Contratti di prestazione nel sistema sanitario. I bonus per l'acquisizione di pazienti e per le operazioni sono legali e opportuni?

Wortlaut

La Federazione dei medici svizzeri FMH, la Società svizzeri di chirurgia SSC e l'Associazione dei medici dirigenti ospedalieri svizzeri AMDOS constatano la crescente tendenza a prevedere bonus per il raggiungimento di determinati obiettivi nei contratti tra ospedali e primari e medici dirigenti e fanno notare che questa pratica può incentivare l'esecuzione di interventi inutili. Oggetto di critica sono anche i contratti che rimunerano finanziariamente l'acquisizione di pazienti. Le organizzazioni mettono in guardia da effetti controproducenti e parlano di limitazione della libera scelta del medico e dell'ospedale. La corsa ai pazienti e al successo economico sembra assumere forme discutibili. Chiedo pertanto al Consiglio federale di rispondere alle seguenti domande:

1. Come giudica la tendenza degli ospedali a stipulare sempre più spesso con primari e medici dirigenti contratti di prestazione che includono bonus per il raggiungimento di determinati obiettivi? Come giudica lo sviluppo di sistemi di rimunerazione con bonus vincolati al raggiungimento di un determinato numero di casi, operazioni lucrative o esami o di determinati valori di case-mix? È a conoscenza di sviluppi di questo genere? È in grado di confermarli o confutarli?

2. Come giudica le possibili conseguenze di questi sviluppi per i pazienti e le cure mediche in generale? Come valuta per esempio la possibilità di un aumento del volume delle prestazioni e il rischio di trattamenti eccessivi nei settori lucrativi e insufficienti in quelli costosi? Come potrebbe accertare o confutare conseguenze di questo tipo?

3. E per i medici? Crescerà la pressione a decidere secondo criteri di redditività invece che secondo criteri medici? Se sì, che conseguenze potrebbe avere questo fatto sul rapporto tra medico e paziente?

4. Non ritiene che i pazienti abbiano il diritto a un'informazione trasparente in merito a questi contratti?

5. È a conoscenza di accordi di cooperazione tra reti di medici o singoli medici e ospedali che prevedono vantaggi finanziari per i primi per ogni paziente procurato ai secondi? Non crede che i pazienti debbano essere informati di queste comunità d'interessi, se si vuol garantire la libera scelta del medico e dell'ospedale?

Stellungnahme des Bundesrates

1. I contratti di lavoro che gli ospedali stipulano con i loro primari e medici dirigenti, nonché le relative modalità di rimunerazione sono soggetti al diritto pubblico cantonale o al diritto privato a dipendenza della forma organizzativa dell'ospedale. In linea di principio, la vigilanza sugli ospedali è un compito che spetta ai cantoni e nella maggior parte dei casi è disciplinata dalla legislazione cantonale sugli ospedali o sull'assistenza ospedaliera. La legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal; RS 832.10) non contiene disposizioni sulle modalità di rimunerazione dei fornitori di prestazioni né prevede una vigilanza sugli ospedali da parte del Consiglio federale. Inoltre, il Consiglio federale non è stato finora messo a conoscenza di contratti di prestazione come quelli menzionati, che includono bonus per il raggiungimento di determinati obiettivi. Se dovessero portare a un aumento del numero di casi non giustificato da una necessità medica, i sistemi di rimunerazione descritti costituirebbero un problema e sarebbero incompatibili con l'obiettivo della LAMal di garantire un impiego efficiente dei mezzi e quindi l'economicità delle prestazioni. Le disposizioni finali della modifica del 22 ottobre 2008 dell'ordinanza sull'assicurazione malattie (OAMal; RS 832.102) prevedono ai capoversi 2bis e 2ter che, per ciascun fornitore di prestazioni, gli assicuratori sorveglino tra l'altro l'evoluzione del volume delle prestazioni mediante un monitoraggio e che, qualora rilevino un aumento ingiustificato del numero di casi effettivo superiore al 2 per cento rispetto ai valori concordati, i ricavi supplementari conseguiti nei primi due anni successivi all'introduzione del modello di rimunerazione di tipo DRG debbano essere rimborsati secondo la ripartizione ai sensi dell'articolo 49a LAMal.

