11.418 Iv.pa. LAMal. Accorder plus d'autonomie au personnel soignant

11.418

Initiative parlementaire LAMal. Accorder plus d’autonomie au personnel soignant Avant-projet et rapport explicatif de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national

du 15 avril 2015

Monsieur le Président, Mesdames et Messieurs,

Par le présent rapport, nous vous soumettons un projet de modification de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal), que nous transmettons simultanément au Conseil fédéral pour avis.

La commission propose d’adopter le projet d’acte ci-joint.

[date de la décision de la commission] Pour la commission : Le président, Guy Parmelin

Condensé

Le texte proposé pour la révision de la loi prévoit une revalorisation du statut pro- fessionnel des infirmières et des infirmiers, visant à améliorer l’image depuis bien longtemps obsolète selon laquelle ces derniers ne seraient que des auxiliaires. Il s’agit ainsi de mieux prendre en considération leurs compétences spécifiques et de renforcer le rôle qu’ils jouent dans un système de soins axé sur les patients. Désormais, le personnel infirmier ne doit plus être tenu de fournir une partie des prestations de soins, soit les prestations d’évaluation, de conseil et de coordination et les soins de base (y c. les soins de base psychiatriques) sur prescription ou sur mandat d’un médecin ; ils doivent au contraire pouvoir accéder directement aux patients, qu’il s’agisse d’infirmiers ou d’infirmières exerçant leur activité à titre indépendant et à leur propre compte ou de personnel infirmier engagé par un hôpi- tal, un établissement médico-social (EMS) ou une organisation de soins et d’aide à domicile. Les soins de traitement, en revanche, continuent d’être dispensés sur prescription ou sur mandat d’un médecin. Le Conseil fédéral définit les prestations. Cette revalorisation doit contribuer à améliorer l’attrait des professions de la santé, à faciliter le recrutement de jeunes professionnels et les reconversions et à prolon- ger la durée pendant laquelle le personnel soignant qualifié reste actif dans le métier. Pour ces raisons, les infirmiers doivent expressément figurer dans la liste des four- nisseurs de prestations visés à l’art. 35, al. 2, LAMal. Les autres dispositions relati- ves au personnel infirmier doivent également être adaptées, de même que les dispo- sitions correspondantes au niveau de l’ordonnance. Par ailleurs, la compétence des cantons concernant l’admission des fournisseurs de prestations en fonction du besoin doit être étendue au personnel infirmier. Il convient également de clarifier au niveau de l’ordonnance les questions relatives à la mise en œuvre, notamment les compétences et les diplômes nécessaires. D’autres questions, telles que le contrôle du caractère économique des prestations de soins, doivent être examinées par les partenaires tarifaires.

Rapport

1 Genèse du projet

Le 16 mars 2011, le conseiller national Rudolf Joder (UDC, BE) a déposé une initiative parlementaire libellée ainsi : « La LAMal sera modifiée de sorte qu’une distinction soit établie entre les prestations de soins de santé et de soins infirmiers qui sont fournis sur ordre d’un médecin et celles qui relèvent de la responsabilité du personnel soignant ; on définira plus précisément quelles prestations doivent être fournies sur ordre d’un médecin et lesquelles peuvent être fournies de manière autonome par le personnel soignant. » L’auteur de l’initiative a notamment avancé les arguments suivants : en raison du vieillissement croissant de la population et du caractère chronique de nombreuses maladies, l’importance des soins est appelée à augmenter considérablement. De plus, depuis l’introduction de la rémunération forfaitaire par cas, les patients rentrent plus rapidement chez eux et ont besoin de soins particulièrement qualifiés. Parallèlement, on constate une pénurie de personnel soignant. L’auteur estime qu’accorder plus d’autonomie au personnel soignant accroîtrait l’attrait du métier, faciliterait le recrutement de jeunes professionnels et contribuerait à ce que le personnel soignant qualifié ne quitte pas prématurément le métier. Il précise que la réglementation proposée contribuera à réduire les dépenses sans augmenter le volume des prestations. Le 2 février 2012, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) a donné suite à l’initiative parlementaire par 20 voix contre 0 et 2 abstentions. Le 16 avril 2012, son homologue du Conseil des Etats (CSSS-E) s’est ralliée à cette décision par 9 voix contre 0 et 2 abstentions. Le 29 juin 2012, la CSSS-N a chargé sa sous-commission LAMal1 d’élaborer un projet d’acte. Après avoir préparé une audition à sa séance du 29 août 2012, la sous- commission a entendu des représentants des sciences infirmières, des professions des soins et des médecins de famille le 9 janvier 2013. Les 22 mai, 9 octobre et 13 novembre 2013 ainsi que le 21 mai 2014, elle a débattu d’une modification de la LAMal et préparé un avant-projet en ce sens ; pour ce faire, elle a été secondée par des experts de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), conformément à l’art. 112, al. 1, LParl2. Lors de ses séances du 13 août et 15 octobre 2014 ainsi que

du 23 janvier 2015, la CSSS-N a débattu de l’avant-projet. Le 15 avril 2015, elle a examiné le rapport explicatif et décidé de lancer une procédure de consultation.

2 Contexte

2.1 Infirmières et infirmiers

2.1.1 Généralités sur la systématique de la formation des profes-

sions de la santé

1 Humbel, Bortoluzzi, Carobbio Guscetti, Cassis, Fehr Jacqueline, Frehner, Gilli, Moret, Schmid-Federer, Stahl, Steiert 2 RS 171.10

La révision totale de la Constitution fédérale de 1999 a entraîné le transfert de tous les domaines de la formation professionnelle dans la sphère de compétence de la Confédération. L’entrée en vigueur de la nouvelle loi fédérale sur la formation professionnelle (LFPr) en 2004 et la révision partielle de la loi fédérale sur les hautes écoles spécialisées (LHES) en 2005 ont concrétisé l’intégration des profes- sions de santé également à l’échelon de la loi3. En 2006, le peuple et les cantons ont approuvé les nouveaux articles constitutionnels sur la formation, qui prévoient entre autres le pilotage uniforme de l’ensemble du domaine des hautes écoles. En instaurant de nouvelles compétences et de nouvelles responsabilités, cette révi- sion a donné un nouveau visage à la systématique de la formation, y compris pour les formations conduisant aux professions de la santé. Le schéma Système suisse de formation – Professions de la santé (annexe 1) présente les différents degrés et voies de formation proposées selon la systématique suisse de la formation dans le domaine des professions de la santé4. Le rapport de l’Observatoire suisse de la santé Bil- dungsabschlüsse im Bereich Pflege und Betreuung, systematische Übersichtsarbeit5, dossier 24, 2013, offre une vue d’ensemble complète des formations, du profil professionnel, de leur correspondance avec les anciens diplômes. Le tableau Über- sicht der Aus- und Weiterbildungsabschlüsse Pflege und Betreuung (annexe 2) du rapport de l’Obsan présente une vue synoptique complète de l’offre en formation.

2.1.2 Formations conduisant à la profession d’infirmier ou

d’infirmière La profession d’infirmier ou d’infirmière connaît actuellement deux voies de forma- tion permettant d’y accéder :

la formation professionnelle en école supérieure (ES, de niveau tertiaire B) conduisant au diplôme d’infirmier diplômé ES ou d’infirmière diplômée ES ;
la formation en haute école spécialisée (HES, de niveau tertiaire A) con- duisant au diplôme de Bachelor of Science HES en soins infirmiers. Deux législations définissent les exigences envers ces formations. D’une part, la loi sur la formation professionnelle6 (LFPr) règlemente les filières de formation des écoles supérieures en soins infirmiers. Celles-ci permettent d’obtenir le diplôme d’infirmier ES ou d’infirmière ES. Les compétences que doivent posséder les titu- laires de ces diplômes sont précisées dans le plan d’études cadre pour la filière de formation d’infirmière diplômée ES/infirmier diplômé ES, édicté le 4 septembre 2007 par l’OdASanté et la Conférence suisse des formations en soins infirmiers de niveau tertiaire (CSFI), et approuvé le 24 septembre 2007 par l’Office fédéral de la formation professionnelle et de la technologie (OFFT). Le plan d'études cadre est entré en vigueur le 1er janvier 2008. La version révisée du plan d’études cadre soins

3 Depuis 2005, le domaine d’études HES Santé fait partie de la sphère de compétence de la Confédération. Les filières d’études correspondantes offertes par les HES dans les do- maines de la santé sont inscrits dans une ordonnance du Département fédéral de l’économie, la formation et la recherche concernant les filières d’études, les titres post- grades et les titres dans les HES du 2 septembre 2005 (RS 414.712).

4 www.odasante.ch > Système Suisse de formation > Schéma avec professions

5 Disponible en allemand uniquement, www.obsan.ch > Publications > Obsan dossier 24.

6 RS 412.10, entrée en vigueur au 1er janvier 2004.

infirmiers ES s’applique depuis le 14 février 2011. Selon l’ordonnance du Départe- ment fédéral de l’économie, de la formation et de la recherche (DEFR) concernant les conditions minimales de reconnaissance des filières de formation et des études post-diplômes des écoles supérieures (OCM ES), le plan d'études cadre doit être « examiné périodiquement et adapté en fonction des développements économiques, technologiques et didactiques » (OCM ES art. 7, al 4).

