Wortlaut

La valutazione dell'adeguatezza secondo i criteri EAE di trattamenti medici paragonabili e quindi la decisione sulla garanzia di assunzione dei costi può avere risultati diversi a seconda delle casse malati. Il Consiglio federale è pertanto incaricato di verificare se la parità di trattamento dei pazienti prevista all'articolo 13 capoverso 2 LAMal non possa essere garantita più efficacemente, se i medici di fiducia non fossero più designati dagli assicuratori ma lavorassero, secondo procedure decisionali trasparenti e rispondenti a requisiti qualitativi vincolanti, per servizi di consulenza e organi di conciliazione professionali indipendenti competenti per l'assicurazione di base e le assicurazioni complementari del sistema sanitario.

Begründung

Nel suo parere in risposta alla mozione 12.3816, che affrontava l'argomento dell'impiego di medicamenti al di fuori dell'indicazione, il Consiglio federale si diceva consapevole del problema delle possibili disparità nell'assunzione dei costi da parte degli assicuratori. Il problema della disparità di trattamento concerne però a quanto pare anche altri settori dell'assicurazione malattie. Sul suo sito Internet (d/f), sotto il titolo "Il dilemma e i conflitti di coscienza dei medici di fiducia", la Società svizzera dei medici fiduciari SGV definisce infatti problematica la posizione dei medici di fiducia, che non sarebbero in grado di svolgere il loro compito di giudice di pace, in quanto strutturalmente schierati con gli assicuratori e non con i pazienti. Secondo la SGV, i medici di fiducia non godono della fiducia dei pazienti, ma di quella degli assicuratori. Dal punto di vista del sistema, infatti, rappresentano gli interessi degli assicuratori. I medici di fiducia - continua la SGV - non sono indipendenti e non hanno competenze decisionali. In Svizzera quindi i pazienti sono di fatto alla mercé delle decisioni arbitrarie del sistema assicurativo. Vi è dunque - conclude - la necessità di intervenire. L'esigenza è confermata da un'inchiesta condotta tra i membri della SGV. LA SGV solleva un problema di fondo. La SGV e il professor Baumann-Hölzle chiedono quindi:

1. servizi di consulenza e organi di conciliazione professionali indipendenti per pazienti, fornitori di prestazioni e assicuratori competenti per l'assicurazione di base e le assicurazioni complementari del sistema sanitario;

2. procedure decisionali vincolanti e trasparenti e regole procedurali per la ponderazione individuale degli interessi, in altre parole un "modello di procedura" rispondente a requisiti di qualità vincolanti per il processo decisionale.

Antrag des Bundesrates

Il Consiglio federale propone di respingere il postulato.

Stellungnahme des Bundesrates

Secondo l'articolo 32 capoverso 1 della legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal; RS 832.10), l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie AOMS assume i costi delle prestazioni a condizione che queste siano efficaci, appropriate e economiche (criteri EAE). Spetta agli assicuratori valutare i singoli casi, ma sempre nel rispetto di una prassi decisionale uniforme. A tal fine, per le questioni d'ordine medico e per i problemi relativi alla rimunerazione e all'applicazione delle tariffe, si affidano alla consulenza di medici di fiducia. I medici di fiducia sono designati dagli assicuratori, d'intesa con le società mediche cantonali, e il loro compito consiste in particolare nel verificare, caso per caso, che le condizioni per l'assunzione dei costi delle prestazioni da parte dell'assicuratore siano adempiute. In altre parole accertano l'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni (art. 32 cpv. 1 e 56 cpv. 1 LAMal), attenendosi al principio di proporzionalità. Hanno inoltre una funzione di "mediatore" in quanto devono chiarire in maniera comprensibile alle parti aspetti della medicina assicurativa.

Al medico di fiducia non sono attribuite per legge competenze decisionali, in altre parole il suo parere non è vincolante per l'assicuratore. Il medico di fiducia ha il compito di ponderare i diversi interessi in gioco (dell'assicurato, dell'assicuratore e del fornitore di prestazioni) e di fornire all'assicuratore la propria valutazione del caso in una perizia. Il medico di fiducia decide autonomamente, il che significa che né l'assicuratore né il fornitore di prestazioni né le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni (art. 57 cpv. 5 LAMal). Le sue valutazioni tecnico-materiali non sottostanno ad alcuna istruzione. L'indipendenza conferita dalla legge ai medici di fiducia deve riflettersi anche sull'organizzazione logistica del loro servizio, il che significa che i locali in cui lavorano devono essere adeguatamente separati dagli altri e possono anche essere dislocati in sedi esterne. Quasi la metà degli assicuratori si rivolge già oggi a medici di fiducia esterni o a servizi di medici di fiducia esternalizzati. Ad esempio, anche l'Associazione dei piccoli e dei medi assicuratori malattia (RVK) offre questo tipo di servizio. Esistono quindi già basi legali che garantiscono ai medici di fiducia l'autonomia necessaria.

