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Ordinanza sulla compensazione dei rischi nell'assicurazione malattie

Ordinanza sulla compensazione dei rischi nell’assicurazione malattie (OCoR)

Modifica del 27 febbraio 2013

Il Consiglio federale svizzero ordina:

I L’ordinanza del 12 aprile 1995¹ sulla compensazione dei rischi nell’assicurazione malattie è modificata come segue:

Sostituzione di un’espressione In tutta l’ordinanza l’espressione «della legge» è sostituita con «LAMal».

Ingresso visto l’articolo 18 capoversi 3 e 6 della legge federale del 18 marzo 1994² sull’assicurazione malattie (LAMal); vista la cifra II capoversi 5 e 6 delle disposizioni transitorie della modifica del 21 dicembre 20073 della legge federale sull’assicurazione malattie (Compensazione dei rischi),

Art. 2, rubrica e cpv. 1 Concerne soltanto il testo francese.

Art. 2a cpv. 2 2 Una degenza in uno dei seguenti ospedali o case di cura è presa in considerazione sempre che durante tale degenza siano fornite prestazioni a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in: a. un ospedale o una casa di cura figurante nell’elenco di cui all’articolo 39 LAMal; b. un ospedale che ha concluso una convenzione secondo l’articolo 49a capo- verso 4 LAMal.

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Art. 3 Prestazioni nette 1 Per il calcolo della compensazione dei rischi, la quota dei costi delle prestazioni a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie pagata dagli assi- curatori è stabilita per Cantone per tutti gli assicurati del Cantone in questione (prestazioni nette). 2 Per l’attribuzione delle prestazioni nette a un anno civile è determinante la data del trattamento. 3 Per impedire divergenze sensibili tra prestazioni nette medie nel confronto tempo- rale o regionale, il Dipartimento federale dell’interno può stabilire una procedura di livellamento fondata su principi statistici riconosciuti.

Art. 4 cpv. 2bis lett. d e 3 2bis Non sono considerati negli effettivi degli assicurati di cui al capoverso 1:

d. gli assicurati di cui agli articoli 4 e 5 OAMal, sempre che per loro non sia riscosso un premio per assicurati con domicilio in Svizzera;

3 Abrogato

Art. 5 Abrogato

Art. 6 Calcolo delle tasse di rischio e dei contributi compensativi 1 Durante l’anno di compensazione, la media delle prestazioni nette in ogni gruppo di rischio (media di gruppo) è calcolata per tutti gli assicuratori per l’anno civile precedente l’anno di compensazione. Per il calcolo sono determinanti: a. le degenze in un ospedale o in una casa di cura nel corso del penultimo anno civile precedente l’anno di compensazione per la determinazione dei gruppi di rischio; b. gli effettivi degli assicurati nei singoli gruppi di rischio nell’anno civile pre- cedente l’anno di compensazione; c. le prestazioni nette dei singoli assicuratori in ogni gruppo di rischio nell’anno civile precedente l’anno di compensazione. 2 Il totale delle prestazioni nette attese in ogni gruppo di rischio per l’anno di com- pensazione è calcolato nel corso dell’anno successivo all’anno di compensazione. Per il calcolo sono determinanti: a. le degenze in un ospedale o in una casa di cura nel corso dell’anno civile precedente l’anno di compensazione per la determinazione dei gruppi di rischio; b. gli effettivi degli assicurati nei singoli gruppi di rischio nell’anno di compen- sazione;

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c. le medie di gruppo dell’anno civile precedente l’anno di compensazione cal- colate conformemente al capoverso 1. 3 La media attesa delle prestazioni nette di tutti gli assicuratori di ogni gruppo di rischio (media generale) è stabilita per ogni assicurato nel Cantone per l’anno di compensazione sulla base del totale delle prestazioni nette attese nei singoli gruppi di rischio secondo il capoverso 2. 4 Gli assicuratori pagano, per tutti gli assicurati di un gruppo di rischio la cui media determinata conformemente al capoverso 1 è inferiore alla media generale secondo il capoverso 3, una tassa di rischio corrispondente alla differenza tra la media del gruppo e la media generale. 5 Gli assicuratori ricevono, per tutti gli assicurati di un gruppo di rischio la cui media determinata conformemente al capoverso 1 è superiore alla media generale secondo il capoverso 3, un contributo compensativo corrispondente alla differenza tra la media del gruppo e la media generale. 6I dati degli assicuratori ai quali è stata revocata l’autorizzazione d’esercizio dell’assicurazione sociale contro le malattie nell’anno precedente quello di compen- sazione non sono presi in considerazione nel calcolo di cui al capoverso 1. Sono fatti salvi i dati degli assicuratori sciolti il cui patrimonio ed effettivo di assicurati sono stati trasferiti per contratto a un altro assicuratore secondo l’articolo 11 LAMal.

Art. 6a Procedura per gli assicurati che cambiano assicuratore 1 Per determinare le degenze in un ospedale o in una casa di cura, l’assicuratore considera anche i suoi assicurati che durante l’anno in questione erano assicurati presso un altro assicuratore. Il rilevamento di informazioni relative a queste degenze presso l’assicuratore precedente non può tuttavia avvenire prima del rilascio dell’attestato di affiliazione all’assicuratore precedente. 2 L’assicuratore precedente ha l’obbligo di comunicare all’assicuratore successivo le degenze in ospedale o casa di cura dell’anno precedente. 3 Se un assicurato ha cambiato assicuratore durante un anno civile, ogni assicuratore deve comunicare all’assicuratore successivo le degenze in ospedale o casa di cura avvenuti fino al cambio.

