Ordinanza sull'assicurazione malattie

Ordinanza sull’assicurazione malattie (OAMal)

Modifica del 22 ottobre 2008

Il Consiglio federale svizzero ordina:

I L’ordinanza del 27 giugno 19951 sull’assicurazione malattie è modificata come segue:

Art. 28 Dati degli assicuratori

1 I dati che devono essere comunicati dagli assicuratori conformemente all’arti-

colo 21 capoverso 4 della legge servono a: a. verificare l’applicazione uniforme della legge; b. analizzare l’evoluzione dei costi; c. controllare l’economicità delle prestazioni fornite (controllo statistico dei costi secondo il sesso, l’età, il domicilio, i fornitori di prestazioni); d. garantire la parità di trattamento degli assicurati; e. garantire che le differenze di premio corrispondano alle differenze dei costi cantonali e regionali e che le risorse dell’assicurazione sociale siano utilizza- te esclusivamente per i suoi scopi; f. approntare le basi decisionali per eseguire i provvedimenti ordinari o straor- dinari previsti dalla legge, intesi ad arginare l’evoluzione dei costi; g. analizzare gli effetti della legge e predisporre le basi decisionali per le modi- fiche della legge e della sua relativa esecuzione che si rendessero necessarie. 2 L’UFSP provvede affinché la fornitura dei dati provochi agli assicuratori il minore aggravio di lavoro possibile. Mette a disposizione degli organismi preposti all’esecu- zione della legge i risultati delle rilevazioni. 3 Gli assicuratori comunicano annualmente all’UFSP, in particolare, i seguenti dati di ogni assicurato: a. l’età, il sesso e il domicilio; b. le ammissioni, le dimissioni e i decessi; c. i rami d’assicurazione sottoscritti nell’ambito dell’assicurazione sociale malattie, con indicazione dell’ammontare dei premi e della franchigia;

1 RS 832.102

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d. l’entità, il genere, le posizioni tariffali e i costi delle prestazioni previste dalla legge che risultano dalle fatture ricevute durante un intero anno; e. i fornitori delle prestazioni; f. l’ammontare riscosso della partecipazione ai costi. 4 Forniscono all’UFSP i dati di cui al capoverso 3 mediante supporti elettronici. Possono, su richiesta, esserne dispensati dall’UFSP per un periodo limitato se non dispongono dei mezzi tecnici adeguati. 5 Gli assicuratori forniscono tempestivamente questi dati in modo corretto e comple- to, a proprie spese e nel rispetto dell’anonimato degli assicurati. 6 Comunicano annualmente all’UFSP, a proprie spese e in modo completo, i dati del registro del codice creditori. 7 L’UFSP, consultati gli assicuratori, stabilisce direttive sulle misure di cui ai capo- versi 1–6.

Art. 28a Dati di terzi incaricati dagli assicuratori Su richiesta dell’UFSP, i dati di cui all’articolo 21 capoverso 4 della legge e all’articolo 28 sono forniti da terzi incaricati dagli assicuratori, se i dati messi a disposizione da questi ultimi sono insufficienti a garantire la vigilanza sull’attua- zione dell’assicurazione malattie.

Art. 28b Pubblicazione dei dati degli assicuratori

1 L’UFSP pubblica i dati di cui all’articolo 28 in modo da fornire informazioni

segnatamente sulle forme d’assicurazione, le prestazioni e i costi suddivisi secondo l’età, il sesso e la regione come pure secondo le categorie di fornitori di prestazioni, d’istituti e di cure. 2 L’UFSP pubblica per assicuratore i seguenti dati relativi all’assicurazione malattie sociale: a. entrate e uscite; b. risultato per assicurato; c. riserve; d. accantonamenti per casi d’assicurazione non liquidati; e. costi delle cure medico-sanitarie; f. compensazione dei rischi; g. costi amministrativi; h. effettivo degli assicurati; i. premi; j. bilancio e conto d’esercizio.

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Art. 30 Abrogato

Art. 31 Pubblicazione dei dati dei fornitori di prestazioni I risultati delle rilevazioni effettuate dall’Ufficio federale di statistica in virtù dell’articolo 22a della legge e dall’UFSP in virtù dell’articolo 51 della legge federa- le del 26 giugno 20062 sulle professioni mediche universitarie sono pubblicati da quest’ultimo in modo da fornire segnatamente i dati e le informazioni seguenti sull’assicurazione sociale malattie secondo i fornitori di prestazioni o le categorie di fornitori di prestazioni: a. l’offerta di prestazioni dei fornitori di prestazioni; b. i diplomi e i titoli di perfezionamento dei fornitori di prestazioni; c. gli indicatori di qualità di natura medica; d. l’entità e il genere delle prestazioni fornite; e. l’evoluzione dei costi.

