Loi sur l'assurance-maladie (LAMal) | Lexipedia

EIDGENÖSSISCHES DEPARTEMENT DES INNERN DËPARTEMENT FËDËRAL DE L'INTËRIEUR DIPARTIMENTO FEDERALE DELL'INTERNO DEPARTAMENT FEDERAL DA L'INTERN

Bern, 14. Juni 2000

An das Schweizerische Bundesgericht und das Eidgenössische Versicherungs- gericht

Teilrevision des Bundesgesetzesüber die Krankenversicherung Ergänzen des Vernehmlassungsverfahrens

Sehr geehrteDamen und Herren Bundesrichter

In der Beilage unterbreiten wir Ihnen einen Bericht zur Aufhebung des Kontrahierungs- ' zwangs zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern. -zur Vollstreckung der finanziellen Verpflichtungen der Versicherten gegenüber den Versicherern sowie zum Rückgriffsrecht des Wohnkantons. Der Bundesratkommt damit dem Auftrag des Parla- mentes nach. die Aufhebung des Kontrahierungszwangs im ambulanten. teilstationären und stationären Bereich zu prüfen und die entsprechendenÄnderungen des KVG in der Vorlage zur Spitalfinanzierung vorzulegen. Der Bundesrat hat allerdings – aus Gründen, die im erläuternden Bericht ausgeführt werden (vgl. Ziffer 21) - entschieden, in der Vernehmlassungsvorlage die Aufhebung des Kontrahierungszwangs auf den ambulanten Bereich zu beschränken. Für den Bundesrat ist es deshalb von besonderem Interesse. wie sich die Vernehmlassungsteilnehmendenzur Frage des Geltungsbereichs einer Auf- hebung des Kontrahierungszwangs stellen.

Da die Spitalfinanzierungsrevision auf den 1. Januar 2002 in Kraft treten.soll, sind wir aufgrund der gebotenen Dringlichkeit leider gezwungen, die übliche Vernehmlassungsfrist zu verkürzen, was uns in Anbetracht der Beschränkung auf ein Hauptthema als vertretbar erscheint. Wir hoffen. auf Ihr Verständnis zählen zu können und bitten Sie. den Entwurf zu prüfen und dem Bundesamt für Sozialversicherung, 3003 Bern, Ihre allfällige Stellungnahme zu den Sie interessierenden Punkten bis zum 28. Juli 2000 zukommen zu lassen.

Wir danken Ihnen fÜr Ihre Mitwirkung.

Mit vorzüglicher Hochachtung

EIDGENÖSSISCHES DEPARTEMENT DES INNERN ,/ a)- Ruth Dreifuss Bundesrätin

00.312

Beilagen: - Entwurf Teilrevision KVG - Vernehmlassungsbericht - Liste der Vernehmlassungsadrëssaten

Hinweis Weitere Exemplare des Vernehmlassungsberichts (in deutscher,französischer oder italienischer Sprache) können beim BSV, Hauptabteilung Kranken- und Unfallversicherung, Effingerstrasse 20, 3003 Bern, bezogenwerden.

.0 EIDGENÖSSISCHES DEPARTEMENT DES INNERN DËPARTEMENT FËDËRAL DE L'INTËRIEUR ' DIPARTIMENTO FEDERALE DELL'INTERNO DEPARTAMENT FEDERAL DA L'INTERN

3003 Bern, 14. Juni 2000

An die Kantonsregierungen

Teilrevision des Bundesgesetzesüber die Krankenversicherung Ergänzen des Vernehmlassungsverfahrens

Sehr geehrte Damen Regierungsrätinnen Sehr geehrte Herren Regierungsräte

In der Beilage unterbreiten wir Ihnen einen Bericht zur Aufhebung des Kontrahierungs- zwangs zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern, -zur Vollstreckung der finanziellen Verpflichtungen der Versicherten gegenüber den Versicherern sowie zum Rückgriffsrecht des Wohnkantons. Der Bundesrat kommt damit dem Auftrag des Parla- mentes nach, die Aufhebung des Kontrahierungszwangs im ambulanten, teilstationären und stationärenBereich zu prüfen und die entsprechendenÄnderungen des KVG in der Vorlage zur Spitalfinanzierung vorzulegen. Der Bundesrat hat allerdings – aus Gründen, die im erläuternden Bericht ausgeführt werden (vgl. Ziffer 21) - entschieden, in der Vernehmlassungsvorlagedie Aufhebung des Kontrahierungszwangs auf den ambulanten Bereich zu beschränken. Für den Bundesrat ist es deshalb von besonderem Interesse, wie sich die Vernehmlassungsteilnehmenden zur Frage des Geltungsbereichs einer Auf- hebung des Kontrahierungszwangs stellen.

Da die Spitalfinanzierungsrevisionauf den 1. Januar 2002 in Kraft tretensoll, sind wir aufgrund der gebotenen Dringlichkeit leider gezwungen. die übliche Vernehmlassungsfrist zu verkürzen, was uns in Anbetracht der Beschränkung auf ein Hauptthema als vertretbarerscheint. Wir hoffen auf Ihr Verständnis zählen zu können und bitten Sie, den Entwurf zu prüfen und dem Bundesamt für Sozialversicherung. 3003 Bern. Ihre allfällige Stellungnahmezu den Sie interessierendenPunkten bis zum 28. Juli 2000 zukommen zu lassen

Wir danken Ihnen für Ihre Mitwirkung.

Mit vorzüglicher Hochachtung

EIDGENÖSSI SCHES DEPARTEMENT DES INNERN 2–l) Ruth Dreifuss Bundesrätin

Beilagen : - Entwurf Teilrevision KVG - Vernehmlassungsbericht - Liste der Vernehmlassungsadressaten

Hinweis Weitere Exemplare des Vernehmlassungsberichts (in deutscher, französischer oder italienischer Sprache) können beim BSV, Hauptabteilung Kranken- und Unfallversicherung, Effingerstrasse 20, 3003 Bern, bezogen werden.

EIDGENÖSSISCHES DEPARTEMENT DES INNERN DËPARTEMENT FËDËRAL DE L'INTËRIEUR DIPARTIMENTO FEDERALE DELL'INTERNO DEPARTAMENT FEDERAL DA L'INTERN

Beme, le 14juin 2000

Aux gouvernements des cantons

Rëvision partielle de la loi fëdërale sur I'assurance-maladie Procëdure de consultation complëmentaire

Mesdames les Conseillëres d'Etat, Messieurs les Conseillers d’Etat,

Nous vous soumettons en annexe un rapport relatif ä la suppression de l’obligation des assureurs-maladie et des fournisseurs de prestations de conclure une convention tarifai- re, ä l'exëcution des obligations financiëres des assurës vis-ä-vis des assureurs ainsi qu'au droit de recours du canton de rësidence. Le Conseil fëdëral se conforme ainsi au mandat que lui a donnë le Parlement d’examiner la question de la suppression de I'obligation de contracter dans les domaines ambulatoire, semi-hospitalier et hospitalier ainsi que de prësenter les modifications correspondantes de la LAMal dans le cadre du projet sur le financement des höpitaux. Le Conseil fëdëral a toutefois dëcidë, pour les raisons exposëes dans le rapport explicatif, de limiter la suppression de I'obligation de contracter au domaine ambulatoire dans le projet soumis ä la procëdure de consultation. C'est pourquoi il est particuliërement intëressantpour le Conseil fëdëral de savoir comment les participants ä la procëdure de consultation prennent position sur la question du domaine d'application d'une suppression de l’obligation de contracter.

Etant donnë que la rëvision du financement des höpitaux doit entrer en vigueur Ie ler janvier 2002. nous sommes malheureusement obligës, pour des motifs d'urgence, d'abrëger le dëlai habituel de la consultation,ce qui nous parait acceptablecompte tenu de la limitation thëmatique ä un sujet essentiel. Nous espërons pouvoir compter sur votre comprëhension et nous vous saurions grë d'examiner ie projet et de faire parvenir ä I'Office fëdëral des assurances sociales. 3003 Berne. vos ëventuellesobservations ä propos des points qui vous intëressent d’ici au 28 juillet 2000.

En vous remerciant de votre collaboration, nous vous prions d’agrëer, Mesdames les Conseillëres d'Etat, Messieurs les Conseillers d'Etat, I'assurance de notre haute consi- dëration.

DEPARTEMENT FEDERAL DE L'INTERIEUR

>) Ruth Dreifuss Conseillëre fëdërale

Annexes : - Projet de rëvision partielle de la LAMal - Rapport de procëdure de consultation Liste des destinataires

Indication Des exemplaires supplëmentaires du rapport de la procëdure de consultation (en allemand, en frangais ou en italien) peuvent ëtre commandës auprës de I'OFAS, division principale assurance-maladieet accidents, Effingerstrasse20, 3003 Berne.

EIDGENÖSSISCHES DEPARTEMENT DES INNERN DËPARTEMENT FËDËRAL DE L'INTËRIEUR DIPARTIMENTO FEDER ALE DELL'INTERNO DEPARTAMENT FEDERAL DA L'INTERN

3003 Berna, 14 giugno 2000

Lodevole Consigliodi Stato della Repubblica e Cantone del Ticino

6500 Bellinzona

Revisione parziale della legge federale sull'assicurazione malattie Procedura di consultazione completiva

Onorevoli Presidente e Consiglieri di Stato,

alla presente compieghiamo un rapporto inerente I'abrogazione dell'obbligo di stipulare convenzioni tariffali tra assicuratori-malattie e fornitori di prestazioni come pure due altri temi. 11Consiglio federale segue in proposito il mandato del Parlamento inteso ad esaminare I'abrogazione del suddetto obbligo nell'ambito ambulatoriale, semiospedaliero ed ospedaliero e a presentare le corrispettive modifiche della LAMal neI disegno suI fi- nanziamentodegli ospedali. II Consiglio federale. per i motivi citati neI rapporto esplica- tivo (cfr. n. 21), ha tuttavia deciso di limitare la procedura di consultazione all'abrogazio- ne dell'obbligo di contrarre nell’ambito ambulatoriale e ritiene di conseguenza di particola- re interesse I'opinione dei destinatari circa iI campo d'applicazione dell'abrogazione in questione .

Giacchë questa revisione parziale deve entrare in vigore il lc’ gennaio 2002, siamo pur- troppo costretti per ragioni d'urgenza ad abbreviare I'abituale termine di consultazione, cosa per altro a nostro parere proponibile vista la limitazione ad un solo tema principale. Fidando nella Vostra comprensione Vi preghiamo cortesemente di esaminare il disegno e di comunicare all’Ufficio federale delle assicurazioni sociali, entro il 28 luglio 2000, eventuali osservazioni in merito ai punti che vi interessano.

Vi ringraziamo sin d’ora della collaborazione e vi presentiamo, onorevoli Presidente e Consiglieri di Stato, i migliori saluti.

DIPARTIMEN TO FEDERALE DELL'INTERNO

>TL) Ruth Dreifuss Consigliera federale

Allegati: • Disegno di revisione parziale della LAMal - Rappono della procedura di consultazione - Elenco dei destinatari

Indicazione Ulteriori esemplari del rapporto sulla procedura di consultazione (in italiano, tedesco o francese) sono ottenibili presso UFAS, Divisione principale assicurazione malattie e infortuni, Effingerstrasse 20, 3003 Berna

EIDGENÖSSISCHES DEPARTEMENT DES INNERN DËPARTEMENT FËDËRAL DE L'INTËRIEUR- DIPARTIMENTO FEDERALE DELL’INTERNO DEPARTAMENT FEDERAL DA L'INTERN

3003 Bern, 14. Juni 2000

An die politischen Parteien und interessierten Organisationen

Teilrevision des Bundesgesetzesüber die Krankenversicherung Ergänzen des Vernehmlassungsverfahrens

Sehr geehrteDamen und Herren

In der Beilage unterbreitenwir Ihnen einen Bericht zur Aufhebung des Kontrahierungs- zwangs zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern, -zur Vollstreckung der finanziellen Verpflichtungen der Versicherten gegenüber den Versicherern sowie zum Rückgriffsrecht des Wohnkantons. Der Bundesratkommt damit dem Auftrag des Parla- mentes nach, die Aufhebung degKontrahierungszwangs im ambulanten. teilstationären und stationären Bereich zu prüfen und die entsprechendenÄnderungen des KVG in der Vorlage zur Spitalfinanzierung vorzulegen. Der Bundesrat hat allerdings – aus Gründen, die im erläuternden Bericht ausgeRihrt werden (vgl. Ziffer 21) - entschieden, in der Vernehmlassungsvorlage die Aufhebung des Kontrahierungszwangsauf den ambulanten Bereich zu beschränken. Für den Bundesrat ist es deshalb von besonderem Interesse, wie sich die Vernehmlassungsteilnehmendenzur Frage des Geltungsbereichseiner Auf- hebung des Kontrahierungszwangs stellen.

Da die Spitalfinanzierungsrevision auf den 1. Januar 2002 in Kraft treten soll, sind wir aufgrund der gebotenen Dringlichkeit leider gezwungen, die übliche Vernehmlassungsfrist zu verkürzen, was uns in Anbetracht der Beschränkung auf ein Hauptthema als vertretbar erscheint. Wir hoffen auf Ihr Verständnis zählen zu können und bitten Sie, den Entwurf zu prüfen und dem Bundesamt für Sozialversicherung. 3003 Bern, Ihre allfällige Stellungnahme zu den Sie interessierendenPunkten bis zum 28. Juli 2000 zukommen zu lassen

Wir danken Ihnen für Ihre Mitwirkung.

Mit vorzüglicher Hochachtung

EIDGENÖSSISCHES DEPARTEMENT DES INNERN

+) Ruth Dreifuss , Bundesrätin /

Beilagen: - Entwurf Teilrevision KVG - Vernehmlassungsbericht - Liste der Vernehmlassungsadressaten

Hinweis Weitere Exemplare des Vernehmlassungsberichts -(in deutscher, französischer oder italienischer Sprache) können beim BSV, HauptabteilungKr4nken- und Unfallversicherung, Effingerstrasse 20, 3003 Bern, bezogen werden.

EIDGENÖSSISCHES DEPARTEMENT DES INNERN DËPARTEMENT FËDËRAL DE L'INTËRIEUR DIPARTIMENTO FEDERALE DELL'INTERNO DEPARTAMENT FEDERAL DA L'INTERN

Berne, le 14juin 2000

Aux partis et organisations intëressës

Rëvision partielle de la loi fëdërale sur I'assurance-maladie. Procëdure de consultation complëmentaire

Mesdames, Messieurs,

Nous vous soumettons en annexe un rapport relatif ä la suppression de I'obligation des assureurs-maladie et des fournisseurs de prestations de conclure une convention tarifai- re, ä I'exëcution des obligations financiëres des assurës vis-ä-vis des assureurs ainsi qu'au droit de recours du canton de rësidence. Le Conseil fëdëral se conforme ainsi au mandat que lui a donnë le Parlement d'examiner la question de la suppression de I'obligation de contracter dans les domaines ambulatoire, semi-hospitalier et hospitalier ainsi que de prësenter les modifications correspondantes de la LAMal dans le cadre du projet sur le financement des höpitaux. Le Conseil fëdëral a toutefois dëcidë. pour les raisons exposëes dans le rapport explicatif, de limiter la suppression de I'obligation de contracter au domaine ambulatoire dans le projet soumis ä la procëdure de consultation. C'est pourquoi il est particuliërement intëressant pour le Conseil fëdëral sie savoir comment les participants ä la procëdure de consultation prennent position sur la question du domaine d'application d'une suppression de I'obligation de contracter.

Etant donnë que la rëvision du financement des höpitaux doit entreren vigueur Ie 1er janvier 2002, nous sommes malheureusement obligës, pour des motifs d'urgence, d'abrëger le dëlai habituel de la consultation, ce qui nous parait acceptablecompte tenu du fait qu'elle est limitëe ä un sujet principal. Nous espërons pouvoir compter sur votre comprëhension et nous vous saurions grë d'examiner le projet et de faire parvenir ä I'Office fëdëral des assurances sociales, 3003 Berne, vos ëventuelles observations ä propos des points qui vous intëressentd’ici au 28 juillet 2000.

En vous remerciant de votre collaboration. nous vous prions d’agrëer, Mesdames et Messieurs, l’assurance de notre haute considëration.

DEPARTEMENT FEDERAL DE L’INTERIEUR /3) =_.=

Ruth ly,eif„ss / Conseillëre fëdërale

Annexes: - Projet de rëvision partielle de la LAMal - RaF)port de procëdure de consultation - Liste des destinataires

Indication Des exemplaires supplëmentairesdu rapport de la procëdure de consultation (en allemand, en frangais ou en italien) peuvent ëtre commandës auprës de I'OFAS, division principale assurance-maladieet accidents, Effingerstrasse 20, 3003 Berne.

EIDGENÖSSISCHES DEPARTEMENT DES INNERN DËPARTEMENT FËDËRAL DE L’INTËRIEUR DIPARTIMENTO FEDERALE DELL'INTERNO' DEPARTAMENT FEDERAL DA L'INTERN

3003 Berna, 14 giugno 2000

Ai partitipolitici e alle organizzazioni interessate

Revisione parziale della legge federale sull'assicurazione malattie: Procedura di consultazione completiva

Gentili signore, egregi signori,

alla presente compieghiamo un rapporto inerente I'abrogazione dell'obbligo di stipulare convenzioni tariffali tra assicuratori-malattie e fornitori di prestazioni come pure due altri temi. Il Consiglio federale segue in proposito il mandato del Parlamento inteso ad esaminare I'abrogazione del suddetto obbligo nell'ambito ambulatoriale, semiospedaliero ed ospedaliero e a presentare le corrispettive modifiche della LAMal neI disegno suI finanziamento degli ospedali. II Consiglio federale, per i motivi citati neI rapporto esplicativo (cfr. n. 21), ha tuttavia deciso di limitare la procedura di consultazione all’abrogazione dell'obbligo di contrarre nell'ambito ambulatoriale e ritiene di conseguenza di particolare interesse I'opinione dei destinataricirca il campo d’applicazione dell'abrogazione in questione. 8

Giacchë questa revisione parziale deve entrare in vigore il lc>gennaio 2002, siamo pur- troppo costretti per ragioni d'urgenza ad abbreviare I'abitualetermine di consultazione, cosa per altro a nostro parere proponibile vista la limitazione ad un solo tema principale. Fidando nella Vostra comprensione Vi preghiamo cortesemente di esaminare il disegno e di comunicare all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali, entro il 28 luglio 2000, eventuali osservazioni in merito ai punti che vi interessano.

Vi ringraziamo sin d'ora della collaborazione e vi presëntiamo i migliori saluti

DIPARTIMENTO FEDERALE DELL'INTERNO

=J Ruth Dreifuss Consigliera federale

Allegati: - Progetto di revisione parziale LAMal - Rapporto della procedura di consultazione - Elenco dei destinatari

Entwurf für das Vernehmlassungsverfahren

Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)

Änderung vom ...

Die Bundesversammlung der Schweizerischen Eidgenossenschaft,

nach Einsicht in die Botschaft des Bundesrates vom 1)-

beschliesst.

Das Bundesgesetz über die Krankenversicherung2 wird wie folgt geändert:

Art. 7a (neu) Liste der vertraglich gebundenen Leistungserbrihger 1Der Versicherer muss seinen Versicherten mit der Mitteilungder neuen Prä- mie eine Liste der vertraglichgebundenen Leistungserbringerzukommen las- sen, welche für den Versicherer zu Lasten der obligatorischen Krankenpflege- versicherung tätig sind.

2Diese Liste darf während eines Kalenderjahres nicht eingeschränkt werden.

IBBI 2000 ... 2SR 832.10

Art. 35 Abs. 1, lbis, lter sowie lquater (neu)

IZur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind grundsätzlich diejenigen Leistungserbringer zugelassen, welche: a. die Voraussetzungen nach denAttikeln 36 - 40 erfüllen; b. einen Tarifvertrag mit einem oder mehreren anerkannten Krankenversicherer abgeschlossenhaben, der mindestensfür ein Kalenderjahrgilt.

1bisLeistungserbringerim Sinne von Artikel 39 haben für stationäre und teil- stationäre Behandlungen die Voraussetzung von Absatz 1 Buchstabe b nicht zu erfüllen.

lterDie Leistungserbringer und die Versicherer sind, unter Wahrung der medi- zinischen Versorgung, frei in der Wahl der Vertragspartner. Der Bundesrat setzt die Kriterien für die Wirtschaftlichkeitund Qualitätssicherung (Art. 56 und 58) fest, die für die Zulassung der Leistungserbringermassgebend sind.

lquaterlmAnwendungsbereichdieses Gesetzes gilt das Bundesgesetz vom 6. Oktober 19953 über Kartelle und andere Wettbewerbsbeschränkungen (Kartell- gesetz) .

Art. 41 Sachüberschrift sowie Abs. 1 und 2 Bst. a Grundsatz 1Die Versicherten können unter den für sie zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen. Bei ambulan- ter Behandlung übernimmtder Versicherer die vertraglich vereinbarten Tarife. Bei stationärer oder teilstationärerBehandlung muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, die im Wohnkanton der ver- sicherten Person gilt.

3SR 251

2Beanspruchen Versicherte aus medizinischenGründen einen anderen Leis- tungserbringer, so richtet sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für diesen Leistungserbringer gilt. Medizinische Gründe liegen bei einem Notfall vor oder wenn die erforderlichen Leistungen nicht angeboten werden: a. bei ambulanter Behandlung durch einen vertraglich gebundenen Leistungs- erbringer;

Art. 41 a (neu) Aufklärungspflicht der Leistungserbringer Die Leistungserbringermüssen die versichertePerson vor der Behandlungda- rüber informieren,für welche Versicherer sie zu Lasten der sozialen Kranken- versicherung .Leistungen erbringen dürfen

Art. 45

Ist wegen des Ausstandes von Leistungserbringern oder fehlender Tarifverträ- ge die Behandlung der Versicherten im Rahmen dieses Gesetzes nicht ge- währleistet,so sorgt die Kantonsregierungfür deren Sicherstellung.Ein Tarif- schutz giltauch in diesem Fall. Der Bundesrat legt die Kriterienfür eine ange- messene Versorgung fest.

Art. 46 Abs. 2 und 5

2Verträge mit Verbänden sind nur für diejenigen Leistungserbringer oder Ver- sicherer verbindlich, die dem Vertrag beigetreten und bei Verträgen für die ambulante Behandlung auch aufgenommen worden sind. Der Vertrag regelt sowohl für Mitglieder wie auch für Nichtmitgliederder Verbände die Art und Weise des Beitritts, der Aufnahme sowie der Rücktrittserklärung. Der Vertrag kann vorsehen, dass Nichtmitgliedereines Verbandes einen angemessenen Beitrag an die Unkosten des Vertragsabschlusses und der Durchführung leisten müssen.

5Die Frist für die Kündigung eines Tarifvertrages und für die Rücktrittserklärung nach Absatz 2 beträgt mindestens sechs Monate. Die Kündigung eines Tarifver- trages für die ambulante Behandlung darf nur auf Ende eines Kalenderjahres erfolgen .

Art. 47 SachüberschriftsowieAbs. 1, lbis (neu), lter (neu) und 2 Fehlen oder Verweigerung eines Tarifvertrages 1Kommt zwischen Leistungserbringer und Versicherer kein Tarifvertrag zustan- de und wird von einem oder beiden geltend gemacht, dass ohne Vertrag für ambulante Behandlungen die medizinische Versorgung unzureichend sei, so bezeichnet die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligtendie Leistungser- bringer und setzt den Tarif fest. Sie bringt dabei die Kriterien der Wirtschaft- lichkeit und Qualitätssicherungzur Anwendung, wie sie vom Bundesrat nach Artikel 35 Absatz 1ter festgesetzt werden.

lblsWird einem Versicherer oder einem Leistungserbringer der Vertragsbeitritt verweigert und wird von einem oder beiden geltend gemacht, dass für ambu- lante Behandlungen die medizinische Versorgung ohne Vertragsbeitritt unzu- reichend sei, so kann der betroffene Leistungserbringer oder der betroffene Versicherer bei der Kantonsregierungden Beitrittverlangen.

lterDie Kantonsregierung berücksichtigt bei der Beurteilung der medizinischen Versorgung die zeitgemässen medizinischenVersorgungsstandards und die vom Bundesrat nach Artikel 45 festgelegten Kriterien. Das Angebot ausserhalb des Kantons ist ebenfalls einzubeziehen.

2Besteht für die stationäre oder teilstationäre Behandlung der versicherten Per- son ausserhalb ihres Wohnkantons kein Tarifvertrag, so setzt die Regierung des Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt, den Tarif fest.

Art. 48 Tarifverträge mit Ärzteverbänden aufgehoben

Art. 52 Abs. 3 3Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder der Behandlung dienende Mittelund Gegenstände dürfen höchstens nach den Tarifen, Preisen und Vergü- tungsansätzen gemäss Absatz 1 verrechnet werden. Der Bundesrat bezeichnet die im Praxislabor des Arztes oder der Ärztin vorgenommenen Analysen, für die der Tarif nach Artikel 46 festgesetzt werden kann.

Art. 53 Abs. 1

IGegen die Beschlüsse der Kantonsregierungnach den Artikeln 39, 45, 46 Absatz 4, 47, 49 Absatz 7, 51, 54 und 55 kann Beschwerde an den Bundesrat erhoben werden

Art. 61a (neu) Prämienzahlungspflicht und Verzugsfolgen 1Die Versicherten sind zur Bezahlung der Prämien verpflichtet.