Art. 6b Accantonamenti Gli assicuratori sono tenuti a costituire annualmente gli accantonamenti necessari per il pagamento delle tasse di rischio. A tal fine considerano segnatamente: a. le modifiche dell’effettivo nei gruppi di rischio; b. le modifiche delle prestazioni nette.

Art. 7 cpv. 3 3 Allestisce, per ogni consegna di dati degli assicuratori, una statistica degli assicu- rati e delle prestazioni nette dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico- sanitarie nei gruppi di rischio per Cantone e la mette a disposizione della Confedera-

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zione, dei Cantoni, degli assicuratori e dello loro federazioni. I costi relativi all’allestimento delle statistiche sono a carico dell’istituzione comune. La statistica può pure essere messa a disposizione di altre cerchie interessate.

Art. 10 cpv. 1 e 2bis 1 Gli assicuratori forniscono i loro dati, suddivisi per Cantone, gruppo di rischio e anno civile, circa gli effettivi degli assicurati, le prestazioni lorde (prestazioni nette più partecipazioni ai costi) e le partecipazioni ai costi secondo le direttive dell’istitu- zione comune. Trasmettono all’istituzione comune i dati con una copia del modulo ufficiale concernente l’effettivo degli assicurati. 2bis La fornitura di dati deve prendere in considerazione le prestazioni fatturate fino a due mesi prima della scadenza del termine di consegna, nonché le degenze in ospe- dale o casa di cura fatturate dall’assicuratore o annunciate dall’assicuratore prece- dente conformemente all’articolo 6a capoversi 2 e 3 e le modifiche degli effettivi degli assicurati che concernono l’anno civile determinante per il rilevamento dei dati.

Art. 11 cpv. 1bis 1bis L’UFSP può emanare direttive concernenti le verifiche che gli organi di revi- sione devono intraprendere.

Art. 12 Termini di pagamento

1 Per la compensazione dei rischi di ogni anno di compensazione va effettuato:

a. un acconto; b. un pagamento risultante dal calcolo secondo l’articolo 6, detratto l’acconto già versato (pagamento finale). 2 L’acconto ammonta alla metà della tassa di rischio o del contributo compensativo della compensazione dei rischi, calcolato per il penultimo anno civile precedente l’anno di compensazione. Esso va effettuato: a. per le tasse di rischio pagate dagli assicuratori in favore della compensazione dei rischi: entro il 15 febbraio dell’anno di compensazione; b. per i contributi compensativi pagati tramite la compensazione dei rischi agli assicuratori: entro il 15 marzo dell’anno di compensazione.

3 Il pagamento finale va effettuato:

a. per le tasse di rischio pagate dagli assicuratori in favore della compensazione dei rischi: entro il 15 agosto dell’anno successivo all’anno di compensa- zione; b. per i contributi compensativi pagati tramite la compensazione dei rischi agli assicuratori: entro il 15 settembre dell’anno successivo all’anno di compen- sazione.

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4I pagamenti compensativi dovuti agli assicuratori devono essere effettuati dall’istituzione comune anche se non tutti gli assicuratori hanno eseguito i pagamen- ti in favore della compensazione dei rischi. Se alla data di scadenza sono ancora pendenti pagamenti degli assicuratori, l’istituzione comune può procedere ai paga- menti compensativi in base agli importi delle tasse di rischio già versate. I contributi compensativi pendenti vanno pagati dopo il loro incasso e maggiorati dell’interesse di mora di cui al capoverso 6. 5 È vietata la compensazione di crediti e debiti degli assicuratori tra le compensa- zioni e i rischi di diversi anni, nonché tra acconti e pagamenti finali. È pure vietata la compensazione di crediti e debiti tra diversi assicuratori. È fatta salva la compensa- zione tra diversi assicuratori in caso di successiva fusione. 6 Nell’ambito dell’acconto, è riscosso un interesse, sugli importi pagati in eccesso o per difetto rispetto al calcolo di cui all’articolo 6. Gli interessi sono calcolati in funzione dei termini di versamento e di pagamento per l’acconto e il pagamento finale, come pure in considerazione dei contributi effettivamente percepiti o pagati. L’istituzione comune determina l’interesse di accredito sulla base degli interessi usuali di mercato. Accredita e richiede gli interessi entro il 31 dicembre dell’anno successivo all’anno di compensazione.

7 Gli assicuratori che non effettuano i pagamenti tempestivamente devono versare

all’istituzione comune un interesse di mora del 6 per cento all’anno.

Art. 13 cpv. 1 1 Con gli interessi accumulati presso l’istituzione comune in ragione del divario dei termini previsti tra il versamento e la riscossione degli acconti e i pagamenti finali viene alimentato un fondo per un importo massimo di 500 000 franchi. L’istituzione comune impiega i mezzi di questo fondo per poter pagare i contributi compensativi tempestivamente e senza riduzione, se gli importi dovuti sono esigui. L’ammontare di questo fondo sarà rimborsato agli assicuratori dopo la soppressione della compen- sazione dei rischi.

Disposizione transitoria della modifica del 27 febbraio 2013 Il diritto vigente si applica alla compensazione definitiva dei rischi 2013. L’acconto da versare per la compensazione dei rischi 2014 rispettivamente 2015, ammonta, nel 2014 rispettivamente 2015, al 50 per cento della compensazione definitiva dei rischi

2012 rispettivamente 2013.

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III La presente modifica entra in vigore il 1° gennaio 2014.

27 febbraio 2013 In nome del Consiglio federale: Il presidente della Confederazione, Ueli Maurer La cancelliera della Confederazione, Corina Casanova

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