Art. 37 Assunzione dei costi per le persone residenti all’estero Per le prestazioni ospedaliere in Svizzera, l’assicuratore assume gli importi forfettari fatturati conformemente all’articolo 49 capoverso 1 della legge per: a. i frontalieri e i loro familiari soggetti all’assicurazione svizzera; b. gli assicurati che risiedono in uno Stato membro della Comunità europea, in Islanda, nel Liechtenstein o in Norvegia e che durante un soggiorno in Sviz- zera hanno diritto all’assistenza reciproca internazionale in materia di pre- stazioni giusta l’articolo 95a della legge; c. gli assicurati che risiedono in Austria, Belgio, Francia, Germania, Paesi Bassi o Ungheria e che possono scegliere di farsi curare nello Stato di resi- denza o in Svizzera ai sensi dell’articolo 95a della legge.

Titolo prima dell’articolo 55a Sezione 8a: Case per partorienti

Art. 55a Le case per partorienti sono autorizzate se: a. soddisfano i requisiti previsti dall’articolo 39 capoverso 1 lettere b–e della legge; b. hanno stabilito il proprio campo d’attività conformemente all’articolo 29 della legge;

2 RS 811.11

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c. garantiscono una sufficiente assistenza medica da parte di una levatrice; d. hanno preso disposizioni per l’adozione di provvedimenti in caso di emer- genza medica.

Titolo prima dell’articolo 58a Sezione 11: Criteri di pianificazione

Art. 58a Principio 1 La pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ai sensi dell’articolo 39 capover- so 1 lettera d della legge garantisce le cure ospedaliere in ospedale o in una casa per partorienti e le cure in una casa di cura agli abitanti dei Cantoni che effettuano la pianificazione.

2 I Cantoni verificano periodicamente la loro pianificazione.

Art. 58b Pianificazione del fabbisogno 1 I Cantoni determinano il fabbisogno secondo una procedura trasparente. Si basano in particolare su dati statistici fondati e su confronti. 2 Determinano l’offerta utilizzata in istituti che non figurano sull’elenco da essi emanato. 3 Determinano l’offerta da assicurare mediante l’inserimento di istituti cantonali ed extracantonali nell’elenco di cui all’articolo 58e affinché la copertura del fabbisogno sia garantita. Questa offerta corrisponde al fabbisogno di cui al capoverso 1, dedotta l’offerta di cui al capoverso 2. 4 Nell’eseguire la valutazione e la scelta dell’offerta da assicurare che figura sull’elenco, i Cantoni considerano in particolare: a. l’economicità e la qualità della fornitura di prestazioni; b. l’accesso dei pazienti alle cure entro un termine utile; c. la disponibilità e la capacità dell’istituto ad adempiere il mandato di presta- zioni di cui all’articolo 58e.

5 Nel valutare l’economicità e la qualità, i Cantoni considerano in particolare:

a. l’efficienza della fornitura di prestazioni; b. la prova della qualità necessaria; c. nel settore ospedaliero, il numero minimo di casi e lo sfruttamento di siner- gie.

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Art. 58c Modalità di pianificazione La pianificazione è: a. riferita alle prestazioni per quanto concerne la copertura del fabbisogno degli assicurati negli ospedali per la cura di malattie somatiche acute e nelle case per partorienti; b. riferita alle prestazioni o alle capacità per quanto concerne la copertura del fabbisogno degli assicurati per la riabilitazione o la cura di malattie psichia- triche in ospedale; c. riferita alle capacità per quanto concerne la copertura del fabbisogno degli assicurati nelle case di cura.

Art. 58d Coordinamento intercantonale delle pianificazioni In adempimento al loro obbligo di coordinamento intercantonale delle pianificazioni secondo l’articolo 39 capoverso 2 della legge, i Cantoni sono tenuti in particolare a: a. analizzare le necessarie informazioni sui flussi di pazienti e a scambiarle con i Cantoni interessati; b. coordinare le misure di pianificazione con i Cantoni la cui copertura del fab- bisogno ne è influenzata.

Art. 58e Elenchi e mandati di prestazioni 1 I Cantoni riportano nell’elenco di cui all’articolo 39 capoverso 1 lettera e della legge gli istituti cantonali ed extracantonali necessari ad assicurare l’offerta stabilita secondo l’articolo 58b capoverso 3. 2 Negli elenchi è riportato per ogni ospedale il ventaglio di prestazioni previsto dal mandato di prestazioni. 3 I Cantoni attribuiscono a ogni istituto figurante nell’elenco un mandato di presta- zioni ai sensi dell’articolo 39 capoverso 1 lettera e della legge. Questo può prevedere in particolare l’obbligo di predisporre un servizio di pronto soccorso.