2./3. Nell'ambito della loro pianificazione dell'assistenza ospedaliera, i cantoni stabiliscono l'offerta da assicurare per poter garantire le cure di base e la relativa infrastruttura. Per la valutazione e la scelta dell'offerta da inserire nell'elenco degli ospedali, devono tenere conto soprattutto dell'economicità e della qualità della fornitura di prestazioni. Nell'ambito di un'analisi degli effetti della revisione della LAMal relativa al finanziamento ospedaliero, diversi studi esaminano tra l'altro l'impatto sulla qualità delle cure nel settore stazionario degli ospedali e la questione di un eventuale aumento del volume delle prestazioni. I primi risultati saranno disponibili non prima della fine del 2014. Inoltre, l'analisi degli effetti esamina l'influenza della revisione del finanziamento ospedaliero sulla garanzia delle cure come pure il modo in cui gli ospedali gestiscono la crescente pressione sui costi. Gli effetti sul rapporto medico-paziente non sono per contro oggetto di alcuna analisi degli effetti, ma dalla valutazione dell'efficacia della legge e dalle conoscenze acquisite riguardo alla sua esecuzione sarà comunque possibile trarre conclusioni in merito.

4. Fatte salve alcune eccezioni, come per esempio i requisiti di trasparenza dei costi ai sensi dell'ordinanza del 3 luglio 2002 sul calcolo dei costi e la registrazione delle prestazioni da parte degli ospedali, delle case per partorienti e delle case di cura nell'assicurazione malattie (OCPre; RS 832.104) e l'organizzazione interna adottata in virtù del diritto sulla protezione dei dati, l'organizzazione interna degli ospedali non è vincolata al principio di trasparenza. In particolare, gli ospedali non sono tenuti a informare in modo trasparente i pazienti sulla rimunerazione dei propri primari e medici dirigenti. In linea di principio, non sono nemmeno soggetti al diritto di visione del paziente. Come spiegato sopra, il Consiglio federale ritiene che spetti innanzitutto agli organi responsabili degli ospedali e alle società delle discipline mediche adottare le misure necessarie per tutelare gli interessi dei pazienti, incluse eventuali misure riguardanti la trasparenza nei rapporti di lavoro orientati alle prestazioni. Il Consiglio federale seguirà con attenzione gli sviluppi in questo ambito.

5. Dato che il Consiglio federale non esercita alcuna vigilanza sugli ospedali, non è a conoscenza di accordi di cooperazione tra reti di medici, o singoli medici, e ospedali che prevedano vantaggi finanziari. Accordi di cooperazione non possono in alcun caso aggirare i mandati di prestazione cantonali. Il Consiglio federale giudica tuttavia favorevolmente la stipulazione di accordi volti a migliorare il coordinamento tra i fornitori di prestazioni a condizione che perseguano un miglioramento del processo di trattamento, che non limitino la libera scelta del medico e dell'ospedale prevista dalla LAMal al di fuori dei modelli assicurativi con scelta limitata dei fornitori di prestazioni, e che non portino a una selezione dei rischi dei pazienti. Nelle sue priorità di politica sanitaria "Sanità 2020" del 23 gennaio 2013, il Consiglio federale sottolinea l'importanza che attribuisce all'assistenza integrata. Il fatto che nell'ambito di "Sanità 2020" alcuni progetti abbiano già affrontato temi legati al coordinamento per singoli gruppi di pazienti o siano stati esplicitamente incaricati di supportare il coordinamento dei processi di trattamento mediante strumenti di comunicazione adatti indica l'importanza di quest'orientamento generale.

Risposta del Consiglio federale.