Ausgangslage

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Wortlaut

Fondandosi sull'articolo 160 capoverso 1 della Costituzione federale, il Cantone di Vaud esercita il suo diritto d'iniziativa a livello federale e invita l'Assemblea federale a introdurre la seguente modifica nella revisione parziale della LAMal:

Art. 64 cpv. 7 lett. b (nuovo)

7 L'assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi per:

a. le prestazioni di cui all'articolo 29 capoverso 2;

b. le prestazioni di cui agli articoli 25 e 25a, fornite a partire dalla procreazione, durante il parto e sino a otto settimane dopo il parto.

Begründung

1. Introduzione

L'iniziativa "Affinché gli aborti spontanei, le gravidanze non evolutive e le gravidanze extra uterine vengano rimborsati" è stata lanciata dalla gran-consigliera Anne-Laure Botteron. Riassumendo, l'iniziativa chiede che le spese relative a una gravidanza siano interamente a carico dell'assicurazione malattie senza franchigia né aliquota percentuale.

In effetti il regime attuale prevede, conformemente alla legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal), che le gravidanze interrotte prima della tredicesima settimana sono da considerare come malattie coperte dal regime ordinario di questa legge. I costi concernenti le visite mediche, i medicamenti nonché le operazioni necessarie all'evacuazione dell'embrione o del feto nato morto sono pertanto a carico della donna fino all'importo della sua franchigia o della sua aliquota percentuale. Questa franchigia è spesso elevata poiché le donne interessate sono solitamente giovani e in buona salute.

Il sistema previsto dalla LAMal crea pertanto una discriminazione tra le donne che possono proseguire con la gravidanza oltre le 13 settimane e quelle che non possono farlo. Inoltre, per la donna o per la coppia la perdita di un embrione o di un feto può essere una prova molto difficile da sopportare. La donna che si trova ad affrontare tale perdita deve, oltre al trauma subito, sostenerne le spese mediche.

Il 15 marzo 2019 l'iniziativa di Anne-Laure Botteron è stata presentata alla Commissione tematica della sanità pubblica del Gran Consiglio. Con 14 voti contro 1 e 0 astensioni la Commissione raccomandava di prendere in considerazione tale iniziativa e di trasmetterla al Consiglio di Stato per preavviso. Il Gran Consiglio ha seguito la sua Commissione il 3 marzo 2020 con 108 voti contro 2 e 5 astensioni.

Pertanto i deputati chiedono al Cantone di Vaud di esercitare il suo diritto di iniziativa presso l'Assemblea federale secondo l'articolo 109 capoverso 2 della Costituzione vodese. L'iniziativa cantonale chiede di modificare l'articolo 64 capoverso 7 lettera b LAMal in modo da estendere questo articolo anche alle gravidanze che terminano prematuramente prima della tredicesima settimana.

2. Risposta del Consiglio di Stato

Il sistema attuale discrimina in effetti le donne che non possono portare avanti una gravidanza oltre le 13 settimane. La donna subisce dunque una doppia pena poiché la sua gravidanza termina prematuramente e in più deve sostenerne le spese mediche partecipando ai costi (franchigia e aliquota percentuale). Bisogna inoltre precisare che si tratta per lo più di donne giovani e in buona salute la cui franchigia dell'assicurazione malattie è solitamente di 2 500 franchi.

Secondo il legislatore federale, le prestazioni fornite prima della tredicesima settimana di gravidanza sono imputabili a una malattia e comportano dunque una regolare partecipazione ai costi da parte dell'assicurata. Secondo i lavori preparatori, questo disciplinamento si giustifica poiché una gravidanza viene individuata dopo qualche settimana ed è possibile che l'assicuratore abbia già riscosso una partecipazione ai costi per dei trattamenti quando viene a sapere che l'assicurata è incinta. Si tratta pertanto di impedire che prestazioni per cui l'assicuratore avrebbe già riscosso la partecipazione ai costi siano esonerate in un secondo tempo. Un esonero a posteriori comporterebbe un onere amministrativo sproporzionato (cfr. Rapporto dell'11 febbraio 2013 della Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio degli Stati concernente l'iniziativa parlamentare "Partecipazione ai costi per le prestazioni di maternità. Parità di trattamento", FF 2013 2105 (in particolare pag. 2107). L'argomento principale per il limite delle 13 settimane è dunque la difficoltà nell'attuare il rimborso delle spese effettuate dal concepimento.

Al riguardo occorre sottolineare che l'argomento dell'onere amministrativo non è condivisibile. Con o senza limiti temporali, gli assicuratori si trovano inevitabilmente confrontati al problema di rimborsare prestazioni per cui all'assicurata era già stata chiesta una partecipazione ai costi. Il solo motivo dell'onere amministrativo è inoltre scioccante se si considera che l'assicurata deve sostenere le spese mediche relative all'interruzione della sua gravidanza.

