Wortlaut

Périodiquement, les primes d'assurance-maladie augmentent. La presse tout comme les assurés se demandent à chaque fois comment les primes sont calculées et si l'OFAS est en mesure de vérifier leur justification. C'est pourquoi je pose les questions suivantes au Conseil fédéral :

1. Quel contrôle a l'OFAS sur les caisses et les données permettant de vérifier le vrai coût selon l'article 23 LAMAL qui prévoit des statistiques à son alinéa 1er et dit à l'art. 23, al. 2, : "Les assureurs, les autorités fédérales et les autorités cantonales participent à l'établissement de statistiques. Le Conseil fédéral peut étendre cette obligation à d'autres personnes ou organisations après les avoir consultées"?

2. L'OFAS est-il en mesure d'appliquer la loi dans ce domaine ?

3. Si oui, qui fixe la prime et comment ? Est-ce selon des calculs qui ne reposent pas uniquement sur les budgets globaux et les comptes des assureurs, mais aussi en tenant compte des réserves réelles des assurances ?

4. S'il répond non, que compte-t-il faire face à :

- la charge des assurés en constante augmentation depuis longtemps ;

- la charge des cantons, elle aussi en augmentation (jusqu'à quels montants ?);

- la répartition entre prestataires de soins (Spitex et hôpitaux) dont les coûts augmentent sans maîtrise ?

5. S'il répond non à la question 3, estime-t-il qu'il faut :

- augmenter le personnel pour mieux gérer cette situation ;

- le former mieux pour qu'il puisse répondre aux réels problèmes cités plus haut ;

- changer fondamentalement la loi ?

6. Que propose-t-il pour améliorer la situation ?

Stellungnahme des Bundesrates

1./2. Dans le cadre de la surveillance relevant du droit fédéral qui lui a été déléguée par le Conseil fédéral, l'OFAS veille, d'une part, à l'application uniforme du droit fédéral et exerce, d'autre part, un contrôle sur la solvabilité des assureurs. Ceux-ci doivent en effet garantir en tout temps qu'ils font face à leurs obligations financières.

Aux termes de l'art. 21, al. 4, LAMal, l'OFAS "peut adresser aux assureurs des instructions pour l'application uniforme du droit fédéral, requérir tous les renseignements et les documents nécessaires et procéder à des inspections. Les assureurs doivent lui communiquer leurs rapports et leurs comptes annuels".

Si un assureur enfreint les prescriptions légales, l'OFAS peut, selon la nature et la gravité des manquements (art. 21 al. 5 LAMal):

"a. prendre, aux frais de l'assureur, les mesures propres à rétablir l'ordre légal ;

b. proposer au département de retirer l'autorisation de pratiquer l'assurance-maladie sociale".

Conformément à l'article 86 OAMal, les assureurs doivent, par ailleurs, désigner un organe de révision externe et indépendant et les travaux annuels de révision doivent en règle générale être effectués par des réviseurs possédant des qualifications professionnelles particulières au sens de l'article 727b CO. L'organe de révision vérifie chaque année si la comptabilité, les comptes annuels et les statistiques sont formellement et matériellement conformes aux exigences posées par la loi. Il vérifie en outre si l'administration offre toutes les garanties d'une gestion correcte et régulière, notamment si son organisation est adéquate et si elle observe les dispositions légales et internes. Les rapports de révision sont systématiquement soumis à l'OFAS avant le 31 juillet de l'année qui suit l'année des comptes. L'autorité de surveillance peut ainsi examiner rétrospectivement quels ont été les coûts effectifs.

Des mesures ont aussi été prises afin d'être encore mieux informé sur la situation effective des assureurs. Durant le deuxième semestre de l'année 1999, l'OFAS a renforcé son activité de surveillance dans le cadre de la LAMal en procédant à des contrôles de la gestion financière sur le site des assureurs. De nouveaux moyens d'audit, intégrés dans les structures existantes, ont été mis en place dans ce but durant la première partie de l'année. Ces audits doivent permettre d'effectuer deux types de tâches essentielles : analyser les processus internes des sociétés et contrôler si l'assurance-maladie obligatoire est réellement mise en oeuvre conformément à la loi. L'objectif est de recueillir des informations dans les entreprises elles-mêmes, afin d'avoir davantage de moyens d'exercer une surveillance sur les assureurs-maladie. Ces audits sont effectués par la Section surveillance et expertises, créée cette année au sein de la Division principale assurance-maladie et accidents et composée de spécialistes à même de remplir cette tâche.

3. L'article 60 LAMal dispose que "l'assurance obligatoire des soins est financée d'après le système de la répartition des dépenses". Les assureurs sont, par ailleurs, tenus de constituer "des réserves suffisantes afin de supporter les coûts afférents aux maladies déjà survenues et de garantir leur solvabilité à long terme". L'article 61 LAMal précise que les montants des primes peuvent être échelonnés selon les cantons et les régions s'il est prouvé que les coûts diffèrent. Avant d'approuver les primes, l'OFAS exige que lui soient fournis les chiffres des différents cantons afin de vérifier si les montants demandés se justifient.

4.-6. Étant donné la situation exposée sous les chiffres 1 à 3, il n'est pas nécessaire de répondre aux questions 4 et 5. Aucune urgence ne justifie l'introduction de nouvelles mesures comme le demande la question 6.

Réponse du Conseil fédéral.