Extrait du Plan d’études cadre « Soins infirmiers » Les activités de l’infirmier-ière diplômé-e ES comprennent un large éventail de tâches dans le domaine des prestations de santé, à savoir :

les soins et l'accompagnement des personnes physiquement et psychiquement malades ou handicapées dans toutes les phases de la vie et avec différents con- textes socioculturels ;
la prévention des maladies et la promotion de la santé ;
la collaboration au développement de stratégies politiques relatives à la promo- tion de la santé à long terme de la population ;
etc. Les activités peuvent être réparties de la manière suivante sur la base de la continuité des soins infirmiers :
maintien et promotion de la santé, prévention,
maladies aiguës,
convalescence et réadaptation,
soins de longue durée,
soins palliatifs et accompagnement. L’infirmier/-ière diplômé/-e ES assume la responsabilité professionnelle de l’ensemble du processus de soins ainsi que de l’exécution des tâches organisation- nelles et médicotechniques qui lui sont déléguées. Il/elle travaille de manière effi- ciente, analytique, systématique, basée sur l’évidence et de manière réfléchie. Il/elle tient compte des principes éthiques et juridiques, de l’état de santé, des besoins et des ressources, de l’âge, du sexe, de la biographie, du style de vie et de l’environnement social des patients, ainsi que de l’environnement culturel, écono- mique et social. […] (Source : http://www.sbfi.admin.ch/bvz/hbb/index.html?lang=fr&detail=1&typ=RLP&item=17)

D’autre part, l’actuelle loi sur les HES7 (LHES) règle les exigences posées à la formation de Bachelor of Science et Master of Science dans les HES. Elle constitue le cadre légal pour le diplôme de Bachelor of Science (BSc.) en soins infirmiers, lequel permet d’exercer la profession d’infirmier ou d’infirmière. La LHES est remplacée par la loi fédérale du 30 septembre 2011 sur l’encouragement des hautes écoles et la coordination dans le domaine suisse des hautes écoles (LEHE)8, qui met en œuvre le mandat législatif du nouvel art. 63a9, Cst. Ce nouvel article constitu- tionnel engage la Confédération et les cantons à veiller ensemble à la grande qualité,

7 RS 414.71, entrée en vigueur au 1er janvier 2004.

8 FF 2011 6863

9 Accepté lors de la votation populaire du 21 mai 2006.

à la compétitivité et à la coordination à l’échelle nationale du domaine des hautes écoles. Toutefois, la LEHE n’a pas pour objectif de définir des exigences en matière de formation. Il est donc judicieux d’élaborer une loi sur les professions de la santé qui régisse les compétences à acquérir dans les filières d’études correspondantes. C’est ce à quoi s’emploie la future loi sur les professions de la santé (LPSan, cf. ch. 2.2). En attendant cette exigence normative, les curriculums de formation Bachelor des filières santé des HES ont été conçus en s’orientant sur les résultats des travaux de la Conférence des recteurs des hautes écoles spécialisées suisses (KFH), fruit du man- dat de l’Office fédéral de la formation professionnelle et de la technologie10, présen- tés dans le rapport Projet Compétences finales pour les professions de la santé HES11 (2009). Ce rapport décrit pour chacune des professions de la santé concernée, et donc également pour la profession infirmière, les compétences à transmettre au cours de la formation Bachelor, mais également Master. Celles-ci sont composées de compétences génériques communes aux professions de la santé, ce qui contribue au développement d’une culture de travail interprofessionnelle. Les compétences spéci- fiques sont également précisées pour chaque groupe professionnel.

2.1.3 Statistiques des diplômes en Soins infirmiers

Du point de vue statistique, le tableau 1 permet de suivre l’évolution du nombre de diplômes délivrés dans chacune des voies de formation, à savoir formation profes- sionnelle supérieure ES et formation en Bachelor HES, entre 2010 et 2012. Tableau 1. Nombre de diplômes délivrés en filière d’études Soins infirmiers HES et soins infirmiers ES. Total Soins infirmiers Soins infirmiers ES Bachelor HES Tertiaire-B Tertiaire-A 2010 2290 614 1676 2011 1987 681 1306 2012 1813 704 1109 Source : OFS, 2013.

2.1.4 Exercice de la profession d’infirmier ou d’infirmière et

champ de compétence L’accès à l’exercice des professions de la santé autres non universitaires est actuel- lement réglé par les législations cantonales. Dans le domaine des soins infirmiers, les dispositions cantonales actuellement en vigueur donnent accès à la profession d’infirmier ou d’infirmière sans distinction de la filière de formation : les diplômés en soins infirmiers Bachelor HES et les titulaires d’un diplôme délivré par une école supérieure (ES) sur la base d’une filière de formation en soins infirmiers reconnue

10 Dès le 1er janvier 2013, dénommé Secrétariat d’Etat à la formation, la recherche et l’innovation(SEFRI). 11 Projet Compétences finales pour les professions de la santé HES, C. Ledergerber, J. Mondoux, B. Sottas, KFH, 2009.

par la Confédération sont actuellement soumis aux mêmes régimes et permettent l’accès à la profession d’infirmier ou d’infirmière. La sécurité des patients est garantie par le fait que, tout comme les professions médicales universitaires, les infirmiers et les infirmières sont responsables de fournir leurs prestations dans les limites de leurs compétences acquises au cours de la for- mation et de la formation continue. De par leur formation, les infirmiers et les infirmières diplômés (que ce soit ES ou Bachelor HES) sont compétents, notamment, pour poser de manière autonome un diagnostic infirmier, évaluer les besoins en soins et prendre les mesures qui s’imposent. Toutefois, ils ne possèdent pas l’habileté ni les compétences pour pou- voir se substituer au médecin au moment de l’établissement d’un diagnostic médical.

2.1.5 Formations de niveau Secondaire II conduisant aux

professions actives dans le domaine des soins Avec l’intégration des professions de la santé dans la systématique suisse de la formation, on a assisté à une diversification des qualifications et à l’apparition de nouvelles professions actives dans le domaine des soins. Au degré secondaire II, sont désormais offertes plusieurs formations au certificat fédéral de capacité (CFC) en tant que :

assistant ou assistante en soins et santé communautaires (ASSC) ;
assistant socio-éducatif ou assistante socio-éducative (ASE) ;
assistant médical ou assistante médicale. Au niveau secondaire II, est également offerte une attestation fédérale de formation professionnelle en tant qu’aide en soins et accompagnement (AFP). Ces formations conduisent à des professions communément désignées comme professions soignantes, parfois aussi désignées par professions des soins ou profes- sions des soins auxiliaires. Elles sont à distinguer de la profession d’infirmier ou d’infirmière. Leur profil professionnel et champ de compétence sont définis dans des plans d’études cadres, en vertu de la loi sur la formation professionnelle et des ordon- nances afférentes. Le rapport de l’Obsan Bildungsabschlüsse im Pflege und Betreu- ung, systematische Übersichtsarbeit12, dossier 24, 2013, offre une description syn- thétique de leur profil professionnel. Ces professions agissent dans leur propre champ de compétences de manière auto- nome (au sens professionnel du terme et non en tant que statut économique d’indépendant) et sous délégation pour ce qui concerne des prestations médico- techniques. Ces professions ne sont pas autorisées à exercer de manière indépendante par les réglementations cantonales actuellement en cours. Elles sont également responsables de fournir leurs prestations dans les limites des compétences acquises au cours de leur formation.

