Wortlaut

Il Consiglio federale è incaricato di esaminare insieme ai fornitori di prestazioni, ai rappresentanti dei pazienti e agli assicuratori se il "controllo dell'economicità delle prestazioni" stabilito agli articoli 32 e 56 LAMal e precisato agli articoli 76 e 77 OAMal può essere definito mediante criteri differenziati e ancorato nella legislazione. Il Consiglio federale esaminerà in particolare la possibilità di stabilire nella legislazione:

a. criteri che tengono conto del case-mix di uno studio medico o di una rete di medici e/o

b. criteri legati alla morbilità.

Begründung

Il fenomeno del ricorso eccessivo alle cure mediche (polipragmasia), ma anche quello di una possibile insufficienza di cure mediche dovuta a motivi economici sono temi molto delicati la cui valutazione spetta alle casse malati. Quando è chiamata in causa la giustizia, la decisione incombe al Tribunale federale delle assicurazioni (TFA). Per giudicare l'economicità delle prestazioni fornite da uno studio medico, della struttura dei pazienti sono presi in considerazione soltanto l'età e il sesso (cfr. art. 28 cpv. 1 lett. c OAMal: "controllo statistico dei costi secondo il sesso, l'età, il domicilio, i fornitori di prestazioni").

Per valutare eventuali casi di polipragmasia, gli assicuratori e il TFA utilizzano il cosiddetto "metodo statistico" e stabiliscono dei costi medi. Questo metodo non tiene conto del fattore principale, il case-mix, vale a dire la differenziazione della struttura dei pazienti in funzione della morbilità. Ciò relativizza dunque il valore indicativo dei costi medi generalmente applicato.

Dall'indizio alla prova: fino nel 1970 i tribunali consideravano il superamento dei costi medi un semplice indizio di un eventuale iperconsumo medico, mentre oggigiorno è ritenuto una prova. Questo modo di considerare i fatti lascia inosservati aspetti importanti quali la gravità delle malattie o il case-mix.

Nella sua risposta all'interpellanza Teuscher 04.3392, il Consiglio federale conferma la difficoltà nel comparare i campioni di cure. Poiché il limite dei costi medi non è differenziato, non è possibile valutare in modo convincente l'adeguatezza di un trattamento medico in uno studio o in una rete di medici.

Questa situazione porta a giudizi insoddisfacenti, rischia di creare una spirale negativa nelle cure mediche di base e crea incentivi sbagliati. Più i fornitori di prestazioni restano al di sotto dei costi medi, più questi costi avranno tendenza a diminuire. Diventa quindi sempre più frequente la situazione in cui i medici si trovano di fronte a conflitti di coscienza e devono decidere se e fino a quando sono ancora in grado di curare malati che necessitano di un trattamento lungo e costoso. Le persone malate di cancro, di AIDS, affette da polimorbilità o che soffrono di depressione rischiano di non essere più trattate secondo le regole dell'arte. D'altra parte, questa situazione potrebbe addirittura provocare un rincaro indiretto delle cure mediche di base, poiché i pazienti bisognosi di cure onerose sarebbero trasferiti più rapidamente agli studi specializzati o all'ospedale.

In un comunicato stampa dell'11 ottobre 2004 anche l'Osservatorio svizzero della salute (OBSAN) ha criticato il metodo di confronto dei costi medi applicato da Santésuisse e dal TFA. Secondo l'OBSAN, questo confronto non terrebbe sufficientemente conto delle particolarità dei singoli studi e delle loro strutture dei pazienti e inoltre non prenderebbe in considerazione i criteri dell'adeguatezza e della qualità delle prestazioni mediche.

Poiché la Svizzera non conosce ancora nessun metodo di valutazione della qualità generalmente affermato, la Confederazione deve accordarsi con gli assicuratori e i fornitori di prestazioni per definire criteri di confronto solidi e pertinenti almeno per quanto concerne la valutazione dell'economicità. L'articolo 118 della Costituzione federale impone alla Confederazione la tutela della salute. Quale garante della protezione della salute deve quindi stabilire misure d'incentivazione e criteri di valutazione adeguati. Il principio dell'economicità non deve andare a scapito dell'assistenza sanitaria dei pazienti e soprattutto non a scapito dei malati cronici e delle persone gravemente malate.

Antrag des Bundesrates

Il Consiglio federale propone di respingere il postulato.

