Verifica del sistema di conteggio Swiss DRG e remunerazione degli ospedali mediante un organo comune neutrale

Wortlaut

Il Consiglio federale è incaricato di creare nella LAMal i presupposti affinché la verifica del calcolo della remunerazione e dell'economicità della prestazione prevista dalla legge (art. 42 cpv. 3 LAMal) per gli importi forfetari basati sulle diagnosi (DRG) per le cure ospedaliere acute sia assunta da un organo di revisione esterno, indipendente dai debitori.

Begründung

Non vi è dubbio che con l'introduzione dei DRG, il 1° gennaio 2012, sarà necessario un controllo appropriato della codificazione dei DRG come base per l'allestimento della fattura corrispondente. In una prima fase, assicuratori e cantoni, in qualità di paganti, dovrebbero poter rilevare anomalie sulla base di procedure statistiche. Per questo necessiteranno di dati sistematici e anonimizzati, ma non di dati personali con indicazioni dettagliate su diagnosi e terapie che, per questo compito, non apporterebbero alcun vantaggio comprovabile e farebbero soltanto nascere il sospetto che potrebbero essere utilizzati in modo non conforme allo scopo.

Al contempo vanno verificate per campionatura le codificazioni dei DRG per garantire una determinazione corretta della remunerazione e dell'economicità. La verifica deve essere effettuata sul posto, all'ospedale, sulla base di un'anamnesi completa. I dati personali e non anonimizzati necessari a tal fine costituiscono un problema delicato dal profilo della protezione e del controllo dei dati, poiché è difficilmente verificabile che vengano utilizzati in modo conforme allo scopo. Per questa ragione e per motivi di efficienza, per la revisione delle codificazioni si deve rinunciare ad investire risorse preziose nell'allestimento di centri di competenza presso ogni assicuratore ed eventualmente presso altri paganti. La revisione va effettuata da aziende indipendenti da assicurazioni o fornitori di prestazioni e i relativi costi devono essere coperti mediante le convenzioni tariffali.

Antrag des Bundesrates

Il Consiglio federale propone di respingere la mozione.

Stellungnahme des Bundesrates

I due compiti previsti dalla legge, ossia la verifica della remunerazione e dell'economicità di una prestazione da un lato e la revisione della codificazione dall'altro, hanno obiettivi diversi e pertanto vanno assolutamente distinti.

L'articolo 42 capoverso 3 della legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal; RS 832.10) stabilisce che il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione, e cioè all'assicuratore in caso di cura ospedaliera, una fattura dettagliata e comprensibile unitamente a tutte le indicazioni necessarie. Lo scopo di questa disposizione è quello di consentire al debitore di verificare il calcolo della remunerazione e l'economicità della prestazione. Tale verifica, che deve essere condotta in modo sistematico, costituisce uno dei principali compiti degli assicuratori, nonché una tappa obbligatoria che interviene ex ante e quindi prima del rimborso delle prestazioni a carico della LAMal. La disposizione citata è applicabile a prescindere dal tipo di remunerazione e riguarda sia il settore ambulatoriale sia quello stazionario.

Nell'ambito dell'attuazione del nuovo ordinamento del finanziamento ospedaliero, nell'ottobre del 2008 il Consiglio federale ha modificato l'ordinanza sull'assicurazione malattie (OAMal; RS 832.102). In vista dell'introduzione degli importi forfettari riferiti alle prestazioni, il nuovo articolo 59d capoverso 2 OAMal prevede che, se è scelto un modello di rimunerazione riferito alle prestazioni basato su un sistema di classificazione dei pazienti di tipo DRG ("diagnosis related groups"), la convenzione tariffale include anche il relativo manuale di codificazione e un piano per la revisione della codificazione. L'Ufficio federale di statistica, in qualità di organo responsabile dell'emanazione di regole di codificazione in Svizzera, aggiorna annualmente il relativo manuale in collaborazione con i partner tariffali. All'interno del sistema Swiss DRG, la revisione citata mira a controllare e a valutare la qualità della codificazione negli ospedali. Contrariamente alla verifica sistematica delle fatture menzionata sopra, la revisione della codificazione viene effettuata di norma soltanto una volta all'anno mediante un controllo per campionatura. Inoltre, questa misura interviene ex post, ossia dopo il rimborso effettivo delle prestazioni fatturate. Il 6 luglio 2011, il Consiglio federale ha approvato, oltre alla struttura tariffale Swiss DRG 0.1, il manuale di codificazione e il piano per la revisione della codificazione nella forma concordata dai partner tariffali a livello nazionale.

Secondo il Consiglio federale, la revisione della codificazione, il cui scopo consiste fondamentalmente nel garantirne la qualità, non è una misura che può sostituire il controllo sistematico delle fatture da parte degli assicuratori sancito nell'articolo 42 capoverso 3 LAMal. Inoltre, nel rispetto del principio dell'autonomia tariffaria, il Consiglio federale ritiene che spetti ai partner tariffali decidere se demandare la revisione della codificazione ai sensi dell'articolo 59d capoverso 2 OAMal a revisori indipendenti, come previsto nell'attuale regolamento, o se affidare questo compito a un organismo indipendente dai fornitori di prestazioni e dagli assicuratori.

Il 5 luglio 2011, gli ospedali svizzeri hanno respinto una convenzione tra "H+ Gli ospedali svizzeri" e l'associazione degli assicuratori Santésuisse, che comprendeva anche una regolamentazione della trasmissione dei dati. La ricerca di un accordo è pertanto fallita. Come già indicato dal Consiglio federale nella sua risposta all'interpellanza Cassis 11.3622, "Protezione dei dati e della personalità nel sistema dei forfait per caso Swiss DRG", è ora all'esame la possibilità di sancire in un'ordinanza i principi per la trasmissione dei dati e per il controllo delle fatture. In particolare dovrà essere tenuto della protezione dei dati e del compito degli assicuratori relativo al controllo delle fatture. In considerazione di quanto precede, il Consiglio federale non ritiene per contro opportuno rivedere le basi legali nel senso auspicato dalla mozione.

Il Consiglio federale propone di respingere la mozione.