12 Disponible en allemand uniquement, www.obsan.ch > Publications > Obsan dossier 24.

2.1.6 Statistiques de la profession d’infirmier ou d’infirmière

Le concept général de l’estimation du personnel infirmier en Suisse consiste à addi- tionner les personnes actives dans une activité de soins recensées dans les hôpitaux, les homes médicalisées et les service d’aide et de soins à domicile. Les statistiques de l’Office fédéral de la statistique (OFS) conçues selon le lieu d’activité professi- onnel, à savoir les hôpitaux (K+), les institutions socio-médicales (Somed) et les services d’aide et de soins à domicile, recensent des effectifs, mais également des estimations en équivalents plein-temps (EPT). Les données statistiques à disposition (cf. tableau 2) estiment13 à 84 540 personnes, représentant 59 877,1 EPT, le nombre d’infirmiers et d’infirmières actifs dans le système de santé suisse en 2012. La profession d’infirmier ou d’infirmière est le groupe professionnel le plus important avant les médecins, alors que l’on estime le nombre de médecins actifs à 40 000 – 46 000 personnes. Tableau 2. Estimation du personnel infirmier actif dans le système de santé suisse, selon leur lieu d’activité, au 31.12.2011. Hôpitaux Homes médi- Aide et soins à Total calisés domicile Nombre EPT14 Nombre EPT Nombre EPT Nombre EPT de per- de per- de per- de sonnes sonnes sonnes per- sonnes Infir- 54052 41103.1 18434 12925 12054 5549 84540 59877.1 miers/ Infir- mières Source : Extrait du relevé OFS, T 14.3.5.3 En ce qui concerne la part d’infirmiers et d’infirmières de nationalité étrangère, il n’est pas possible d’obtenir actuellement de données statistiques à ce sujet pour les institutions socio-médicales ni le secteur de l’aide et des soins à domicile, puisque cette information n’est pas recensée. En revanche, la statistique des hôpitaux de l’OFS indique, pour 2011, que 34 % du personnel soignant est de nationalité étrangère, 66 % de nationalité suisse. Dans cette statistique, le terme de personnel soignant inclut à la fois des professionnels avec diplômes de secondaire II et des professionnels avec diplômes de tertiaire ; une information spécifique sur le personnel infirmier de degré tertiaire n’est pas dispo- nible. Les établissements hospitaliers représentant l’employeur le plus important de l’ensemble du personnel infirmier, on peut faire l’hypothèse que les infirmiers et les infirmières actifs de nationalité étrangère dans l’ensemble du système de santé suisse

sont d’environ 30 % en 2011, alors que l’on compte 29% de personnes étrangères

13 On parle ici d’estimation car, compte-tenu de la conception des statistiques, on ne peut exclure qu’une personne soit recensée plusieurs fois en cas d’activité partielle multiple : p.ex. si une personne exerce à la fois dans un hôpital et dans l’aide et les soins à domicile, elle sera décomptée deux fois.

14 Equivalent plein temps (EPT).

dans la population active toutes branches économiques confondues, et 22,9 % de résidents étrangers en Suisse. La statistique OFS15 du Spitex dénombre 571 infirmiers et infirmières indépendants actifs comme fournisseurs de prestations d’aide et de soins à domicile en 2011, constituant 335 EPT. Compte-tenu de l’augmentation prévue des besoins, et conscient des enjeux à venir, le Secrétariat d’Etat à la formation, la recherche et l’innovation (SEFRI) a initié, en collaboration avec d’autres partenaires16 un programme d’action Masterplan « For- mation aux professions des soins ». Le Masterplan entend augmenter l’attractivité et le nombre de diplômes délivrés dans le secteur des soins.

2.1.7 Evolution des rôles

Comme le souligne le rapport Les futurs profils professionnels des médecins et des infirmiers17 (2007 et 2011), les infirmiers et les infirmières, tout comme les méde- cins et le reste des professionnels de la santé, ne travaillent pas en milieu protégé des « évolutions sociales qui, du système de valeurs au système économique, touchent tous les domaines, ont une influence déterminante sur les conditions cadres de leur activité »18. Ce phénomène, allié à l’augmentation des besoins, et soutenu par les modifications récentes du paysage suisse de la formation et l’arrivée de nouvelles qualifications, ont contribué à initier de nombreuses réflexions et projets pilotes quant à la composition des équipes, c’est-à-dire le « skill-/grade-mix », et aux profil et compétences de chaque groupe professionnel. Ces réflexions prennent l’origine dans la réalité du terrain, des besoins des patients et des institutions employant ce personnel infirmier, ainsi que des besoins des can- tons responsables de la planification, de l’approvisionnement et pour partie aussi du financement.

2.2 Projet de loi sur les professions de la santé

La future loi sur les professions de la santé (LPSan) vise à encourager la qualité dans les professions de la santé de niveau haute école spécialisée (HES), et ce, dans le but de promouvoir la santé publique. Il définit des exigences uniformes au niveau suisse en ce qui concerne la formation et l’exercice de ces professions, en tenant compte de la réglementation en vigueur notamment dans la formation professionnelle supérieu- re et dans les professions médicales universitaires. Fruit du travail conjoint de l’OFSP et du SEFRI, l’avant-projet de loi répond aux exigences de la politique sanitaire et de la politique de la formation. Au niveau

15 Les infirmiers et infirmières indépendants réalisant moins de 250 heures/an de prestations ou exerçant moins de 25% ne sont pas obligés de répondre au relevé des statistiques de l’OFS. 16 Parmi ceux-ci, on compte l’Office fédéral de la santé publique, les cantons (Conférence suisse des directeurs cantonaux de l’instruction publique [CDIP]) et Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé [CDS]) et l’Organisation faîtière nationale du monde du travail en santé (OdASanté). 17 Les futurs profils professionnels des médecins et des infirmiers, Académie suisse des sciences médicales, 2011.

18 ASSM, 2011, p. 5

conceptuel, le projet s’inspire de la loi fédérale du 23 juin 2006 sur les professions médicales universitaires (LPMéd)19. Le projet sera probablement transmis au Parle- ment en automne 2015. La LPSan régit les filières d’études HES dans les domaines des soins infirmiers, de la physiothérapie, de l’ergothérapie, de sage-femme et de la nutrition et diététique. Elle fixe de manière uniforme à l’échelle nationale les compétences génériques à acquérir dans les filières d’études HES, niveau Bachelor, du domaine de la santé. Les compétences professionnelles spécifiques que doivent posséder les personnes ayant terminé leurs études de Bachelor HES seront définies par le Conseil fédéral et inscrites dans une ordonnance fédérale correspondante. Pour ce qui concerne les exigences posées aux filières de formation des écoles supérieures (ES), y compris celles en soins infirmiers, celles-ci restent définies dans Etant donné que le domaine des professions de la santé représente des risques poten- tiellement élevés pour les patients, le projet prévoit un régime d’autorisation pour l’exercice de la profession à titre d’activité économique privée, sous sa propre responsabilité professionnelle. L’expression « exercice de la profession sous sa propre responsabilité professionnelle »21 va plus loin que l’expression « exercice de la profession à titre indépendant » : elle englobe également des personnes qui assu- ment une responsabilité professionnelle dans le cadre d’un contrat de travail salarié. Cette conception harmonisée à l’échelle nationale garantit que la responsabilité d’un traitement incombe à un professionnel formé en conséquence. Ce régime d’autorisation est assorti de devoirs professionnels et de sanctions disciplinaires. Ainsi, la LPSan contribue à garantir la qualité de l’approvisionnement et la sécurité des patients. En ce qui concerne l’exercice de la profession à titre d’activité économique privée sans responsabilité professionnelle propre, il demeure de la compétence des cantons de légiférer dans ce domaine. Par ailleurs, la Confédération n’est pas compétente pour la réglementation des activités relevant du droit public. Autoriser des diplômés ES en soins infirmiers et des titulaires d’un bachelor HES dans ce même domaine à exercer la profession à titre d’activité économique privée,

sous leur propre responsabilité professionnelle, est un objectif déclaré en matière de politique de la formation et de la santé. Les deux voies de formation permettent d’acquérir des compétences qui garantissent un haut niveau de qualité dans l’exercice professionnel et qui sont recherchées sur le marché du travail. La présence

19 RS 811.11 20 RS 412.10 21 L’expression « exercice de la profession à titre d’activité économique privée, sous sa propre responsabilité professionnelle » est en lien avec les compétences législatives de la Confédération (art. 95, al. 1, Cst.). Selon l’art. 95, al. 1, Cst. est réputée activité écono- mique lucrative privée, une activité qui sert à réaliser un bénéfice ou à constituer un revenu au sens du droit privé. Elle concerne à la fois l’activité salariée (des employés d’une entre- prise privée) et l’activité indépendante, qu’elles soient exercées à titre principal ou acces- soire. Une activité économique n’est plus réputée privée au sens des art. 27 et 95 Cst. lors- qu’il s’agit d’une tâche assumée par des services publics ou établis par l’Etat et qui relève du droit public. Dans le projet de loi, le régime d’autorisation inscrit à l’art. 10 se limite aux personnes qui exercent leur profession à titre d’activité économique privée, sous leur propre responsabilité professionnelle.

d’offres de formation à ces deux niveaux élargit le champ de recrutement de profes- sionnels de la santé qualifiés et permet d’exploiter tout le potentiel de la relève professionnelle, ce qui est un enjeu de taille devant la pénurie de personnel qualifié. La LPSan met ainsi les deux types de diplômes sur un pied d’égalité en ce qui con- cerne :

l’octroi d’une autorisation d’exercer la profession à titre d’activité écono- mique privée, sous sa propre responsabilité professionnelle ;
les devoirs professionnels et les mesures disciplinaires correspondantes. Il est à relever que les professions soignantes formées au degré secondaire II ne sont pas actuellement concernées par l’avant-projet de nouvelle réglementation LPSan.