2Werden fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht bezahlt, hat der Ver- sicherer die versicherte Person schriftlichzu mahnen und räumt ihr eine Nach- frist von dreissig Tagen ein. Der Versicherer weist auf die weiteren Folgen des Zahlungsverzuges hin.

3Hat die Mahnung keine Zahlung zur Folge, schiebt der Versicherer nach Ablauf der Nachfrist die Übernahme der Kosten für die Leistungen auf, bis die ausste- henden Prämien oder Kostenbeteiligungen vollständig bezahlt sind. Gleichzei- tig benachrichtigtder Versicherer die zuständigeSozialhilfebehördeam Wohn- ort der versicherten Person über den Leistungsaufschub.Vorbehalten bleiben kantonale Vorschriften, namentlich solche, welche eine vorhergehende MeI- dung an die für die Prämienverbilligungzuständige-Behörde vorsehen.

4Sind die ausstehenden Prämien oder Kostenbeteiligungenvollständig bezahlt, so hat der Versicherer die Kosten für die Leistungen während der Zeit des Aufschubes zu übernehmen.

5Wechseln säumige Versicherte den Versicherer, orientiert der bisherige Versi- cherer den neuen Versicherer über allfälligeMahnungen oder Betreibungen. Vom bisherigenVersicherer gemahnte oder betriebene Forderungen haben auch beim neuen Versicherer einen Leistungsaufschub zur Folge. Der bishe- rige Versicherer informiertden neuen Versicherer, sobald die bei ihm ausste- henden Prämien und Kostenbeteiligungenvollständig bezahlt sind.

6Der Bundesrat regelt das Prämieninkasso,das Mahnverfahrenund die Folgen des Zahlungsverzugs näher.

Art. 79 Abs. 2bis (neu)

2b'sDie Absätze 1 und 2 gelten analog für den Wohnkanton, sofern er Beiträge nach Artikel 41 Absatz 3 und 49 Absatz 1 und 2 geleistet hat.

IDieses Gesetz untersteht dem fakultativen Referendum.

2Es trittam ... in Kraft.

Teilrevision des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung

Ergänzende Vernehmlassung zu folgenden Themen: Aufhebung des Kontrahierungszwanges Vollstreckung der finanziellenVerpflichtungen der Versicher- ten gegenüber den Versicherern Rückgriffsrecht des Wohnkantons

Erläuternder Bericht

1 Ausgangslage

Im Rahmen der ersten Teilrevisiondes Bundesgesetzesvom 18. März 1994 über die Krankenversicherung(KVG; SR 832.10) wurde im Parlament einge- hend die Frage der Kosteneindämmung diskutiert. Dabei trat das Parlament auf den Vorschlag des Bundesrates in seirier Botschaft vom 21. September 1998 (BBI 1999 793), auch im ambulanten Bereich die Kompetenz zur Festsetzung eines Globalbudgets für die Kantonsregierungen einzuführen, nicht ein. Vom Nationalrat angenommen wurde indessen ein Einzelantrag von Nationalrat Raggenbass, der eine bessere Kostensteuerungund eine Begrenzungder Mengenausweitung anstrebte. Der Bundesrat sollte neu bezüglich Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungen Kriterien festlegen, denen Leistungserbringer genügen müssen, um einem Tarifvertragbeitretenzu können. In der Differenz- bereinigung scheiterte der vom Nationalratüberwiesene Antrag am Ständerat. Schlussendlichwurde aber von beiden Räten am 24. März 2000 eine Bestimmung verabschiedet,wonach der Bundesrat ermächtigtwird, die Zu- lassung von Leistungserbringern für eine befristete Zeit einem Bedürfnis- nachweis zu unterstellen (Art. 55a KVG; BBI 2000 2176). Damit soll nicht zuleüt eine kurzfristig umsetzbare Massnahme, um einem allfälligen Kostenanstieg infolge des Inkrafttretens der bilateralen Abkommen mit der Europäischen Ge- meinschaft zu begegnen, eingeführt werden.

Zudem überwies die nationalrätlicheKommission für soziale Sicherheit und Gesundheit eine Motion (00.3003) an den Bundesrat, worin dieser aufgefordert wird, im Sinne eines mittelfristig wirksamen Instrumentes der Kostenein- dämmung die Aufhebung des Vertragszwanges im ambulanten, teilstationären und stationären Bereich zu prüfen und die entsprechenden Änderungen des KVG in der Vorlage zur Spitalfinanzierungvorzulegen. Damit bildet die Frage der Aufhebung des Kontrahierungszwangs ebenfalls Gegenstand der zweiten Teil- revision

Diese zweite Teilrevision soIIte wie erwähnt schwergewichtig der Frage der Spi- talfinanzierunggewidmet sein. Dieser Teil wurde im Frühjahr 1999 bereits einer Vernehmlassung unterzogen.Die Ergebnisse der Vernehmlassung wa- ren indessen kontrovers,so dass der Bundesrat die Vorschläge vor Erarbei- tung der Botschaft nochmals eingehend prüfen liess. In diesem Sinne bilden die vorliegend aufgenommenen Punkte eine Ergänzung der bisherigen Vorlage,die in diesem Vernehmlassungsverfahren aber nichtmehr zur Diskussion steht. Die Vorschläge lehnen sich bezüglich Leistungsfinanzierung sowie der Zuordnung des teilstationärenBereiches zum stationären Bereich an die erste Vorlage an. Der Bundesrat nimmt ferner die Gelegenheit wahr, zwei weitere Punkte aufzunehmen, deren Regelung sich aufdrängt. Der Grund liegt darin, dass höchstrichterlicheUrteilevorliegen,wonach es einer Verordnungs- bestimmung an der gesetzlichen Grundlage fehlt und deren Schaffung erforder- lich ist

2 Grundzüge der Vorlage

21 Aufhebung des Kontrahierungszwangs im ambulanten Bereich

Im Allgemeinen Der Bundesrat ist grundsätzlichder Auffassung, dass mit den besonderen Ver- sicherungsformen. die bei einem Verzichtauf die freie Wahl der Leistungserbringer (wie HMO oder Hausarztmodelle) eine Prämienermäs- sigung gewähren und zunehmend an Bedeutung gewinnen, das bereits geltende Recht ein taugliches Instrument kennt, um auch im ambulanten Bereich auf die Kostenentwicklung einzuwirken. Der Bundesrat hat dennoch, in Erfüllung des Parlamentsauftrages, die Aufhebung des Kontrahierungszwangs geprüft und stellt mit dem vorliegenden Gesetzesentwurf das vom Parlament geforderte wettbewerbliche Vertragsmodell zur Diskussion. Mag mit dem vorliegenden Revisionsentwurf die Frage nach einer rechtlichen Konkretisierung beantwortet werden, so bleiben für den Bundesrat verschiedene grundsätzliche Fragen unbeantwortet, die vor einer Antragstellung an das Parlament zwingend einer Lösung zugeführtwerden müssen. Dies gilt namentlich für die Frage der Eignung des Modells, um das unbestrittene Ziel der Kosteneindämmungzu erreichen, aber auch für die Praktikabilitätund nicht zuletzt für die Verhältnismässigkeit des Vorschlags in Anbetracht der durch das Modell eingeschränkten Möglichkeiten der Patienten und Patientinnen. Aufgrund der folgenden Erwägungen soll die Aufhebung des Kontrahierungszwangs im Rahmen dieser Teilrevision auf den ambulanten Bereich beschränkt werden: Im stationären Bereich stellt das geltende Recht bereits verschiedene Instrumente (kantonale Kompetenz zur Einführung eines Globalbudgets, Spital- und Pflegeheimplanung)zur Mengenregulierungund Kosteneindämmungzur Verfügung. Die Einführung der Spitalplanung als regulierendes Element, das zudem die Verantwortungder Kantone für die medizinische Versorgung ihrer Bevölkerung aufnimmt (vgl. dazu VPB 48.79), hatte bereits spürbare Auswirkungen auf die Kostenentwicklungim stationären Bereich und es zeigt sich, dass die in den letztenJahren unternommenen Anstrengungen zu greifen beginnen. Die Ausgaben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für den Spitalbereich sind letztmals im Zeitraum 1994/1995 überdurchschnittlich angestiegen; in den nachfolgenden Jahren war das Kostenwachstum im Spitalbereichjeweils tiefer als jenes im ambulantenBereich (Bundesamt für Sozialversicherung: Statistik über die Krankenversicherung 1998, Bern 1999, S. 47). Der Bundesrat ist deshalb weiterhin vom Instrument der Spitalplanung überzeugt. Wird an der Spitalplanung als kosteneindämmendes Instrument festgehalten und geht man davon aus, dass dieses Instrument insbesondere auch nach den Präzisierungen zu Artikel39 KVG, welcheTeil der Spitalfinanzierungsvorlage sind, zu einem bedarfsgerechten Leistungsangebot im stationären Bereich führt, ist davon auszugehen, dass eine Aufhebung des Kontrahierungszwangs im stationären Bereich keine Wirkung auf das Leistungsvolumen ausüben kann. Allenfalls würde das Leistungsvolumen anders auf die Spitäler verteilt.Dass die Spitalplanung tatsächlich zu einem 9

bedarfsgerechteren Leistungsangebot führt oder führen wird, kann umso eher

angenommen werden, als die Spitalfinanzierungsrevision weitere Präzi- sierungen zu Artikel 39 KVG vorschlägt, um dieses Ziel zu erreichen.

Hingegen wird der ambulante Spitalbereich – der Bereich, der in den letzten Jahren die markanteste relativeKostenzunahme aufgewiesen hat – explizitin den vorliegenden Regelungsvorschlag aufgenommen. Denn damit es im Zusammenhang mit der Abgrenzungzwischen stationärem und ambulantem Bereich zu keiner -Benachteiligung der freipraktizierenden Leistungserbringer gegenüber den Spitälern kommt,wird in der Vorlage vorgesehen, dass die Spitäler nur für den Bereich der stationären und teilstationären Leistungen davon befreit sind, über einen Tarifvertrag mit einem oder mehreren anerkannten Krankenversicherern zu verfügen,damitsie zu Lastender obligatorischen KrankenpflegeversicherungLeistungen erbringen können. Der ambulante Spitalbereich hingegen unterliegt den Regelungen über die Aufhebung des Kontrahierungszwangs Im Gegensatz zu den vom Bundesrat im Rahmen der ersten Teilrevision bisher vorgeschlagenen Massnahmen zur Kosteneindämmung im ambulanten Bereich wird bei der Aufhebung des Kontrahierungszwanges grundsätzlich auf eine staatlicheRegulierungverzichtet.Mit der Abschaffungdes Kontrahierungszwanges im ambulanten Bereich wird eine neue Wettbewerbslage zwischen Leistungserbringern und Krankenversicherern geschaffen. Diese neue Wettbewerbslagedarf jedoch nicht dazu führen, dass auf Grund fehlender Tarifverträge die medizinische Versorgung von Versicherten gefährdet wird. Deshalb sollen die Kantone genügend Möglichkeiten haben, im Falle einer ungenügendenVersorgungzur Sicherstellung der Versorgung entsprechende Massnahmen zu ergreifen. Der Bundesrat erachtetes weiterhinals sinnvoll, in einem Versicherungssystem wie dem KVG, in dem jede in der Schweiz wohnhafte Person dem Versicherungsobligatorium unterliegt, die Kosteneindämmung durch das Zusammenspiel von wettbewerblichen und regulierenden Massnahmen zu erreichen

Freizügigkeit Auch bei Aufhebung des Kontrahierungszwangs ist die Freizügigkeit beim Wechsel des Versicherers gewährleistet.Das heisst, dass die Versicherten weiterhin die Möglichkeit haben, in der obligatorischen Krankenpflegeversiche- rung den Versicherer auf Ende des Kalendersemesters zu wechseln (Art. 7 Abs.

1 KVG). Die Versicherer sind weiterhin verpflichtet, im Rahmen des Obliga-

toriums die Beitrittswilligenohne Vorbehalt aufzunehmen. Damit die Folgen ei- ner allfälligen Konzentrationvon Bevölkerungsgruppen bei bestimmten Versi- cherern korrigiert werden können, ist allenfalls die Weiterführung des Risiko- ausgleichs auf jetzt noch nicht bestimmbare Zeit erforderlich. Eingeschränkt ist hingegen die Wahlmöglichkeitder Versicherten: Sie können ihren Versicherer nicht mehr allein aufgrund der Prämienhöhe und evtl. der an- gebotenen Serviceleistungen auswählen, sondern ein entscheidender Faktor werden die Leistungserbringer darstellen, mit welchen der jeweils in Frage ste- +

hende Versicherer in einem Vertragsverhältnis steht. Damit der Versicherte sei-

nen Versicherer aufgrund der für ihn optimalen Kombination zwischen Prämie und gewünschtem Angebot wählen kann, benötigt er ausreichende Informa- tionen. Einerseits kann dies als Erschwernis für die Versicherten betrachtet werden, die allenfallsgenötigtsein können, den Versicherer zu wechseln, wenn sie den bisherigen Hausarzt oder die Hausärztin weiterhin aufsuchen möchten. Anderseits sind die Versicherten gehalten, Qualität und Kosten der verschiedenen Angebote zu vergleichen, was ihrer Entwicklungzu immer bes- ser informierten Konsumentinnen und Konsumenten nur zuträglich sein kann

Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Die Aufhebung des Kontrahierungszwanges hat keine Einschränkung der Lei- stungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zur Folge. Alle an- erkannten Versicherer sind nach wie vor zur Vergütung aller gesetzlichen Lei- stungen verpflichtet. Für die Versicherten hat das wettbewerbliche Vertrags- modell jedoch zur Folge, dass an Stelle der heutigen ordentlichen Grundver- sicherung eine Versicherung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer als Grundmodell eingeführtwird. Die freie Wahl des Leistungserbringers wird in dem Sinn aufgehoben, dass die Versicherten im ambulanten Bereich nur noch die Wahl unter denjenigen Leistungserbringernhaben, mit welchen ihr Versicherer einen Tarifvertragabgeschlossen hat. Die Versicherer können da- mit, unter Einhaltungbestimmter Kriterien,einseitig bestimmen, welche Leistungserbringer für die obligatorische Krankenpflegeversicherung für ihre Versicherten zugelassen sind. Für die Versicherten bedeutet dies, dass die ob- ligatorische Krankenpflegeversicherungan Transparenz verliert. Damit die Versicherten auch im wettbewerblichenVertragsmodellihre Wahl des Leis- tungserbringers wahrnehmen können, sollen die Versicherer verpflichtetwer- den, die Versicherten genaustens über die jeweils aktuelle Liste der für sie zu Lasten der obligatorischenKrankenpflegeversicherung zugelassenen Leis- tungserbringer zu informieren. Damit für die versicherte Person dennoch eine gewisse Stabilitätbezüglich des Versicherers besteht, sind die Versicherer ver- pflichtet, die Liste der zugelassenen Leistungserbringers während eines Kalenderjahres nicht einzuschränken. Damit die Versicherten im wettbewerbli- chen Vertragsmodell jederzeit davon ausgehen können, dass . ihr Versicherer die von einem Leistungserbringer erbrachten Leistungen auch tatsächlich vergütet, sollen auch die Leistungserbringer verpflichtet werden, die Versi- cherten darüber aufzuklären, für welchen Versicherer sie zu Lasten der obliga- torischen KrankenpflegeversicherungLeistungen erbringen dürfen. Eine weiter gehende Wahlmöglichkeit des ambulanten Leistungserbringers wäre durch eine den Regeln des Privatversicherungsrechts unterworfene Zusatzversiche- rung abzudecken Wie der Bundesrat bereits in seiner Botschaft zur ersten Teilrevision des Kran- kenversicherungsgesetzes festgehalten hat, erachtet er die Versicherung mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer, aber auch die Bonusversiche- rung und die Versicherung mit wählbarer Jahresfranchise als wirksame in- strumente, die zu einer Verringerung der Krankenversicherungskosten beitra- gen (BBI 1999 797). Der Bundesrat geht deshalb davon aus, dass die Versi- cherer auch nach der Aufhebung des Kontrahierungszwanges die besonderen

•

Versicherungsformen im Sinne von Artikel41 Absatz 4 KVG anbieten werden. Dies nicht zuletzt auf Grund der Annahme, dass auch in einem wettbewerbli- chen Vertragsmodellbei den Versichertennach wie vor ein Bedürfnis nach solchen Versicherungsformenbesteht.Zudem ist auch anzunehmen, dass in Folge der neuen Wettbewerbslage unter den Leistungserbringern, aber auch unter den Versicherern die Bereitschaftsteigt, attraktiveVersicherungsmodelle mit einer eingeschränktenWahl der Leistungserbringeranzubieten.

Kostenübernahme in Notfällen Die Kostenübernahme in Notfällensoll sich weiterhinnach Artikel41 Absatz 2 KVG richten.Damitist auch im wettbewerblichenVertragsmodell sichergestellt, dass die Versicherten die Kosten im Zusammenhang mit einer Notfallbehand- lung von ihrem Versicherer rückerstatteterhalten, auch wenn der behandelnde Leistungserbringerüber keinen Tarifvertragmit dem Versicherer verfügt.

Tarifverträge Im Unterschiedzum heutigen System soll die Erfüllungder Zulassungsvoraus- setzungen (u.a. personelle und infrastrukturelleVoraussetzungen) für sich allein keinen Anspruch auf den Zugang zum Krankenversicherungssystem einräumen. Vielmehr können nur diejenigen Leistungserbringer, die einen Tarifvertragmit einem Versicherer abgeschlossen haben. ihre Leistungen zu Lasten der sozialen Krankenversicherung abrechnen. Dabei sind weiterhin Einzel- wie Verbandsverträge denkbar. Zentral ist dabei, dass für die Zulassung der Leistungserbringer Kriterien wie Wirtschaftlichkeit und Qualitätssicherung in den Verträgen konkretisiertwerden müssen. Auch wenn die Vertragsautonomie mit dem wettbewerblichenVertragsmodellstärker in den Vordergrundgerückt wird, soll das Institutder Genehmigung durch die jeweils zuständige Behörde (Art. 46 Abs. 4 KVG) nicht verändert werden. Nur so kann die zumeist zuständige Kantonsregierung auf das Tarifgeschehen einwirken und die Übereinstimmung mit den gesetzlichen Bestimmungen und dem Gebot der Wirtschaftlichkeitund Billigkeit prüfen sowie einen den Verhältnissen und der Kostenentwicklung nicht angemessenen Tarif verhindern. Auch wird so ein Auseinanderfallen der Kompetenzen bezüglich Genehmigung von Tarifverträgenim ambulanten und stationären wie teilstationären Bereich verhindert und die Kantonsregierungen befähigt, Notwendigkeit und Tragweite von Massnahmen nach Artikel 45 und 47 KVG zu beurteilen.

Vertragsloser Zustand Im Fall der Aufhebungdes Kontrahierungszwangsim ambulanten Bereich kön- nen sich die Regelungen des KVG über den vertragslosenZustand nur noch auf den stationären und teilstationärenBereich beziehen. Weil im ambulanten Bereich das Bestehen eines Tarifvertrags zwischen Versicherer und Leistungs- erbringer eine Voraussetzung bildet, damit der letzterezu Lasten der obligatori- schen Krankenpflegeversicherung tätig sein kann, ist die Kantonsregierung nur dann zum Eingreifen verpflichtet,wenn im a,mbujanten Bereich die Versorgung nicht sichergestelltist (Art. 45 KVG) oder wenn ein Leistungserbringei oder ein

Versicherer aus Versorgungsgründen die Bezeichnung eines zugelassënen Leistungserbringers und die Festsetzung eines Tarifes beantragen (Art. 47 Abs. 1 KVG)

Sicherstellung des Wettbewerbs Die neue Wettbewerbslagedarf nicht dazu führen, dass Leistungserbringer oder Versicherer durch .unzulässige Wettbewerbsbeschränkungen vom Markt verdrängt werden .

Exkurs: Zulassung und Vergütung der Ärztinnen und Ärzte im Krankenversiche- rungssystem Deutschlands und Frankreichs Praktisch alle westeuropäischen Länder sehen sich in Bezug auf die Zunahme der Zahl der Ärztinnen und Ärzte in der gleichen Situation gegenübergestellt. Nach folgend sollen die Zulassungsmodalitäten in zwei Ländern, in welchen kein staatlicherGesundheitsdienst, sondern ein Versicherungssystem besteht, kurz dargestellt werden.

Der Zugang der Ärzte und Ärztinnen zum französischen System der "Sëcuritë so- ciale" ist liberal ausgestaltet. Ein Arztoder eine Ärztinhaben sich vorab bei der Ärztegesellschaft anzumelden, die die Bewilligung zur Berufsausübung erteilt, nachdem sie die berufliche Qualifikationgeprüft hat. Anschliessend haben sich die Betroffenenbei der "Sëcuritë sociale" anzumelden, damit ihre Leistungen von der Versicherung übernommen werden. Weitere Bedingungen werden kei- ne gestellt. Ein Arzt kann von der "Sëcuritë sociale" nicht abgewiesen werden, muss sich aber selbstverständlich den vertraglichen Regelungen bezüglich Rechnungsstellung und Auskunftserteilung unterziehen. Die Vergütung der Leistungen durch die "Sëcuritë sociale" richtetsich nach dem nationalen Ver- tragstarif. Es ist erlaubt, zu Lasten der Zusatzversicherung der Patienten und Patientinnen einen höheren Tarif in Rechnung zu stellen. Fast alle praktizieren- den Ärzte und Ärztinnenin Frankreich gelten als Vertragsärzteder "Sëcuritë sociale'’

Das Systemder kassenärztlichen Vergütungin Deutschland wurde in mehreren Etappen reformiert. Der Grundsatz besteht zwar nach wie vor in der Einzelleistungsvergütung; die Einzelleistungen sind im "einheitlichen Bewer- tungsmassstab", der Tarifstruktur,festgelegt. Das Honorar der Kassenärzte wird in einem zweistufigen Verfahren ermittelt. In einem ersten Schritt vereinbaren die Spitzenverbände der Krankenversicherer und der Kassenärzte jährlich die Höhe der Gesamtvergütung. Die weitere Verteilung liegt in der Kompetenz der kassenärztlichen Vereinigung, welche in einem zweiten Schritt die Gesamtsumme auf die einzelnen Kassenärzte verteilt.Die Verteilungauf die Kassenärzte ist gesetzlich geregelt; die einzelnen Volumina hängen davon ab, welcher Fachgruppe der jeweilige Arzt resp. die Ärztinangehört und welche Zusatzqualifikationener oder sie aufweist. Durch die BudgetdeckeËungsind die Kosten der ambulanten ärztlichen Versorgung festgeschrieben, eine nachträgliche Anpassung ist nicht vorgesehQn. Mit der Einführung des Gesundheitsstru kturgesetzesvon 1993 wurden die Versuche zur

Kosteneindämmung verstärkt. Die Gesamtvergütung der Kassen im am- bulanten ärztlichen Bereich darf nur noch im gleichen Verhältnis wie die Gesamtlohnsumme steigen. Die bisherigen Zulassungsbeschränkungen wurden verschärft und die Bedarfsplanungenger gefasst, so dass sich weniger Ärzte niederlassenkonnten.Eine Praxisbewilligung wird durch die kassenärztliche Vereinigung des jeweiligen Bundeslandes nur erteilt, sofern ein Praxiskontingent zur Verfügungsteht. Mitdem "Gesetzzur Reform der gesetzlichen - Krankenversicherung ab dem Jahr 2000" (GKV- Gesundheitsreformgesetz 2000) vom 22. Dezember 1999 (BGBI. I S. 2626), das am 1. Januar 2000 in Kraftgetretenist, hat der DeutscheBundestageine Änderung des 5 102 des Sozialgesetzbuchs V (SGB V; Bedarfszulassung) be- schlossen. Danach erfolgtab dem 1. Januar 2003 die Zulassung zur vertrags- ärztlichen Versorgung aufgrund von Verhältniszahlen, die gesetzlich festgelegt werden. Die Festlegung der Verhältniszahlen erfolgt arztgruppenbezogen und regeltdas Verhältnis von Haus- und Fachärzten (S 102 Abs. 1 Satz 2 SGB).

22 Gesetzliche Grundlagefür die Vollstreckung der finanziellenVerpftich-

tungen der Versicherten gegenüber den Versicherern Die Vollstreckung der finanziellen Verpflichtungen der Versicherten gegenüber dem Versicherer (Prämien gemäss Art.61 ff. KVG und Kostenbeteiligungnach Art. 64 KVG) sowie die Folgender Nichterfüllungsind im geltendenRecht weder formellgesetzlich geregelt noch beauftragt das Gesetz den Bundesrat, hierzu und zum Wechsel des Versicherers nähere Bestimmungen zu erlassen. Nach Artikel96 KVG ist der Bundesrat aber mit dem Gesetzesvollzug beauftragt; er erlässt die Ausführungsbestimmungen.

