de maladies actuellement incurables, serait tout à fait inacceptable. L'effort doit plutôt être porté, et c'est le cas, sur un examen de plus en plus rigoureux de l'utilité des prestations remboursées, sur le développement de la qualité et sur le prix équitable de celles-ci.

2. La révision du financement des hôpitaux dans la LAMal sera l'un des objets d'un message du Conseil fédéral en été 1999. Il faut noter qu'une disparition complète de la participation financière des pouvoirs publics représenterait une charge supplémentaire d'environ 4,5 milliards de francs selon les chiffres de 1997 fournis par la statistique des coûts de la santé (le total des coûts pour l'assurance obligatoire des soins s'élevant à environ 13,6 milliards de francs), charge qui devrait être compensée par les primes des assurés.

3. Les systèmes actuels de réduction des primes pour les personnes de condition économique modeste mis en place par les cantons sont basés sur le revenu et la fortune des assurés. Des déductions pour enfant sont le plus souvent prévues par les législations cantonales. Le message du 21 septembre 1998 concernant la révision partielle de LAMal prévoit des améliorations de la procédure d'attribution.

4. L'article 9 de l'ordonnance concernant l'introduction de la LAMal chargeait les hôpitaux de soumettre au Conseil fédéral une proposition commune au sujet de la comptabilité analytique et de la statistique de leurs prestations au sens de l'art. 49, al. 6, LAMal. Le groupe de travail institué pour élaborer l'ordonnance a discuté de manière approfondie la proposition portant sur l'exécution des dispositions légales concernées, qui avait été soumise par les hôpitaux fin 1996. Mais des divergences considérables et des questions ouvertes subsistaient par rapport au projet d'ordonnance présenté par l'OFAS. Au printemps 1998 encore, la contestation portait en particulier sur les difficultés techniques d'application de l'actuelle comptabilité des coûts et des prestations et sur les compléments prévus. Compte tenu de cette situation et vu les nouveaux éléments et les critiques formulées, le département en charge du dossier a jugé qu'il était indiqué de soumettre le projet à un nouvel examen. En conséquence, il n'a plus été possible de contraindre les hôpitaux et les établissements médicosociaux à calculer leurs coûts et à enregistrer leurs prestations selon une méthode uniforme à compter du 1er janvier 1999. L'absence d'ordonnance n'a toutefois qu'un effet limité sur l'évolution des coûts. Celle-ci est influencée dans une large mesure par les augmentations (requises ou fixées) des tarifs hospitaliers. Le manque de transparence des bases de calcul des tarifs hospitaliers peut entraîner des déductions sur les coûts allégués lors de l'approbation.

5. Les assureurs-maladie qui pratiquent l'assurance obligatoire sont des organes d'exécution de la législation fédérale. Ils sont soumis à une autorisation de pratiquer avec des conditions fixées dans la loi (art. 13 al. 2 LAMal). Ils remplissent ainsi une tâche publique qui implique qu'ils revêtent la forme de personnes juridiques sans but lucratif. Les assureurs-maladie sont, en contrepartie, exonérés d'impôts directs de la Confédération et des cantons (art. 17 LAMal).

6. Les établissements hospitaliers privés doivent être pris en considération dans la planification hospitalière cantonale (art. 39 al. 1er let. d LAMal). Les médecins sont admis à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie lorsqu'ils remplissent les conditions de qualification professionnelle fixées par la législation (art. 36 LAMal et 38 OAMal). Rien n'empêche donc les fournisseurs de prestations reconnus d'entrer sur le marché, mais ils doivent ensuite négocier les tarifs de leurs prestations avec les assureurs.

7. L'interdiction des ententes cartellaires est déjà ancrée dans la LAMal (art. 46 al. 3) qui a repris les recommandations de l'ancienne Commission des cartels.

8. Le Conseil fédéral a donné une réponse complète à la problématique de la compensation des risques dans sa réponse à la motion Rychen du 24 septembre 1998 (Assurance-maladie. Compensation des risques entre malades et bien portants ; 98.3397). Il a d'ailleurs proposé de la transformer en postulat.

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.