2.3 Vieillissement de la population et augmentation de la

demande de soins La population suisse vieillit. Selon les projections établies par l’OFS, la proportion de personnes de 65 ans ou plus passera de 17,1 à 24,2 % de 2010 à 203022 ; parallèlement, il y aura davantage de personnes de 80 ans ou plus : leur proportion parmi les personnes de 65 ans ou plus passera de 28,4 à 32,4 % sur la même période. Le nombre de personnes dépendant de soins augmentera en conséquence ; celles-ci représentent 13 % des 80-84 ans et 34 % des plus de 85 ans. L’Observatoire suisse de la santé (Obsan) a étudié les effets sur la dépendance à l’égard des soins de l’évolution de la population, mais aussi des changements qui se dessinent dans les domaines médical et social23. La conclusion est que, en dépit d’une amélioration prévisible de la santé des personnes âgées ces prochaines années – notamment grâce aux progrès médicaux, à une meilleure prise en charge médicale ou à un renforcement de la prévention –, leur dépendance va fortement s’accroître. Selon le scénario de référence proposée dans cette étude, « le nombre de personnes âgées dépendantes passerait de 125 000 personnes en 2010 à 182 000 personnes en 2030 (soit une hausse relative de +46 %). La part des 80 ans et plus progresserait pour atteindre près de 80 % en 2030, contre 74 % en 2010. Autrement dit, non seulement les personnes nécessitant des soins – majoritairement des femmes – devraient être plus nombreuses, mais elles seront aussi plus âgées dans de nombreux cas (ce qui accroît p.ex. le risque de multimorbidité)».24 Etant donné qu’un plus grand nombre de personnes devraient atteindre un âge très élevé, il faut aussi s’attendre à une augmentation sensible des cas de maladie d’Alzheimer et d’autres formes de démence. Si le taux de démence reste identique à ce qu’il est aujourd’hui, le nombre des personnes en souffrant devrait s’accroître de 125 000 à 218 000 entre 2010 et 2030. L’amélioration des traitements et des mesures de réadaptation pourrait freiner cette forte augmentation des besoins de soins.

22 OFS, Les scénarios de l’évolution de la population de la Suisse 2010-2060, 2010, scénario moyen A-00-2010 23 François Höpflinger, Lucy Bayer-Oglesby, Andrea Zumbrunn, La dépendance des per- sonnes âgées et les soins de longue durée – Scénarios actualisés pour la Suisse, Cahiers de l’Observatoire suisse de la santé, Editions Hans Huber, 2011 ; cf. également communiqué de presse de l’Obsan du 19.5.2011 24 La dépendance des personnes âgées et les soins de longue durée. Scénarios actualisés pour la Suisse, F. Höpflinger, L. Bayer-Oglesby und A. Zumbrunn, Obsan, 2011, S. 60, Figure 2.

Toutefois, même si cette évolution positive a lieu, on peut s’attendre à une hausse rapide du nombre des cas de démence sénile ces prochaines années, notamment parce que les générations nées dans les années à forte natalité atteindront un âge à risque. Ces prochaines années, la nature des soins va elle aussi évoluer. L’étude de l’Obsan montre que la demande de soins ambulatoires professionnels pour les personnes âgées augmentera. Aujourd’hui, 90 % environ des 80-84 ans vivent à domicile. En raison de l’évolution démographique, des progrès de la médecine et des nouvelles tendances sociales, les personnes qui intègrent des établissements médico-sociaux (EMS) sont de plus en plus âgées, voire en fin de vie. L’Obsan s’est penché sur l’évolution des besoins en soins et en personnel dans le cadre de son étude « Personnel de santé en Suisse – Etat des lieux et perspectives jusqu’en 2020 », publiée en 200925. Ces projections concernent les hôpitaux, les EMS et les organisations d’aide et de soins à domicile. Dans le scénario de référence, elles se basent sur le scénario démographique « moyen » de l’OFS, un raccourcissement des durées d’hospitalisation et une amélioration de l’état de santé de la population âgée. Partant de cette hypothèse, la demande de soins pourrait évoluer de la façon suivante de 2006 à 2020 : + 2,4 % pour les jours d’hospitalisation, + 30 % pour les jours d’hébergement en EMS et + 20 % pour les clients de services d’aide et de soins à domicile. A productivité et taux d’activité inchangés, la hausse prévue des besoins en soins nécessitera la création de 17 000 postes (équivalents plein temps) et l’engagement de

25 000 personnes supplémentaires (+ 13 %). En outre, il sera nécessaire de

remplacer les quelque 60 000 personnes qui partiront à la retraite (ce qui représente

30 % du personnel concerné). Selon l’étude, les EMS sont les institutions où les

besoins en personnel augmenteront le plus (plus de 15 000 personnes supplémentaires).

2.4 Droit en vigueur

2.4.1 Fournisseurs de prestations selon la LAMal

La LAMal opère une distinction entre les fournisseurs de prestations admis à pratiquer directement à la charge de l’assurance obligatoire des soins et les person- nes qui prodiguent des soins sur prescription ou sur mandat d’un médecin et exer- cent leur activité à titre indépendant et à leur propre compte. Dans son message sur la révision de l’assurance-maladie du 6 novembre 199126, le Conseil fédéral s’est exprimé en ces termes : « Les traitements dispensés doivent, comme aujourd’hui, être prodigués sous la direction et la surveillance du médecin qui occupe, à cet égard, une « fonction charnière » puisqu’il est appelé à fournir, sous une forme appropriée et optimale, les soins nécessaires. Il peut et devra agir ainsi en collabo- rant de manière judicieuse avec les autres fournisseurs de prestations. Comme c’est déjà le cas actuellement, le chiropraticien devra procéder de façon semblable, sous une forme qui correspond à son champ d’activité. En revanche, les personnes appar-

25 Hélène Jaccard, France Weaver, Maik Roth, Marcel Widmer, Personnel de santé en Suisse – Etat des lieux et perspectives jusqu’en 2020 ; cf. également fact sheet de l’Obsan du 7.4.2009

26 FF 1992 I 93, p.163

tenant aux professions que l’on appelle paramédicales, en particulier celles prodigu- ant des soins hors de l’hôpital et à domicile [actuellement : soins ambulatoires ou à domicile] – lesquelles ne sont intentionnellement pas énumérées de manière ex- haustive dans la loi – ne pourront, comme aujourd’hui, dispenser des soins à la charge de l’assurance-maladie sociale que sur prescription médicale. L’on cherche ainsi à coordonner au mieux le diagnostic et la thérapie, ce qui permet de garantir la qualité et le caractère économique des prestations et ce qui est, en définitive, dans l’intérêt des assurés et des patients. » Les Chambres fédérales ont adopté le système proposé par le Conseil fédéral. Selon l’art. 35, al. 2, LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les prestations des médecins, des chiropraticiens, des sages-femmes, des hôpitaux, des maisons de naissance, des établissements médico-sociaux, ainsi que des institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins. Ces fournisseurs de prestations sont explicitement désignés dans la loi. La let. e de l’art. 35, al. 2, LAMal, mention- ne les personnes et les organisations qui prodiguent des soins à la charge de l’assurance obligatoire sur prescription ou sur mandat d’un médecin. Les personnes prodiguant des soins sur prescription médicale sont désignées de manière exhaustive à l’art. 46, de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance- maladie (OAMal)27 : il s’agit, outre le personnel infirmier, des physiothérapeutes, des ergothérapeutes, des logopédistes et des diététiciens. Cette distinction repose sur le principe selon lequel le médecin occupe une « fonction charnière » pour coordon- ner au mieux le diagnostic et la thérapie. En vertu de l’art. 35, al. 2, let. e, LAMal, sont aussi autorisées à fournir des presta- tions sur prescription ou sur mandat médical les organisations qui emploient des personnes prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical. Ces organi- sations sont admises à exercer directement à la charge de l’assurance obligatoire des soins pour autant qu’elles respectent les conditions énoncées aux art. 51 à 52b, OAMal. Le personnel infirmier peut notamment être employé au sein d’organisations d’aide et de soins. Dans ce cas de figure, et de la même manière que pour l’hôpital et l’EMS, ce n’est pas le personnel infirmier mais l’organisation de

soins et d'aide à domicile qui est qualifiée en tant que fournisseur de prestations au sens de l’assurance obligatoire des soins.

2.4.2 Admission du personnel infirmier à pratiquer à la

charge de l’assurance obligatoire des soins L’art. 49, OAMal énonce les conditions devant être remplies par les infirmiers et les infirmières28 pour être admis à exercer à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Ils doivent : a. être titulaires du diplôme d’une école de soins infirmiers reconnu ou reconnu équivalent par l’organisme désigné en commun par les cantons, ou d’un diplôme reconnu selon la loi fédérale du 13 décembre 2002 sur la formation professi- onnelle ;

27 RS 832.102 28 Sous cette dénomination sont également inclus les infirmiers et les infirmières diplômés Bachelor HES. En revanche, ne sont pas incluses les professions soignantes de niveau se- condaire II (cf. ch. 2.1.4).

b. avoir exercé pendant deux ans leur activité auprès d’une infirmière ou d’un infirmier admis en vertu de la présente ordonnance, ou dans un hôpital ou dans une organisation de soins et d'aide à domicile sous la direction d’une infirmière ou d’un infirmier qui remplissent les conditions d’admission de la présente or- donnance. Si les infirmiers et les infirmières peuvent apporter la preuve que ces conditions sont remplies, ils sont habilités à prodiguer des soins sur prescription ou sur mandat d’un médecin et à la charge de l’assurance obligatoire des soins en exerçant leur activité à titre indépendant et à leur propre compte.