Im Rahmen dieser Teilrevisionsoll eine formellgesetzlicheGrundlage für die Prämienzahlungspflichtund die Verzugsfolgen geschaffen werden, denn die Er- füllungder Prämienzahlungs-und der Kostenbeteiligungspflicht durch die Ver- sicherten ist für die Finanzierung der Krankenpflegeversicherung sowie den Gesetzesvollzug unentbehrlich.Die Schaffung einer gesetzlichen Grundlage ist auch deshalb angebracht, weil aufgrund der Rechtsprechung des Eidgenös- sischen Versicherungsgerichtes (EVG) zu Artikel 9 Absatz 3 der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KW; SR 832. 702) ein Wech- seI des Versicherers mangels einer formellgesetzlichenGrundlage ungeachtet von ausstehenden Prämien und Kostenbeteiligungenzulässig ist (vgl. BGE 125 V 266ff)

23 Gesetzliche Grundlage für das Rückgriffsrecht des Wohnkantons

Der Wohnkanton leistet heute Beiträge sowohl bei einem innerkantonalenSpi- talaufenthalt(Art. 49 KVG) wie bei einer stationärenBehandlungausserhalb des Wohnkantons (Art.41 Abs. 3 KVG). Während die Beiträge nach Artikel 49 KVG indirekt durch die Subventionierung der öffen.tlichenund öffentlich subventi- onierten Spitäler geleistet werden, wird die Differenzzahlungspflicht nach Artikel

41 Absatz 3 KVG des Wohnkantons auch nach der Rechtsprechung des EVG

als der Kostenübernahmepflicht der Versicherer gleichartige, sozialversiche- rungsrechtliche Verpflichtung behandelt (BGE 123 V 290ff; 310ff.). Daher sollen beide Leistungen dem Rückgriffsrecht auf haftpflichtigeDritte unterliegen. Die Schaffung einer gesetzlichen Grundlage ist deshalb angebracht, weil nach ei- nem am 18. Oktober 1999 ergangenen Grundsatzurteil des Schweizerischen Bundesgerichtes Artikel 126 KW keine genügende formellgesetzliche Grundlage aufweist und somit ein auf diesen Artikelgestütztes Rückgriffsrecht für unzulässigerachtetwird (vgl. BGE 126 111 36ff.).

3 Besonderer Teil

Erläuterungen der einzelnen Bestimmungen

Artikel 7a Absatz 1 (neu) Das mit der Aufhebung des Kontrahierungszwangs verbundene wettbewerb- liche Vertragsmodell hat für die Versicherten zur Folge, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung bezüglich zugelassener Leistungserbringer an Transparenz verliert.Im Hinblick auf einen Wechsel des Versicherers sind für die Versicherten nicht mehr nur die Prämie und allfällige Serviceleistungen des Versicherers massgebende Kriterien,sondern auch die Liste der zur Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherungzugelassenen Leis- tungserbringer.Da der Versicherer im Fall der Aufhebung des Kontrahierungs- zwangs bestimmen kann, welche Leistungserbringer für die obligatorische Krankenpflegeversicherung für seine Versicherten zugelassen sind, muss den Versicherten die Möglichkeitgeboten werden, bei einer Einschränkung der zugelassenen Leistungserbringer den Versicherer zu wechseln. Sofern der Leistungserbringer noch mit anderen Versicherern einen Tarifvertrag ab- geschlossen hat, ermöglicht der Wechsel des Versicherers einer versicherten Person, die Behandlungbei einem Leistungserbringerim Rahmen der obliga- torischen Krankenpflegeversicherung fortzusetzen. Damit die Versicherten über ausreichende Informationen verfügen, um darüber zu entscheiden, ob sie den Versicherer wechseln wollen, wird in diesem Absatz vorgesehen, dass der Ver- sicherer seinen Versicherten mit der Mitteilungder neuen Prämien auch eine Liste mit denjenigen Leistungserbringern im Wohnkanton zukommen lassen muss, welche aufgrund eines Tarifvertrages für den Versicherer zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherungtätig sind. Die Einführung dieser Verpflichtung ist mit Blick auf das Versicherungsobligatorium notwendig, um den Versicherten einen Vergleich der Angebote zu ermöglichen

Artikel7a Absatz 2 (neu) Im Rahmen des wettbewerblichenVertragsmodells bestimmt der Versicherer , welche Leistungserbringer für die obligatorische Krankenpflegeversicherung für seine Versicherten zugelassen sind. Schränkt ein Versicherer die Liste seiner bisher für seine VersIcherten zugelassenen Leistungserbringerein. so muss er seinen Versicherten mitteilen, ab welchem Zeitpunkt gewisse Leistungs- erbringer nicht mehr auf seiner Liste der zugelassenen Leistungserbringer sind, und damit nicht mehr zu Lasten der sozi-alenKrankenversicherung für

seine Versicherten tätig sind. Grundsätzlich ist jedoch festgesetzt, dass der Versicherer seine Liste während eines Kalenderjahres nicht einschränken darf.

Artikel 35 Absatz 1 Unter Buchstabe a dieses Absatzes werden die grundsätzlichenVoraussetzun- gen für die Zulassung von Leistungserbringern zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung festgelegt. Wie unter dem bisherigen Recht haben die Leistungserbringerdie Voraussetzungen nach den Artikeln 36 bis 40 zu er- füllen Eines der Ziele der Aufhebung des Kontrahierungszwanges ist es, dass die Versicherer - abgesehen von Notfallbehandlungen - nur noch die Leistungen derjenigen Leistungserbringer zu vergüten haben, mit denen sie einen Tarif- vertrag abgeschlossen haben. Deshalb wird unter Buchstabe b dieses Absat- zes festgehalten, dass das Vorliegen eines gültigen Tarifvertrages eine unab- dingbare Voraussetzung ist, damit ein Leistungserbringer Leistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für Versicherteeines oder mehrerer anerkannter Krankenversicherer erbringen kann. Verfügt ein Leis- tungserbringernicht über einen Tarifvertragmit einem Versicherer, so muss dieser die vom Leistungserbringer erbrachten Leistungen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht vergüten

Artikel 35 Absatz lbis (neu) Die Aufhebung des Kontrahierungszwang soll nur im ambulanten Bereich zur Anwendung gelangen, nichtaber im stationären und teilstationären Bereich, wo bereits verschiedene Massnahmen zur Mengenregulierung und Kosteneindäm- mung zur Verfügung stehen (z.B. Globalbudget, Spitalplanung). Die Leistungs- erbringer nach Artikel39 KVG sollen jedoch nur für die Erbringungvon stationären und teilstationären Leistungen davon befreit werden, über einen Tarifvertragmit einem oder mehreren anerkanntenKrankenversicherernzu verfügen. Dies, weil der Wettbewerbzwischen im Spital und in freier Praxis er- brachten ambulanten Leistungen nicht verzerrt werden soll.

Artikel 35 Absatz lter (neu) In einem wettbewerblichenVertragsmodell sollen die Leistungserbringer und die Versicherer grundsätzlichfrei in der Wahl ihrer Vertragspartner sein. Die ein- zige Einschränkung in der freien Wahl der Vertragspartner ist aber sowohl für die Versicherer wie auch für die Leistungserbringer die Garantie der medizini- schen Versorgung der Versicherten. Muss diese - gestützt auf Kriterien, die vom Bundesrat auf Verordnungsebene definiert werden - auf Grund gekündigter oder fehlender Tarifverträgefür die Versicherten als gefährdet betrachtetwer- den, so kann entweder der Versicherer oder der Leistungserbringeran den Kanton gelangen (Art. 47 KVG) oder dieser kann von sich aus entsprechende Massnahmen ergreifen(Art. 45 KVG). Artikel43 Absatz 6 KVG sieht ferner vor, dass die Vertragspartner und die zu- ständigen Behörden darauf achten, dass eine, qualitativhochstehende und zweckmässige gesundheitlicheVersorgung zu möglichst günstigen Kosten

erreichtwird. Mitder Umsetzung eines wettbewerblichenVertragsmodells sind jedoch die Kriteriender Wirtschaftlichkeitund Qualität,wie sie auch in den Arti- keIn 56 und 58 KVG konkretisiert werden, verstärkt zur Anwendung zu bringen. Nur die Konkretisierungund Anwendung derartiger Kriterien in den Tarifverträ- gen garantiert eine Auswahl der Leistungserbringer nach objektiven Kriterien. Um der steten Entwicklung Raum zu geben, soll es jedoch – innerhalb bestimmter Leitplanken, die vom Bundesrat auf Verordnungsebene zu definie- ren sein werden - grundsätzlichSache der Tarifpartnersein, diese Kriterienzu konkretisieren. Damit folgt der Bundesrat grundsätzlich dem Konzept, das er bei der Umsetzung von Artikel 58 KVG zur Anwendung gebracht hat (Umsetzung der Qualitätssicherung durch die Tarifpartner), und verstärkt den notwendigen Zusammenhang zwischen Tarif- und Qualitätssicherungsverträgen.Dabei muss eines der Ziele sein, dass nur ein den Qualitätsanforderungen ent- sprechender und Massnahmen der Qualitätssicherung erfolgreich um- setzender Leistungserbringer zu Lasten der obligatorischen Krankenversi- cherung Leistungen erbringen darf. Wer diese Anforderungen nicht erfüllt, soll auch nicht zu einem reduzierten Tarif tätig werden dürfen.

Artikel 35 Absatz lquater (neu) Da nach Artikel 3 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 1995 über Kartelle und andere Wettbewerbsbeschränkungen (Kartellgesetz, KG; SR 251) Vorschriften vorbehalten sind, die eine staatliche Markt- oder Preisordnung begründen, wie dies mit dem KVG der Fall ist, ist es notwendig,die Zuständigkeitder Wettbe- werbskommission zu regeln. Die Wettbewerbskommissionkann daher unzu- lässige Wettbewerbsbeschränkungen und UnternehmenszusammenschIüs- sen aufgrund von Beschwerden von allfällig betroffenen Leistungserbringern oder Versicherern gemäss dem Karteltgesetzbehandeln

Artikel 41 Absatz 1 Um deutlich zu machen, dass das Wahlrecht der Versicherten im ambulanten Bereich abhängig ist vom Versicherer, soll Absatz 1 von Artikel 41 über die Wahl des Leistungserbringers ergänzt werden. Im Wahlrecht des Versicherten stehen jene ambulanten Leistungserbringer, mit denen der Versicherer in ei- nem Vertragsverhältnissteht. Demzufolgesteht nach Satz 1 den Versicherten die Wahl unterden für sie zugelassenenLeistungserbringern offen.Satz 2 bestimmt, dass bei ambulanter Behandlung der Versicherer den vertraglich vereinbarten Tarif übernimmt, so dass die versicherte Person grundsätzlich volle Kostendeckung geniesst.

Artikel 41 Absatz 2 Buchstabe a Auch bei einer genügend hohen Anzahl von Leistungserbringern, die mit dem Versicherer einen Tarifvertrag abgeschlossen haben, ist es in Notfällen(z.B. am Ferienort) oder bei seltenen medizinischen Indikationen nicht ausgeschlossen, dass kein vertraglichmit dem Versicherer gebundener Leistungserbringer zur Verfügung steht. Daher wird in Artikel 41 Absatz 2 festgelegt,dass, sofern in die- sen Fällen ein anderer Leistungserbringeraufgesucht werden muss, der Versi-

ëherer den für diesen geltenden Tarif zu übernehmen hat. Da wir uns in einem in sich geschlossenen System bewegen, kommt als anderer Leistungserbrin- ger nur ein die Zulassungsvoraussetzungen nach Artikel 35 KVG erfüllender Leistungserbringer, der mit einem oder mehreren anderen anerkannten Versi- cherern einen Tarifvertragabgeschlossen hat, in Frage. Als Tarif wird daher ebenfalls der dort vereinbarte Tarif zur Anwendung gelangen. Sollten mehrere Tarife für diesen einen Leistungserbringer zur Verfügung stehen, so kann der Leistungserbringer-den Tarif seiner Wahl in Rechnung stellen, da es sich ja in jedem Fall um genehmigte Tarife handelt. Die Versicherer können diese um- gehen, indem sie möglichst flächendeckende Tarifverträge abschliessen. Kommtdie Einzelleistungstarifierung zur Anwendung, so wird sich die Differenz .infolgeder gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur einzig auf die Höhe des Taxpunktwertesbeziehen.

Artikel 41a (neu) Da die Versicherer im Rahmen des wettbewerblichenVertragsmodells grund- sätzlich nur noch dazu verpf]ichtetsind, Leistungen von Leistungserbringern zu vergüten, mit denen sie einen Tarifvertragabgeschlossen haben, bedarf es ei- ner umfassenden Informationder Versicherten. Diese Informationmuss einer- seits durch die Versicherer (vgl. Art. 7a) andererseits aber auch durch die Leis- tungserbringer erfolgen. Wie dies bereits heute in Artikel 44 Absatz 2 KVG bei sich in Ausstand befindlichenLeistungserbringernvorgesehen ist, sollen nun generell alle zu Lasten der sozialen Krankenversicherer tätigen Leistungser- bringer die Versicherten vor der Behandlung darüber informieren, für welche Versicherer sie zu Lasten der sozialen Krankënversicherer Leistungen erbrin- gen dürfen. Unterlässt der Leistungserbringerdie Information,so hat er einer- seits keinen Anspruch auf Vergütungder Leistung nach KVG und andererseits infolge Nichterfüllung der auftragsrechtlichen Nebenpflichten der wirtschaftli- chen Aufklärung grundsätzlich keinen zivilrechtlichen Honoraranspruch.

Artikel 45 Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass die Leistungserbringer daran inter- essiert sind, mit der sozialen Krankenversicherung zusammenzuarbeiten, bietet sie ihnen doch erfahrungsgemäss eine zuverlässige und gute Existenz- grundlage. Somit werden die Versicherer, insbesondere in Anbetracht der in der Schweiz relativ hohen Dichte an Leistungserbringern, mit genügend vielen Lei- stungserbringern einen Tarifvertrag abschliessen können und wollen, damit sie auch ihren Versicherten die medizinischeGrundversorgung und damit die Leis- tungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherunggarantieren können. Sollte es nun aber auf Grund ausserordentlicherUmstände dazu kommen, dass zwischen den Tarifpartnern (Leistungserbringern und Versicherern) keine Tarifverträgezu Stande kommen und damit die Behandlung der Versicherten nach diesem Gesetz in einem oder mehreren Leistungssektorenoder in be- stimmten Fachspezialitäten nicht mehr gewährleistet ist, so müsste die Kan- tonsregierung, nach Anhören der Leistungserbringer und Versicherer, befristete Massnahmen ergreifen, um die Behandlungder Versicherten nach diesem Ge- setz unter Einhaltung des Tarifschutzes trotzdem sicherzustellen. Es ist dies

eine Art ultima ratio, in der Annahme und mit dem Ziel, den Normalzustand so schnell wie möglich wiederherzustellen. Diese Aufgabe der Notstandsbewälti- gung gehört in den angestammten Kompetenzbereich der Kantone im Gesund- heitswesen . Diese Möglichkeitzur Sicherung der medizinischen Versorgung für die Kantone ist im KVG bereitsfür die Folgen eines allfälligmassiven Ausstandes von Leis- tungserbringern vorgesehen (vgl. dazu BBI 1992 1 177). Da im Falle fehlender Tarifverträgedie gleichen Probleme für die Versicherten auftreten können, soll deshalb den Kantonsregierungen im Zusammenhang mit der Aufhebung des Kontrahierungszwanges dieselbe Möglichkeitzur Verfügung stehen, in Extrem- fällen dafür zur sorgen, dass die medizinische Versorgung der Bevölkerung trotzdemsichergestellt ist. Die Kriterien, welche massgebend sind, damit die Versorgung als angemessen betrachtetwerden kann, werden vom Buncjesrat auf Verordnungsebene festgelegt.

Artikel46 Absatz 2 In Artikel46 Absatz 2 KVG wird für Verbandsverträge festgelegt, dass diese nur dann zur Anwendung kommen, wenn Verbands- und auch Nichtverbandsmit- gliederexplizitbeitreten.Neu soll hinzukommen,dass kein automatisches Bei- trittsrechtmehr besteht, da auch Verbandsverträge als Zulassungsmittel für die Leistungserbringer dienen. Daher muss es auch bei Verbandsverträgen den Versicherern möglich sein, für die ambulanten Behandlungen die Leistungs- erbringer auszuwählen.

Artikel46 Absatz 5 Da nach Artikel7a Absatz 2 festgesetztwerden soll, dass die Liste des Versi- cherers für ein Kalenderjahr zu gelten hat, ist in Absatz 5 von Artikel 46 die Kün- digungsfrist für Tarifverträgeentsprechend anzupassen. So sollen die Tarifver- träge für die ambulanten Behandlungen nur auf Ende des Kalenderjahres kündbar sein.

Artikel 47 Absatz 1 Die bisherige Kompetenz der Kantonsregierung,im vertragslosen Zustand ei- nen Tarif festzusetzen,soll weiterhinfür die stationäre und teilstationäreBe- handlung gelten. Zu ergänzen ist eine Pflicht,bei einer ungenügenden Versor- gung einen oder mehrere Leistungserbringerzu bezeichnen und einen Tarif festzusetzen. Geltend machen können die unzureichende Versorgung sowohl Leistungserbringerwie Versicherer. Um auch in derartigen Fällen die vom Bunderat vorgegebenen Kriterien der Wirtschaftlichkeit und Qualitätssicherung zur Anwendung zu bringen, soll die Kantonsregierung die Regelungen von be- stehenden Verträgen heranziehen können. Mitdieser Kompetenz soll die Kan- tonsregierung vorab verhindern können, dass ein Versorgungsnotstand eintritt. Entsteht dennoch eine flächendeckende Unterversorgung, so kommt die Rege- lungnach Artikel45 KVG zum Tragen.In beidenFällenist es daher die Zuständigkeit der Kantonsregierung, die Versorgung der Bevölkerung

sicherzustellen. Dies entspricht nicht zuletzt der verfassungsmässig vor- gegebenen Kompetenzaufteilungzwischen Bund und Kantonen (Art. 3 BV).

Artikel 47 Absatz lbis (neu) Neben der Situation, in der kein Tarifvertrag zustande kommt, kann auch die Si- tuation eintreten, dass zwar ein Tarifvertrag vorhanden wäre, dem Versicherer oder dem Leistungserbringer aber der Beitrittverweigert wird. In diesem Fall gilt die Regelung von Absatz 1 analog. Die Kantonsregierung entscheidet auf Ge- such des Leistungserbringersoder des Versicherers, ob nur mit einem Ver- tragsbeitrittdie Versorgung im ambulantenBereich sichergestelltist.

Artikel 47 Absatz lter (neu) ' Das wettbewerblicheVertragsmodell hat zum Ziel, im ambulanten Bereich die Kosteneindämmung mit den Mittelndes Wettbewerbes zu erreichen. Im Gegen- satz dazu sind für den stationären und teilstationären Bereich regulierende Ele- mente wie die Planung nach Artikel 39 KVG massgebend. Der Wettbewerb darf indessen nicht dazu führen, dass mit der Rechtfertigung der Unterversorgung von der Kantonsregierung verlangtwird, eine zu hohe Zahl Leistungserbringer zu bezeichnen.Sie hat bei der Beurteilungauf die Vorgaben des Bundesrats sowie auf die zeitgemässen medizinischen Versorgungsstandards abzustellen. Damit wird parallel zur Planung auch aufgezeigt, dass die medizinische Versorgung eine starke Entwicklunggerade bezüglich des medizinisch-technischen Fortschrittes aufweist, dem fortwährend Rechnung zu tragen ist. Die Beurteilung der Versorgungslage durch die Kantonsregierung soll sich nichtferner auf das Kantonsgebietbeschränken.So kann man sich einen Fall vorstellen, in dem zwar im Kanton selbst nur eine ungenügende Zahl von Leistungserbringerneinen Tarifvertragabgeschlossen haben, im Nachbar- kanton jedoch eine genügend hohe Zahl von Leistungserbringern bereits tarif- vertraglich mit denselben Versicherern verbunden sind. Es darf daher auch Auf- gabe der Versicherer sein, überregionale Verträge abzuschliessen, um die Versorgung ihrer Versicherten sicherzustellen.

Artikel 47 Absatz 2 Infolge der eingeschränkten Wahl der Versicherten ist es nicht mehr notwendig, dass die Kantonsregierungam Standortdes Leistungserbringersfür die ambu- lante Behandlung einen Tariffestsetzt. Vielmehr soll grundsätzlich ein vertrag- lich vereinbarter Tarif vorliegen, der für die Versicherten entweder direkt, weil ihr Versicherer einen Tarifvertrag geschlossen hat, oder indirekt, nach Artikel 41 Absatz 2 KVG, zur Anwendung kommt.

Artikel 48 Die aus dem alten Recht übernommeneSonderregelungfür Tarifverträgemit Ärzteverbändenhat in einem wettbewerblicFlen .Vertragsmodell keinen Platz mehr. Die Funktion des Instrumentes des Rahmentarifes ist vornehmlich da-

rauf gerichtet, bei Wegfall eines Tarifvertrages einen Reservetarif zu haben, der ein erstes Auffangnetz für die Tarifpartner bildet und dabei sowohl eine kosten- eindämmende Funktion ausübt wie auch den Tarifpartnern mehr Autonomie für weitereVerhandlungen einräumt (BBI 1992 1182f.). Wird nun mit dem Tarifver- trag auch die Zulassung für die Erbringung von ambulanten Behandlungen ver- bunden, wobei letzteres gerade die klassische Domäne der Ärzteschaft ist kann der Rahmentarifnichtgenügen, da auch über die Zulassung zu entschei- den ist. Neu ist zudem die Kantonsregierung explizitzur Bezeichnung der Leis- tungserbringerund zur Festsetzung des Tarifes verpflichtet,sofern im ambulan- ten Bereich die Versorgung gefährdet ist. Sofern es die Umstände gebieten und sie dabei nicht die Zielsetzung der Einführung des wettbewerblichen Vertrags- modelles, nämlich die Auswahl der Leistungserbringer, unterläuft, ist es ihr un- benommen, den bisherigen Verbandsvertrag nach Artikel 47 Absatz 3 KVG zu verlängern. Dies könnte auch ein Tarifvertrag mit einem Ärzteverband sein. Daher erscheint es zweckmässiger, diesen Artikel zu streichen, und die übrigen vorgesehen Instrumente spielen zu lassen.

Artikel 52 Absatz 3 Infolgeder Streichung von Artikel 48 ist dieser Artikel in der Aufzählung in Absatz

3 ebenfalls zu streichen.

Artikel 53 Absatz 1 Infolgeder Streichung von Artikel 48 ist dieser Artikel in der Aufzählung in Absatz

1 ebenfalls zu streichen.

Der gesamte Artikel53 KVG bezüglich des Beschwerdeverfahrens ist zur Zeit Gegenstand einer Überprüfung primär in Bezug auf seine Vereinbarkeit mit der europäischen Menschenrechtskonvention,aber auch in der Hinsicht auf die Möglichkeit,im Rahmen der Justizreformsowie des Projekts zur Revision des Bundesgesetzes über die Organisation des Bundesrechtspflege (SR 173.110), den Bundesrat in seiner Rechtsprechungsfunktionzu entlasten. Die Artikel47 und 53 KVG könntenim Nachgangzum Vernehmlassungsverfahren zur vorliegenden Teilrevision somit angepasst werden.

Artikel 61a (neu) Die Erfahrungen der Krankenversicherer zeigen, dass die Prämien- und andere Zahlungsausstände seit Inkrafttretendes KVG stark zugenommen haben und dass die Regelung von Artikel 9 Absatz 2 KW, welche eine Sistierungsmöglich- keit erst nach der Einleitungdes Vollstreckungsverfahrens und nach dem Vorliegen eines Verlustscheines gegen den säumigen Versicherten ansetzt, in kausalem Zusammenhang zu den zunehmendenZahlungsausständen steht. Die Zahlen der Versicherer untermauern,dass die Zahlungsausstände und damit die Kosten der Versicherer für Betreibungen in einem problematischen Ausmass von Jahr zu Jahr zunehmen.In Anbetrachtdieser Entwicklungund aufgrund der konstanten Rechtsprechung. des Eidgenössischen Versiche- rungsgerichtszu Artikel 9 Absatz 3 KW, wonach ein Wechsel des Versicherers

tnangels einer formellgesetzlichenGrundlage ungeachtetvon ausstehenden Prämien und Kostenbeteiligungenzulässig ist, ist es sinnvoll, im Gesetz eine formellgesetzliche Grundlage für die Prämienzahlungspflicht und die Verzugs- folgen zu schaffen. In einem ergänzenden Artikel 61a wird zunächst die Prämienzahlungspflicht im Gesetz festgehalten. Absatz 2 sieht neu ein schriftliches Mahnverfahren vor, weI- ches die Versicherer gegen säumige Versicherte einleiten müssen, bevor sie ihre Leistungen an diese Versicherten aufschieben. Dieses Mahnverfahren tritt - als Voraussetzung für die Leistungssistierung - neu anstelle des Vollstrec- kungsverfahrens, welches nach bisherigem Recht für das Inkasso fälliger Prämien oder Kostenbeteiligungenin der Verordnung vorgesehen war, lange dauerte und mit beträchtlichenKosten für die Versicherer verbunden war. Mit Absatz 3 zweiter Satz wird sichergestellt,dass die kantonalen Behörden frühzei- tig über die Zahlungsausstände von säumigen Versicherten informiertwerden. Diese Bestimmungdientzudem dem Schutzder versichertenPerson. Absatz 4 entspricht der Regelung in Artikel 9 Absatz 2, zweiter Satz. Sie gewährleistet, dass ein Zahlungsverzug keine Lücken im Versicherungsschutz zur Folge hat. Neu wird mit Absatz 5 sichergestellt, dass künftig keine säumigen Versicherten mehr eine Leistungssperre umgehen können, indem sie im gegebenen Zeit- punkt den Versicherer wechseln und damit im Gegensatz zu anderen säumigen Versicherten, die keinen Versichererwechsel vornehmen, Leistungen vergütet erhalten, bevor sie die Zahlungsausstände beglichen haben. Diese Folge des Zahlungsverzugs rechtfertigt sich einerseits, weil seit den EVG-Entscheiden vom 29. Juni 1999 zu Artikel 9 Absatz 3 KW (ein Urteil veröffentlichtin: RKUV 5/1999,Seite 444 ff.) ein Wechsel des Versicherers auch bei Zahlungsaus- ständen möglich ist, und weil andererseits die bei der geltenden Rechtslage nicht oder nur sehr verzögert einbringlichen Prämien und Kostenbeteiligungen ein Ausmass erreicht haben. das nicht mehr ohne weiteres verkraftbarist. Die Bestimmung schützt die Versichertengemeinschaft vor Prämienerhöhungen, die durch eine massive Zunahme der Betreibungskosten der Versicherer und durch nicht einbringliche Zahlungsausstände von Versicherten bedingt sind, welche einen Versichererwechsel vornehmen, ohne zuvor die Zahlungsaus- stände beglichen zu haben.