In linea generale, va constatato che le perizie possono differire tra loro anche perché i singoli casi sono esaminati da medici diversi. Pur comprendendo le preoccupazioni dell'autrice del postulato, il Consiglio federale ritiene che l'eterogeneità delle valutazioni non comprometta la parità di trattamento degli assicurati. A questo proposito, è importante sottolineare che i medici di fiducia lavorano attenendosi ai medesimi principi. Da una parte, grazie all'offerta di corsi di perfezionamento e aggiornamento specifici (e in questo contesto riveste un ruolo chiave la Società svizzera dei medici fiduciari SGV, che offre il perfezionamento professionale quale medico di fiducia, riconosciuto come formazione complementare dalla Federazione dei medici svizzeri e, con altri partner quali la comunità d'interessi svizzera medicina assicurativa, Swiss Insurance Medicine, rende possibili aggiornamenti e contatti con specialisti e pubblica basi e articoli di riferimento su questioni mediche). Dall'altra, in virtù degli strumenti della designazione delle prestazioni mediche previsti dall'ordinanza sulle prestazioni (OPre; RS 832.112.31) che, in caso di controversia sull'assunzione dei costi, consentono una definizione più precisa delle condizioni che determinano l'obbligo di copertura dell'assicuratore.

I casi di rimborso in via eccezionale dei costi di un medicamento ammesso nell'elenco delle specialità per un impiego che non rientra nell'informazione approvata da Swissmedic o nella limitazione stabilita nell'elenco delle specialità o di un medicamento non ammesso nell'elenco delle specialità, disciplinati agli articoli 71a e 71b (OAMal; RS 832.102), pongono problemi particolari. A questo riguardo, nella sua risposta all'interpellanza Humbel 14.3180, il Consiglio federale si è dichiarato disposto a esaminare possibili soluzioni, sul versante degli attori interessati o della Confederazione, al termine della valutazione sull'attuazione dei due articoli. Nella stessa risposta si è anche espresso sulla questione dei servizi di consulenza e degli organi di conciliazione. Dato che le decisioni dei medici di fiducia, come ricordato sopra, non sono vincolanti, non può essere fissata nemmeno una pertinente procedura decisionale. L'Ufficio di mediazione dell'assicurazione malattie, competente anche per le questioni relative all'AOMS, risponde già sufficientemente a questa esigenza. In caso di rifiuto del rimborso, il paziente può adire le vie legali. Inoltre, l'esternalizzazione del servizio dei medici di fiducia in organizzazioni indipendenti dagli assicuratori richiesta dall'autrice del postulato non risolverebbe il problema della parità di trattamento degli assicurati. Anche all'interno di tali organizzazioni, infatti, i singoli casi sarebbero esaminati da medici di fiducia diversi, il che potrebbe portare a valutazioni diverse anche nel nuovo contesto, senza tuttavia compromettere la parità di trattamento (cfr. a tal riguardo anche il parere del Consiglio federale in risposta alla mozione Steiert 13.3816). Senza contare che con l'esternalizzazione, verrebbe meno la funzione di mediatore e consulente del medico di fiducia in merito alle questioni di ordine medico e all'applicazione delle tariffe.

Da ultimo, va osservato che il documento pubblicato sul sito Internet della SGV e menzionato nel postulato è parte del "Manual der Schweizer Vertrauens- und Versicherungärzte: ein Handbuch der Versicherungsmedizin" ("prontuario del medico di fiducia: un manuale di medicina assicurativa"), nelle cui osservazioni preliminari si precisa che alcuni capitoli non sono stati redatti dai membri della SGV e che quindi riflettono l'opinione personale degli autori. Il Consiglio federale fa notare che il capitolo 19 del prontuario intitolato "Il dilemma e i conflitti di coscienza dei medici di fiducia" non è stato scritto da un membro della SGV e non deve essere pertanto interpretato come la posizione ufficiale della SGV.

Secondo la legge sul contratto d'assicurazione (LCA; RS 221.229.1), nel settore delle assicurazioni complementari gli assicuratori devono creare un'organizzazione in grado di garantire l'adempimento ineccepibile degli obblighi contrattuali di prestazione. La sua struttura in linea di massima non è soggetta ad alcuna restrizione. Di norma il servizio del medico di fiducia ha un ruolo chiave nella trattazione del danno. In caso di comportamento abusivo della compagnia assicurativa, conformemente alla legge sulla sorveglianza degli assicuratori (LSA; RS 961.01), interviene la FINMA.

Il Consiglio federale, sulla base delle argomentazioni addotte sopra, non ha riscontrato alcuna necessità organizzativa da motivare un intervento.

Il Consiglio federale propone di respingere il postulato.