In più il limite fissato discrimina tra una donna che perde il suo bambino prima della tredicesima settimana e una che lo perde dopo o che può portare a termine la gravidanza.

Per concludere, è improbabile che il rimborso delle spese mediche dovute per gli aborti spontanei e le gravidanze non evolutive comporti un aumento generale dei costi della salute, visto che in genere non si tratta di atti che possono essere negoziati dalle pazienti o dai professionisti. Il trasferimento di questo onere privato all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) comporterà solo un piccolissimo aumento dei costi sostenuti dall'AOMS e quindi dei premi di assicurazione. I costi globali per l'AOMS sono stimati a 13-18 milioni di franchi per tutta la Svizzera, ovvero circa lo 0,05 per cento dei costi totali a carico di questa assicurazione.

3. Proposta di modifica

3.1 Legislazione in vigore

In Svizzera l'assicurazione delle cure medico-sanitarie è universale e obbligatoria dal 1° gennaio 1996 (art. 1a LAMal). Secondo gli articoli 24 e 34 capoverso 1 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite in un catalogo esaustivo (art. 25-31 LAMal) tenuto conto delle condizioni di cui agli articoli 32-34 LAMal. Le prestazioni rimborsate in caso di maternità sono l'oggetto dell'articolo 29 LAMal (Stéphanie Perrenoud, Les prestations de soins en cas de maternité - analyse des prestations dispensées en Suisse et à l'étranger, Réflexions romandes en droit de la santé, 2016, pagg. 139-140).

Secondo il capoverso 1 di questo articolo, oltre ai costi delle prestazioni in caso di malattia, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume quelli delle prestazioni specifiche di maternità. Quest'ultime comprendono, secondo il capoverso 2, gli esami di controllo durante e dopo la gravidanza, effettuati da un medico o da una levatrice o prescritti da un medico (lett. a), il parto a domicilio, in ospedale o in una casa per partorienti, come pure l'assistenza del medico o della levatrice (lett. b), la necessaria consulenza per l'allattamento (lett. c) e i costi delle cure e della degenza del neonato sano, finché soggiorna con la madre all'ospedale (lett. d) (DTF 144 V 184 consid. 3.1 e riferimenti citati).

D'altro canto, secondo l'articolo 64 capoverso 7 LAMal (cfr. anche gli art. 104 cpv. 2 lett. c e 105 OAMal), l'assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi per le prestazioni di cui all'articolo 29 capoverso 2 (lett. a); lo stesso principio si applica alle prestazioni di cui agli articoli 25 e 25a LAMal, fornite a partire dalla tredicesima settimana di gravidanza, durante il parto e sino a otto settimane dopo il parto (lett. b).

La definizione di maternità secondo l'articolo 5 della legge federale del 6 ottobre 2000 sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), in combinato disposto con gli articoli 1a capoverso 2 lettera c e 29 LAMal, si riferisce a un fenomeno del processo ordinario della vita che a differenza della malattia (art. 3 LPGA), non è un danno alla salute. Le prestazioni specifiche di maternità elencate in modo esaustivo all'articolo 29 capoveroso 2 LAMal e il cui contentuo è precisato agli articoli 13-16 dell'ordinanza sulle prestazioni (OPre), hanno pertanto lo scopo di garantire il buon esito di tale eventualità. In particolare gli esami di controllo previsti all'articolo 13 OPre hanno lo scopo di monitare la gravidanza a livello medico con l'obiettivo di prevenire l'insorgere di eventuali complicanze che potrebbero compromettere la salute della madre o quella del nascituro; In particolare gli esami di controllo previsti all'articolo 13 OPre hanno lo scopo di monitare la gravidanza a livello medico con l'obiettivo di prevenire l'insorgere di eventuali complicanze che potrebbero compromettere la salute della madre o del nascituro; si tratta di misure profilattiche concesse a causa dello stato di gravidanza dell'assicurata e i costi sono assunti dall'assicuratore senza alcuna indicazione medica. Tali esami mantengono il loro carattere di prestazioni specifiche di maternità a prescindere dalla gravidanza (normale, a rischio o patologica). Il trattamento applicato a un danno alla salute rilevato durante un tale esame è invece una prestazione in caso di malattia secondo gli articoli 25 e 29 capoverso 1 LAMal pertanto, conformemente all'articolo 64 capoverso 7 lettera b LAMal, i relativi costi comportano la partecipazione se il trattamento avviene prima della tredicesima settimana di gravidanza (DTF 144 V 184 consid. 3.2 e riferimenti citati).