Artikel 79 Absatz 2bis (neu) Artikel 79 KVG gewährt dem Versicherer ein Rückgriffsrecht auf haftpflichtige Drittpersonen in Übereinstimmung mit den entsprechenden Bestimmungen der anderen Sozialversicherungsgesetze.Im stationärenBereich werden auf- grund der Kostenaufteilungnach Artikel49 Absatz 1 und 2 KVG auch Steuer- gelder zur Finanzierung von Leistungen der Krankenversicherung verwendet. Würde nun der finanzierendeWohnkantonkein Recht erhalten, den von ihm er- brachten Kostenanteil unabhängig des Behandlungsortes bei haftpflichtigen Dritteneinzufordern. so würden letzterezu Nutzniessern des Tarifschutzes nach Artikel 44 Absatz 1 und der Tarifvorteile der sozialen Krankenversicherung. Damit würde der Steuerzahler einen Teil des Schadenersatzes tragen, was sich nicht rechtfertigen lässt (vg. zum Ganzen: Schweizerisches Bundes- verwaltungsrecht, Krankenversicherung, Eugster, Bern 1999, N 401).

S 17

Der Bundesraterachtetes als stossend, dass haftpflichtigeDrittedurch dië Ko- stenaufteilungim stationären Bereich über Steuermittelfinanziellentlastet wer- den. Er schlägt daher vor, in Artikel79 einen Absatz 2bis einzufügen, wonach dem Wohnkanton analog dem Versicherer ein Rückgriffsrecht auf den haft- pflichtigenDrittenfür seine Beiträge nach den Artikeln49 Absatz 1 und 2 sowie

41 Absatz 3 KVG eingeräumt wird.

Dadurch werden für den Haftpflichtigenkeine neuen Ansprüche begründet, da nicht anzunehmen ist, dass aufgrund von Tarifvereinbarungen zwischen Kran- kenversicherer und Leistungserbringern für Haftpflichtfällezu Lasten der sozia- len Krankenversicherung höhere als die ordentlichen Tarife vereinbart werden.

4 Finanzielle und personelle Auswirkungen

41 Finanzielle Auswirkungen für Krankenversicherung und Kantone

Statistische Datengrundlagen zur exakten Berechnung der durch die vorge- schlagene Gesetzesänderung bewirkten finanziellen Lastenverschiebungen fehlen und werden in absehbarer Zukunft nicht erhoben. Die Annahme, dass einerseits die Einführung des wettbewerblichenVertragsmo- delles positiveAuswirkungenauf die KostenentwËcklung hat und andererseits die Regelung bezüglichder Prämienzahlungenfür die Versicherer im Inkasso spürbare Entlastungen mit sich bringt, mag zwar qualitativplausibel erschei- nen, wird sich quantitativaber nicht belegen lassen. In welcher Grössenord- nung sich die Auswirkungen bezügIIchdes Vertragsmodelles bewegen, hängt in erster Linie vom Verhalten von Versicherern und Leistungserbringernab. Inwieweit die Haftpflichtversicherer durch das Rückgriffsrecht des Wohnkantons belastet werden, kann mangels Zahlenmaterial nicht abgeschätzt werden.

42 Personelle Auswirkungen für den Bund

Da dem Bund keine neuartigen Aufgaben übertragen werden, dürfte der perso- nelle Mehraufwandim Rahmen der bereits mit der Teilrevisionvom 24. März

2000 beantragten Kapazitäten aufgefangen werden können. Die wahrschein-

liche Zunahme der Tarifverträgebzw. der Auseinandersetzungenbeim Ab- schluss von Tarifverträgenkönnte eine Erhöhung der Beschwerden nach sich ziehen, woraus ein derzeit nicht bezifferbarer personeller Mehrbedarf erfolgen würde

5 Legislaturplanung

Die Vorlage über die Teilrevision des Bundesgesetzes über die Krankenversi- cherung ist in der Legislaturplanung2000 - 2003 angekündigt.

6 Verhältnis zum Finanzausgleich zwischen Bund und Kantonen

Mitdem neuen Finanzausgleichsollen Aufgaben, Kompetenzenund Finanz- ströme zwischen Bund und Kantonen entflochten und die Verantwortlichkeiten der beidenStaatsebenengeklärtwerden.Im Rahmen der Arbeitenzu einer Neuordnung des Finanzausgleichs zwischen Bund und Kantonen wird auch im Bereich der Sozialversicherung eine Aufgabenentflechtung geprüft. Die hier zur Diskussion- stehenden Fragen sind nicht-direkt betroffen.

7 Rechtliche Grundlage

71 Verfassungsmässigkeit

Die Vorlage stützt sich auf Artikel 117 Bundesverfassung.

72 Delegation von Rechtsetzungsbefugnissen

Die zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung notwendigen Rege- lungskompetenzen (Erlass der Vollzugsbestimmungen) werden dem Bundes- rat in Artikel96 KVG delegiert.Im Rahmen dieser Vorlage ist der Bundesrat überdies befugt, in folgenden Bereichen Bestimmungen zu erlassen:

Gesetzliche Grundlage für die Vollstreckungder finanziellen Verpflichtungen der Sicherung der Versorgung (Art. 45) Versicherten gegenüber den Versicherern (Art. 61a) Rückgriffsrecht des Wohnkantons (Art. 79)

Projet pour la procëdure de consultation

Loi fëdërale sur I'assurance-maladie (LAMal)

Modification du ...

L'Assemblëe fëdërale de la Confëdëration suisse,

vu Ie message du Conseil fëdëral du1,

arrëte.

La loi fëdërale sur I'assurance-maladie2 est modËfiëe comme suit:

Art. 7a (nouveau) Liste des fournisseurs de prestations conventionnës

1 Lors de la communication de la nouvelle prime, les assureurs doivent faire

parvenir ä leurs assurës une liste des fournisseurs de prestations conven- tionnësqui, pour les assureurs, pratiquentä charge de I'assuranceobliga- toire des soins.

2 Cette liste ne peut ëtre restreinte en cours d’annëe civile.

FF 2000 2 RS 832.10

Art. 35, al. 1, 1bis, lter et lquater(nouveaux)

1 Sont en principeadmis ä pratiquerä la charge de I'assurance obligatoire

des soins les fournisseursde prestationsqui: a. remplissent les conditions des articles 36 ä 40; b. ont conclu une convention tarifaire avec un ou plusieurs assureurs-mala- die reconnus qui s'applique pendant une annëe civile au moins.

lbis Les fournisseurs de prestationsau sens de I'article39 ne doivent pas remplir la condition de I'alinëa 1, lettre b pour les traitements en milieu hospi- talier et semi-hospitalier

lte' Pour autant que la fournitureen soins mëdicaux soit assurëe, les fournis- seurs de prestationset les assureurs sont libresde choisir leur partenaire contractuel. Le Conseil fëdëral fixe les critëres relatifs au caractëre ëcono- mique et ä la garantie de qualitë (art. 56 et 58) qui sont dëterminants pour l’admission des fournisseurs de prestations.

19LJater Dans le cadre de la prësente loi, la loi fëdërale du 6 octobre 19953 sur les cartels et autres restrictionsä la concurrence s'applique.

Art. 41 titre marginal ainsi que al. 1 et 2 let. a Principe

1 L'assurë a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et

aptes ä traiter sa maladie. En cas de traitementambulatoire,I'assureur prend en charge les tarifs convenus contractuellement.En cas de traitement hospitalierou semi-hospitalier,iI prend en charge les coüts jusqu'ä concur- rence du tarif applicable dans le canton oü rëside I'assurë.

3 RS 251

2 Si, pour des raisons mëdicales, I'assurë recourt ä un autre fournisseur de-

prestations, I'assureur prend en charge les coüts d'aprës Ie tarif applicable ä cet autre fournisseur de prestations. Sont rëputës raisons mëdicales Ie cas d'urgence et Ie cas oü les prestations nëcessaires ne peuvent ëtre tournies: a. par un fournisseur de prestations conventionnë,-s'ils'agit d'un traitement ambulatoire;

Art . 41a (nouveau) Devoir d'information des fournisseurs de prestations Avant le traitement, les fournisseurs de prestations doivent donner aux assu- rës le nom des assureurs pour lesquels ils peuvent fournir des prestations ä charge de I'assurance obligatoire des soins.

Art. 45 Si, du fait de la rëcusation de fournisseurs de prestations ou de I'absence de conventions tarifaires, le traitement des assurës n'est pas garanti conformë- ment ä la prësente loi, le gouvernement cantonal veille ä ce qu'il le soit. Une protection tarifaire est aussi applicable dans ce cas. Le Conseil fëdëral fixe les critëres permettant une fourniture appropriëe.

Art. 46, al. 2 et 5

2 Les conventions avec les fëdërations ne lient que les fournisseurs de pres-

tations ou les assureurs qui ont adhërë ä la conventionet qui sont admis dans les conventions pour les traitements ambulatoires. La convention rëgle les modalitës des dëclarationsd'adhësion, d'enregistrementou de retrait. Celle-ci peut prëvoir que les non-membres d'une fëdëration doivent verser une contribution ëquitable aux frais causës par sa conclusion et son exë- cution .

5 Le dëlai de dënonciation ou de retrait d'une convention tarifaire selon le

2ealinëa est d'au moins six mois. La dënonciation d'une convention tarifaire pour les traitements ambulatoires ne peÜt intervenir qu'ä Ia fin d'une annëe civile

Art. 47 titre marginal ainsi que al. 1, 1 bis (nouveau), 1ter (nouveau) et 2 Absence ou refus de convention tarifaire 1Si aucune convention tarifaire ne peut ëtre conclue entre un fournisseur de prestationset un assureur et que I'un ou les deux fait valoir que, sans con- vention, la fourniture en soins mëdicaux est insuffisante pour les traitements ambulatoires, le gouvernement cantonal dësigne les fournisseurs de presta- tions et fixe Ie tarif, aprës avoir consultë les intëressës. Le gouvernement cantonal applique les critëres du caractëre ëconomique et de la garantie de qualitë tels qu'ils sont fixës par le Conseil fëdëral d'aprës I'article 35, alinëa 1ter

lbisSi un assureur ou un fournisseur de prestations se voit refuser l'adhësion ä la convention et que I'un ou les deux fait valoir que, faute d'adhësion ä la convention, la fourniture en soins mëdicaux est insuffisante pour les traite- ments ambulatoires, le fournisseur de prestations ou I'assureur concernë peut exiger I'adhësion auprës du gouvernement cantonal.

lte'Le gouvernement cantonal tient compte des standarts modernes en ma- tiëre de fourniture en soins mëdicaux lors de I'apprëciation de celle-ci ainsi que des critëres fixës par le Conseil fëdëral d'aprës I'article45. L'offreä I'ex- tërieur du canton doit ëgalement ëtre prise en considëration.

2 S'il n'existe aucune convention tarifaire pour le traitement en milieu hospita- lier ou semi-hospitalierde I'assurë hors de son canton de rësidence, le gou- vernement du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installë de fa9on permanente fixe Ie tarif.

Art. 48 Conventions tarifaires avec les associations de mëdecins abrogë

Art. 52, al. 3

3 Les analyses, mëdicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thëra-

peutiques peuvent ëtre facturës au plus d'aprës les tarifs, prix et taux de rë- munëration au sens du je’ alinëa. Le Conseil fëdëral dësigne les anatyses effectuëes au cabinet du mëdecin pour lesquelles Ie tarif peut ëtre fixë d'aprës I'article46.

Art. 53, al. 1

1 Les dëcisions des gouvernements cantonaux au sens des articles 39, 45,

46, 4e alinëa, 47, 49, 7e alinëa, 51, 54 et 55 peuvent faire I'objetd'un recours au Conseil fëdëral.

Art. 61a (nouveau) Obligationde payer les primes et consëquences en cas de retard

1 Les assurës sont tenus de payer les primes.

2 Si les primes ou les participations aux coüts ëchues ne sont pas payëes,

I'assureur doit avertir I'assurë par ëcrit et lui impartir un dëlai supplëmentaire de 30 jours pour Ie faire. L'assureurattireI'attentionde I'assurë.sur les con- sëquences d'un retard dans le paiement de ses primes.

3 Si, malgrë I'avertissement, aucun paiement n'intervientä I'expirationdu dëlai

suppËëmentaire,I'assureur reporte Ia prise en charge des coüts des presta- tions jusqu'ä ce que les primes ou les participationsaux coüts encore dues soient entiërementpayëes. II informeen mëme temps les services d'aide so- ciate compëtents du lieu de rësidence de I'assurë du report des prestations. Les dispositions cantonales, en particulier celles qui prëvoient une annonce prëalable ä I'autoritë compëtente en matiëre de rëduction des primes, sont rëservëes .

. 4 Si les primes ou les participationsaux co0ts encore dues sont entiërement payëes, I'assureur doit prendre en charge les coüts des prestations fournies pendant la durëe du report.

5 Lorsque des assurës dëfaillants changent d'assureur, I'ancien assureur

avise le nouvel as6ureur des ëventuels avertissements ou poursuites. Les crëances ayant donnë lieu ä un rappel ou ä des poursuites entraTnentëgale- ment un report des prestationspour le nouvel assureur. Dës que les primes ou les participationsaux coüts encore dues lui sont entiërementpayëes, I'ancien assureur en informe le nouveau.

6 Le Conseil fëdëral rëgle de maniëre plus dëtaillëe I'encaissement, la procë-

dure d'avertissementet les consëquences du retard dans le paiement des primes.

Art. 79, al. 2bis (nouveau)

2bisLes alinëas 1 et 2 s'appliquentpar analogieau canton de rësidence dans la mesure oel iI a versë des contributionsen vertu des articles 41, alinëa 3, et 49, alinëas 1 et 2.

1 La prësente loi est sujette au rëfërendum facultatif.

2 EIle entre en vigueur Ie ...

Rëvision partielle de la loi fëdërale du 18 mars 1994 sur I'assurance-maladie

Consultation complëmentaire portant sur trois objets: la suppression de I'obligation de conclure une convention tarifaire I'exëcution des obligations financiëres des assurës vis-ä-vis des assureurs Ie droit de recours du canton de rësidence

Rapport explicatif

1 Situation de dëpart

Dans le cadre de la premiëre rëvisionpartielle de la loi fëdërale du 18 mars 1994 sur I'assurance-maladie(LAMal; RS 832.10), le Parlement a discutë de maniëre approfondie de la question de la maTtrisedes co0ts. A cette occasion, iI n'est pas entrë en matiëre sur la proposition du Conseil fëdëral, contenue dans son message du 21 septembre 1998 (FF 1999 727), de donner aux gouvernements cantonaux ta possibilitë d'ëtablir un budget global dans le secteur ambulatoire ëgalement. En revanche, le Conseil national a acceptë une propositiondu conseiller national Raggenbass visant ä amëliorer le contröle des coüts et ä limiter Ie volume des prestations. II appartiendrait dësormais au Conseil fëdëral de fixer des critëres en rapport avec la qualitë et le caractëre ëconomique des prestations que les fournisseurs de prestations seraient tenus de remplir pour pouvoir conclure une convention tarifaire. Or la proposition transmise par le Conseil nationalau Conseil des Etats a ëtë rejetëe par ce dernier lors de la procëdure d'ëliminationdes divergences. Finalement, les deux Chambres ont adoptë Ie 24 mars 2000 une dispositionautorisant le Conseil fëdëral ä faire dëpendre I'admission des fournisseurs de prestations, pour une përiode limitëe, de la preuve d'un besoin (art. 55a LAMal; FF 2000 2074). De cette maniëre, iI sera notamment possible d'introduire une mesure rapidement rëalisable pour rëagir ä I'ëventuelle hausse des coüts de la santë que pourrait entrainer I'entrëe en vigueur des accords bilatëraux avec I'Union europëenne.

La commission de la sëcuritë sociale et de la santë publique du Conseil national a par ailleurs remis une motion (00.3003) au Conseil fëdëral, dans laquelle elle lui demandait, d'une part, d'examiner la question de la suppression de I'obligationde conclure une convention tarifaire en milieu ambulatoire, semi-hospitalier et hospitalier, et, d'autre part, de prësenter dans le projet relatif au financement des höpitauxles modificationsde la LAMal correspondantes.II doit s'agir d'un instrument de maTtrise des coüts dëployant ses effets ä moyen terme. Ainsi la deuxiëme rëvision partielle traite ëgalement de la suppression de I'obligation de conclure une convention tarifaire.

Comme dëjä relevë, cette deuxiëme rëvision partielle devrait principalement porter sur la question du financement des höpitaux. EIle a dëjä fait I'objet d'une procëdure de consultation au printemps 1999. Dans la mesure oü les rësultats de cette derniëre se sont rëvëlës trës divergents, le Conseil fëdëral a encore demandë ä ce qu'ilsoit procëdë ä un rëexamenapprofondides propositionsavant d'ëlaborer .son message. En ce sens, les points relevës ci-dessus constituent autant de complëments au projet antërieur, qui n'est toutefois pas rediscutë dans Ie cadre de cette procëdure de consultation. Les propositions se fondent sur le premier projet en ce qui concerne le financement des prestations et le rattachement du secteur semi-hospitalierau secteur hospitalier. Par ailleurs, le (_,onseilfëdëral profite de I'occasion pour aborder deux points supplëmentaires qu'il est nëcessaire de rëglementer.En effet, des jugements rendus par le Tribunal fëdëral des assurances font apparaTtrequ'une disposition figurant dans I'OAMal n'a pas de base lëgale et iI est donc nëce$saire d'en crëer Line.

2 Caractëristiques du projet

21 Suppression de I'obligation de conclure une convention tarifaire dans

Ie secteur ambulatoire

Gënëralitës Le Conseil fëdëral est convaincu que, avee les formes-particuliëresd'assurance qui permettent une rëduction des primes par la renonciation au libre choix des fournisseurs de prestations (commes les modëles HMO ou du mëdecin de famiIIe) et qui prennent de plus en plus d'importance, le droit en vigueur connaTtdëjä un instrument apte ä influer sur I'ëvolution des coüts dans Ie domaine ambulatoire, Accomplissant Ie mandat que lui a confië le Parlement, le Conseil fëdëral a nëanmoins examinë la question de la suppression de I'obligationde contracter Avec le prësent projet de loi, iI soumet ä la discussion le modële de convention ouvert ä la concurrence rëclamë par le Parlement. Si, avec la prësent projet, iI peut ëtre rëpondu aux questions en termes juridiques, iI n'en reste pas moins pour le Conseil fëdëral que demeurent sans rëponse diffërentes questions essentielles auxquelles il faut obligatoirementrouver une solutionavant de transmettre Ia demande au Parlement. Tel est notamment Ie cas pour la question de I'adëquation du modële pour parvenir au but Ëncontestëqu'est la maTtrisedes coüts: iI en va ëgalementde mëme de la questionde I'applicationpratiqueet en particulier de I'adëquation de la proposition compte tenu des possibilitës restreintes offertes aux patients qui sont la consëquencee du modële

Compte tenu des considërations qui vont suivre, la suppression de I'obligationde contracter doit ëtre limitëeau secteur ambulatoiredans le cadre de cette rëvision partielle Dans Ie domaine hospitalier, le droit en vigueur prëvoitdëjä divers instruments (compëtence cantonale d'introduire un budget global, planification en matiëre d'höpitaux et de homes) pour rëguler les facteurs quantitatifset pour maTtriserles coüts. L'introduction de la planification hospitaliëre comme ëlëment de rëgulation, qui intëgre de surcroTt dans sa conception la responsabilitë des cantons pour ce qui est de I'approvisionnement mëdical de leur population (voir ä cet ëgard JAAC 48.79), a dëjä eu des effets sensibles s'agissant de l’ëvolutiondes coüts dans le domaine hospitalier et iI s'avëre que les efforts entrepris au cours de ces derniëres annëes commencentä dëployerleurs effets. Les dëpenses de I'assurance obligatoire des soins pour Ie domaine hospitalier ont augmentë pour la dernËëre fois au dessus de la moyenne pendant la përiode 1994/1995. Au cours des annëes suivantes, la croissance des coüts dans Ie domaine hospitaliera ëtë chaque fois infërieureä celle qui a eu lieu dans Ie domaineambulatoire(Office fëdëral des assurances sociales: statistiquesde I'assurance-maladie 1998, Berne 1999, page 47). C'est la raËson pour laquelle te Conseil fëdëral contËnued'ëtre convaincu par i'instrument de la planification hospitaliëre. Si I'on s'en tient ä cette derniëre comme instrumentde maTtrisedes coüts et que I'on part de I'idëeque cet instrument conduit ä une offre de prestations correspondant aux besoins, une suppression de I'obligationde contracter dans le secteur stationnaire ne peut par consëquent pas influersur Ie volumedes prestations.En tous les cas, ce dernier

se rëpartirait diffërement entre les höpitaux. On peut d'autant plus supposer que la planification hospitaliëre conduit ou conduira effectivement ä une offre en prestations correspondant aux besoins que la rëvision du financement des hö-pitaux proposedes prëcisionssupplëmentairesen relationavec I'article39 LAMal pour atteindre ce but. Par contre, le secteur hospitalierambulatoire, qui est le secteur qui a connu au cours de ces derniëres annëes I'augmentationdes coüts Ia plus importante, figure exressëment dans la prësent projet de rëglementatiori.Pour ëviter que la distinction opërëe entre domaine hospitalier et domaine ambulatoire ne dësavantage les fournisseurs de prestations indëpendants par rapport aux höpitaux, le projet prëvoit de dispenser les höpitaux d'avoir une convention tarifaire avec un ou plusieurs assureurs reconnus pour le seul domaine des prestations hospitaliëres et semi-hospitaliëres, afin de pouvoir fournir des prestations ä la charge de I'assurance obligatoire des soins. Contrairement aux mesures proposëes jusqu'ici par le Conseil fëdëral dans le cadre de la premiërerëvisionpartiellepour rëduireles coüts dans le secteur ambulatoire, on renonceä une rëglementation ëtatiquedans Ie cas de la suppression de I'obligationde contracter. La suppression de laditeobligationdans Ie secteur ambulatoire crëe une nouvelle situation de concurrence entre fournisseurs de prestationset assureurs. Cette situationnouvelle de concurrence ne doit toutefois pas meHre en përil, faute de conventions tarifaires, la fourniture des soins mëdicauxaux assurës. Les cantons doiventdonc avoir une marge de manoeuvre suffisante leur permettant, en cas de pënurie dans I'approvisionne- ment en soins, de prendre les mesures qui s'imposent pour assurer ce dernier. Le Conseil fëdëral estime en outre judicieux, dans un systëme d'assurance comme celui instituë par la LAMal, dans lequel chaque personne rësidant en Suisse est tenue de s'assurer, de parvenir ä maTtriserles coüts en faisant concourir des mesures de rëgulationdu marchë et des mesures favorisant la concurrence.

