preparatory:AB 249897

Wortprotokoll

A l'article 55a alinéa 1, je vous invite à suivre la proposition de la minorité Sauter. On sait déjà comment cela marche; ce n'est pas comme si l'on devait écrire une page blanche. Cela fait 17 ans que cela fonctionne avec une formulation potestative pour les cantons et il n'y a aucune raison de les forcer aujourd'hui à faire quelque chose au cas où ils ne le souhaiteraient pas. Il faut d'ailleurs noter qu'il y a seulement quatre cantons qui ne le font pas encore: Zurich, les Grisons, Appenzell Rhodes-Intérieures et Appenzell Rhodes-Extérieures. Il nous semble absolument inutile et contre-productif de vouloir contraindre les cantons à agir dans ce domaine s'ils ne le souhaitent pas. On pourrait même les forcer à agir quand ce n'est pas nécessaire et, pour être tout à fait direct cela nous paraît contraire au fédéralisme. On ne voit pas l'intérêt de cette mesure, sauf à créer un problème supplémentaire et inutile.

En ce qui concerne l'alinéa 1bis, cela a été dit par certains orateurs, le Conseil fédéral n'a pas prévu d'introduire par la petite porte la liberté de contracter dans ce projet. Cela ne nous paraît pas correct, parce que cette mesure n'a pas été mise en consultation. Nous disons aussi que de faire perdre aux citoyennes et aux citoyens de notre pays le libre choix du médecin en utilisant ce projet n'est pas adéquat, tant sur la forme que sur le fond.

Sur le fond, il faut bien se rendre à l'évidence: chaque fois qu'une telle proposition a été faite, elle a été balayée par le peuple en votation. Il ne nous paraît donc pas raisonnable de revenir avec cette idée aujourd'hui. Et ce d'autant moins que le Conseil fédéral propose une alternative avec le projet que nous vous avons transmis il y a deux semaines, qui prévoit des mesures pour limiter la hausse des coûts et dans lequel nous avons prévu la possibilité de mener des projets-pilotes qui pourraient servir de base de réflexion à d'autres évolutions dans ce sens.

Je vous invite donc à suivre la majorité de votre commission.

J'aimerais, si vous le permettez Madame la présidente, parler un peu plus longuement d'un alinéa qui n'est pas en discussion - il s'agit de l'article 55a alinéa 6 -, et je vais le faire parce qu'une proposition a été déposée en commission. J'avais alors dit qu'elle poserait des problèmes, et j'ai maintenant quelques exemples pour vous le montrer. Je ne demanderai pas de vote au nom du Conseil fédéral à ce sujet, mais je souhaite pouvoir continuer à m'engager au Conseil des Etats contre cette proposition.

Il s'agit du mécanisme de blocage des admissions au niveau cantonal au cas où les coûts viendraient à augmenter massivement dans un domaine de spécialité. Monsieur Brand a d'ailleurs parlé de cet élément. Ce mécanisme devrait permettre aux cantons de lutter contre la hausse des coûts des prestations médicales lorsqu'elle est due au nombre de médecins. Cela étant, elle n'est pas toujours liée au nombre de médecins. Par définition - on peut le dire -, l'évolution des coûts sur le plan cantonal ne va pas dépendre uniquement du nombre de médecins, mais peut dépendre d'autres facteurs. Et j'aimerais vous donner deux ou trois exemples qui montrent que cette mesure de blocage automatique est inopérante, voire contre-productive.

L'exemple d'abord d'un petit canton: Nidwald. Ce canton applique, depuis 2002, la limitation des admissions de manière plutôt stricte. Et pourtant, dans ce canton, les coûts par assuré dans le domaine de la cardiologie ont explosé ponctuellement, par exemple de 24 pour cent entre 2016 et 2017. Ce n'est évidemment pas lié au nombre de médecins, mais à quelques cas qui arrivent en même temps dans le domaine de la cardiologie. Pour cet exemple, la mesure est peut-être même contre-productive. Peut-être qu'au moment où il faudrait, pour de bonnes raisons, pouvoir engager un cardiologue, même ponctuellement, ce ne serait plus possible avec l'automatisme qui a été prévu par votre commission.

Le problème se pose également pour de plus grands cantons, et j'ai un exemple du canton de Vaud à vous citer. Dans le domaine de l'oncologie médicale, dans le canton de Vaud, la hausse des coûts par assuré entre 2016 et 2017 a été de presque 14 pour cent, soit un saut très important. Mais l'année d'avant, c'était 1,4 pour cent, et l'année d'après, c'était même une réduction. Et donc, avec la proposition de votre commission, il aurait fallu empêcher le canton de Vaud d'engager un spécialiste dans ce domaine durant cette année, alors que cela pourrait aussi être complètement contre-productif, parce qu'on le voit bien, ces évolutions très importantes d'une année à l'autre dépendent des cas qui se présentent, de ce qui arrive dans la réalité et pas automatiquement du nombre de médecins.

Voilà le deuxième exemple qui montre que cela ne nous convient pas.

Le troisième exemple que j'aimerais donner est celui de la pédiatrie. Nous savons que nous avons aussi besoin de pédiatres dans pas mal de cantons. Entre 2016 et 2017, les coûts dans le domaine de la pédiatrie ont augmenté de 2,98 pour cent en moyenne en Suisse. Si on suivait la règle de votre commission, dans les cantons d'Argovie, Berne, Genève, Glaris, Lucerne, Nidwald, Schaffhouse, Uri et Zurich, qui étaient au-dessus de cette moyenne, on n'aurait plus pu engager un seul pédiatre durant cette année-là. Si on prend l'année suivante, 2017-2018, l'augmentation moyenne était de 2,32 pour cent. L'augmentation des coûts a été plus élevée que 2,32 pour cent dans les cantons d'Argovie, Appenzell Rhodes-Extérieures, Bâle-Campagne, Bâle-Ville, Berne, Fribourg, Genève, Jura, Schaffhouse, Soleure, Saint-Gall, Thurgovie, Uri, Vaud et Zoug. Donc, durant cette année-là, dans tous ces cantons, il n'aurait pas été possible non plus d'engager un nouveau pédiatre. Cela pose évidemment un problème de planification de carrière pour les jeunes pédiatres, mais aussi de planification de l'offre pour les cantons concernés, qui devraient en plus "slalomer" entre les coûts pour réussir à avoir une planification sur les années.

L'article 55a alinéa 6 tel qu'il est aujourd'hui prévu par votre conseil doit disparaître du projet de loi. Votre commission n'avait pas encore tous les éléments à disposition pour prendre sa décision. J'ai pris note qu'il y a une unanimité à ce sujet en commission, mais je m'engagerai pour corriger cette disposition, parce qu'elle va poser des problèmes très importants aux cantons, comme je viens de vous le décrire.

Cela nous rappelle une chose, c'est que les automatismes purs et durs, dans tous les domaines, donc aussi en matière de santé, sont souvent contre-productifs. Il faut être exigeant, il faut demander beaucoup, mais il faut toujours pouvoir tenir compte de la réalité, parce qu'elle est souvent plus complexe que ce qu'on imagine.

Dernier point, à l'article 55a alinéa 7, je vous invite à suivre la minorité de la commission. Ce droit de recours ne nous paraît pas nécessaire. C'est le rôle des cantons, et les cantons ont évidemment, je l'ai dit, tout intérêt aussi à limiter la hausse des coûts.