Migliorare la compensazione dei rischi nell'assicurazione malattie con l'introduzione di fattori di morbilità

Wortlaut

Il Consiglio federale è incaricato di elaborare un modello più completo di compensazione dei rischi, che tenga conto del fattore di morbilità. Questo fattore deve includere il fabbisogno di medicamenti dell'assicurato e la patologia che vi è connessa.

Begründung

La compensazione dei rischi basata sul criterio dei "tre giorni di ospedalizzazione nell'anno precedente" è stata bocciata in votazione popolare insieme al modello "managed care".

È necessaria tuttavia una compensazione dei rischi più efficace se si vuole mantenere il sistema con più casse malati e limitare l'aggressiva lotta fra intermediari assicurativi per accaparrarsi i giovani in salute considerati "buoni rischi".

In mancanza di una compensazione dei rischi efficace, attualmente i pazienti cui sono prescritti medicamenti ammessi nell'elenco delle specialità che non rientra nell'informazione professionale approvata o nella limitazione non vengono trattati allo stesso modo dalle casse malati. I costi di questi medicamenti sono assunti soltanto previa garanzia speciale dell'assicuratore e previa consultazione del medico di fiducia. Senza compensazione dei rischi gli articoli 71a e 7b OAMal non può essere applicato correttamente. I pazienti sono in balia della buona volontà o dell'arbitrio della loro cassa malati.

Uno studio interno sulla compensazione dei rischi di una nota cassa malati evidenzia il seguente rendimento: a dipendenza dei fattori considerati gli assicuratori beneficiano di un conguaglio fino a tre volte più elevato.

- statu quo: differenziazione per sesso ed età = rendimento 1;

- compensazione dei rischi "tre giorni di ospedalizzazione" nell'anno precedente = rendimento 2;

- compensazione dei rischi con indicatore di morbilità = rendimento 3.

Integrare la morbilità è quindi molto efficace ed essa può essere accertata in modo semplice mediante il rilevamento dei pagamenti per i medicamenti.

Pazienti cronici e costosi vengono ospedalizzati soltanto raramente. Per questa ragione il rendimento della compensazione dei rischi basata sul criterio dei "tre giorni di ospedalizzazione nell'anno precedente" è inadeguato.

Molti pazienti costosi, come gli emofiliaci, i pazienti bisognosi di emodialisi (pulizia dei reni) o quelli affetti da reumatismi non devono essere ospedalizzati. Annualmente generano tuttavia costi di rispettivamente 50 000, 80 000 e 25 000 franchi svizzeri.

Antrag des Bundesrates

Il Consiglio federale propone di accogliere la mozione.

Stellungnahme des Bundesrates

Dal 1° gennaio 2012, nella compensazione dei rischi dell'assicurazione malattie sociale, oltre ai fattori dell'età e del sesso, si tiene conto anche del rischio elevato di malattia. Mediante la compensazione dei rischi gli assicuratori sono meglio indennizzati per gli assicurati che nel corso dell'anno precedente sono stati ricoverati in un ospedale o in una casa di cura per almeno tre notti. Non è invece compreso un criterio per trattamenti ambulatoriali.

In adempimento del postulato della Commissione della sicurezza sociale e della sanità Consiglio degli Stati (04.061) 07.3769, "Introduzione di un fattore di morbilità", il Consiglio federale ha esaminato la possibilità di includere altri fattori di morbilità e, nel suo rapporto del 9 dicembre 2011, ha raccomandato al Parlamento di introdurre a medio termine il criterio supplementare dei gruppi di costo farmaceutici al fine di completare il sistema attuale di compensazione dei rischi. Tale criterio permetterà di migliorare notevolmente l'impatto del modello e di contribuire alla riduzione degli incentivi alla selezione dei rischi. Ma siccome gli assicuratori non dispongono ancora di dati completi e di qualità per la formazione dei gruppi di costo farmaceutici, il Consiglio federale ha proposto di integrare nella compensazione dei rischi, come disciplinamento transitorio, le spese per i medicamenti dell'anno precedente.

Il Consiglio federale desidera integrare un affinamento della compensazione dei rischi, come proposto dagli autori della mozione, anche nel suo controprogetto indiretto all'iniziativa popolare "per una cassa malati pubblica". Ritiene però che tale compensazione affinata ex ante sia da combinare con una compensazione ex post mediante una riassicurazione per costi molto elevati, che va introdotta contemporaneamente.

Con la presente mozione s'intende affinare ulteriormente la compensazione dei rischi con un fattore supplementare che tenga conto in particolare delle malattie la cui cura richiede un gran numero di medicamenti.

Il Consiglio federale propone di accogliere la mozione.