Libre-passage Le libre-passage en cas de changement d'assureur est garanti, mëme en cas de suppression de I'obligation de conclure une convention tarifaire. En d'autres termes, les assurës doiventconserver la possibilitëde changer d'assureur dans I'assurance obligatoiredes soins pour la fin d'un semestre d'une annëe civile (art. 7, al. 1, LAMal). Les assureursdemeurentobligësquantä eux d'accepter sans rëserve, dans le cadre du rëgime obligatoire,les personnes dësireuses de s'affilierä eux. Cependant, pour remëdier aux consëquences d'une concentration ëventuellede groupesde populationauprës de quelquesassureurs, iI est peut- ëtre nëcessaire de maintenirla compensation des risques pendant un laps de temps qu'il est encore trop töt pour dëterminer. Les assurës seront en revanche limitës dans leur possibilitë de choix: ils ne choisiront plus seulement leur assureur sur la base du montant des primes et, le cas ëchëant, des prestationsde service offertes. Le fait de savoir quels sont les fournisseurs de prestations avec qui chaque assureur est lië par une convention constituera ëgalement un facteur dëcisif. Ainsi chaque assurë pourra choisir son assureur sur la base de la combinaisonoptimaleä ses yeux entre Ia primeä payer et I'offre souhaitëe, pour autant biën sür qu'il dispose d'informations

R 5

suffisantes. On peut certes y voir un dësavantage pour les assurës qui pourraient ëtre contraintsde changer d'assureur s'ils dësirent continuerde consulter le mëdecin de famiIIe qu'ils avaient jusque-lä. Mais en mëme temps, les assurës sëront tenus de comparer la qualitë et les coüts des diverses offres, ce qui ne peut que contribuer ä faire d'eux des consommateurs toujours mieux informës. f

Prestations obligatoires de I'assurance-maladie sociale La suppressionde I'obligation de contracterne conduitpas ä une limitation de I'obligationde prise en charge par I'assurance de base. Tous les assureurs reconnus demeurent tenus de rembourser I'ensemble des prestations prëvues par la lot. Pour les assurës toutefois, le modële de convention ouvert ä la concurrence tend ä substituer, comme modële de base, une assurance avec un choix limitë de fournisseurs de prestationsä I'actuelleassurance de base ordinaire. Le libre choix du fournisseur de prestations disparaTt,dans le sens oLI les assurës ne peuvent plus choisir, dans le secteur ambulatoire,que parmi les fournisseursde prestations avec qui leur assureur a conclu une conventiontarifaire. De fait, les assureurs peuvent dëterminer de maniëre unilatërale, moyennant Ie respect de critëres dëterfninës, quels sont les fournisseurs admis pour I'assurance de base de leurs assurës. 11en rësulte que I'assurance-maladie obligatoireperd de sa transparence ä I'ëgard des assurës. Afin que les assurës puissent malgrë tout continuer ä choisir leur fournisseur de prestations dans le modële de convention ouvert ä la concurrence, les assureurs seront contraints de remettre rëguliërementä leurs assurës respectifs Ia liste actuelle exacte des fournisseurs de prestations admis dans I'assurance obligatoire des soËns. En outre, pour garantir aux assurës une stabilitë relative en ce qui concerne leur assureur, les assureurs seront tenus de ne pas restreindre en cours d'annëe civileIa listedes fournisseursde prestationsadmis. Ainsi, les personnes assurëes selon le modële de convention ouvert ä la concurrence pourront en tout temps partir du principe que leur assureur remboursera effectivement les prestations dispensëes par un fournisseur de prestations, tandis que les fournisseursde prestationsseront tenus d'indiqueraux assurës pour quels assureurs ils sont habilitës ä fournir des prestations ä la charge de I'assu- rance obligatoire des soins. II appartiendra dës lors ä une assurance comptëmen- taire soumise aux rëgles du droit des assurances privëes d'offrirun choix plus large de fournisseurs de prestatËonsdans Ie domaine ambulatoire. Comme il le relevait dëjä dans son message sur la premiëre rëvision partielle de la loi sur I'assurance-maladie, le Conseil fëdëral considëre I'assurance avec limitationdu choix des fournisseurs de prestations, Ë'assuranceavec bonus ainsi que celle avec franchise annuelle ä option comme des instruments efficaces et contribuant ä rëduire les coüts de I'assurance-maladie (FF 1999 731). Le Conseil fëdëral part donc du principe que les assureurs continuerontä offrirles formes spëciales d'assurance au sens de 1'art.41, al. 4, LAMal, mëme aprës la suppres- sion de I'obligationde contracterune conventiontarifaire.Cela notammentdans I'idëe que, mëme pour les modëles de conventions ouverts ä la concurrence, les assurës ont toujoursbesoin de ce genre de formes d'assurance. 11est en outre permis de supposer que la situationde concurrence nouvelleentre les fournis- seurs de prestations, d'une part, et entre les.assureurs, d'autre part, incitera ces

derniers ä pröposer des modëles attrayants d'assurance avec un choix limitëde fournisseurs de prestations.

9 Prise en charge des coüts dans les situationsd’urgence La prise en charge des coüts dans les cas d'urgencecontinueraä releverde I'art.41, al. 2, LAMal. De cette maniëre,les personnes assurëes selon le modële de convention ouvert ä la concurrence auront elles aussi Ia garantie que leur as- sureur leur remboursera les coüts liës ä un traitement d'urgence, mëme si Ie four- nisseur de prestationsconcernë n'a pas conclu de conventiontarifaireavec leur propre assureur.

Conventions tarifaires A la diffërence du systëme actuel, le seul fait de remplir les conditions d'admission (notamment sur te plan du personnel et de I'infrastructure)ne suffira plus ä donner un droit d'accës au systëme de I'assurance-maladie. Au contraire, seuls les fournisseurs de prestations ayant conclu une convention tarifaire avec un assureur pourrontfacturer leurs prestations ä la charge de I'assurance-maladie sociale. On peut penser que ces conventions tarifaires seront contractëes, comme c'est aujourd'hui Ie cas, avec des fournisseurs de prestations indivigiuels ou avec des fëdërationsde fournisseursde prestations.Le pointcentralest que les conventions doivent impërativementconcëtiser des critëres d'admission pour les fournisseurs de prestations, tels le caractëre ëconomique et la garantie de la qualitë. Mëme si le modële de convention ouvert ä la concurrence accorde une importance accrue ä la libertë de contracter, I'autoritë compëtente (art. 46, al. 4, LAMal) doit continuer ä donner son approbation. Ce n'est qu'en vërifiant le respect des dispositions lëgales et le caractëre ëconomique et en refusant d'approuver des tarifs inadaptës et ne respectant pas I'ëvolutiondes coüts que le gouvernement cantonal, qui est gënëralement I'autoritëcompëtente, pourra agir sur celle-ci. De cette maniëre, on ëvite aussi une dispersion des compëtences en matiëre d'approbation des conventions tarifaires dans les domaines aussi bien ambulatoire, hospitalier que semi-hospitalier, tout en habilitant les gouvernements cantonaux ä juger de la nëcessitë et de la portëe de mesures au sens des art. 45 et 47 LJ\Mal.

Absence de convention En cas de suppression de I'obligationde contracter dans Ie domaine ambulatoire, les prescriptionsde la LAMalsur I'absencede conventionne serontplus applicables qu'au domaine hospitalier et semi-hospitalier. Comme I'existence, dans Ie domaine ambulatoire, d'une convention tarifaire entre I'assureur et le fournisseur de prestations est une condition prëalable pour que ce dernier puisse pratiquer ä la charge de I'assurance-maladie obligatoire, le gouvernement cantonal n'est tenu d'intervenirque lorsque le traitement des assurës n'est pas garanti dans Ie domaine ambulatoire (art. 45 LAMal) ou lorsqu'un fournisseur de prestations ou un assureur demandent, pour des raisons d'approvisionnement en soins, que I'ondësigne un fournisseurde prestations admis et que 1'onfixe un tarif (art. 47, al. 1, LAMal).

Garantie de la libre concurrence ' La nouvelle situation de concurrence ne doit pas conduire ä exclure du marchë des fournisseurs de prestations ou des assureurs au moyen d'entraves abusives ä la concurrence.

Excursus: Admission et remunërationdes mëdecins dans les systëmes d'assurance-maladie frangais et allemand Pratiquement tous les pays d'Europe de I'Ouest sont confrontës ä la mëme situationen ce qui concerne I'augmentationdu nombre de mëdecins. Les moda- litës d'admission dans deux pays qui n'ont pas de systëme de santë ëtatique mais qui connaissent un systëme d'assurance sont briëvement relatëes ci-aprës.

L'accës des mëdecins au systëme frangais de sëcuritë sociale est amënagë de fagon libërale. Le mëdecin doit en premier lieu s'annoncer auprës de I'ordre des mëdecins qui lui octroie I'autorisation de pratiquer sa profession aprës avoir examinë ses qualifications professionnelles. Puis la personne concernëe doit s'anononcer auprës de la "Sëcuritë Sociale" afin que ses prestations soient prises en charge par I'assurance. Aucune conditionsupplëmentairen'est exigëe. Un mëdecin ne peut pas ëtre refusë par la '’Sëcuritë Sociale". Cependant, le praticien doit bien sür se conformer ä certaines rëgles concernant la facturation et la fourniture de renseignements. La rëmunëration des prestations par la '’Sëcuritë Sociale'’ se conforme au tarif conventionnel. II est permis de facturer un tarif plus ëlevë ä la charge de I'assurance complëmentairedes patients. Presque tous les praticiens frangais fonctionnent comme mëdecins conventionnës de la "Sëcuritë sociale

Le systëme de rëmunërationdes mëdecinsde caisses en Allemagnea ëtë rëformë en plusieurs ëtapes. Le principe consiste comme avant en la rëmunëration ä la prestation; les prestations sont ëtablies sur la base de critëres d'ëvaluation uniformes. Les honoraires des mëdecins de caisses sont calculës dans le cadre d'une procëdure en deux ëtapes. Dans un premierstade, les associations faTtiëresdes assureurs-maladieet des mëdecins de caisse conviennent chaque annëe du montantde la rëmunërationglobale. La rëpartition est de la compëtence de I'association des mëdecins de caisses. Celle-ci rëpartit dans un deuxiëmestade la somme globaleentre chacun des mëdecinsde caisses. La loi contientdes dispositions relativesä la rëpartition entreles mëdecins des caisses. Les volumes de chacun dëpendent de I'appartenance du mëdecin ä un groupe de spëcialistes correspondantet de la possession de qualifications supplëmentaires. Par le plafonnement du budget, les coüts de I'appovisionnement mëdical en milieu ambulatoire est fixëe; une adaptation postërieure n'est pas prëvue. Avec I'introduction de la "loi de structurede santë 1993", les tentativespour maitriser les coüts ont ëtë renforcëes. La rëmunërationglobale par les caisses dans Ie domaine ambulatoire mëdical ne peut augmenter que proportionneIlement au salaire global. Les limitations ä I'admission existant jusque-lä ont ëtë renforcëes et la planificationdes besoins a ëtë prise en compte de maniëre plus

serrëe de teIle sorte que moins de mëdecins s'ëtablissent. Une autorisationde pratiquer n'est dëlivrëe par les associations des mëdecins de caisses du Land correspondant que dans la mesure oü il dispose d'un contingent de praticiens. Avec la "loi sur la rëforme de I'assurance-maladie lëgale 2000" (GVK- Gesundheitsreformgestez 2000) du 22 dëcembre 1999 (BGBI. I S. 2626), qui est entrëe en vigueur le ler janvier 2000, le Parlement allemand a dëcidë une modificationdu paragraphe 102 du Code Social V (SGB V; admission en fonction du besoin). II en rësulte que, ä compter du ler janvier 2003, .1'approvisionnement mëdical conventionnë aura lieu sur la base de pourcentages qui sont fixës dans la loi. La fixationde pourcentages est faite en fonction des groupes de mëdecins et rëgle la proportionde mëdecins de famiIIeet de spëcialistes (paragraphe 102, al. 1, phrase 2, SGB).

22 Base lëgale pour I'exëcution des obligations financiëres des assurës

par rapport aux assureurs Le droit en vigueur ne rëgle dans une loi formelle ni I'exëcution des obligations financiëresdes assurës face ä I'assureur(primes des assurës selon les art. 61 ss LAMal et participationaux coüts selon I'art.64 LAMal), ni les consëquences liëes ä I'inexëcutionde ces obligations.De mëme, la loi ne charge pas le Conseil fëdëral d'ëdicter des dispositions plus prëcises ä ce sujet et ä propos du changementd'assureur.Or le Conseilfëdëralest chargë de I'exëcutionde la loi, en vertu de I'art. 96 LJ\Mal; iI ëdicte les dispositions d'exëcution correspondantes.

Dans le cadre de cette rëvisionpartielle,iI importede crëer une base lëgale formelle pour rëglementer I'obligationde payer des primes et les consëquences de leur non-paiement. II est indispensable en effet, pour assurer le financement de I'assurance obligatoiredes soins et I'applicationde la loi, que les assurës s'acquittentde leurs obligationsde paiementdes primes et de participationaux coüts. La crëation d'une base lëgale s'impose cependant pour une autre raison encore. En effet, selon la jurisprudencedu Tribunalfëdëral des assurances (TFA) sur I'art. 9, al. 3, de I'ordonnance du 27 juin 1995 sur I'assurance-maladie (OAMal; RS 832. 102), les changements d'assureur son'tadmissibles mëme si les primes ou les participationsaux coüts ëchues n'ont pas ëtë entiërementpayëes, faute d'une base lëgale en la matiëre (voir ATF 125 V 266ss).

23 Base lëgale pour le droit de recours du canton de rësidence

Le canton de rësidence subventionne actuellement aussi bien les sëjours hospitaliers dans le canton (art. 49 LAMal) que les traitements hospitaliers effectuës hors du canton de rësidence (art. 41, al. 3, LAMal). Mais tandis que les subsides selon I'art.49 LAMal sont allouës indirectementau travers du subventionnement des höpitaux publics ou subventionnës par les pouvoirs publics, I'obligationqu'a le canton de rësidence de prendre en charge la diffërence conformëment ä I'art. 41, al. 3, LAMal est traitëe ëgalement selon la jurisprudence du TFA comme une obligationrelevant du droit des assurances sociales, assimilëe ä I'obligationqu'ont les assureurs de prendre en charge les coüts (ATF 123 V 290ss; 310ss). Ainsi les deux sortes de prestations doivent- elles ëtre soumises au droit de recours contrë deg tiers responsables. La crëation

d'une bage lëgale est donc nëcessaire, parce que I'art. 126 OAMal n'a pas de base lëgale suffisante selon un jugement de principe rendu Ie 18 octobre 1999 par Ie Tribunal fëdëral suisse, lequeljuge donc qu'un droit de recours fondë sur cet article n'est pas valable (voir ATF 126 III 36ss).

3 Partie spëciale

Commentaire article par article

Art. 7a, al. 1 (nouveau) Du point de vue de I'assurë, le modële de convention ouvert ä la concurrence as- socië ä la suppression de I'obligationde conclure une conventiontarifaireentraTne une transparence moindre concernant les fournisseurs de prestations admis ä pratiquerä la charge de I'assuranceobligatoiredes soins. Dans I'optiqued'un changement d'assureur, les critëres dëterminants pour I'assurë ne sont plus ex- clusivement Ia prime et les ëventuelles prestations de services, mais ëgalement la liste des fournisseurs de prestations admis ä pratiquer ä la charge de I'assurance obligatoiredes soins. Vu que, en cas d'abandonde t'obligationde conclureune convention tarifaire, I'assureur peut dëterminer quels sont les fournisseurs de prestations admis ä pratiquer ä la charge de I'assurance obligatoiredes soins pour ses assurës, iI faut offrir ä ces derniers la possibilitë de changer d'assureur en cas de limitationdes fournisseurs de prestations admËs. Dans la mesure oLI le fournisseur de prestations a conclu une convention tarifaire avec d'autres assu- reurs, I'assurë qui change d'assureur peut poursuivre le traitement chez un four- nisseur de prestations dans le cadre de I'assurance obligatoiredes soins. Afin que I'assurë dispose d'une informationsuffisante pour dëcider s'il veut changer d'assureur, cet alinëa prëvoit que, lors de la communication des nouvelles primes ä I'assurë, I'assureur doit lui faire parvenir une liste des fournisseurs de presta- tions qui, sur la base d'une convention tarifaire, pratiquent pour lui ä la charge de I'assurance obligatoiredes soins dans le canton de I'assurë. L'introductionde cette obligationest nëcessaire au regard de I'obligationd'assurance de maniëre ä permettre aux assurës une comparaison des offres.

Art. 7a, al. 2 (nouveau) Dans le cadre du modële de convention ouvert ä la concurrence, I'assureur dëtermine quels sont les fournisseurs de prestations qui sont admis ä pratiquerä charge de I'assurance obligatoËredes soins pour ses assurës. Si un assureur en- tend limiterIa liste des fournisseurs de prestations admis pour ses assurës, iI est tenu de faire savoir ä ces derniers ä partir de quel moment certains fournisseurs de prestationsne figurerontplus sur sa listeet ne seront donc plus habilitësä pratiquerä la charge de t'assurance obligatoiredes soins pour ses assurës. L'al. 2 fixe toutefois pour principe que I'assureur n'est pas autorisë ä restreindre sa liste en cours d'annëe civile.

Art. 35, al. 1 La lettre a de cet alinëa fixe les conditions essentielles ä I'admission des fournis- seurs de prestationsä pratiquerä la charge de I'assurance obligatoiredes soins.

Le principe de I'ancien droit selon lequel les fournisseurs de prestations doivent remplirles conditionsënoncëes aux art. 36 ä 40 demeure inchangë. Un des objectifs de la suppression de I'obligationde conclure une convention ta- rifaire est que les assureurs – abstraction faite des traitements intervenant dans des cas d'urgence – ne rëmunërent plus que les prestations des fournisseurs de prestations avec lesquels ils ont conclu une convention tarifaire. C'est pourquoi la lettre b fixe qu'un fournisseur de prestations doit impërativement avoir conclu une convention tarifaire avec un ou plusieurs assureurs reconnus pour ëtre admis ä pratiquer ä la charge de I'assurance obligatoire des soins. Si un fournisseur de prestations ne bënëfice pas d'une convention tarifaire avec un assureur, ce der- nier n'est pas tenu de rëmunërer les prestationsfournies par le fournisseur de prestations au titre de I'assurance obligatoire des soins.

Art. 35, al. 1bis (nouveau) L'abandon de I'obligationde contracter vaut pour Ie domaine ambulatoire, mais pas pour les domaines hospitalieret semi-hospitalier,qui font dëjä I'objetde di- verses mesures de rëgulationdes facteursquantitatifset de maTtrisedes coüts (budget global, planificationhospitaliëreetc.). Les fournisseurs de prestations visës ä I'art. 39 LAMal ne devraienttoutefoisëtre libërës de I'obligationde conclure une convention tarifaire avec un ou plusieurs assureurs-maladie recon- nus que pour les prestations fournies en milieu hospitalier et semi-hospitalier. La raison en est qu'il faut ëviter de fausser la concurrence entre les prestations am- bulatoires fournies en milieu hospitalieret celles fournies dans un cabinet mëdi- cal

Art. 35, al. lter (nouveau) Dans un systëme fondë sur un modële de conventionouvert ä la concurrence, fournisseurs de prestations et assureurs peuvent en principe choisir librement leurs partenaires contractuels. Pour les uns comme pour les autres, la seule res- triction au libre choix du partenaire rëside dans Ia garantie pour les assurës de pouvoirdisposer des soins nëcessaires. Si, du fait de I'absence ou de la dënon- ciation d'une convention tarifaire, cette garantie pour les assurës devait ëtre considërëe comme menacëe en vertu de critëres fixës par le Conseil fëdëral au niveau d'une ordonnance, I'assureur et le fournisseur de prestations peuvent I'un et I'autre faire appel au canton (art. 47 LAMal), celui-ci pouvant aussi prendre de lui-mëme les mesures nëcessaires (art. 45 LJ\Mal). L'art. 43, al. 6. LAMal prëvoitpar ailleursque les parties ä la convention et les autoritës compëtentes veillentä ce que les soins soient appropriës et leur qualitë de haut niveau, tout en ëtant Ie plus avantageux possible. En appliquant un mo- dële de convention ouvert ä la concurrence, les critëres du caractëre ëconomique et de la qualitë, tels qu'ils sont dëjä concrëtisës au’x articles 56 et 58 U\Mal, se trouvent renforcës dans leur application. Ce n'est que par la concrëtisation et I'applicationde tels critëres dans les conventions tarifaires qu'un choix parmi les fournisseurs de prestations sur la base de critëres objectifs est garanti. Afin d'as- surer un dëveloppernent constant, iI revient toutefois par principe aux parties ä la convention de concrëtiser ces critëres en respectant des conditions-cadre dëter- minëes qu'il appartient au Conseil fëdëral de prëciser au niveau d'une ordon-

nance. Le Conseil fëdëral suit strictementIe concept qu'il a mis en applicationä I'occasion de I'applicationde I'art. 58 LAMal (application de la garantie de qualitë par les partenaires tarifaires) et renforce Ia relation entre les conventions tarifaires et celles garantissant la qualitë. A cet ëgard, un des buts doit ëtre que seul un fournisseur de prestations correspondant aux exigences de qualitë et appliquant avec succës les mesures de garantie de qualitë, peut fournir des prestations ä la charge de I'assurance obligatoiredes soins. Celui qui ne remplit pas ces exigen- ces ne doit ëgalement pas pouvoir ëtre admis ä pratiquer ä un tarif rëduit.

Art. 35, al. lquater (nouveau) Etant donnë que, aux termes de I'art. 3 de la loifëdërale du 6 octobre 1995 sur les cartels et autres restrictions ä la concurrence (loi sur les cartels, LCart, RS 251), les dispositionsqui, comme c'est Ie cas avec la LAMal, ëtablissentun rëgime de marchë ou de prix de caractëre ëtatique, sont rëservëes, iI est nëces- saire de rëglementerla compëtence de la Commission de la concurrence. La Commission de la concurrence peut traiter, selon la loi sur les cartels, de restric- tions ä la concurrence et de regroupements illicitesd'entreprise dans le cadre de recours ëventuels de fournisseurs de prestations ou d'assureurs.

Art. 41, al. 1 Afin de souligner que, dans Ie domaine ambulatoire, la libertë de choix de I'assurë dëpend de I'assureur, I'al. 1 de I'art.41, qui porte sur le choix du fournisseur de prestations, doit ëtre complëtë. L'assurë peut porter son choix sur tous les four- nisseurs de prestations ambulatoires qui sont liës ä I'assureur par un rapport contractuel. Ainsi, aux termes de la phrase 1, I'assurë a le choix entre les fournis- seurs de prestations qui sont admis par son assureur. La phrase 2 prëvoit que, en cas de traitement ambulatoire, I'assureur prend en charge Ie tarif convenu contractuellement,de sorte que I'assurë bënëficie en rëgle gënërale d'une cou- verture complëte des coüts. P

Art. 41, al. 2, lettre a Mëme lorsqu'ilexiste un nombre suffisant de fournisseurs de prestations liës par une convention tarifaire avec I'assureur, iI n'est pas exclu que, dans les cas d'ur- gence (p. ex. en vacances) ou pour des indications mëdicales rares, aucun four- nisseur de prestations lië par contrat avec I'assureur ne soit disponible. Ainsi, se- Ion I'art. 41, al. 2, lorsque ce genre de cas exige la consultation d’un autre four- nisseur de prestations, I'assureur doit prendre en charge les coüts selon Ie tarif applicableä cet autre fournisseur de prestations. Comme nous nous dirigeons vers un systëme fermë, seul un autre fournisseur de prestations remplissant les conditions de I'art. 35 LAMal et lië ä un ou plusieurs autres assureurs reconnus par une convention tarifaire peut entrer en considëration. Le tarif retenu en I'oc- currence sera aussi Ie tarif applicable en vertu de cette derniëre convention. Si ce fournisseur de prestations peut appliquer plusieurs tarifs, iI ëtablit sa facture selon Ie tarif de son choix puisqu'il s'agit en tous les cas de tarifs agrëës. Les assureurs peuvent ëviter ces tarifs diffërenciës en cherchant ä uniformiser Ie plus possible leurs conventËonstarifaires. Lorsque la tarificationä la prestation s'applique, la

diffërence par rapport ä la structure tarifaire uniforme suisse ne concerne que la valeur du point.

Art. 41 a (nouveau) Etant donnë que, sous le rëgime du modële de convention ouvert ä la concur- rence, les assureurs sont tenus de rëmunërer uniquement les prestations des fournisseurs de prestations avec lesquels ils ont conclu une convention tarifaire, un grand travail d'informationauprës des assurës se rëvële nëcessaire. Ce travail incombe certes aux assureurs (cf. art. 7a), mais aussi aux fournisseurs de presta- tions. Comme le prëvoitdëjä I'art.44, al. 2 LAMal en vigueur pour les fournisseurs de prestations en situation de rëcusation, tous les fournisseurs de prestations pratiquant ä la charge de I'assurance-maladie sociale seront dësormais soumis ä I'obligationgënërale d’indiquer aux assurës les assureurs pour lesquels ils sont habilitës ä pratiquer ä la charge de I'assurance-maladie sociale prëalablement au traitement. Le fournisseur de prestations qui omet d'informer n'a droit ni ä une rëmunëration de la prestation conformëment ä la LJ\Mal, ni ä rëclamer des hono- raires dans une procëdure de droit civil, cela du fait qu’iI n’a pas respectë I'obliga- tion que lui impose son mandat d'informer l’assurë quant aux consëquences ëco- nomiques du traitement.

Art. 45 On peut partir du principe que les fournisseurs de prestations ont intërët ä prati- quer dans le cadre de I'assurance-maladie sociale, tant il est vrai que I'expërience montre qu'elle constitue pour eux une source de revenu ä la fois fiable et sub- stantielle.En particuliereu ëgard ä la densitë relativementëlevëe de fournisseurs de prestations en Suisse, les assureurs pourront et voudront conclure une convention tarifaire avec un nombre suffisant de fournisseurs de prestations de sorteä pouvoirgarantirä leursassurësdes soins mëdicauxde base et le bënëfice des prestations de I'assurance-maladie obligatoire. Si, du fait de cir- constances extraordinaires, aucune convention tarifaire ne devait toutefois voir le jour entre les partenaires tarifaires (fournisseurs de prestations et assureurs), et qu'ainsile traitementdes assurës au sens de la LAMal ne pouvaitplus ëtre as- surë dans un ou plusieurs secteurs de prestationsou dans certaines spëcialisa- tions, le gouvernement cantonal, aprës avoir entendu les fournisseurs de presta- tions et les assureurs. serait appelë ä prendre des mesures temporaires pour ga- rantir malgrë tout la conformitë du traitement des assurës avec les dispositions de la loiet Ie respect de la protectiontarifaire.C'est lä une sorte de clause de dernier recours, dans Ie but de rëtablirIe cours normal des choses Ie plus rapidement possible. Cette mission de maTtrisedes situations de crise entre dans la sphëre de compëtence traditionnelledes cantons dans Ie domaine de la santë. Cette possibilitëpour les cantons de garantir la fournituredes soins mëdicaux est dëjä prëvue dans la LAMal pour faire face ä une ëventuelle rëcusation massive des fournisseurs de prestations(cf. ä ce propos FF 1992 1159). Vu que I'absence de convention tarifaire risque d'entrainer les mëmes problëmes pour les assurës, iI faut aussi donner aux cantons la possibilitëde garantir I'accës aux soins mëdi- caux pour la populationdans les cas extrëmes. Le Conseil fëdëral fixe, dans le

cadre d'une ordonnance, les critëres dëterminantspour savoir si la fournitureen soins mëdicaux peut ëtre considërëe comme appropriëe.