2.4.3 Prestations selon la LAMal

L'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations qui ser- vent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25, al. 1, LAMal). Les prestations diagnostiques et thérapeutiques fournies par les médecins sont fondées sur le principe de la confiance. En principe, toutes les prestations médicales sont remboursées en l’absence de dispositions contraires. On présume ainsi implici- tement l’obligation de prise en charge des prestations médicales diagnostiques et thérapeutiques. Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions (art. 33, al. 1, LAMal). Il détermine en outre dans quelle mesure l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’une prestation, nouvelle ou controversée, dont l’efficacité, l’adéquation et le caractère économique (critères EAE) sont en cours d’évaluation (art. 33, al. 3, LAMal). Le Conseil fédéral, se fondant sur l’art. 33, al. 5, LAMal, a délégué ces tâches au Département fédéral de l’intérieur (DFI). Pour la désignation des prestations, le Conseil fédéral se fait conseiller par des commissi- ons. Le DFI décide, après avoir consulté la Commission fédérale des prestations générales et des principes (CFPP), si une prestation controversée ou pour laquelle une demande a été présentée est prise en charge par l’assurance obligatoire des soins, ne l’est qu’à certaines conditions ou n’est pas remboursée. La décision est inscrite dans l’annexe 1 de l’ordonnance du DFI du 29 septembre 1995 sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS)29. La LAMal prévoit une énumération exhaustive des prestations fournies sur prescription ou sur mandat d’un médecin et qui sont obligatoirement prises en charge (listes positives, catalogue exhaustif des prestations). En conséquence, l’assurance ne prend en charge que les prestations explicitement citées dans l’ordonnance du DFI ou dans une liste établie, en vertu d’une délégation, par le DFI (liste des analyses avec tarif, liste des médicaments avec tarif, liste des moyens et appareils) ou par l’OFSP (liste des spécialités). Ce qui n’y est pas explicitement mentionné ne fait pas partie des prestations obligatoirement prises en charge. Il

existe également une liste positive des prestations préventives fournies par les médecins et des prestations en cas de maternité.

29 RS 832.112.31

2.4.4 Prestations de soins sous forme ambulatoire ou en

EMS Les prestations de soins à domicile, sous forme ambulatoire ou en EMS, qui peuvent être fournies à la charge de l’assurance obligatoire des soins sur prescription ou sur mandat d’un médecin, sont définies de façon exhaustive à l’art. 7 OPAS. L’al. 1 de cet article énonce quelles personnes et organisations peuvent être autorisées à fournir des prestations à la charge de l'assurance obligatoire des soins: il s’agit des infir- miers et des infirmières, des organisations d’aide et de soins à domicile et des étab- lissements médico-sociaux. L’al. 2 de l’art. 7, OPAS définit les prestations d’évaluation, de conseil et de coordination (let. a), énumère les examens et les traitements (let. b) et définit les soins de base (let. c).

2.4.5 Relevé des besoins en soins

L’art. 8, OPAS règle la prescription ou le mandat médical et l’évaluation des soins requis. L’al. 1 dispose que la prescription ou le mandat médical de prestations dé- termine, sur la base de l’évaluation des soins requis et de la planification commune, les prestations à effectuer par les infirmiers et les infirmières ou par les organisations d’aide et de soins à domicile. En présence d’une prescription médicale, le patient peut, pour des soins à domicile, prendre contact avec le personnel infirmier ou l’organisation de soins et d'aide à domicile de son choix. Le personnel infirmier évalue le besoin en matière de prestations nécessaires avec le patient et le médecin, puis détermine le type, le nombre, le moment, la fréquence et la durée des interven- tions. S’agissant de patients recevant des soins dans un EMS, l’évaluation incombe à ce dernier.

Les modalités de l’évaluation sont fixées dans les conventions administratives établies entre les associations d’assureurs et les associations faîtières de fournisseurs de prestations pour les domaines des EMS, des organisations d’aide et de soins à domicile et des infirmiers et infirmières indépendants. La procédure prévue dans ces contrats est généralement la suivante :

Une prescription médicale ou un mandat médical doivent impérativement avoir été établis.
Un infirmier ou une infirmière satisfaisant aux exigences spécifiées dans la con- vention administrative établit le besoin en soins. La personne utilise à cet effet un formulaire approuvé par les parties contractuelles et contenant toutes les données nécessaires. Le fournisseur de prestations est généralement libre de choisir le sys- tème d'évaluation des soins, dans les limites imposées par les prescriptions canto- nales. Les systèmes PLAISIR, RAI/RUG et BESA sont admis.
Une fois complètement rempli, le formulaire de déclaration des besoins est en- voyé à l’assureur après avoir été signé par le médecin et l’infirmier ou l’infirmière responsable.

2.4.6 Responsabilité des fournisseurs de prestations au

sens de l’assurance obligatoire des soins et responsa- bilité du personnel (infirmier) pour ses propres prestations Comme mentionné en introduction, la LAMal prévoit deux « catégories » de four- nisseurs de prestations, à savoir, d’une part, ceux admis à pratiquer directement à la charge de l’assurance obligatoire des soins et, d’autre part, les personnes qui prodi- guent des soins sur prescription ou sur mandat d’un médecin et exercent leur activité à titre indépendant et à leur propre compte. Tous ces fournisseurs de prestations assument au sens de l’assurance obligatoire des soins une responsabilité pour leurs prestations, ce qui signifie qu’ils sont responsab- les de la qualité exigée pour les prestations qui sont dispensées. Les personnes travaillant sous la responsabilité et la surveillance d’un médecin fournissent des prestations déléguées (p. ex., les médecins-assistants praticiens et les psychothéra- peutes). Ces personnes ne sont pas mentionnées dans la LAMal en tant que fournis- seurs de prestations et leurs prestations sont facturées à l’assurance obligatoire des soins par le médecin mandant ; ils en assument donc aussi la responsabilité. De plus, au sens de l’assurance obligatoire des soins, c’est l’hôpital, l’établissement médico-social et l’organisation de soins et d'aide à domicile qui sont qualifiés de fournisseur de prestations, et non les médecins ou le personnel infirmier employés. Dans un hôpital, dans un établissement médico-social, dans une organisation de soins et d'aide à domicile ou dans une organisation telle qu’un cabinet médical, les personnes assument la responsabilité pour leurs propres prestations qui leur ont été déléguées. La responsabilité civile s’aligne sur les dispositions applicables du droit civil et du droit public.

3 Nouvelle réglementation proposée

3.1 Grandes lignes du projet

La modification de la loi vise en premier lieu à revaloriser le statut professionnel des infirmiers et des infirmières. Il y a lieu de corriger l’image obsolète de personnes qui ne seraient que des auxiliaires, de mieux prendre en considération leurs compétences spécifiques et de renforcer le rôle qu’ils jouent dans un système de soins axé sur les patients. Les infirmiers et les infirmières doivent notamment pouvoir travailler de manière plus indépendante dans le domaine des soins de base. Cette revalorisation doit contribuer à améliorer l’attrait des professions de la santé, à faciliter le recrutement de jeunes professionnels et les reconversions et à prolonger la durée pendant laquelle le personnel soignant qualifié reste dans le métier. Pour ces raisons, les infirmiers et infirmières doivent expressément figurer dans la liste des fournisseurs de prestations visée à l’art. 35, al. 2, LAMal afin que leur profession soit reconnue. Il incombe au Conseil fédéral, sur la base de l’art. 25a, al. 3, LAMal, de l’art. 33, al. 1bis, LAMal, en corrélation avec l’art. 33, al. 5, LAMal, ainsi que des art. 33 OAMal et 7 OPAS, de désigner les prestations qu’ils peuvent fournir de manière indépendante sans qu’elles soient prescrites par un médecin. Il