Art. 59 cpv. 1bis, 1ter e 3 1bis Per l’elaborazione dei dati relativi alla diagnosi, gli assicuratori prendono le misure tecniche e organizzative atte a proteggere i dati, necessarie secondo l’artico- lo 20 dell’ordinanza del 14 giugno 19933 relativa alla legge federale sulla protezione dei dati. 1ter Per la conservazione dei dati relativi alla diagnosi, le generalità degli assicurati sono sostituite da uno pseudonimo. La pseudonimizzazione può essere tolta soltanto dal medico di fiducia dell’assicuratore.

3 RS 235.11

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3 Il fornitore di prestazioni emette due fatture separate per le prestazioni a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e per le altre prestazioni.

Art. 59d Importi forfettari riferiti alle prestazioni 1 Le parti contraenti sottopongono la convenzione tariffale all’approvazione del Consiglio federale conformemente agli articoli 46 capoverso 4 e 49 capoverso 2 della legge. La convenzione tariffale include la struttura tariffale uniforme e le modalità di applicazione della tariffa. Alla richiesta di approvazione vanno allegati, in particolare, i seguenti documenti: a. le basi e il metodo di calcolo; b. gli strumenti e i meccanismi volti a garantire la qualità delle prestazioni nel quadro dell’applicazione della tariffa; c. le stime sugli effetti dell’applicazione della tariffa sul volume delle presta- zioni e sui costi per tutti i settori di cui all’articolo 49 capoverso 1 della legge, inclusi i settori interessati prima e dopo il ricovero.

2 Se è scelto un modello di rimunerazione riferito alle prestazioni basato su un

sistema di classificazione dei pazienti di tipo DRG (diagnosis related groups), la convenzione tariffale include anche il relativo manuale di codificazione e un piano per la revisione della codificazione. Alla richiesta di approvazione vanno allegati ulteriori documenti relativi ai requisiti necessari affinché gli ospedali possano essere presi in considerazione nell’elaborazione della struttura tariffale. 3 Le parti contraenti sottopongono per approvazione al Consiglio federale le modifi- che alla convenzione tariffale, segnatamente alla struttura tariffale o alle modalità di applicazione. 4 Il legame che deve essere stabilito con la prestazione ai sensi dell’articolo 49 capoverso 1 della legge deve permettere una differenziazione della tariffa secondo il tipo e l’intensità della prestazione.

Art. 59e Contributo per ogni caso 1 In caso di riscossione di un contributo per ogni caso ai sensi dell’articolo 49 capo- verso 2 della legge, i partner tariffali sottopongono all’approvazione del Consiglio federale il relativo importo. Alla richiesta vanno allegati un rapporto di attività dell’organizzazione e un preventivo che giustifichino l’importo proposto. 2 In caso di aumento del contributo per ogni caso, i partner tariffali sottopongono il nuovo importo all’approvazione del Consiglio federale. 3 Per la ripartizione del finanziamento del contributo per ogni caso è applicabile per analogia l’articolo 49a capoversi 1 e 2 della legge.

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II

Disposizioni finali della modifica del 22 ottobre 2008 1 L’organizzazione menzionata nell’articolo 49 capoverso 2 della legge inizia la sua attività al più tardi il 31 gennaio 2009. I partner tariffali e i Cantoni comunicano al Consiglio federale la data d’inizio dell’attività dell’organizzazione e gli inviano gli statuti della medesima. 2 La prima richiesta di approvazione della convenzione tariffale di cui all’arti- colo 59d è sottoposta al Consiglio federale al più tardi il 30 giugno 2009. Oltre alla struttura tariffale uniforme e alle modalità di applicazione della tariffa, la conven- zione include anche una proposta congiunta dei partner tariffali concernente le misure d’accompagnamento necessarie al momento dell’introduzione degli importi forfettari riferiti alle prestazioni. I partner tariffali concordano in particolare gli strumenti per la sorveglianza dell’evoluzione dei costi e del volume delle prestazioni (monitoraggio) e le misure correttive. 3 I partner tariffali sottopongono al Consiglio federale l’importo del contributo per ogni caso ai sensi dell’articolo 59e al più tardi al momento della presentazione della prima richiesta di approvazione secondo il capoverso 2.

III La presente modifica entra in vigore il 1° gennaio 2009.

22 ottobre 2008 In nome del Consiglio federale svizzero: Il presidente della Confederazione, Pascal Couchepin La cancelliera della Confederazione, Corina Casanova

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