Art. 46, al. 2 Aux termes de I'art. 46, al. 2. LJ\Mal, les conventions tarifaires avec les fëdëra- tions ne s'appliquent que si les membres et les non-membres adhërent expressëment ä la convention. La nouveautë proposëe consiste en I'abandon du droit d'adhësion existant jusque-lä, vu que les conventions tarifaires servent aussi de moyen d'admission pour les fournisseurs de prestations. II faut donc que les assureurs aient ëgalement la possibilitë de choisir, dans les cas de contrats passës avec des fëdërations, les fournisseurs de prestations pour les traitements ambulatoires.

Art. 46, al. 5 Etant donnë qu'en vertu du nouvel art. 7a, al. 2, iI est prëvu que la liste des assu- ' reurs doit ëtre valable pour une annëe civile, iI convient d'adapter en cons- ëquence les dëlais de rësiliationpour les conventionstarifaires visës ä I'art.46, al. 5. II s'ensuit que les conventions tarifaires pour les traitements ambulatoires ne doivent pouvoir ëtre dënoncëes que pour la fin d'une annëe civile.

Art 47 al. 1 La compëtence de fixer un tarif lorsqu'il n'y en a pas, actuellement impartie au gouvernement cantonal, doit ëtre maintenue pour les traitements hospitaliers et semi-hospitaliers. En cas de couverture en soins insuffisante, doit s'y ajouter I'obligationpour lui de dësigner un ou plusieurs fournisseurs de prestations et de fixer un tarif. Une offre de soins insuffisante peut ëtre invoquëe par les fournis- seurs de prestationscomme par les assureurs. Pour ëtendredans ces cas ëga- lement I'applicationdes critëres du caractëre ëconomique et de I'assurance de la qualitë prëëtablis par le Conseil fëdëral, le gouvernement cantonal doit pouvoir s'inspirer des rëglementations des conventions existantes. Cette compëtence doit avant tout permettre au gouvernement cantonal d'ëviter une situation de pënurie de soins. Si une pënuriede soins ä grande ëchellese faitjour malgrëtout, la rëglementation visëe ä I'art. 45 LJ\Mal s'applique. Dans les deux cas, iI appartient par consëquent au gouvernement cantonal de garantir une couverture en soins suffisante pour la population. Cette attributioncorrespond ä la rëpartitiondes compëtences entre Confëdëration et cantons teIle qu'elle est prëvue ä I'art. 3 de la Constitution fëdërale.

Art. 47, al. lbis (nouveau) A cötë du cas oLI aucune convention tarifaire n'est conctue, on peut se trouver dans celui oü il existe bel et bien une conventiontarifaire, mais oü I'assureur ou le fournisseur de prestations ne peut pas y adhërer. Dans ce cas, la rëglementation de I'al. 1 s'applique par analogie. A la demande de I'assureur ou du fournisseur de prestations, le gouvernement cantonal dëcide si seule I'adhësion ä une conven- tion tarifaire est ä mëme de garantir Ia couverture. en soins dans Ie domaine am- bulatoire .

Art. 47, al. lter (nouveau) Le modële de convention ouvert ä la concurrence tend ä parvenir ä la maTtrise des coüts dans Ie domaine ambulatoireen faisant jouer la concurrence, alors que pour les soins hospitaliers et semi-hospitaliers, des ëlëments rëgulateurs comme la planification au sens de I'art. 39 LAMal sont dëterminants. Cependant, la concurrence ne doit pas amener le gouvernement cantonal ä dësigner un nombre excessif de fournisseurs de prestations en arguant d'une couverture insuffisante des besoins en soins mëdicaux. Dans son apprëciation, le gouvernement canto- nal doit donc tenir compte aussi bien des conditions prëëtablies par le Conseil fëdëral que des standards en vigueur en matiëre de soins. On souligne ainsi que, parallëlementä la planification, iI faut prendreen considërationle fait que les soins mëdicaux ëvoluent rapidement du fait du progrës constant des techniques mëdicales. De plus, I'apprëciationde la situationdes soins par le gouvernement cantonal ne doit pas se limiterau territoirecantonal. On peut par exemple imagi- ner Ie cas oEl un canton dispose d'un effectif insuffisant de fournisseurs de presta- tions ayant conclu une conventiontarifaire, mais que le canton voisin dispose lui d'un nombre-suffisantde fournisseurs de prestations conventionnës avec les mëmes assureurs. 11en rësulteque les assureurs peuvent ëtre appelës ä conclure des conventions interrëgionales de sorte ä garantir les possibilitës de traitement pour leurs assurës.

Art. 47, al. 2 Vu la limitation du choix des assurës, iI n'est plus nëcessaire, pour les traitements ambulatoires, que le gouvernement du canton oü le fournisseur de prestations est installë fixe un tarif. II faut en revanche disposer d'un tarif conventionnë qui s'ap- plique pour les assurës soit directement, parce que I'assureur a conclu une convention tarifaire, soit indirectement, en vertu de I'art. 41, al. 2, LJ\Mal.

Art. 48 La rëglementationspëciale prëvue par le droit en vigueur pour les conventions tarifaires conclues avec les associations de mëdecins n'a plus sa place dans un modële de convention ouvert ä la concurrence. La fonction premiëre de I'instru- ment du tarif-cadre est de proposer, en cas d'expiration d'une convention tarifaire, un tarif de rëserve qui fait office de premier filet de secours pour les partenaires tarifaires et joue un double röle: outre sa fonction de maTtrise des coüts, iI donne ëgalement davantage d'autonomie aux partenaires tarifaires pour d'autres nëgo- ciations (FF 1992 1 164s.). Mais si la conventiontarifaire s'ëtend ä I'admission pour la fournituredes traitementsambulatoires – qui constitue prëcisëment le domaine traditionnel des mëdecins – le tarif-cadre n'est pas suffisant, vu que I'admission doit aussi faire I'objetd'une dëcision. Par ailleurs, selon le projet, le gouvernement cantonal a I'obligationexpresse de dësigner les fournisseurs de prestations et de fixer Ie tarif lorsque la couverture en soins ambulatoires est me- nacëe. Si les circonstances le permettent et s'il ne contrevient pas au but visë par I'introductiondu modële de convention ouvert ä la concurrence – la sëlection des fournisseurs de prestations -, le gouvernement cantonal peut en outre prolonger la convention en vigueur, conformëment ä I'art. 47, al. 3 LAMal. Vu qu'il pourrait

tout ä fait s'agir d'une convention tarifaire conclue avec une association de mëde- cins, iI apparait plus approprië de biffer cet article et de faire jouer les autre-sin- struments prëvus.

Art. 52, al. 3 Du fait de la suppression de I'art. 48, la mention de ce dernier ä I'al. 3 doit ëgale- ment ëtre biffëe.

Art. 53, al. 1 Du fait de la suppression de I'art. 48, la mention de ce dernier ä I'al. 1 doit ëgale- ment ëtre biffëe. L'ensemble de I'art. 53 LAMal relatif aux voies de recours fait actuellement I'objet d'un examen tout d'abord quant ä sa compatibilitëavec les art. 29a Cst. et 6 ch. 1 CEDH, ensuite en relation avec la volontë de dëcharger le Conseil fëdëral de ses fonctions juridictionnelles dans le cadre de la rëforme de la justice et du projet de rëvision de la loi d'organisationjudiciaire (OJ, RS 173.110). Les art. 47 et 53 LAMal pourraient donc ëtre adaptës ä la suite de la procëdure de consultation portant sur la prësente rëvision de la LAMal.

Art. 61a (nouveau) 11ressort de I'expëriencedes assureurs-maladie que les arriërës de primes ou autres ont fortement augmentë depuis I'entrëe en vigueur de la LAMal et qu’iI existe un rapport de causalitë entre la multiplicationdes cas d'arriërës de paie- ment et le principe ëtabli par I'art. 9, al. 2 OAMal – qui subordonne la possibilitë de suspension ä I'engagementd'une procëdure de poursuite et ä I'existencë d'un acte de dëfautde biens contre I'assurë en demeure. Les chiffresdes assureurs confirmentque les dëfauts de paiement et, du mëme coup, les frais supportës par les assureurs pour les poursuites, augmententchaque annëe dans des propor- tions teIles que cela pose un problëme. Compte tenu de cette tendance et vu la jurisprudence constante du Tribunal fëdëral des assurances concernant I'art. 9, al. 3, OAMal (selon le TFA, I'absence de base lëgale formelterend possible le changement d'assureur sans ëgard aux arriërës de primes ou de participationaux coüts), iI est judicieux de fixer dans la loi une base formellesanctionnant I'obliga- tion de payer les primes et les consëquences en cas de retard Complëtant I'art. 61, le nouvel art. 61a ënonce expressëment dans la loi I'obliga- tion de payer les primes. L'al. 2 prëvoit une procëdure de sommation ëcrite que I'assureur doit engager contre les assurës dëfatllantsavant de suspendre ses prestations ä I'ëgard de ces derniers. Posëe comme condition prëalable ä la sus- pension des prestations, cette procëdure de sommation remplace la procëdure de poursuite – longue et onëreuse pour les assureurs – que prëvoit I'ordonnance en vigueur pour I'encaissement des primes ëchues ou la participations aux coüts. La deuxiëme phrase de I'al. 3 garantit que les autoritës cantonales soient informëes suffisamment tät des arriërës de paiement des assurës dëfaillants. Cette disposi- tion sert en outre ä protëger l'assurë. L'al. 4 correspond ä la rëglementation de I'art. 9, al. 2, deuxiëme phrase, qui garantit qu'u[1retard de paiement n'entraTne pas de lacune dans la couverture d'assurance. L'al. 5 apporte une autre nou-

üeautë en ce sens qu'il prëvoit que les assurës en demeure ne pourront plus ëchapper ä la suspension des prestationsen changeant d'assureur au moment opportun, et se faire ainsi payer des prestations avant d'avoir rëglë leurs arriërës, contrairement aux assurës en demeure qui n'auront pas changë d'assureur. Cette consëquence du retard de paiementse justifie ä deux titres: premiërement, parce que depuis les arrëts du TFA du 29juin 1999 relatifs ä I'art. 9, al. 3, LAMal (dont un arrët publië dans: RAMA 5/1999,p. 444 ss.), iI est possible de changer d'assu- reur mëme en cas d'arriërës de paiement et, deuxiëmement, parce que, en I'ëtat actuel du droit, les primes et les participations aux coüts qui ne peuvent ëtre en- caissëes qu'avec un trës grand retard voire pas du tout ont pris des proportions teIles qu'ellesne peuventpas ëtre absorbëes sans causer de problëmes.Cette disposition protëge les assurës dans leur ensemble contre des augmentations de primes dues ä I'accroissementmassifdes frais de poursuitedes assureurs et aux assurës qui changent d'assureur sans avoir rëglë leurs arriërës de paiement.

Art. 79, al. 2bis (nouveau) L'art. 79 LAMal accorde un droit de subrogation ä l’assureur contre les tiers res- ponsables conformëmentaux dispositionspertinentesdes autres lois rëgissant les assurances sociales. Dans Ie domainehospitalier,vu la rëpartitiondes coüts prëvue ä 1’art.49, al. 1 et 2, LAMal, une part du financement des prestations de I'assurance-maladie est assurëe par le truchement de recettes fiscales. Si le canton de rësidence – soit le canton qui paie – n'avait pas le droit de rëclamer auprës des tiers responsables Ia part des frais qu'il a couverte indëpendamment du lieu du traitement, lesdits tiers deviendraient les bënëficiaires de la protection tarifaire selon I'art.44, al. 1, et des avantages tärifaires de I'assurance-maladie sociale. De cette maniëre, le contribuablesupporterait une partie des dommages- intërëts, ce qui ne se justifie pas (cf. sur la question: Schweizerisches Bundes- verwaltungsrecht, Krankenversicherung, Eugster, Berne 1999, N 401). Le Conseil fëdëral considëre qu'il serait choquant que, du fait du mode de rëparti- tion des coüts retenu dans Ie domaine hospitalier, des tiers responsables bënëfi- cient d'un allëgement financë par l’impöt. II propose donc d'ajouter ä I'art. 79 un al. 2bis qui donne au canton de rësidence le droitde recours accordë aux assu- reurs contre les tiers responsables pour les contributionsqu'il verse en vertu des art. 49, al. 1 et 2, et 41, al. 3, U\Mal. (_,ettemodificationne crëera pas de nouveaux droits pour les responsables, vu qu'on peut partir de I'idëe que, du fait des conventions tarifaires conclues entre assureurs et fournisseurs de prestations, les tarifs ä la charge de I'assurance- maladie sociale ne seront pas plus ëlevës que les tarifs ordinaires pour les cas de responsabilitë civile.

4 Consëquences financiëres et sur l’ëtat du personnel

41 Consëquences financiëres pour l’assurance-maladie et les cantons

Les bases statistiques concernant le calcul exact des dëplacements de la charge financiëre induits par la modification de la lol mBnquent actuellement et ne sont pas attendues dans un avenir proche. L'hypothëse selon laquelle, d'une part, I'in-

t-roduction du modëlede conventionouvertä la concurrence a des consëquences positives sur I'ëvolutiondes coüts et, d'autre part, la rëglementation concernant le paiement des primes entraTnepour les assureurs un allëgement sensible ä I'en- caissement, peut certes sembler vraisemblable d'un point de vue qualitatif, mais n'est pas prouvëe d'un point de vue quantitatif.Le fait de savoir dans quel ordre de grandeur les effets en rapport avec le modële de convention ëvoluent dëpend en premier lieu du comportement des assureurs et des fournisseurs de presta- tions. Quant ä savoir dans quelles proportionsle droitde subrogationdu canton de rësidence pësera sur les assureurs responsabilitëcivile, iI n'est pas possible de le dire en l’ëtat, faute de donnëes chiffrëes suffisantes.

42 Consëquences sur l’ëtat du personnel de la Confëdëration

Vu qu'aucune täche nouvelle n'est dëlëguëe ä la Confëdëration, les besoins sup- plëmentaires en personnel devraient pouvoir ëtre couverts par les capacitës dëjä demandëes dans le cadre de la rëvision partielledu 24 mars 2000. L'augmenta- tion probable des conventions tarifaires, soit des diffërends lors de la conclusion de ces conventions pourrait amener ä une hausse des recours qui pourrait provo- quer un besoin supplëmentaire en personnel non chiffrable ä I'heure actuelle.

5 Programme de lëgislature

Le projet de rëvision partielle de la loifëdërale sur I'assurance-maladie figure dëjä dans Ie programme de lëgislature 2000 – 2003.

6 Rapport avec la përëquation financiëre entre la Confëdëration et les

cantons La nouvelle përëquation financiëre a pour but de clarifier le partage des täches, des compëtences, des flux financiers et .des responsabilitës entre la Confëdëra- tion et les cantons. La clarificationdes täches dans Ie domaine de l’assurance sociale est ä I'ëtude dans le cadre des travaux effectuës en rapport avec la nou- velle përëquation financiëre. Les questions traitëes ici ne sont pas directement concernëes par la nouvellepërëquationfinanciëre entre la Confëdërationet les cantons

7 Bases lëgales

71 Constitutionnalitë

Le projet se fonde sur I'art. 117 de la Constitution fëdërale.

72 Dëlëgation de compëtences lëgislatives

L'art. 96 LJ\Mal prëvoit la dëlëgation au Conseil fëdëral de la compëtence rëgle- mentaire (pouvoir d'ëdicter les dispositions d'exëcution) nëcessaire ä I'exëcution de I'assurance obligatoiredes soins. Selon le prësent projetde rëvision, le Conseil fëdëral est en outre habilitëä ëdicter des dispositions dans les domaines suivants:

Base lëgale pour I'exëcutiondes obligations financiëres dëcoulant de la garantie du traitement (art. 45) Obligationsdes assurës vis-ä-visdes assureurs (art. 61a) Droit de subrogation du cantonde rësidence (art. 79)

Disegno per la procedura di consultazione

Legge federale sull'assicurazione malattie (LJ\Mal)

Modifica deI ...

L'Assemblea federale della Confederazione Svizzera,

visto iI messaggio deI Consiglio federale deI 1),

decreta :

La legge federale sull'assicurazione malattie2ë modificatacome segue:

Art. 7a (nuovo) Elenco dei fornitori di prestazioni convenzionati

IUnitamente alla comunicazione dei premi, I'assicuratore deve far pervenire ai propri assicurati I'elenco dei fornitori di prestazioni convenzionati che praticano per I'assicuratore a carico dell'assicurazione obbligatoriadelle cure medico- sanitarie.

2Questo elenco non puö venir ridottoneI corso di un anno civile

IFF 2000... 2RS 832.10

Art. 35 cpv. 1, 1bis, 1ter e lquater (nuovi) ISono di massima autorizzatia esercitare a carico dell'assicurazioneobbliga- toria delle cure medico-sanitarie i fornitori di prestazioni che: a. adempiono le condizioni di cui agli articoli 36-40; b. hanno stipulato una convenzione tariffale, valevole almeno un anno civile, con uno o piü assicuratori-malattie riconosciuti.

lbisPer le cure ospedaliere e semiospedaliere, i fornitori di prestazioni di cui all'articolo39 non devono adempiere il requisitodi cui al capoverso 1 letterab.

lter Fatta salva la tutela della cura medico-sanitaria, i fornitori di prestazioni e gti assicuratori sono liberi quanto alla scelta dei partner convenzionati. II Consiglio federale stabilisce i criteri in materia di economicitä e di garanzia della qualitä (art. 56 e 58), determinantiper I'autorizzazionedei fornitori di prestazioni.

lqLJateFNell'ambito d'applicazione della presente legge vige la legge federale deI 6 ottobre 19953su i cartellie le organizzazioni analoghe.

Art. 41 titolo marginale e cpv. 1 e 2 lett. a Principio IL'assicurato ha la libera sce-Itatra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei a curare la sua malattia. In caso di cura ambulatoriale, I'assicuratore provvede alla rimunerazione secondo le tariffe stabilite per convenzione. In caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, I'assicuratore deve assumere aI massimo i costi secondo la tariffa valevole neI Cantone di domicilio dell'assicurato.

2Se, per motivi d'ordine medico, I'assicurato ricorre a un altro fornitore di presta- zioni, la rimunerazione ë calcolata secondo la tariffa valevole per questo fornito- re di prestazioni. Sono considerati motivid'ordine medico i casi d'urgenza e quelli per i quali le necessarie prestazioninon possono essere dispensate:

3RS 251

a. da un fornitoredi prestazioni vincolato da convenzione, se si tratta di cura ambulatoriale;

Art. 41a (nuovo) Obbligo d'informaredei fornitoridi prestazioni Prima della cura, i fornitoridi prestazioni devono informare I'assicurato circa gli assicuratori per i quali essi possono effettuare prestazioni a carico dell'assicurazione sociale malattie.

Art. 45 Se la cura degli assicurati secondo la presente legge non ë pËÜgarantita a causa della ricusa di fornitori di prestazioni o della mancanza di convenzioni tariffali, iI governo cantonale provvede a garantirla. La protezione tariffale vige anche in questo caso. II Consiglio federale stabilisce i criteri per una fornitura appropriata .

Art. 46 cpv. 2 e 5

2Le convenzioni con le federazioni vincolano soltanto i fornitori di prestazioni e gli assicuratori che hanno aderito alla convenzione e sono stati inoltre ammes- si nelle convenzioni per la cura ambulatoriale. La convenzione regola le moda- litä d'adesione, d'ammissione come pure di desistenza sia dei membri sia dei non membri delle federazioni. La convenzione puö prevedere che i non membri di una federazionedebbano versare un equo contributoalle spese per la sua stipula e per la sua esecuzione

511termine di disdetta di una convenzione tariffale o di desistenza ai sensi del capoverso 2 ë di almeno sei mesi. La disdetta di una convenzionetariffale relativa alle eure ambulatoriali ë possibile unicamente per la fine di un anno civile.

Art. 47 titolomarginale e cpv. 1, lbis (nuovo), lter (nuovo) e 2 Assenza o rifiuto di una convenzione tariffale

ISe nessuna convenzionetariffalepuö essere stipulatatra un fornitoredi pres- tazioni e un assicuratore e se I'uno dei due oppure ambedue fanno valere che senza convenzione la fornitura daI profilo medico ë insufficiente per le cure am- bulatoriali, iI governo cantonale, sentite le parti, designa i fornitori di prestazioni e stabilisce la tariffa. ’11governo cantonale applica .in merito i criteri dell'economi- citä e della garanzia della qualitä, quali vanno stabiliti daI Consiglio federale ai sensi dell'articolo35 capoverso lter.

lblsSe a un assicuratore o a un fornitore di prestazioni viene rifiutataI'adesione alla convenzione e se I'uno dei due oppure ambedue fanno valere che per la cu- ra ambulatoriale la fornitura daI profilo medico ë insufficiente senza detta ade- sione, iI fornitore di prestazioni oppure I'assicuratore interessati possono pos- tulare I'adesione presso it governo cantonale.

lterPer valutare la fornituradaI profilomedico, iI governo cantonale tiene conto delle corrispettive attuali valenze come pure dei criteri stabiliti daI Consiglio federale conformemente all'articolo45. Va considerata parimenti I'offerta aI di fuori del Cantone.

2Se per la cura ospedalierao semiospedaliera non esiste alcuna convenzione fuori del Cantone di domiciliodell'assicurato,iI governo del Cantone in cui iI fornitore di prestazioni ë installato in modo permanente stabilisce la tariffa.

Art. 48 Convenzioni tariffali con associazioni di medici abrogato

Art. 52 cpv. 3 3Analisi, medicamenti, mezzi e apparecchi terapici possono aI massimo essere fatturatisecondo le tariffe,i prezzi e i tassi di rimunerazioneai sensi del capoverso 1. II Consigliofederale designa le analisieffettuateneI laboratorio deI medico, per Ie quali la tariffa puö essere stabilita secondo I'articolo 46.

Art. 53 cpv. 1 IQontro le decisionidel governo cantonaleai sensi degli articoli 39, 45, 46 capoverso 4, 47, 49 capoverso 7, 51, 54 e 55 puö essere interpostoricorso al Consiglio federale.

Art. 61a (nuovo) Obbligo di pagare i premi e conseguenze della mora IGli assicurati sono tenuti a pagare i premi.

2Se premi o partecipazioni ai costi scaduti non sono pagati, I'assicuratore deve diffidare I'assicurato in forma scritta, assegnandogli un termine supplementare di trenta giorni per rimediarvi. L'assicuratore avverte inoltre I'assicurato circa le conseguenze -della mora.

3Se, malgrado la diffida, iI pagamento non viene effettuato, I'assicuratore differisce la rimunerazione delle prestazioni finchë i premi o le partecipazioni ai costi scoperti non siano interamente pagati. Informa al contempo la competente autoritä d'assistenza sociale del luogo di domicilio dell'assicurato in merito al differimentodelle prestazioni. Sono salve le disposizioni cantonali, segnatamente quelle che contemplano la previa notifica all'autoritäpreposta alla riduzione dei premt

4 Se i premi o le partecipazioni ai costi scoperti vengono interamente pagati,

t'assicuratore deve assumere i costi delle prestazioni fornite durante il differimento.

5Se I'assicurato in mora cambia assicuratore, I'assicuratore precedente informa il nuovo assicuratore in merito ad eventuali diffide o procedure esecutive. 1crediti sino allora oggetto di diffide o di procedure esecutive comportano parimenti un differimento delle prestazioni presso il nuovo assicuratore. II precedente assicuratore informail nuovo assicuratore non appena i premi e le partecipazioni ai costi scoperti gli sono stati interamente pagati .

611Consiglio federale regola in dettaglio I'incasso dei premi, la procedura di diffida e le conseguenze della mora al pagamento dei premi.

Art. 79 cpv. 2bis {nuovo)

2blslcapoversi 1 e 2 si applicano per analogia al Cantone di domicilio per quanto esso abbia versato contributisecondo gli articoli41 capoverso 3 e 49 capoversi 1 e 2.

ILa presente legge sottostä aI referendum facoltativo.

2Entra in vigore.. . .