s’agit d’une « liste positive » des mesures d’évaluation, de conseil et de coordination ainsi que des soins de base. Par contre, les soins de traitement ne feront l’objet d’aucune modification et continueront d’être prescrits par un médecin. Le fait que les infirmiers et les infirmières peuvent désormais fournir certaines prestations sans prescription médicale a des conséquences différentes selon qu’ils sont employés par un hôpital, par une organisation de soins et d'aide à domicile ou par un EMS, ou qu’ils exercent à titre indépendant et à leur propre compte :  Les infirmiers et infirmières doivent expressément figurer à l’art. 25, al. 2, LAMal en tant que fournisseurs de prestations relatives aux soins prodigués dans un hôpital. Cette reconnaissance doit renforcer leur position eu égard à l’organisation interne de l’hôpital et à la répartition des tâches. La mention expresse du personnel infirmier ne change toutefois rien au fait que, du point de vue de l’assurance obligatoire des soins (AOS), l’hôpital reste le fournisseur habilité à facturer les prestations et que celles-ci sont rémunérées dans le cadre des forfaits visés à l’art. 49, al. 1, LAMal.  Si des soins aigus et des soins de transition sont nécessaires après une hospitalisation, le médecin et le personnel infirmier doivent désormais prescrire ensemble ces prestations (art. 25a, al. 2, LAMal). En effet, il y a lieu de renforcer la position des infirmiers et des infirmières et de mieux tenir compte de leurs connaissances spécifiques dans ce domaine également. La rémunération reste inchangée (art. 25a, al. 2, LAMal).  Les infirmiers et les infirmières exerçant au sein d’une organisation de soins et d'aide à domicile ou d’un EMS doivent pouvoir dispenser les soins désignés par le Conseil fédéral sur la base d’un besoin avéré et sans qu’une prescription ou un mandat du médecin soit nécessaire (art. 25a, al. 1, LAMal). Il s’agit d’ancrer dans la loi une pratique déjà courante : jusqu’à présent, les soins devaient certes être prescrits par le médecin, mais ce dernier se contentait souvent d’approuver l’avis des infirmiers et des infirmières concernant les soins requis. Les organisations d’aide et de soins à domicile et les EMS restent les fournisseurs habilités à facturer les prestations.  Les infirmiers et les infirmières exerçant à titre indépendant et à leur propre

compte doivent pouvoir dispenser les soins désignés par le Conseil fédéral sur la base d’un besoin avéré et sans qu’une prescription ou un mandat du médecin soit nécessaire, et facturer eux-mêmes leurs prestations à l’assurance obligatoire des soins. Il est difficile d’estimer les effets de cette nouvelle réglementation sur le volume des soins dispensés. A titre de mesure d’accompagnement, le Conseil fédéral doit avoir la compétence de faire dépendre de l’établissement de la preuve d’un besoin l’admission du personnel infirmier à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Il y a lieu de compléter l’art. 55a, LAMal en conséquence.

Par ailleurs, une nouvelle disposition doit charger le Conseil fédéral de présenter au Parlement, au plus tard cinq ans après l’entrée en vigueur de la modification de loi, un rapport sur l’analyse des effets qui doit exposer en particulier les répercussions économiques de la modification de loi.

3.2 Propositions de la minorité

Une minorité (Cassis, Bortoluzzi, de Courten, Moret, Stolz) propose que les presta- tions des soins aigus et des soins de transition qui se révèlent nécessaires à la suite d’un séjour hospitalier soient prescrites par un médecin après consultation du per- sonnel infirmier responsable (art. 25a, al. 2, LAMal). Les connaissances spécifiques du personnel infirmier doivent à l’avenir être mieux considérées. Parallèllement, il faut toutefois préciser que le médecin conserve la compétence de prescrire ces prestations. La minorité rejette donc l’art. 33, al. 1bis, let. c, qui confére au Conseil fédéral la compétence de désigner les prestations devant être prescrites conjointe- ment par un médecin et un infirmier ou une infirmière.

Une minorité (Bortoluzzi, de Courten, Parmelin) propose d’introduire la liberté de contracter pour les infirmiers et les infirmières exerçant à titre indépendant et à leur propre compte et dispensant des soins sans prescription médicale. Ceci implique, avec l’abandon de la réglementation actuelle, que chaque infirmier ou infirmière admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins n’aurait plus systématiquement droit au remboursement de ses prestations par l’assurance obligatoire des soins. Le remboursement des prestations par l’assurance obligatoire des soins n’interviendrait que s’ils parviennent à conclure une convention avec un ou plusieurs assureurs (art. 40a, LAMal).

Cette minorité souhaite ainsi éviter toute augmentation injustifiée du volume des prestations ambulatoires. Contrairement à la majorité, qui veut transférer au Conseil fédéral et aux cantons la compétence de gérer l’offre de soins (art. 55a, LAMal), la minorité souhaite laisser cette compétence aux assureurs.

4 Commentaires par article

Art. 25, al. 2, let. a L’art. 25, al. 2, let. a, de la loi décrit les prestations réalisées sous forme ambulatoire, stationnaire ou dans un établissement médico-social ainsi que les prestations de soins dispensées dans un hôpital. La réglementation actuelle sur la délimitation entre les prestations de soins dispen- sées lors d’un traitement stationnaire au sens de l’art. 25, al. 2, let. a, LAMal et celles qui le sont ambulatoirement au sens de l’art. 25a LAMal permet une certaine marge d’interprétation. Néanmoins, la formulation de l’art. 25, al. 2, let. a, LAMal n’exclut pas explicitement les prestations de soins ambulatoires. La formulation proposée permet de délimiter clairement l’art. 25, al. 2, let. a, LAMal et l’art. 25a LAMal : le premier article se réfère uniquement aux prestations de soins qui font partie d’un traitement stationnaire. Dans la version proposée de l’al. 2, let. a, les infirmiers et infirmières sont explici- tement mentionnés dans un nouveau ch. 2bis pour les prestations d’évaluation, de conseil et de coordination selon l’art. 7, al. 2, let. a, OPAS ainsi que pour les presta- tions de base selon l’art. 7, al. 2, let. c, OPAS dispensées par du personnel infirmier sans prescription ou mandat d’un médecin. Le personnel infirmier prodiguera à l’avenir également les soins de traitement selon l’art. 7, al. 2, let. b, OPAS sur pres-

cription d’un médecin. Par conséquent, le personnel infirmier est subordonné dans tous les cas à l’art. 25, al. 2, let, a, ch. 3, LAMal.

La mention expresse du personnel infirmier à l’art. 25, al. 2, let. a, ch. 2bis, LAMal ne change cependant rien au fait que, du point de vue de l’assurance obligatoire des soins, l’hôpital reste le fournisseur de prestations qui établit les factures et que les prestations de soins sont prises en charge dans le cadre des forfaits selon l’art. 49, al. 1, LAMal.

L’art. 25a, LAMal, arrêté par les Chambres fédérales dans le cadre du nouveau régime de financement des soins30, est entré en vigueur au 1er janvier 2011. Contrai- rement à la règle précédemment applicable en vertu de l’art. 25, selon laquelle l’assurance obligatoire des soins prenait également en charge les coûts des soins dispensés sous forme ambulatoire, lors de visites à domicile, en milieu hospitalier ou dans un établissement médico-social, l’assurance obligatoire des soins fournit depuis début 2011 une contribution aux soins qui sont dispensés conformément à l’art. 25a, al. 1, LAMal. Les cantons règlent le financement résiduel. Pour les soins de traitement selon l’art. 7, al. 2, let. b, OPAS, une prescription médi- cale ou un mandat médical est toujours nécessaire. Le nouvel art. 25a, al. 1, let. a, LAMal a été formulé pour ce genre de cas. L’art. 25a, al. 1, let. b, LAMal s’applique aux prestations d’évaluation, de conseil et de coordination (art. 7, al. 2, let. a, OPAS) ainsi qu’aux soins de base (art. 7, al. 2, let. c, OPAS) qui sont dispensés par du personnel infirmier sans prescription ou mandat d’un médecin. Toutefois, l’exigence d’un besoin en soins avéré est maintenue pour qu'une contribu- tion par l'assurance obligatoire des soins soit versée. Le nouveau régime de financement des soins a introduit la notion de soins aigus et de transition. Lorsque des soins aigus et de transition se révèlent nécessaires à la suite d’un séjour hospitalier, ils sont rémunérés par l’assurance obligatoire des soins et le canton de résidence de l’assuré durant deux semaines au plus conformément à la réglementation du financement hospitalier. Ainsi, la rémunération n’intervient pas sous la forme d’une contribution mais sous celle d’un forfait. Les assureurs et les fournisseurs de prestations conviennent de tels forfaits. La modification proposée supprime l’exigence de la seule prescription médicale concernant les soins aigus et de transition. Le médecin et le personnel infirmier doivent désormais prescrire ensemble ces prestations. De fait, une telle réglementation correspond à la pratique de nombreux hôpitaux.

30 RO 2009 3517

doivent être mieux considérées à l’avenir. Parallèllement, il faut toutefois préciser que le médecin conserve la compétence de prescrire ces prestations.

Le concept d’obligation de prestations au sens de l’art. 33, al. 1bis, LAMal signifie qu’en principe toutes les prestations médicales sont remboursées pour autant qu’il n’en soit pas disposé autrement. Le caractère obligatoire de la prise en charge des prestations médicales diagnostiques ou thérapeutiques est ainsi supposé implicite- ment (principe de la confiance). Les examens et traitement effectués par des méde- cins ou des chiropraticiens sont donc remboursés pour autant que l’annexe 1 de l’OPAS ne mentionne pas de réglementation spéciale à ce sujet.

Cependant, le principe de la confiance ne s’applique pas aux prestations du person- nel infirmier puisque l’art. 33, al. 1bis, LAMal fixe que le Conseil fédéral détient la compétence de désigner :  les prestations fournies par celui-ci sur prescription ou mandat d’un médecin, soit les soins de traitement (cf. art. 33, al. 1bis, let. a, LAMal) ;  les prestations dispensées sans prescription ou mandat d’un médecin, soit l’évaluation, les conseils, la coordination et les soins de base (cf. art. 33, al. 1bis, let. a et b, LAMal) ;  les prestations prescrites conjointement par un médecin et un infirmier, soit les prestations de soins aigus et transitoires (cf. art. 33, al. 1bis, let. c, LAMal).

