Wortlaut

Le prestazioni soggette all'assicurazione malattie obbligatoria sono disciplinate nella LAMal e vengono remunerate secondo i due sistemi di fatturazione del terzo garante e del terzo pagante. Su questo argomento invito il Consiglio federale a rispondere alle seguenti domande:

1. Come può garantire nei sistemi di fatturazione vigenti che i pazienti ricevano in tempo utile una copia delle fatture dei fornitori di prestazioni (inclusi gli ospedali)?

2. Come può garantire che il rimborso avvenga entro 30 giorni, in modo che la fattura del fornitore di prestazioni possa essere pagata entro la sua scadenza?

3. Come può impedire che gli assicuratori (come ha fatto recentemente Assura) sfruttino il sistema a proprio vantaggio e come strumento di selezione dei rischi?

Begründung

I costi delle cure possono essere fatturati secondo il sistema del terzo pagante o secondo il sistema del terzo garante. Entrambi i sistemi hanno vantaggi e svantaggi, in particolare a causa di lacune legali che vengono costantemente sfruttate a scapito dei pazienti. Gli assicurati che non possono pagare di tasca propria gli importi fatturati per trattamenti ambulatoriali o medicamenti prima che le prestazioni siano rimborsate dagli assicuratori malattie rischiano di incorrere in tasse di diffida o d'esecuzione o rinunciano ad andare dal medico nonostante ne abbiano bisogno. Così, per evitare l'affiliazione di malati gravi o cronici, alcuni assicuratori non rimborsano più le fatture delle farmacie secondo il sistema del terzo pagante. Spesso gli assicuratori versano i rimborsi con molto ritardo, cosicché gli assicurati finanziariamente più deboli si trovano a dover sostenere tasse di diffida, spese amministrative e tasse d'esecuzione. L'UFSP ha sì istituito un organo cui possono essere notificati i ritardi degli assicuratori nel rimborso delle prestazioni, ma quest'organo non può far molto per i singoli assicurati, in quanto dispone di mezzi limitati e sono generosamente tollerati fino a tre mesi di ritardo.

Un altro problema è rappresentato dalle copie delle fatture. Spesso gli assicurati non possono verificare la legittimità delle fatture perché o non ne ricevono la distinta o gli assicuratori le pagano senza inviarne loro una copia per conoscenza.

Stellungnahme des Bundesrates

L'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è fondata sul principio del rimborso dei costi, che può essere applicato in due varianti: la variante del terzo garante e la variante del terzo pagante. La legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal; RS 832.10) definisce i debitori dell'onorario all'articolo 42. L'articolo 59 dell'ordinanza sull'assicurazione malattie (RS 832.102) disciplina la fatturazione. Se assicuratori e fornitori di prestazioni non hanno convenuto altrimenti, l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni. In questo caso l'assicurato ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore (art. 42 cpv. 1 LAMal; sistema del terzo garante). In deroga all'articolo 22 capoverso 1 della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (RS 830.1), tale diritto è cedibile al fornitore di prestazioni. Gli assicuratori e i fornitori di prestazioni possono convenire che l'assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante). In deroga al capoverso 1, in caso di cura ospedaliera l'assicuratore è debitore della sua parte di remunerazione (art. 42 cpv. 2 LAMal).

Questo sistema era stato proposto già nel messaggio del 6 novembre 1991 (cfr. FF 1992 I 141). Allora, il Consiglio federale lo aveva motivato sostenendo che avrebbe rafforzato la responsabilità degli assicurati e li avrebbe resi più coscienti dei costi che causano. Per questo accordò la priorità al sistema del terzo garante, secondo il quale l'assicurato è debitore della rimunerazione nei confronti del fornitore di prestazioni e ha diritto di essere rimborsato dal suo assicuratore.

1./2. Le disposizioni legali citate sopra disciplinano la fatturazione, ma non prevedono scadenze che garantiscano il rimborso delle prestazioni e l'invio di una copia della fattura entro 30 giorni. In virtù dell'articolo 21 capoverso 3 LAMal, l'Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) svolge audit in cui verifica a campione i termini di rimborso nel sistema del terzo garante. È inoltre in corso presso gli assicuratori una valutazione speciale sui termini di rimborso. Tuttavia, il diritto vigente non prevede basi legali che consentano all'UFSP di imporre il rimborso entro 30 giorni: l'ufficio può al massimo ricordare all'assicuratore che il rimborso dovrebbe avvenire entro i termini previsti appellandosi al principio generale della parità di trattamento. Dopo l'analisi dei risultati della valutazione si decideranno le misure da prendere. Il Consiglio federale verificherà anche se siano opportune misure affinché i fornitori di prestazioni inviino agli assicurati una copia delle fatture che hanno inviato agli assicuratori (nel sistema del terzo pagante).

3. Ritenendo che la selezione dei rischi possa essere combattuta anche riducendone gli incentivi, il Consiglio federale, sulla base della modifica della LAMal adottata dal Parlamento il 21 marzo 2014, ha recentemente introdotto nell'ordinanza sulla compensazione dei rischi un nuovo indicatore: il costo dei medicamenti. Con la nuova formula di compensazione, gli incentivi alla selezione dei rischi sono ulteriormente ridotti. In un progetto di revisione della LAMal, il Consiglio federale prevede inoltre di separare a livello istituzionale l'assicurazione sociale malattie e le assicurazioni complementari. In questo modo intende rafforzare la protezione dei dati, potenziando così la lotta alla selezione dei rischi.

Nel quadro dell'iniziativa parlamentare Kessler 13.411, "Vietare la selezione dei rischi operata dalle casse malati ai danni di pazienti che hanno bisogno di medicamenti costosi", si sta valutando se introdurre per legge il sistema del terzo pagante anche nel settore dei medicamenti per impedire la selezione dei rischi ai danni dei pazienti che hanno bisogno di medicamenti costosi. Poiché nel settore dei medicamenti la selezione dei rischi è un problema reale, il Consiglio federale approva che si studino misure per impedirla.

Risposta del Consiglio federale.