Revisione parziale della legge federale deI 18 marzo 1994 sull’assicurazione malattie

Consultazione complementare in merito ai temi seguenti: soppressione dell’obbligo di stipulare contratti esecuzione degli impegni finanziari degli assicurati nei confronti degli assicuratori diritto di regresso del Cantone di domicilio

Rapporto esplicativo

1 Situazione iniziale

Nell’ambito della prima revisione parziale della legge federale deI 18 marzo 1994 sull’assicurazionemalattie(LAMal; RS 832.10), iI Parlamentoha discusso in maniera approfondita la questione del contenimento dei costi. In tale contesto le Camere federali non hanno aderito alla proposta formulata daI Consiglio federale neI suo messaggio deI 21 settembre 1998 (FF 1999 687), ossia di dare ai Governi cantonali la competenza di fissare uno stanziamento globale di bilancio anche neI settore ambulatoriale. II Consiglio nazionale ha per contro approvato una proposta specifica del consigliere nazionale Raggenbass, iI quale auspicava una migliore gestione dei costi e una limitazione dell’ampliamento quantitativo. A proposito della qualitä e dell’economicitä delle prestazioni, iI Consiglio federale avrebbe ora dovuto fissare criteri ai quali i fornitori di prestazioni dovrebbero adempiere per poter aderire a una convenzione tariffale. L'apposito dibattitonon ë valso ad appianare le divergenze e la proposta accolta daI Consiglio nazionale non ë passata al Consiglio degli Stati. Alla fine, tuttavia, iI 24 marzo 2000 le Camere hanno approvato una disposizione secondo cui iI Consiglio federale ha la facoltä di subordinare, per un periodo limitato, l’autorizzazione di fornitori di prestazioni alla presentazione di una prova della necessitä (art. 55a LAMal; FF

2000 1953). In tal modo si intende, non da ultimo, introdurre un provvedimento

attuabilea breve termine. inteso ad affrontare un eventuale aumento dei costi in seguito all’entrata in vigore degli accordi bilateralicon l’Unione europea.

La Commissione della sicurezza sociale e della sanitä del Consiglio nazionale ha inottre trasmesso al Consiglio federale una mozione (00.3003) nella quale quest'ultimo ë invitato a esaminare la soppressione dell’obbligo di stipulare contratti nei settori ambulatoriale, semiospedaliero e ospedaliero quale strumento deI contenimento dei costi efficace a medio termine e di presentare le pertinenti modifiche della LAMal neI progetto relativo al finanziamento ospedaliero. Anche la questione della soppressione dell’obbligodi stipulare contratti diventa quindi oggetto della seconda revisione parziale.

Come accennato, la seconda revisioneparzialedoveva quindiessere dedicata in primo luogo alla questione del finanziamentoospedaliero. Questa parte ë giä stata posta in consultazione nella primavera deI 1999. Tuttavia i risultati della consultazione sono stati controversi a un punto tale da indurre il Consiglio federale a far riesaminare in maniera approfondita le proposte prima di elaborare iI messaggio. In questo senso, i punti presentati in questa sede rappresentano un’integrazione del progetto preesistente, iI quale non ë tuttavia piü oggetto di discussione nella presente procedura di consultazione. Per quanto riguarda il finanziamento delle prestazioni e l’attribuzione del settore semiospedaliero a quello ospedaliero, le proposte si basano suI primo progetto. II Consiglio federale coglie inoltre l’occasione per inserire due nuovi punti che vanno assolutamente disciplinati. II motivo risiede neI fatto che vi sono sentenze pronunciate dalla massima istanza giudiziariasecondo cui manca una disposizioned’ordinanza quale base legale ed ë quindi necessario crearla.

2 Aspetti principali del progetto

21 Soppressione dell’obbligo di stipulare contratti neI settore

ambulatoriale

In generale It Consiglio federale in4inea di principio ë del parere che con le forme assicurative speciali (ad esempio Health Maintenance Organization e i modelli deI medico di famiglia) che offrono una riduzione dei premi in caso di rinuncia alla libera scelta dei fornitoridi prestazioni e che acquistano un'importanzasempre maggiore, iI diritto attualmente in vigore conosce uno strumento adatto ad agire sull'evoluzionedei costi anche neI settore ambulatoriale.Tuttavia il Consiglio federale, adempiendo all'incarico del Parlamento, ha esaminato la soppressione dell'obbligo di stipulare contratti e invia ora in consultazione mediante il presente disegno di legge il modello contrattuale concorrenziale sollecitato daI Parlamento stesso. Se con questo progetto di revisione si riesce a risolvere la questione di una concretizzazione giuridica, diverse questioni fondamentali, per Ie quali iI Consiglio federale deve trovare una soluzione prima di inoltrare una proposta al Parlamento, rimangono invece irrisolte. Questo vale segnatamente per la questione dell'idoneitä del modello a raggiungere I'obiettivo, Ëncontestato,deI contenimentodei costi, ma anche per la questionedella praticabilitäe non da ultimo per la questione dell'adegüatezza della proposta ai limiti imposti daI modello alle possibilitä dei pazienti. Sulla base delle considerazioni seguenti la soppressione dell'obbligodi stipulare contratti neI quadro della revisione parziale dovrä essere limitataal settore ambulatoriale: NeI settore ospedaliero il dirittoin vigore mette giä a disposizione diversi strumenti atti a garantire il controllo della quantitä e iI contenimento dei costi (competenza cantonale per l’introduzione di uno stanziamento globale di bilancio, pianificazione ospedaliera e delle case di cura). L'introduzionedella pianificazione ospedaliera quale elemento regolatore, che oltretuttosi rifä alla responsabilitä dei Cantoni per I'assistenza medica della loro popolazione (cfr. GAAC 48.79), ha giä permesso di rilevare effetti tangibili sull'evoluzione dei costi neI settore ospedaliero e le azioni intraprese negti ultimi anni iniziano anch'esse a produrre degli effetti. Un aumento superiore alla media delle uscite dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico- sanitarie per iI settore ospedaIËero ë stato registrato per I'ultimavolta tra il 1994 e il 1995. A partire da altora I'incremento dei costi det settore ospedaliero ë sempre stato inferiore a quello del settore ambulatoriale(Ufficio federale delle assicurazioni sociali: Statistik über die Krankenversicherung 1998, Bern 1999, p. 47, d/f). II Consiglio federale resta perciö convinto dello strumentodella pianificazione ospedaliera. Se la pianifËcazione ospedaliera verrä mantenuta quale strumento per iI contenimentodei costi e si presume che questo strumento, in particolare in seguito alle precisazioni apportate all'articolo 39 LAMal contenute neI progetto di finanziamento ospedaliero, implica neI settore ospedaliero un'offerta di prestazioni che soddisfa it fabbisogno, allora la soppressione dell'obbligodi stipulare contratti neI settore ospedaliero non puö avere alcuna ripercussione suI volume di prestazioni. Tutt'al piü il volume delle prestazioni verrebbe distribuito diversamente agli ospedali. Che la pianificazione ospedaliera

conduca o condurrä effettivamente ad un'offerta di prestazioni meglio rispondente al fabbisogno ë tanto piü plausibile in quanto la revisione del finanziarfIento ospedaliero propone, a questo scopo, ulterioriprecisazioni all'articolo39 LAMal. Per contro, il settore ospedaliero ambulatoriale, vale a dire il settore che negli ultimianni ha registratoI'aumentopercentualedei costi piü notevole,ë stato esplicitamente incluso neI presente progettodi regolamentazione. Infatti, allo scopo di evitareche neI contestodelladistinzionetra settoreospedalieroe settore ambulatoriale i fornitori di prestazioni che esercitano liberamente risultino svantaggiati rispetto agli ospedali, iI progetto prevede che gli ospedali siano dispensati dalla stipulazionedi una convenzionetariffalecon uno o piü assicuratori malattie riconosciuti esclusivamente per iI settore delle prestazioni ospedaliere e semiospedaliere affinchë possano fornire prestazioni a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. II settore ambulatoriale soggiace invece alle disposizioni che disciplinano la soppressione dell’obbligo di stipulare contratti. Contrariamente ai provvedimenti finora proposti daI Consiglio federale neI quadro della prima revisione parziale per contenere i costi neI settore ambulatoriale, per quanto riguarda la soppressione dell’obbligo di stipulare contratti si rinuncia in linea di principio a una regolamentazione statale. Con la soppressione dell’obbligo di stipulare contratti neI settore ambulatoriale viene a crearsi una nuova situazione concorrenziale tra fornitoridi prestazioni e tra assicuratori- malattie. Questa nuova situazione concorrenziale non deve tuttavia mettere in pericolo I'assistenza sanitaria degli assicurati in seguito alla mancanza di convenzioni tariffali. Per tale motivo, i Cantoni devono avere sufficientipossibilitä di adottare i provvedimentinecessari ad assicurare le cure qualora queste ultime dovessero rivelarsi insufficienti. II Consiglio federale considera tuttora ragionevole, in un sistema di assicurazione come quello della LAMal, in cui chiunque risieda in Svizzera sottostä aI regime obbligatorio,ottenere il contenimentodei costi mediante I'interazionedi misure volte a favorire la concorrenza e misure invece regolatrici .

Libero passaggio Anche in caso di soppressione dell'obbligodi stipulare contrattië garantito il libero passaggio al momento di cambiare assicuratore. Ciö significa che neIl'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie gti assicurati continuano ad avere la possibilitä di cambiare l'assicuratore per la fine deI semestre civile (art. 7 cpv. 1 LAMal). NeI quadro dell’obbligatorietä,gli assicuratori continuanoad essere tenuti ad affiliaresenza riserva alcuna le persone che lo desiderano. Allo scopo di correggere un'eventuale concentrazione di determinati gruppi della popolazione presso singoli assicuratori, ë comunque necessario proseguire con la compensazione dei rischi per un periodo non ancora determinato. Risulta invece limitata la possibilitä di scelta da parte degli assicurati: infatti, essi non potranno piü scegliere l'assicuratore esclusivamente sulla base dell'ammontare dei premi e eventualmente delle prestazioni di servizio offerte, ma un fattore decisivo sarä costituito dai fornitori di prestazioni con i quali l'assicuratore in questione intrattieneun rapporto contrattuale.Affinchë possa

scegliersi l'assicuratore in base alla combinazione che piü gli convenga tra premi e offerta desiderata, l'assicurato deve disporre di informazioni sufficienti. Da un la.to,questo puö essere considerato come una complicazione per gli assicurati che dovranno cambiare assicuratore se intendono rimanere daI loro medico di famiglia. Dall'altro, gli assicurati sono cosi tenutt a confrontare la qualitä e i costi delle diverse offerte, iI che non puö che essere propizio per la loro evoluzione quali consumatori sempre piü informati.

Obbligo di prestazione dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie La soppressione dell'obbligo di stipulare contratti non comporta alcuna limitazione dell'obbligo di prestazione dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico- sanitarie. Tutti gli assicuratori riconosciuticontinuano ad essere obbligati a rimborsare tutte le prestazioni conformemente alla legge. Per gli assicurati, tuttavia, iI modello contrattuale concorrenziale implica che al posto dell'attuale assicurazione di base ordinaria venga introdotta, quale modello di base, un'assicurazione che preveda una scelta limitatadei fornitoridi prestazioni. La libera scelta del fornitore di prestazioni ë soppressa nella misura in cui neI settore ambulatoriale gli assicurati possono scegliere unicamente tra i fornitori di prestazioni con i quali iI loro assicuratore ha concluso una convenzione tariffale. In tal modo, gli assicuratori possono decidere unilateralmente, rispettando determinati crëteri, quali fornËtori di prestazioni per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie siano autorizzati per i loro assicurati. Per gti assicurati ciö significa che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie diventa meno trasparente. Affinchë gli assicurati possano usufruire della libera scelta del fornitore di prestazioni anche neI quadro del modello contrattuale concorrenziale, gli assicuratori saranno obbligati a informare gli assicurati in maniera estremamente circostanziata in merito all'elenco aggiornato dei fornitori di prestazioni per essi autorizzati a fornire prestazioni a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Affinchë per la persona assicurata continui comunque ad esistere una certa stabilitä per quanto riguarda l'assicuratore, quest'ultimo ë obbligato a non ridurre durante un anno cËvile l'elenco dei fornitori di prestazioni autorizzati. Affinchë nell'ambito del modello contrattuale concorrenziale gli assicurati possano in qualsiasi momento partire daI presupposto che iI loro assicuratore rimborsi effettivamente le prestazioni fornite da un determinato fornitore di prestazioni, anche quest'ultimo sarä obbligato a comunicare agli assicurati per quali assicuratori essi sono autorizzatia fornire prestazioni a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Una possibilitä di scelta piü ampia del fornitore di prestazioni ambulatoriali andrebbe coperta da un’assicurazione complementare retta dalle regole del diritto delle assicurazioni private. Ribadendo quanto giä detto neI suo messaggio concernente Ia prima revisione parziale della legge sull'assicurazione malattie, iI Consiglio federale considera l'assicurazione con scelta limitata dei fornitori di prestazioni, ma anche l'assicurazione bonus e l'assicurazione con franchigia annuale a scelta, strumenti efficaci che contribuiscono a ridurre i costi legati all'assicurazione malattie (FF

1999 690). II Consiglio federale ritienequindi che anche dopo la soppressione

dell'obbligo di stipulare contratti gli assicuratori continuino a offrire le forme assicurative speciali ai sensi dell'articolo41 capoverso 4 LAMal: e questo non da

ultimo suHa base della supposizione che neI quadro di un modello contratt’uale concorrenziale continui ad esservi tra gli assicurati il bisogno di usufruire di tali forme assicurative. Si puö inoltrepresumere che in seguito alla nuova situazione concorrenziale tra i fornitori di prestazioni, ma anche tra gli assicuratori, aumenti la disponibilitä a offrire modelli assicurativi attraenti con una scelta limitata di fornitoridi prestazioni.

Assunzione dei costi in casi d'urgenza L'assunzione dei costi nei casi d'urgenza continuerä ad essere retta dall'articolo

41 capoverso 2 LAMal. In tal modo ë garantitoanche neI quadro del modello

contrattuale concorrenziale che agli assicurati vengano rimborsati daI loro assicuratore i costi legati a un trattamentoin caso d'urgenza, anche qualora il fornitore di prestazioni che assicura il trattamento non disponesse di una convenzione tariffale stipulata con l'assicuratore.

Convenzioni tariffali Diversamente daI sistema attuale, iI solo fatto di adempiere le condizioni per l'autorizzazione (fra l'attro condizioni personali e infrastrutturali) non concede il diritto d'accesso al sistema dell'assicurazione malattie. Piuttosto. soltanto i fornitori di prestazioni che hanno concluso una convenzione tariffale con un assicuratore potranno fatturare le loro prestazioni a carico dell'assicurazione sociale malattie. In tale contesto continuano ad essere ipotizzabili convenzioni individuali e convenzioni con associazioni. L’aspetto fondamentale neI contesto dell'autorizzazione dei fornitori di prestazioni ë costituito daI fatto che nelle convenzioni devono essere definiticoncretamente criteri quali l'economicitäe la garanzia della qualitä. Anche se con iI modello contrattuale concorrenziale l'autonomia contrattuale acquisisce maggiore importanza, l'istituzione della concessione rilasciatadall'autoritäcompetente(art. 46 cpv. 4 LAMal) rimarrä invariata. Solo in questo modo il Governo cantonale, quasi sempre competente, poträ influire suI settore tariffale, esaminare la conformitä alle disposizioni legali e al precetto della redditivitä e dell'economicitä come pure impedire tariffe non consone alle condizioni e all'evoluzione dei costi. Cosi viene inoltre impedita una disgregazione delle competenze in materia di autorizzazionedi convenzioni tariffali nei settori ambulatoriale, ospedaliero e semiospedaliero ed i Governi cantonali ricevono la facoltä di valutare la necessitä e la portata dei provvedimenti secondo gtiarticoli45 e 47 LAMal.

Assenza di convenzione tariffale In caso di soppressione dell'obbligo di stipulare contratti neI settore ambulatoriale, Ie normative della LAMal concernenti l'assenza di convenzione tariffate potranno essere applicate soltanto al settore ospedaliero e semiospedaliero. Considerato che net settore ambulatoriale l'esistenza di una convenzione tariffale tra l’assicuratore e iI fornitore di prestazioni ë una condizione affinchë il fornitore di prestazioni possa esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, iI Governo cantonale ë obbligato a intervenire unicamente se le cure non sono garantite neI settore ambulatoriale(art. 45 LAMal) oppure se un fornitore di prestazioni o un assicuratore chiedono, per motivi legati all'assistenza,

la designazione di un fornitore di prestazioni autorizzato e la determinazione di una tariffa (art. 47 cpv. 1 LAMal).

Garanzia della concorrenza La nuova situazione concorrenziale non deve far si che singoli fornitori di prestazioni o assicuratori vengano esclusi daI mercato a causa di limitazioni inammissibili della concorrenza. Mediante l'istituzionedi una Camera autonoma in seno alla Commissione della concorrenza, i partner tariffali avranno la possibilitä di fare esaminare la legalitä di limitazionidella concorrenza.

Excursus: ammissione e rimborso dei medici neI sistema dell'assicurazione malattie di Germania e Francia Per quanto riguarda I'aumento della quantitä di medici, quasi tutti i Paesi dell'Europa occidentale devono confrontarsi con la stessa situazione. Segue una breve descrizione delle modalitädi ammissione di due Paesi in cui vige un sistema di assicurazione e non un servizëostatale di sanitä pubblica.

L'accesso dei medici al sistema francese "Sëcuritë sociale" ë strutturatoin modo liberale. Un medico deve innanzi tutto annunciarsi presso la societä dei medici che rilascia I'autorizzazione ad esercitare su esame delle qualifiche professionali, dopodichë deve annunciarsËpresso Ia "Sëcuritë sociate" affinchë Ie sue prestazioni vengano poi prese a carico. Non vi sono altre condizioni. Un medico non puö essere respinto dalla "Sëcuritë sociale", deve perö ovviamente sottostare ai regimi convenzionali inerenti fatturazione e trasmissione di informazioni. II rimborso delle prestazioni da parte della "Sëcuritë sociale" avviene secondo il tariffario nazionale. Ë consentito fatturare una tariffa piü elevata all'assicurazione complementare dei pazienti. In Francia quasi la totalitädei mediciesercitanti sono medici riconosciuti dalla "Sëcuritë sociale".

In Germania, iI sistema del rimborso dei medici delle casse ë stato progressivamente rivisto. 11principio rimane tuttora quello del rimborso per singola prestazione. Le singole prestazioni sono stabilitesecondo il "critteriodi qualitä unitario" della struttura tariffaria. La procedura di calcolo dell'onorario di questi medici si divide in due tempi. In un primo tempo le associazioni centrali degli assicuratori-malattie e dei medici si accordano sull'importo totale che viene rimborsato per I'anno in corso. L'ulteriore distribuzione ë di competenza dell'associazione dei medici, che in un secondo tempo distribuisceI'importototale ai singoli medici. La distribuzione ai medici delle casse ë regolamentata per legge; i singoli importi dipendono daI gruppo di esperti cui appartiene un dato medico e dalle qualifiche complementari che egli presenta. Determinato un tetto massimo deI budget i costi dell'assistenza medica ambulatoriale sono fissati; un adeguamento successivo non ë previsto. Con I'introduzione della "Gesundheitsstrukturgesetze" deI 1993 sono state consolidatele misure di contenimento dei costi. II rimborso totale delle casse neI settore ambulatoriale puö aumentare solo proporzionalmentealla somma complessiva dei salari. Le limitazioni all'ammissione in vigore sono state inasprite e la pianificazione del fabbisogno ë stata eseguita rigidamentecosicchë meno medici hanno potuto aprire uno studio. L'autorizzazione per uno studio medico viene rilasciata dall'associazione dei medici deI Land in questione purchë vi sia a disposizione un

contingente di studi medici. Con la "Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000)" deI 22 dicembre 1999 (BGBI. 1pag. 2626), entrata in vigore il 1'’ gennaio 2000, iI Bündestag tedesco ha deciso di apportare una modifica aI S 102 deI "Sozialgesetzbuch V (SGB V; Bedarfszülassungy'. Dopodichë, a partire daI 1'’ gennaio 2003, vigerä I'ammissione all'assistenza da parte di medici autorizzati basata sulle proporzioni stabilite per legge. La proporzione viene determinata sulla base di gruppi di medici e regola la proporzione di medici di famiglia e medici specializzati (S 102 cpv. 1 frase 2 SGB).

22 Base legale per l'esecuzione degli impegni finanziari degli assicurati

nei confronti degli assicuratori NeI diritto attuale, l'esecuzione degli impegni finanziari degli assicurati nei confrontidegli assicuratori (premi secondo gli art. 61 segg. LAMal e partecipazione ai costi secondo l'art. 64 LJ\Mal) nonchë le conseguenze in caso di mora non sono disciplinate da una norma di legge formale, në la legge incarica il Consiglio federale di emanare disposizioni dettagliate a questo proposito o in merito al cambiamento dell'assicuratore. Secondo l'articolo 96 LAMal, iI Consiglio federale ë tuttavia incaricato dell'esecuzione della legge e di emanare le disposizioni d'esecuzione.

NeI quadro della presente revisione parziale si intende creare una base legale formale per l'obbligo del pagamento dei premi e le conseguenze in caso di mora, in quanto l'adempimento dell'obbligodi pagare i premi e di partecipare ai costi da parte degli assicurati ë indispensabile per iI finanziamento dell'assicurazione delle cure medico-sanitariee per l'applicazionedella legge. L'istituzionedi una base legale risulta opportuna anche per iI fatto che, sulla base della giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni (TFA) in meritoall'articolo9 capoverso 3 dell'ordinanza deI 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie (OAMal; RS 832.102), mancando una base legale formale un cambiamento dell'assicuratore ë ammissibile indipendentemente dall'esistenza di premi e partecipazioni ai costi ancora in sospeso (cfr. DTF 125 V 266 segg.).

23 Base legale per iI diritto di regresso del Cantone di domicilio

Attualmente il Cantone di domicilio versa contributi sia in caso di degenza ospedaliera all'interno del Cantone (art. 49 LAMal) sia in caso di trattamento ospedaliero aI di fuori del Cantone di domicilio(art. 41 cpv. 3 LAMal). Mentre i contributi secondo l'articolo 49 LAMal vengono versati indirettamente sussidiando gli ospedali pubblici e quelli sovvenzionati dall'ente pubblico, l'obbligo del pagamento della differenza da parte del Cantone di domicilio conformemente all'articolo41 capoverso 3 LAMal ë trattato,anche secondo la giurisprudenza del TFA, alla stregua di un obbligo retto daI diritto in materia di assicurazioni sociali analogo all’obbligo d'assunzione dei costËda parte degli assicuratori (DTF 123 V

290 segg.; 310 segg.). Di conseguenza, entrambe le prestazioni dovranno essere

sottoposte al dirittodi regresso nei confrontidi terzi responsabili. La creazione di una base legale ë opportuna per iI fatto che, secondo una sentenza di principio pronunciata il 18 ottobre 1999 daI Tribunale federale svizzero, l'articolo 126 OAMal non rappresenta una base legale formale sufficiente e quindi un dirittodi

regresso fondato su tale articolo ë considerato inammissibile (cfr. DTF 126 III 36 segg.)

3 Parte speciale

Commento alle singole disposizioni

Articolo 7a capoverso 1 (nuovo) II modello contrattuale concorrenziale derivante dalla soppressione dell'obbligo di stipulare contratti ha come conseguenza per gli assicurati che l'assicurazione obbligatoriadelle cure medico-sanitarie diventa meno trasparente per quanto riguarda i fornitori di prestazioni autorizzati. In vista deI cambiamento dell'assicuratore, per gli assicurati i criteri determinanti non saranno piü soltanto il premio e le eventuali prestazioni di servizio dell'assicuratore, ma anche l'elenco dei fornitori di prestazioni autorizzati a esercitare l'attivitä a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Considerato che in caso di soppressione dell'obbligo di stipulare contratti l'assicuratore puö stabilire quali fornitori di prestazioni siano autorizzati a esercitare l'assicurazione obbligatoriadelle cure medico-sanitarieper i suoi assicurati, a questi ultimideve essere offerta la possibilitädi cambiare l'assicuratore qualora la cerchia dei fornitori di prestazioni autorizzati venisse limitata. Se iI fornitore di prestazioni ha concluso una convenzione tariffale anche con altri assicuratori, iI cambiamento dell'assicuratore permette a una persona assicurata di continuare il trattamento presso un fornitoredi prestazioni neI quadro dell'assicurazioneobbligatoriadelle cure medico-sanitarie. Affinchë gli assicurati dispongano di informazioni sufficienti per decidere se cambiare l'assicuratore, neI presente capoverso si stabilisce che l'assicuratore deve far pervenire ai suoi assicurati, in occasione della comunicazione dei nuovi premi, un elenco dei fornitori di prestazioni attivi neI Cantone di domicilioche operano per l'assicuratore a carico dell'assicurazione obbËigatoriadelle cure medico-sanitarie sulla base di una convenzione tariffale. L'introduzione di questo obbligo ë indispensabile, considerata I'obbligatorietä dell'assicurazione, per permettere agli assicurati di mettere a confronto Ie offerte.

Articolo 7a capoverso 2 (nuovo) Nell’ambito del modello contrattuale concorrenziale l'assicuratore stabilisce quali fornitori di prestazioni siano autorizzati a esercitare l'assËcurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie per i suoi assicurati. L'assicuratore che restringe l'elencodei fornitoridi prestazioni autorizzatia esercitare per i suoi assicurati ë tenuto a comunicare a questi ultimi a partire da quando determinati fornitori di prestazioni non figurano piü suI suo elenco dei fornitoridi prestazioni autorizzati e quindi non esercitano piü a carico dell'assicurazionesociale malattieper i suoi assicurati. Per principioë comunque stabiËitoche l'assicuratore non puö ridurre il suo elenco neI corso di un anno civile.