Art. 35, al. 2, let. dbis L’art. 35, al. 2 énumère les fournisseurs de prestations qui sont admis à exercer à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Les infirmiers et les infirmières sont désormais explicitement mentionnés à la lettre dbis pour les prestations d’évaluation, de conseil et de coordination selon l’art. 7, al. 2, let. a, OPAS ainsi que les soins de base selon l’art. 7, al. 2, let. c, OPAS qu’ils peuvent dispenser sans prescription ou mandat d’un médecin. Le personnel infirmier dispensera à l’avenir également les soins de traitement selon l’art. 7, al. 2, let. b sur prescription d’un médecin. Par conséquent, le personnel infirmier est subordonné dans tous les cas à l’art. 35, al. 2, let. e, LAMal. On peut supposer qu’une partie des infirmiers et des infirmières exercera à titre indépendant et à son compte, mais qu’une majorité d’entre eux sera employée par un hôpital ou une organisation de soins et d’aide à domicile, comme c’est le cas aujourd’hui. Les diplômes dont le personnel infirmier doit être titulaire pour être admis à exercer à la charge de l’assurance obligatoire des soins sont fixés au niveau de l’ordonnance. La réglementation correspondante a été arrêtée en 1995, puis adaptée une fois afin de fixer les nouvelles compétences de la Confédération. En effet, des éléments essentiels de la systématique de la formation dans le domaine de la santé ont déjà été révisés depuis l’entrée en vigueur de la LAMal (cf. annexes 1 et 2). De nouvelles filières ont été créées, en particulier au niveau des formations HES. Dans le cadre de l’attribution des nouvelles compétences au personnel infirmier, il conviendra de préciser au niveau de l’ordonnance quelles sont les diplômes requis pour prodiguer

des soins, soit directement soit sur prescription ou sur mandat médical à la charge de l’assurance obligatoire des soins.

Art. 40a Infirmières et infirmiers Une minorité (Bortoluzzi, de Courten. Parmelin) demande que les infirmiers et les infirmières qui exercent à titre indépendant et à leur propre compte sans prescription médicale n’aient pas droit au remboursement de leurs prestations par l’assurance obligatoire des soins. Le principe de la liberté de contracter doit s’appliquer s’agissant de l’admission du personnel infirmier à exercer directement à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Aussi est-il prévu à l’al. 2 d’imposer la conclusion d’un contrat d’admission avec un ou plusieurs assureurs. La réglementation des modalités est déléguée au Conseil fédéral.

La décision des Chambres fédérales du 21 juin 2013 relative à la modification de la LAMal a réintroduit la limitation de l’admission à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Entrée en vigueur au 1er juillet 2013, cette disposi- tion est valable jusqu’au 30 juin 2016. Elle s’applique aux médecins, à l’exception de ceux qui ont exercé pendant au moins trois ans dans un établissement suisse de formation reconnu. La nouvelle réglementation prévue relative au pilotage du do- maine ambulatoire permettra aux cantons de réguler l’admission de l’activité à la charge de l’assurance obligatoire des soins, mais ne les y contraint pas. Pour ce faire, ils devront s’orienter sur des critères de qualité. Cette réglementation peut concerner tous les fournisseurs de prestations (pas seulement les médecins) et doit tenir compte de l’activité des hôpitaux dans le domaine ambulatoire. L’art. 55a, al. 1, let. c et d, étend explicitement aux infirmiers et aux infirmières la compétence des cantons en matière d’admission de fournisseurs de prestations selon le besoin.

Disposition transitoire La disposition transitoire charge le Conseil fédéral de présenter au Parlement, au plus tard cinq ans après l’entrée en vigueur de la modification de loi, un rapport sur une analyse des effets, portant plus particulièrement sur les conséquences écono- miques de la modification.

5 Conséquences

5.1 Conséquences financières et sur le personnel

Les mesures mises en œuvre dans le domaine de la formation ont accru l’attrait des professions des soins, et l’on peut supposer que ceci permettra de pallier la pénurie de main d’œuvre dans ce secteur. Il n’est pour l’heure pas possible d’évaluer si ce développement suffira pour générer à l’avenir les effectifs infirmiers supplémen- taires nécessaires, notamment du fait que l’offre de personnel infirmier est in- fluencée par des facteurs en évolution. A cet égard, les relations de la Suisse avec

l’UE, dont proviennent de nombreux infirmiers et infirmières exerçant en Suisse, jouent également un rôle important. Conformément à l’art. 25a, LAMal, l’assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d’une prescription médicale et d’un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment dans des structures de soins de jour ou de nuit, ou dans des établissements médico-sociaux. Pour les prestations de soins à domicile, l’art. 7a, OPAS stipule que l’assurance obligatoire des soins prend en charge :

CHF 79,80 par heure pour les prestations d’évaluation, de conseil et de coordi- nation fournies par des infirmiers et infirmières ou par des organisations de soins et d’aide à domicile, et
CHF 54,60 par heure pour les prestations de soins de base. La part reportée sur les assurés peut s'élever au plus à 20 pourcents de la contributi- on maximale et les cantons règlent le financement résiduel. Si un marché se consti- tue pour les infirmiers et infirmières ayant essentiellement suivi des formations au degré tertiaire et si ces derniers ne fournissent pas seulement des prestations d’évaluation de conseil et de coordination, mais dispensent aussi des soins de base, on peut s’attendre à ce que, tôt ou tard, des revendications se fassent entendre en faveur d’une meilleure rémunération. Plus la demande en personnel infirmier ayant achevé une formation au niveau tertiaire pour dispenser des soins de qualité sera élevée, plus l’on pourra s’attendre à ce que les infirmiers et les infirmières soient en mesure d’imposer une rémunération à la hauteur de leur formation, ce qui aura des conséquences financières pour les assureurs, les assurés et les cantons. Concernant les effets du transfert de certaines compétences des médecins au person- nel infirmier on ne peut que formuler des hypothèses. Si le personnel infirmier qui y est habilité peut décider lui-même des prestations qu’il fournit, il peut théoriquement être incité à prodiguer davantage de soins que dans le cas où les prestations ne sont pas autorisées sans prescription médicale. Il n’est pas possible de prévoir si la modi- fication proposée entraînera de telles conséquences financières et une augmentation du volume des prestations. Après tout, les statistiques montrent que l'augmentation

du nombre de fournisseurs de prestations conduit à une augmentation des presta- tions. D'autre part on ne peut pas non plus exclure que les médecins soient déchargés s'ils ne doivent plus ordonner certaines prestations de soins, notamment les soins de base à domicile ou en EMS. Si ceci conduira dans la pratique à une décharge notable et, par conséquent, à une réduction des coûts il est difficile de le déterminer à l'avan- ce de façon fiable. Il n’existe à l’heure actuelle qu’un très petit groupe d’infirmiers et infirmières qui exercent leur activité à titre indépendant et à leur propre compte : selon la statistique 2012 de l'OFS relative à l’aide et aux soins à domicile (Spitex), on peut tabler sur environ 650 infirmiers et infirmières, 273 organisations à but lucratif et 671 organisations de droit privé ou public à but non lucratif31. Les comportements et l’évolution de ce groupe ne sont pas connus. On peut s’attendre à ce que des organi- sations se constituent ou que des organisations existantes se développent et se spécialiseront de plus en plus dans le domaine des soins de base. Par conséquent, davantage de fournisseurs de prestations dispenseront davantage de prestations. Il

31 http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/fr/index/themen/14/03/05/key/02.html

n’est toutefois pas possible de prédire ces futures évolutions. Comme les orientati- ons et les forces des différentes tendances sont difficiles à évaluer, il n’est pas pos- sible de déterminer les conséquences financières. Ce qui est d’ores et déjà certain, c’est que conformément aux règles de financement prévues dans la LAMal (fi- nancement hospitalier, financement des soins), les surcoûts éventuels seront réper- cutés aussi bien sur l’assurance obligatoire des soins et les patients que sur les can- tons, étant donné que ces derniers prennent en charge au moins 55 % des forfaits liés aux prestations en cas d’hospitalisation ainsi qu’une grande partie des coûts résidu- els pour les soins réalisés à domicile ou en EMS. Les assureurs doivent remplir leur fonction de contrôle et vérifier l'économicité des prestations de soins indépendam- ment du fait que les prestations soient fournies avec ou sans prescription médicale ou mandat médical (cf. ch. 5.2). De plus, il faut s'attendre à ce que d'autres groupes professionnels revendiquent les mêmes exigences que le personnel infirmier32 et, le cas échéant, la modification de la loi aurait un caractère préjudiciel.