Sebbene la maternità non sia considerata una malattia, l'articolo 29 capoverso 1 LAMal la considera tale ai fini del diritto alle prestazioni. Ciò significa che se durante maternità appaiono complicanze o disturbi che richiedono un trattamento medico, questi devono essere considerati come una malattia (la si definisce una gravidanza patologica); le cure sono considerate prestazioni generali in caso di malattia secondo l'articolo 25 LAMal (a cui rinvia l'art. 29 cpv. 1 LAMal). Questo è il caso, per esempio, dei trattamenti destinati a prevenire il parto prematuro o l'aborto spontaneo (DTF 144 V 184 consid. 3.3 e riferimenti citati).

Come indicato più sopra, la distinzione tra le prestazioni specifiche di maternità (art. 29 cpv. 2 LAMal) e le prestazioni in caso di malattia dovute a complicanze durante la gravidanza (art. 25 e 29 cpv. 1 LAMal) è fondamentale ai fini del principio della partecipazione ai costi.

Mentre le prestazioni specifiche di maternità secondo l'articolo 29 capoverso 2 LAMal sono esentate dalla partecipazione ai costi, senza tener conto del momento in cui sono state fornite (art. 64 cpv. 7 lett. a LAMal), le prestazioni in caso di malattia beneficiano di tale privilegio solo se vengono fornite a partire dalla tredicesima settimana di gravidanza, durante il parto e sino a otto settimane dopo il parto (art. 64 cpv. 7 lett. b LAMal) (DTF 144 V 184 consid. 3.4 e riferimenti citati). Occorre sottolineare che questo sistema è entrato in vigore il 1° marzo 2014. In effetti, fino al 28 febbraio 2014 soltanto le prestazioni specifiche di maternità (art. 29 cpv. 2 LAMal, art. 13-16 OPre) erano esenti, a differenza delle prestazioni generali e delle cure in caso di malattia fornite durante la maternità (art. 25, 25a e 19 cpv. 1 LAMal ) che comportavano la partecipazione ai costi fino alla franchigia e all'aliquota percentuale (cfr. Stéphanie Perrenoud, Les prestations de soins en cas de maternité - analyse des prestations dispensées en Suisse et à l'étranger, Réflexions romandes en droit de la santé, 2016, pag. 145).

3.2 Conseguenze del sistema attuale

Conformemente a quanto già esposto in precedenza, il tenore dell'articolo 64 capoverso 7 LAMal è chiaro e corrisponde alla volontà inequivocabile del legislatore di non esentare l'assicurata dall'obbligo di partecipare ai costi durante le prime dodici settimane di gravidanza tranne che in caso di prestazioni di cui all'articolo 29 capoverso 2 LAMal. Per contro, i trattamenti di complicanze quali gli aborti spontanei o le gravidanze extra uterine che si verificano prima della tredicesima settimana non sono compresi in questa esenzione; essi costituiscono in effetti dei costi di malattia (applicazione dell'art. 25 LAMal, che rinvia all'art. 29 cpv. 1 LAMal), pertanto l'assicurata è obbligata a partecipare ai costi delle prestazioni di cui ha beneficiato a tale titolo (art. 64 cpv. 7 lett. b LAMal) (DTF 144 V 184 consid. 5.2). Ne consegue una discriminazione che sembra ingiustificata dal punto di vista della dignità umana, viste le ragioni di ordine meramente amministrativo menzionate dal legislatore federale.

3.3 Modifiche proposte

Per porre rimedio alla discriminazione creata dall'attuale sistema nei confronti delle donne che non possono portare avanti la loro gravidanza oltre le 13 settimane, si propone di modificare l'articolo 64 capoverso 7 lettera b LAMal in modo che non sia riscossa nessuna partecipazione ai costi per le prestazioni di cui agli articoli 25 e 25a LAMal a partire dal concepimento e di eliminare il riferimento alla tredicesima settimana di gravidanza.

La formulazione dell'articolo 64 capoverso 7 lettera b LAMal sarebbe quindi la seguente:

"L'assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi per:

a. nessuna modifica al testo vigente

b. le prestazioni di cui agli articoli 25 e 25a, fornite a partire dal concepimento, durante il parto e sino a otto settimane dopo il parto".

La modifica proposta comporterebbe inoltre l'adeguamento dell'OPre (RS 832.112.31) in particolare gli articoli 13 capoverso 1 lettera f e 16. La modifica inoltre si allinea con le mozioni Kälin (19.3070) e Addor (19.3307), attualmente in fase di deliberazione in Parlamento e accolte dal Consiglio federale.

Verhandlungen

31.05.2023 Consiglio degli Stati: Non è dato seguito
28.09.2023 Consiglio nazionale: Non è dato seguito