Articolo35 capoverso 1 Nella lettera a deI presente capoverso vengono definite le condizioni fondamentali per l'autorizzazione di fornitori di prestazioni a carico dell'assicurazione

\ 10

Öbbligatoriadelle cure medico-sanitarie. Analogamente al diritto vigente, i fornitori di prestazioni devono adempiere alle condizioni definite negli articoli 36-- 40 LAMal Uno degli scopi della soppressione dell'obbligodi stipulare contratticonsiste neI 4 fatto che gli assicuratori, eccezion fatta per i trattamentiin caso d'urgenza, sono ora tenuti a rimborsare unicamente le prestazioni dei fornitoridi prestazioni con i quali hanno concluso una convenzione tariffale. Per tale motivo, alla lettera b deI presente capoverso viene stabilito che l'esistenza di una convenzione tariffale valida ë una condizione imprescindibileaffinchë un fornitore di prestazioni possa fornire prestazioni a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico- sanitarie per gli assicurati di uno o piü assicuratori malattie riconosciuti. Se un fornitore di prestazioni non dispone di una convenzione tariffale conclusa con un assicuratore, quest'ultimo non ë tenuto a rimborsare le prestazioni del fornitore di prestazioni neI quadro dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

Articolo 35 capoverso 1bis (nuovo) La soppressione dell'obbligo di stipulare contratti sarä applicabile soltanto al settore ambulatoriale, ma non a quello ospedaliero e semiospedaliero, nei quali sono giä a disposizionediverse misure per una regolamentazionequantitativae per iI contenimento dei costi (p. es. stanziamento globale di bilancio, pianificazioneospedaliera). 1fornitoridi prestazionisecondo l'articolo39 LAMal saranno tuttavia esonerati dall'obbligodi disporre di una convenzione tariffale conclusa con uno o piü assicuratori malattiericonosciutisoltanto per la fornitura di prestazioni ospedaliere e semiospedaliere. 1motivi di questa normativa risiedono neI fatto che la concorrenza tra le prestazioni ambulatoriali fornite in ospedale e quelle fornite neI libero esercizio non deve essere distorta.

Articolo 35 capoverso 1ter (nuovo) In linea di principio, neIl’ambito di un modello contrattuale concorrenziale i fornitori di prestazioni e gli assicuratori devono essere liberi di scegliere i loro partner contrattuali. L'unica limitazione della libera scelta dei partner contrattuali consiste tuttavia, tanto per l'assicuratore quanto per iI fornitore di prestazioni, nella garanzia dell'assistenza medica degli assicurati. Se l'assistenza medica deve essere considerata in pericolo - sulla base di criteri definiti daI Consiglio federale a livello di ordinanza - a causa di convenzioni tariffali disdette o mancanti. l'assicuratore o iI fornitore di prestazioni puö ricorrere al Cantone (art. 47 LAMal) oppure quest'ultimo puö adottare i provvedimentinecessari di propria iniziativa (art. 45 LJ\Mal). L'articolo 43 capoverso 6 LAMal prevede inoltre che i partner contrattuali e le autoritä competenti veglino affinchë vengano offerte cure di elevata qualitä, appropriate, ed ai costi piü bassi possibili. Tuttavia, con la realizzazione di un modello contrattuale concorrenziale i criteri dell'economicitä e della qualitä. concretizzati anche negli articoli 56 e 58 LAMal, dovranno essere applicati in misura maggiore. Soltanto la concretizzazione e l'applicazione di simili criteri nelle convenzioni tariffaligarantiscono una scelta dei fornitori di prestazioni secondo criteri oggettivi. Allo scopo di lasciare to spazio necessario alla continua evoluzione, la concretizzazione di tali criteridovrä comunque competere - entro i

llmitiche iI Consiglio federale definirä a livellodi ordinanza - in linea di principio ai partner tariffali. In tal modo il Consiglio federale si muove, in linea di princiFiio, in conformitä alla concezione giä applicata nell'attuazione dell'articolo 58 LAMal (applicazione della garanzia della qualitä da parte dei partner tariffali) e rafforza il legame necessario tra convenzioni taritfalie convenzioni sulla garanzia della qualëtä.Uno degli scopi a tale riguardo deve consistere neI fatto che soltanto un fornitore di prestazioni che adempia i requisitidi qualitä e che concretizzi con successo i provvedimentinerenti alla garanzia della qualitä possa essere autorizzato a fornire prestazioni a carico dell'assicurazione malattie obbligatoria. Chi non soddisfa tali requisiti non deve essere autorizzato a fornire prestazioni nemmeno applicando una tariffa ridotta.

Articolo 35 capoverso lquater (nuovo) Considerato che secondo l'articolo 3 della legge federale deI 6 ottobre 1995 sui cartelli e altre limitazioni della concorrenza (legge suI carteËli, LCart; RS 251) sono fatte salve prescrizioni che motivano un ordinamento statale del mercato o dei prezzi, come ë il caso della LAMal, si rivela necessario disciplinare la competenza della Commissione della concorrenza. Pertanto quest'ultima puö trattare limitazioni illecite della concorrenza e concentrazionË illecite di imprese sulla base di ricorsi presentati da fornitori di prestazioni o assicuratori eventualmente interessati secondo la legge sui cartelli.

Articolo 41 capoverso 1

Allo scopo di rendere esplicito che iI dirittodi scelta degli assicurati neI settore ambulatoriale dipende dall'assicuratore, iI capoverso 1 dell’articolo 41 concernente la scelta del fornitore di prestazioni viene integrato. Rientrano neI diritto di scelta dell'assicurato i fornitoridi prestazioni ambulatorialicon i quali l'assicuratore intrattiene un rapporto contrattuale. Di conseguenza, conformemente al primo periodo del presente capoverso gli assicurati sono liberi di scegliere tra i fornitori di prestazioni autorizzati a esercitare per essi. 11secondo periodo stabilisce che in caso di trattamentoambulatoriale l'assicuratore applica la tariffa concordata mediante convenzione, di modo che la persona assicurata beneficia in linea di principio della piena copertura dei costi.

Articolo 41 capoverso 2 lettera a

Anche in presenza di un numero sufficientedi fornitoridi prestazionicon i quali l'assicuratore ha concluso una convenzionetariffale, nei casi d'urgenza (per esempio neI luogo di vacanza) oppure in caso di indicazioni medËcherare non ë escluso che non sia dËsponibileun fornitoredi prestazionivincolatoper contratto all'assicuratore. Pertanto nell'articolo41 capoverso 2 si stabilisce che l'assicuratore, nei casi in cui si debba ricorrere a un altro fornitore di prestazioni, ë tenuto ad applicare la tariffa valida per quest’ultimo. Considerato che ci muoviamo all'interno di un sistema di per së chiuso, quale fornitore di prestazioni alternativo entra in linea di conto unicamente un fornitore.di prestazioni che adempia le condizioni per l'autorizzazione definite nell'articolo35 LJ\Mal e che abbia stipulato

4 12

una convenzione tariffale con uno o piü assicuratori riconosciuti. La tariffa applicabile sarä quindi quella concordata nella convenzione. Se ha a disposizione piü tariffe, iI fornitore di prestazioni puö fatturare le prestazioni secondo la tariffa di sua scelta, daI momento che si tratta in ogni caso di tariffe approvate. Gli assicuratori possono evitare questa situa2ione concludendo le convenzioni tariffali piü ampie possibili. Se viene applicata la tariffa per singole prestazioni, in seguito alla struttura tariffale unitaria applicabile su tutto il territorio svizzero la differenza riguarderä unicamente l'ammontare del valore dei punti.

Articolo 41 a (nuovo) Considerato che neIl'ambito del modello contrattuale concorrenziale gli assicuratori sono in linea di principio obbligatia rimborsare soltanto le prestazioni di fornitoridi prestazionicon i quali hanno stipulatouna convenzione tariffale,ë necessaria un'informazione completa degli assicurati, che deve essere fornita dagli assicuratori (cfr. art. 7a) e dai fornitoridi prestazioni. Come giä previsto attualmente nell'articolo 44 capoverso 2 LAMal per iI caso dei fornitori di prestazioniche si trovanoin stato di ricusa, d'ora in poi tutti i fornitoridi prestazioni esercitanti a carico degli assicuratori sociali malattie dovranno informare gli assicurati, prima della cura, in merito a quali siano gli assicuratori per i quali essi possono fornire prestazioni a carico degli assicuratori sociali malattie. II fornitore di prestazioni che omette di informare non ha dirittoa un rimborso della prestazione secondo la LAMal e in linea di principio, in seguito all'inosservanza degli obblighi accessori relativi all'informazione economica inerenti al diritto mandatario, non puö nemmeno avanzare pretese d'onorario in virtü del diritto civile

Articolo 45 In linea di principiosi puö partiredaI presuppostoche i fornitoridi prestazioni siano interessati a collaborare con l'assicurazione sociale malattie, in quanto quest'ultima offre lorD, per esperienza, una base esistenziale affidabile e buona. In tal modo gli assicuratori, considerando soprattuttola densitä relativamente elevata di fornitoridi prestazioni in Svizzera, potranno e vorranno concludere una convenzione tariffale con un numero sufficiente di fornitori di prestazioni, per poter garantire anche ai loro assicurati l'assistenza medica di base e quindi le prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Tuttavia, se a causa di circostanze straordinarie i partner tariffali (fornitori di prestazioni e assicuratori) non dovessero giungere alla stipulazionedi convenzioni e quindi la cura degli assicurati ai sensi della presente legge non fosse piü garantita in uno o piü settori di prestazioni o in determinate specialitä, iI Governo cantonale, sentiti i fornitori di prestazioni e gli assicuratori, dovrebbe adottare provvedimenti limitati neI tempo intesi a garantire comunque il trattamentodegli assicurati secondo la presente legge, attenendosi alla protezione tariffale. Si tratta di una specie di ultima ratio, destinata a ripristinare quanto prima la situazione normale. II compito di far fronte alle situazioni d'emergenza rientra nella tradizionale sfera di competenza dei Cantoni nell'ambito della sanitä. Questa possibilitä di garantire l'assistenza medica da parte dei Cantoni ë giä prevista nella U\Mal per le conseguenze di un’eventuale ricusa massiccia dei

fornitoridi prestazioni (cfr. in merito FF 1992 1 148). Considerato che in caso di mancanza di convenzioni tariffali possono sorgere gti stessi problemi per gli assicurati, neI contesto della soppressione dell'obbligo di stipulare contratti deve essere data ai Governi cantonalila stessa possibilitädi provvedere,nei casi estremi, affinchë l'assistenza medica della popolazione sta comunque garantita. 1 criteri determinanti affinchë I'assistenza sia considerata adeguata vengono stabiliti daI Consiglio federale a livello di ordinanza.

Articolo 46 capoverso 2 L'articolo 46 capoverso 2 LAMal stabilisce che le convenzioni cui partecipano associazioni sono applicabilisoltanto se vi aderiscono esplicitamentemembri e non membri. A ciö si aggiunge ora che non esiste piü un diritto automatico all'adesione, in quanto anche le convenzioni cui partecipano associazioni servono all'autorizzazionedei fornitoridi prestazioni.Per tale motivo,anche per questo tipo di convenzione gli assicuratori devono avere la possibilitä di scegliere i fornitoridi prestazioni per le cure ambutatoriali.

Articolo 46 capoverso 5 Visto che nell'articolo 7a capoverso 2 sarä stabilito che l'elenco dell'assicuratore deve valere duranteun anno civile, al capoverso5 dell'articolo

46 occorre

adeguare il termine di disdetta per le convenzioni tariffali. Di conseguenza, le convenzioni tariffali per le cure ambulatoriali potranno essere disdette soltanto per la fine dell'anno civile.

Articolo 47 capoverso 1 L'attuale competenza del Governo cantonale di fissare una tariffa in mancanza di una convenzione tariffale dovrä rimanere in vigore per le cure ospedaliere e semiospedaliere. Bisognerä ora integrare I'obbligodi designare uno o piü fornitori di prestazionie di fissare una tariffa in caso di assistenza insufficiente.Tanto i fornitori di prestazioni quanto gli assicuratori possono far valere l'assistenza insufficiente. Per poter applicare anche in questi casi i criteri dell' economicitä e della garanzia della qualitä stabilitidaI Consiglio federale, iI Governo cantonale deve poter ricorrere a normative previste da convenzioni esistenti. In virtü di questa competenza il Governo cantonale dovrä in primo luogo poter impedireche si verifichiuna situazione d'emergenza per quanto riguarda l'assistenza. Qualora I'assistenza fosse ciononostante insufficiente su tutto il territorio, sarä applicabile l'articolo45 LAMal. In ambedue i casi competerä quindi al Governo cantonale garantire l'assistenza medica della popolazione. Ciö corrisponde non da ultimo alla ripartizionedelle competenze tra Confederazione e Cantoni stabilitanella Costituzione federale (art. 3 Cost.).

Articolo 47 capoverso 1bis (nuovo) Oltre alla situazione in cui non si giunge alla conclusione di una convenzione tariffale, puö anche verificarsi la situazione in cui ana convenzione tariffale esiste, ma all'assicuratore o al fornitore di prestazioni viene negata l'adesione. In questo caso la normativa del capoverso 1 ë applicabileper analogia. Su domanda del

fornitore di prestazioni o dell'assicuratore, iI Governo cantonale decide se 1

l'assistenza neI settore ambulatorialeë garantita soltanto con un'adesione alla convenzione.

Articolo 47 capoverso lter (nuovo) II modello contrattuale concorrenziale ha come obiettivo di raggiungere il contenimento dei costi neI settore ambulatorialecon i mezzi della concorrenza. Per iI settore ospedaliero e semiospedaliero, invece, sono determinantielementi improntati alla regolamentazione, quali la pianificazione secondo l'articolo 39 LAMal. La concorrenza non deve tuttavia far si che con la giustificazione dell'assistenza insufficientesi chieda al Governo cantonale di designare un numero eccessivo di fornitori di prestazioni. Nella sua valutazione il Governo cantonale dovrä basarsi sulle direttive del Consiglio federale e sugli standard d'assistenza medica moderni. In tal modo, parallelamente alla pianificazione, ë pure illustratoche l'assistenza medica presenta un forte sviluppo proprio per quanto riguarda il progresso medico-tecnico,deI quale occorre tener conto costantemente. La valutazione della situazione dell'assistenza da parte del Governo cantonale non dovrä inoltre limitarsial territorio cantonale. Ci si puö infatti immaginare il caso in cui net Cantone stesso solo un numero insufficiente di fornitori di prestazioni ha concluso una convenzione tariffale, mentre neI Cantone vicinoun numerosufficientedi fornitoridi prestazionië giä vincolatoda convenzione tariffale agli stessi assicuratori. Puö quindi rientrare nei compitidegli assicuratori la conclusione di convenzionisovraregionaliallo scopo di garantire l'assistenza dei loro assicurati.

Articolo 47 capoverso 2 Vista la scelta limitatada parte degli assicurati, non ë piü necessario che i Governi cantonali fissino una tariffa per le cure ambulatorialineI luogo in cui ha sede il fornitore di prestazioni. In linea di principio dovrä piuttosto esserci una tariffa concordata mediante convenzione che sia applicabile per gli assicurati direttamente, in quanto il loro assicuratore ha concluso una convenzione tariffale, o indirettamente, in virtü dell'articolo41 capoverso 2 LJ\Mal.

Articolo 48

La normativa speciale concernente le convenzioni tariffali concluse con le associazioni di medici, prevista neI dirittoprecedente, non ha piü motivo d'essere neI quadro di un modello contrattuale concorrenziale. La funzione dello strumento della tariffa limite ë intesa in primo luogo a costituire, in caso di soppressione di una convenzione tariffale, una tariffa di riserva che rappresenti una prima rete di salvataggio per i partner tariffali e che neI contempo esplichi una funzione di contenimentodei costi e conceda ai partner tariffaliuna maggiore autonomia per poter intraprendereulterioritrattative(FF 1992 1 152 seg.). Ora, se alla convenzione tariffale viene vincolata anche l'autorizzazione per la prestazione di cure ambulatoriali,dominioclassico dei medici, la tariffa limitenon poträ essere sufficiente in quanto si dovrä decidere anche in merito all'autorizzazione. Inoltre il Governo cantonale sarä obbligato esplicitamente a designare i fornitori di prestazioni e a fissare la tariffa qualora neI settore ambulatorialel'assistenza

fosse in pericolo. Se le circostanze to permettono e non viene minato l'obiettivo dell'introduzione del modello contrattuale concorrenziale, ossia la scelta dei fornitoridi prestazioni, iI Governo cantonale ë libero di prorogare la convenzione esistente con un'associazione conformemente all'articolo47 capoverso 3 LJ\Mal. Potrebbe trattarsi anche di una cönvenzione tariffale conclusa con un'associazione di medici. Risulta pertanto piü opportuno stralciare questo articolo ed utilizzare gli altri strumenti previsti.

Articolo 52 capoverso 3 In seguito allo stralcio dell’articolo 48, quest’ultimo deve essere stralciato anche dall'elenco figurante al capoverso 3 dell'articolo 52.

Articolo 53 capoverso 1 In seguito allo stralcio dell’articolo 48, quest'ultimo deve essere stralciato anche dall'elenco figurante al capoverso 1 dell'articolo 53.

L'articolo53 LAMal sulla procedura di ricorso ë attualmenteoggetto di esame, innanzi tutto in relazione alla sua compatibilitä con la Convenzione europea per la salvaguardia dei dirittidell'uomoma anche in vista della possibilitä, neI quadro della riforma della giustizia e deI progetto di revisione della legge federale sull'organizzazione giudiziaria (RS 173.110), di sgravare il Consiglio federale dalla sua funzionegiudiziaria.Gli articoli47 e 53 LAMalpotrebberoquindiessere adattati con riferimentoalla procedura di consultazione concernente questa revisione parziale.

Articolo 61a (nuovo)

Le esperienzefatte dagliassicuratori-malattie dimostranoche dall'entratain vigore della LAMal i casi di mora neI pagamentö dei premi e in altri pagamenti sono fortemente aumentatie che la normativa dell'articolo9 capoverso 2 OAMal, che prevede la possibilitä di sospensione soltanto dopo l'avvio della procedura esecutiva e ad avvenuta notifica di un attestato di carenza di beni nei confronti dell'assicurato in mora, ë all'origine dei crescenti casi di mora nei pagamenti. Le cifre addotte dagli assicuratori confermano che la mora neI pagamento e quindi i costi degli assicuratori per le esecuzioni aumentano in misura problematicadi anno in anno. Considerata questa evoluzione e sulla base della giurisprudenza costante del Tribunale federale delle assicurazioni in merito all'articolo9 capoverso 3 OAMal, secondo cui, mancando una base legale formale, un cambiamento dell'assicuratore ë ammissibile indipendentementeda premi e partecipazioniai costi in sospeso, ë ragionevole ancorare alla legge una base legale formale per l'obbligodi pagamento dei premi e per le conseguenze in caso di mora NeIl'articolo integrativo 61a viene innanzitutto stabilito nella legge l'obbligo di pagamento dei premi. II capoverso 2 prevede quale novitä una procedura di diffida scritta, che gli assicuratori devono aver avviato nei confronti degli assicurati in mora prima di sospendere le loro prestazioni fornite a questi assicurati. Tale

16 1

procedura di diffida, quale premessa per la sospensione delle prestazioni, \

sostituisce la procedura esecutiva prevista nell'ordinanza per la riscossione dei premi o delle partecipazioniai costi oltre la scdenza dei termini, che durava a lungo e implicava costi considerevoliper gli assicuratori. NeI capoverso 3 secondo periodo ë garantito che le autoritä cantonali vengano informate tempestivarflente in merito ai pagamenti dovuti dagli assicurati in mora. Questa disposizioneserve inoltrea proteggereIa persona assicurata. 11capoverso 4 corrisponde alla normativa dell'articolo 9 capoverso 2 secondo periodo. Tale normativa garantisce che la mora neI pagamento non provochi lacune nella protezioneassicurativa. NeI capoverso 5 si assicura che in futuro nessun assicurato in mora possa eludere il blocco delle prestazioni cambiando l'assicuratore al momento opportunoe quindi, diversamente da altri assicurati in mora che non cambiano l'assicuratore, si vedano rimborsare prestazioni prima di aver pagato gli importi dovuti. Questa conseguenza della mora neI pagamento si giustifica, da un lato, in quanto secondo Ie sentenze del TFA deI 9 giugno 1999 in merito all'articolo9 capoverso 3 OAMal (una delle sentenze ë pubblicata in RAMI 5/1999, pag. 444 segg.) un cambiamento dell'assicuratore ë possibile anche in caso di mora neI pagamentoe, dall’altro,i premi e le partecipazioniai costi solo difficilmente recuperabili nella situazione giuridica attuale hanno raggiunto proporzioni oramai insostenibili. La disposizione protegge la comunitä degli assicurati da aumenti di premi dovuti aI forte aumento dei costi degli assicuratori per le esecuzioni e agli importi irrecuperabili dovuti da assicurati che hanno proceduto a un cambiamento dell'assicuratore senza aver precedentemente pagato quanto dovuto.

Articolo 79 capoverso 2bis (nuovo) L'articolo79 LAMal concede all'assicuratoreun dirittodi regresso nei confrontidi terzi responsabili concordemente alle corrispondenti disposizioni delle altre leggi in materia di assicurazioni sociali. Sulla base della ripartizionedei costi secondo l'articolo49 capoversi 1 e 2 LAMal, neI settore ospedaliero vengono utilizzati anche introitifiscali per finanziaFe le prestazioni dell'assicurazione malattie. Ora, se iI Cantone di domicilio, che assicura il finanziamento, non dovesse ottenere il diritto di riscuotere da terzi responsabili, indipendentemente daI luogo in cui sono state somministrate le cure, la parte di costi da esso assunta, i terzi responsabili diventerebbero beneficiari della protezione tariffale secondo l'articolo 44 capoverso 1 e dei vantaggi tariffali dell'assicurazione sociale malattie. In tal modo iI contribuente sosterrebbe una parte del risarcimento dei danni, iI che sarebbe ingiustificato (cfr. in merito a tutta la questione: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Krankenversicherung,Eugster, Berna 1999, n. 401). 11Consiglio federale ritiene urtante che terzi responsabili vengano sgravati finanziariamente mediante mezzi fiscali grazie alla ripartizione dei costi neI settore ospedaliero. Esso propone pertantodi inserire nell'articolo79 un capoverso 2bis, secondo il quale al Cantone di domicilio ë concesso, analogamente all'assicuratore, un diritto di regresso nei confronti dei terzi responsabili per quanto riguarda i suoi sussidi secondo gli articoli49 capoversi 1 e 2 e l'articolo41 capoverso 3 LJ\Mal. In tal modo non si accordano nuovi dirittiai responsabili, in quanto ë improbabile che sulla base di convenzioni tariffali tra assicuratori-malattie e fornitori di

prestazioni per i casi di responsabilitä civile a carico dell'assicurazione sociale malattie vengano concordate tariffe superiori a quelle ordinarie.

4 Ripercussioni finanziarie e sull’effettivo deI personale

41 Ripercussioni finanziarie sull’assicurazione malattie e sui Cantoni

Mancano attualmente, e non saranno nemmeno rilevati in un prossimo futuro, dati statistici che permettano di calcolare esattamente gli spostamenti degli oneri finanziari provocati dalla modifica di legge proposta. L'assunto che, da un lato, l'introduzione del modello contrattuale concorrenziale avrä ripercussioni positive sull'evoluzione dei costi e che, dall'altro, la normativa concernente il pagamento dei premi comporterä per gti assicuratori sgravi notevoli nell'ambitodella riscossione puö forse sembrare plausibiledaI punto di vista qualitativo,ma non poträ essere dimostrato in termini quantitativi.La portata delle ripercussioni del modello contrattuale dËpende in primo luogo daI comportamento di assicuratori e fornitoridi prestazioni. A causa della mancanza di cifre non ë possibile stimare in che misura gli assicuratori di responsabilitä civile subiranno un maggior onere in seguito al dirittodi regresso del Cantone di domicilio.

42 Ripercussioni sull’effettivo deI personale della Confederazione

Considerato che alla Confederazione non vengono assegnati nuovi compiti, iI maggior onere in termini di personale dovrebbe poter essere riassorbito neI quadro delle capacitä supplementaririchieste con la revisione parziale deI 24 marzo 2000. 11probabile aumento delle convenzioni tariffali e dei negoziati necessari per la loro conclusione potrebbe comportare un numero crescente di ricorsi daI quale risulterebbela necessitä, attuatmentenon quantificabile,di personale supplementare.

5 Programma di legislatura

11 progetto concernente la revisione parziale della legge federale

sull'assicurazione malattie ë annunciato neI programma di legislatura 2000 2003

6 Relazione con la perequazione finanziaria tra Confederazione

e Cantoni

La nuova perequazione finanziaria ha lo scopo di tracciare confini tra compiti, competenze e flussi finanziari di Confederazione e Cantoni e di definire chiaramente le rispettive responsabilitä. Nell'ambito dei lavori per un nuovo regimedi perequazione finanziaria tra la Confederazione e i Cantoni,la ripartizione dei compiti ë oggetto di esame anche neI settore delle assicurazioni sociali. Le questioni discusse in questa sede_ non ne sono interessate d irettamente.

7 Base giuridica

71 Costituzionalitä

11progetto si fonda sull’articolo 117 della Costituzione federale.

72 Delega di competenze legislative

La competenza normativa necessaria per l'applicazione dell'assicurazione sociale malattie (emanazione delle disposizioni esecutive) ë delegata al Consiglio federale all'articolo96 LAMal. NeI quadro del presente progetto il Consiglio federale ha inoltre la facoltä di emanare disposizioni nei seguenti settori:

Garanzia delle cure (art. 45) Base legale per l'esecuzione degli impegni finanziari degli assicurati nei confronti degli assicuratori (art. 61a) Dirittodi regresso del Cantone di domicilio (art. 79)