5.2 Mise en œuvre

Depuis l’entrée en vigueur de la LAMal (cf. ch. 2.1 ci-avant), des éléments essen- tiels de la systématique de la formation dans le domaine de la santé ont été révisés. En effet, la modification du 3 décembre 2004 de l’art. 49, OAMal, qui fixe les conditions devant être remplies par le personnel infirmier pour être admis à exercer à la charge de l’assurance obligatoire des soins, attribue de nouvelles compétences à la Confédération33, Toutefois, la teneur de l’article est, pour l’essentiel, restée inchangée depuis l’entrée en vigueur de la loi. La modification proposée confère au personnel infirmier davantage de compétences. Afin d’assurer que les infirmiers et infirmières exerçant directement leur activité à la charge de l’assurance obligatoire des soins remplissent les exigences requises, le Conseil fédéral doit définir, sur la base de la nouvelle systématique de la formation, les certificats de capacité ou les diplômes d’une école spécialisée (ES) ou d’haute école spécialisée (HES) dont ils doivent impérativement attester pour réaliser, sans prescription ni mandat médical, des prestations d’évaluation ou de soins de base, y compris de soins de base psychi- atriques. L’art. 49, OAMal sera adapté en conséquence. A l’heure actuelle, toute prestation de soins à domicile ou en EMS nécessite une prescription ou un mandat médical. La modification proposée instaure une distinc- tion entre les prestations fournies par le personnel infirmier directement à la charge de l’assurance obligatoire des soins (évaluation, conseil et coordination ainsi que soins de base) et les soins qu’ils peuvent prodiguer sur prescription ou sur mandat d’un médecin (soins de traitement). L’art. 7, OPAS doit être adapté de manière à établir clairement que la rémunération des prestations visées à l’al. 2, let. b (soins de traitement) reste conditionnée à l’existence d’une prescription ou d’un mandat médical. Le Conseil fédéral en a délégué la compétence au DFI.

32 Büro für arbeits- und sozialpolitische Studien BASS AG : Etat actuel des discussions sur l’intégration des professionnels non médical de la santé dans les soins de santé en Suisse. Berne, novembre 2013 (en allemand seulement) 33 RO 2004 5075

En vertu de l’art. 56, de la loi, le fournisseur de prestations doit limiter ses presta- tions à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement, et l’assurance obligatoire des soins peut refuser la rémunération des prestations qui dépassent cette limite. Sur la base de cette disposition, les assureurs contrôlent le caractère économique des fournisseurs de prestations, conformément à une méthode convenue contractuellement entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (art. 56, al. 6, LAMal). Dans le domaine des prestations médicales, ce contrôle est effectué de manière systématique. Les partenaires tarifaires ont convenu que l’analyse de variance utilisée jusqu’à présent doit être développée conjointement par les assureurs et les fournisseurs de prestations. Les explications de santésuisse portant sur la statistique des auteurs des factures utilisée dans la vérification des comptes montrent que le contrôle du caractère économique prend en compte les coûts ordonnés par le médecin pour les médicaments et la physiothérapie, mais pas ceux liés aux soins à domicile ou en EMS34. Les infirmiers et les infirmières sont eux aussi soumis au principe du caractère économique. En effet, la loi leur impose de convenir contractuellement avec les assureurs d’une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations. Actuellement, le contrôle du caractère économique est réglé par les assureurs dans le cadre des conventions administratives établies avec les associations faîtières de fournisseurs de prestations (cf. ch. 2.4.5), qui prévoient généralement des visites de contrôle réalisées par les assureurs auprès des fournisseurs de prestations. Toutefois, le médecin qui signe le formulaire établissant le besoin en soins contrôle également la classification dudit besoin. En l’absence de ce contrôle, il reste toujours la vérifi- cation opérée lors la visite de contrôle de l’assureur auprès des fournisseurs de prestations. Toutefois, les assureurs connaissent les patients essentiellement par les éléments disponibles dans les dossiers individuels, aussi leur est-il moins facile d’identifier des classifications erronées, en particulier lorsque le besoin en soins est surévalué, que dans le cas où le médecin traitant doit signer un formulaire.

6 Relation avec le droit européen

6.1 Droit de l’Union européenne

Aux termes de l’art. 3, par. 3, al. 2, du Traité sur l’Union européenne35, l’Union a pour mission de promouvoir la justice et la protection sociales. La libre circulation des travailleurs à l’intérieur de l’Union est fixée à l’art. 45, du Traité sur le fonc- tionnement de l’Union européenne (TFUE)36. Le principe de la libre circulation requiert une coordination des régimes nationaux de sécurité sociale, ce que prévoit l’art. 48, TFUE. Le droit européen ne prévoit pas l’harmonisation des régimes natio- naux de sécurité sociale, les Etats membres conservant la faculté de déterminer la conception, le champ d’application personnel, les modalités de financement et l’organisation de leur système de sécurité sociale. La coordination des régimes

34 www.santesuisse.ch > onlineshop fournisseurs de prestations > Commentaires relatifs à la statistique et à l'indice ANOVA

35 JO C 326 du 26.10.2012, p. 13

36 JO C 326 du 26.10.2012, p. 47

nationaux de sécurité sociale est mise en œuvre par le règlement (CE) no 883/200437 et par le règlement d’application no 987/200938. Depuis le 1er juin 2002, date de l’entrée en vigueur de l’accord sur la libre circulation des personnes39 qu’elle a conclu avec l’UE et ses Etats membres, la Suisse participe à ce système multilatéral de coordination.

La recommandation du 27 juillet 1992 relative à la convergence des objectifs et politiques de protection sociale40 invite les Etats membres à assurer notamment aux personnes qui résident légalement sur leur territoire l’accès aux soins nécessaires de santé ainsi qu’aux mesures visant la prévention des maladies.

6.2 Instruments du Conseil de l’Europe

Le Code européen de sécurité sociale du 16 avril 1964 (CESS)41 règle, dans sa partie II, les soins médicaux. Tout Etat qui entend accepter les obligations découlant de la partie II du code doit notamment garantir l’attribution de prestations médicales aux personnes protégées en cas de maladie, quelle qu’en soit la cause, et en cas de maternité. Le bénéficiaire peut être tenu de participer aux frais des soins médicaux reçus en cas de maladie, et la durée des prestations servies peut être limitée à

26 semaines par cas. Lors de la ratification du CESS, la Suisse a déclaré ne pas

reprendre les obligations découlant de la partie II. Le Code européen de sécurité sociale (révisé) du 6 novembre 1990 étend le champ d’application personnel et matériel du CESS. Il entrera en vigueur dès que deux membres au moins du Conseil de l’Europe l’auront ratifié. A ce jour, seuls les Pays- Bas l’ont ratifié (22.12.2009) et treize autres Etats l’ont signé. La Charte sociale européenne du 18 octobre 1961 et la Charte sociale européenne révisée du 3 mai 1996 inscrivent à leur art. 12 le droit à la sécurité sociale. La Suisse n’a ratifié ni l’une ni l’autre.

6.3 Compatibilité du projet avec le droit européen

Le présente initiative parlementaire traite de la revalorisation des professions des infirmiers et infirmières. Le droit européen applicable en Suisse ne fixe pas de norme dans ce domaine. Les Etats peuvent régler ces aspects selon leur propre appréciation. De ce fait, le projet est compatible avec le droit européen repris par la Suisse.

37 Règlement (CE) no 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, (RS 0.831.109.268.1). 38 Règlement (CE) no 987/2009 du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 fixant les modalités d’application du règlement (CE) no 883/2004 portant sur la coordina- tion des systèmes de sécurité sociale (RS 0.831.109.268.11) 39 RS 0.142.112.681

40 JO C L 245 du 26 août 1992, p. 49

41 RS 0.831.104

7 Bases légales

7.1 Constitutionnalité et légalité

Le projet de loi se fonde sur l’art. 117, de la Constitution fédérale, qui délègue à la Confédération de larges compétences pour aménager l’assurance-maladie.

7.2 Délégation de compétences législatives

Les compétences législatives nécessaires à la mise en œuvre de l’assurance-maladie sociale (édiction des dispositions d’exécution) sont déléguées au Conseil fédéral par l’art. 96, LAMal.

7.3 Forme de l’acte

Il s’agit de la modification d’une loi fédérale.

Annexe 1

Annexe 2

1 Genèse du projet 3

2 Contexte 3

2.1 Infirmières et infirmiers 3

2.2 Projet de loi sur les professions de la santé 9

2.3 Vieillissement de la population et augmentation de la demande de

soins 11

2.4 Droit en vigueur 12

2.4.1 Fournisseurs de prestations selon la LAMal 12

2.4.2 Admission du personnel infirmier à pratiquer à la charge

de l’assurance obligatoire des soins 13

2.4.3 Prestations selon la LAMal 14

2.4.4 Prestations de soins sous forme ambulatoire ou en EMS 15

2.4.5 Relevé des besoins en soins 15

2.4.6 Responsabilité des fournisseurs de prestations au sens de

l’assurance obligatoire des soins et responsabilité du personnel (infirmier) pour ses propres prestations 16