Stellungnahme des Bundesrates

Il Consiglio federale tiene dapprima a rilevare che, anche se stabilisce il principio di un controllo dell'economicità delle prestazioni da parte degli assicuratori, la legislazione sull'assicurazione malattie non definisce tuttavia né il/i metodo/i né il/i criteri/o secondo cui dovrebbe avvenire questo controllo (art. 56 LAMal in combinato disposto con l'art. 76 OAMal). In proposito, il legislatore ha considerato che la scelta del metodo più appropriato per adempiere questo compito incombe agli assicuratori-malattie in quanto hanno ricevuto il mandato legale di eseguire il controllo.

In una giurisprudenza ormai collaudata, il Tribunale federale delle assicurazioni (TFA) non solo ha considerato che il metodo statistico utilizzato da Santésuisse fosse sufficiente, per l'associazione stessa, per decidere se vi sia o meno polipragmasia (iperconsumo medico), ma ha finito anche per considerare il risultato elevato ottenuto da un medico sulla base di questo metodo non più soltanto un indizio, ma un modo per provare la presenza di polipragmasia. Nella stessa giurisprudenza, il TFA ritiene che "è data polipragmasia ogni qualvolta un medico trasmette ad una cassa malati un numero importante di note d'onorario in media per un importo più elevato di quelle di altri medici della stessa regione e con una clientela simile, senza che egli sia in grado di far valere elementi particolari idonei ad influenzare la media". Quindi, contrariamente a quanto sostenuto nel postulato, la considerazione della struttura (case-mix) dei pazienti è già parte integrante del processo di controllo statistico effettuato dagli assicuratori-malattie sia dal punto di vista della morbilità che dell'età e del sesso. Per questo motivo non è necessario indicare espressamente questa esigenza nella legislazione. Nella fattispecie, il problema che si pone non è tanto quello di sancire un'esigenza già chiaramente definita nella legislazione, quanto quello d'istituire strumenti e indicatori pratici. Questi ultimi devono permettere un confronto più ottimale possibile dell'attività medica, il quale non tiene conto soltanto dei costi delle prestazioni fornite ma anche della loro qualità (misura costi/benefici). In proposito è necessario un miglioramento dei dati a tutti i livelli, ma soprattutto sul piano statistico e nell'ambito ambulatoriale.

Sebbene comporti un determinato numero di difetti, il metodo di controllo statistico adottato da Santésuisse offre il vantaggio non indifferente di permettere un esame standardizzato, largo, rapido e continuo dell'economicità. Questo è quanto rilevato da uno studio dell'Osservatorio svizzero della salute relativo agli aspetti economici e qualitativi degli studi medici. Gli assicuratori-malattie applicano tale metodo in modo relativamente sfaccettato. Il Consiglio federale ne considera una prova il fatto che il livello, piuttosto elevato, di superamento dei costi medi è tollerato dagli assicuratori-malattie e che, se ci si basa sulle cifre indicate nella risposta all'interpellanza Teuscher (04.3392), il numero di casi portati davanti ai tribunali è esiguo. Di conseguenza, affinché un medico sia classificato nella categoria "critico", è necessario un superamento del 20-30 per cento dei costi medi del gruppo di controllo, dopo la considerazione della struttura dei pazienti. Se un tale superamento si produce, il medico ha la possibilità di giustificare i suoi costi. Se ci riesce, come è spesso il caso, la procedura è chiusa. Nel caso contrario, il medico ha un anno di tempo per ridurre i suoi costi al di sotto della media dei costi del gruppo di controllo. Solo se non dovesse farlo sono prese in considerazione richieste di restituzione giudiziaria.

In considerazione di quanto precede, il Consiglio federale ritiene che non vi siano elementi tali da poter concludere che gli assicuratori-malattie esercitano una pressione inappropriata sui fornitori di prestazioni e che, di conseguenza, la presa a carico delle cure dei pazienti con malattie croniche e gravi è in pericolo. Inoltre, anche se condivide il parere espresso nel postulato, vale a dire che - per essere applicabile - il metodo di confronto dei costi medi necessita di una struttura dei pazienti più omogenea possibile dal punto di vista della morbilità, dell'età e del sesso, il Consiglio federale ritiene che il completamento della legislazione sull'assicurazione malattie non si giustifichi in questo senso per i motivi summenzionati.

Il Consiglio federale propone di respingere il postulato.