Wortlaut

Il Consiglio federale è invitato a rispondere alla seguente domanda:

Per motivi di costi, gli assicuratori malattie premono sempre più per trasferire i pazienti in una casa di cura anziché proporre loro cure ambulatoriali a domicilio. Lo fanno indirettamente, rifiutandosi di rimborsare prestazioni di cura a causa della loro durata. Questo modo di procedere è, ancora una volta, in contrasto con la strategia che prevede di anteporre le cure ambulatoriali a quelle stazionarie. Quali misure intende adottare il collegio governativo per far sì che gli assicuratori malattie rispettino il principio di politica sanitaria che antepone le cure ambulatoriali a quelle stazionarie?

Stellungnahme des Bundesrates

L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presta un contributo alle cure dispensate ambulatoriamente in base a una prescrizione medica e a un comprovato bisogno terapeutico, anche in una casa di cura (art. 25a della legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie, LAMal; RS 832.10). Le prestazioni di cui all'articolo 7 dell'ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre; RS 832.112.31) possono pertanto essere dispensate ambulatoriamente o in una casa di cura. Spetta in primo luogo al medico prescrivente definire le prestazioni che devono essere fornite dagli infermieri o dalle organizzazioni di cure e d'aiuto a domicilio in base a una valutazione dei bisogni, che comprende non soltanto un'analisi dello stato generale del paziente e dell'assistenza di cui ha bisogno, ma anche dell'ambiente in cui vive (art. 8 cpv. 1 e 2 OPre). In questo contesto, va tenuto conto della preferenza del paziente per le cure ambulatoriali rispetto al ricovero in una casa di cura, secondo il principio di anteporre le cure ambulatoriali a quelle stazionarie. Nel sistema in vigore è compito degli assicuratori-malattie verificare l'economicità delle prestazioni. Ai sensi dell'articolo 32 LAMal, infatti, soltanto i costi delle prestazioni efficaci, appropriate ed economiche sono coperti dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Gli assicuratori malattie possono pertanto rifiutare di rimunerare prestazioni che vanno oltre a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura e che quindi non soddisfano il criterio dell'economicità (art. 56 cpv. 1 e 2 LAMal).

La giurisprudenza ha chiarito i principi di efficacia, appropriatezza ed economicità. Il Tribunale federale ha stabilito (DTF 139 V 135, consid. 4.4.1.-4.4.5.) che una misura è efficace se comprovata da metodi scientifici e se consente obiettivamente di raggiungere il risultato diagnostico o terapeutico ricercato e che la sua appropriatezza va stabilita sulla base di criteri medici. È considerata appropriata la soluzione prescritta dal medico che presenta il migliore bilancio diagnostico o terapeutico (DTF 125 V 95, consid. 4a). Per quanto attiene all'economicità, la questione si pone in presenza di diverse alternative: in questo caso è necessario ponderare i costi e i benefici di ognuna di esse. Se una permette di raggiungere l'obiettivo in modo sensibilmente più economico delle altre, l'assicurato non ha diritto al rimborso delle spese della misura più onerosa (DTF 124 V 196, consid. 4). Il criterio dell'economicità non si applica soltanto al tipo e all'estensione delle misure diagnostiche o terapeutiche, ma pure alla forma del trattamento (ambulatoriale, ospedaliero, dispensato in una casa di cura o da un servizio di assistenza e cura a domicilio; (DTF 126 V 334, consid. 2b). Se è valutata l'alternativa tra dispensazione delle cure a domicilio o in una casa di cura, il principio dell'economicità non autorizza l'assicuratore a limitare d'ufficio la presa a carico delle cure a domicilio ai contributi che finanzierebbe in caso di degenza in una casa di cura. La valutazione dell'economicità non deve dunque essere effettuata soltanto con il mero paragone dei costi a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (DTF 139 v 135, consid. 4.5). Tuttavia, se le diverse misure sono parimenti appropriate ma sussiste una manifesta sproporzione dei costi, la fornitura delle cure a domicilio non può più essere considerata economica, nemmeno in considerazione dei legittimi interessi dell'assicurato (K 175/00 Rl).

Il Consiglio federale è dell'opinione che, nel limite del possibile, vada rispettato il principio di anteporre le cure ambulatoriali a quelle stazionarie nell'interesse dell'assicurato, tenendo tuttavia sempre conto anche del criterio dell'economicità. In questo senso, non ravvisa alcuna necessità d'intervento.

Risposta del Consiglio federale.