Wortlaut

Le Conseil fédéral est invité à intervenir pour faire cesser les pratiques de certaines caisses-maladie qui limitent leurs prestations en matière de soins à domicile au montant de l'indemnité journalière à leur charge en cas de placement dans un établissement médicosocial, tout en incitant leurs assurés à se faire hospitaliser dans de tels établissements.

Face aux nombreux abus de certaines caisses-maladie, le Conseil fédéral est invité à instituer une autorité de réclamation sur le plan fédéral, auprès de laquelle les assurés puissent s'adresser directement, indépendamment de l'engagement de procédures judiciaires sur le plan cantonal.

Begründung

Alors que les autorités encouragent le recours aux soins à domicile pour améliorer la qualité de vie des malades, notamment des personnes âgées, en réduisant la durée d'hospitalisation et, par là, les coûts médicaux en raison des frais importants qu'implique une hospitalisation, lesquels sont largement pris en charge par les cantons, certaines caisses-maladie prétendent à Genève, et probablement ailleurs, limiter leurs prestations en matière de soins à domicile à un montant maximum correspondant à la participation à leur charge en cas de placement dans un établissement médicosocial. Le forfait mis à la charge des caisses-maladie pour de tels placements est fixé à Genève à 69 francs par jour, selon le tarif approuvé par le Conseil fédéral à la suite d'une procédure de réclamation des caisses-maladie genevoises.

C'est ainsi que, selon le journal "Le Courrier", la caisse-maladie Concordia a adressé une lettre à un de ses assurés genevois, soigné à domicile pour une affection cardiaque, lui signifiant que, dorénavant, il serait remboursé au même titre que les personnes placées dans les établissements médico-sociaux, à raison d'une somme de 69 francs par jour. D'autres cas choquants sont cités par la "Tribune de Genève".

Cette pratique, qui semble s'étendre, vise de fait à inciter des personnes, aptes à rester à domicile, à se faire hospitaliser. En cette année internationale des personnes âgées, elle est profondément choquante pour les malades, semble-t-il peu nombreux, qui ont des besoins de soins à domicile plus importants que la moyenne et plus coûteux que le montant journalier de 69 francs, fixé par les caisses. Les soins à domicile ont pour but de permettre à tout individu, chaque fois que cela est possible, d'être traité dans son environnement personnel.

Le Conseil fédéral est invité à intervenir en prenant une décision pour mettre fin à cette pratique antisociale, qui a aussi pour but de répercuter sur l'État des coûts que les caisses-maladie ne veulent pas assumer, afin d'éviter que les assurés ne doivent engager des procédures judiciaires.

À cet égard, il est choquant, chaque fois que des caisses-maladie prennent des mesures de portée générale pénalisant des assurés, que ceux-ci doivent agir individuellement devant le tribunal cantonal des assurances pour défendre leurs droits, dans des procédures qui sont souvent longues et coûteuses. Face aux abus répétés de certaines caisses-maladie, il se justifie qu'une autorité de réclamation soit instituée sur le plan fédéral, qui puisse être saisie sans formalisme et trancher rapidement des questions comme celle évoquée ci-dessus, et faire adopter par l'autorité de surveillance des directives de portée générale applicables à tous. L'assurance-maladie est obligatoire. Elle relève du droit public et non du droit privé applicable aux contrats d'assurance privée. Il importe que l'autorité de surveillance instituée par la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) soit adaptée pour être en mesure d'intervenir efficacement, afin que les caisses-maladie chargées d'appliquer le droit public s'y conforment et appliquent correctement le principe de la solidarité, qui au demeurant devrait être la base d'action de toute mutuelle.

Antrag des Bundesrates

Le Conseil fédéral propose de transformer la motion en postulat.

Stellungnahme des Bundesrates

La LAMal prévoit que les assureurs sont placés sous la surveillance du Conseil fédéral, et elle attribue à l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) des tâches de surveillance bien spécifiques (art. 21 LAMal).

Le Conseil fédéral s'est déjà exprimé sur les contrôles de l'OFAS dans les secteurs comptables et financiers des assureurs, notamment lors du récent retrait partiel de Visana (interpellation urgente 98.3375, BO 1998 E 1095 ; et interpellation 98.3376, BO 1998 N 2864).

De manière générale, l'OFAS peut également adresser des instructions aux assureurs. Il établit des circulaires à l'attention de l'ensemble des assureurs ou intervient directement auprès d'eux en cas de manquements. Par ailleurs, les réclamations d'assurés, qui parviennent à l'OFAS, font souvent l'objet d'interventions auprès des assureurs.

Cela étant, dans son message concernant la révision partielle de la LAMal (98.058), le Conseil fédéral a proposé de doter l'OFAS de moyens supplémentaires, car l'expérience a montré qu'ils n'étaient pas toujours adaptés. L'OFAS pourra alors agir plus rapidement et sera habilité à effectuer des contrôles sans préavis auprès des assureurs.

Il convient de préciser que, dans l'exemple cité par l'auteur de la motion, l'OFAS est intervenu auprès de la Fédération genevoise des assureurs-maladie en lui signalant notamment que l'arrêt du TFA relatif aux prestations de soins à domicile ne saurait signifier une limitation générale et systématique de la prise en charge des prestations de soins à domicile, et il lui a demandé de bien vouloir lui fournir toutes les explications nécessaires.

Ainsi, avec les moyens dont l'OFAS dispose actuellement et ceux dont il pourra faire usage dès le 1er janvier 2000, le Conseil fédéral est d'avis que cet office est en mesure d'assumer les tâches de surveillance fixées par la loi. Il est également convaincu que les situations nouvelles ou complexes, en particulier en matière de prestations, qui ne trouvent de réponses ni dans la loi ni dans la jurisprudence doivent être tranchées par des instances judiciaires, dans l'intérêt des assurés. Lors d'un litige entre partenaires tarifaires (assureurs et fournisseurs de prestations), les tribunaux arbitraux demeurent compétents (art. 89 LAMal). Il faut également relever, dans ce contexte, le rôle important du médiateur de l'assurance-maladie.

C'est pourquoi, tout en comprenant que certains événements actuels puissent engendrer une certaine méfiance à l'égard des assureurs, le Conseil fédéral estime que la surveillance instituée par la LAMal est suffisante. En revanche, le Conseil fédéral est prêt à examiner si les instruments à disposition de l'autorité de surveillance fédérale doivent faire l'objet d'une éventuelle adaptation, et en particulier, si le catalogue des infractions commises par les assureurs et que l'OFAS peut sanctionner par des amendes d'ordre (art. 93a de la révision partielle de la LAMal) doit être élargi.

Le Conseil fédéral propose de transformer la motion en postulat.