Wortlaut

Dall'intervento della FINMA nel dicembre 2020, gli assicuratori privati malattia hanno dovuto denunciare le convenzioni che li legavano agli ospedali e ai fornitori di prestazioni privati per poter inquadrare meglio la fatturazione delle "prestazioni supplementari" non coperte dalle tariffe della LAMal. L'indagine della FINMA mette in luce, in particolare, casi di doppia fatturazione o sovrafatturazione che insidiano il principio della "protezione tariffale". Sembra che attualmente gli assicuratori stiano rinegoziando le convenzioni, in particolare in relazione alle prestazioni alberghiere. La situazione sembra più incerta per quanto riguarda gli onorari privati dei medici convenzionati. Recentemente un'inchiesta della Fédération romande des consommateurs e della Fédération suisse des patients ha messo in evidenza l'opacità che regna nella fatturazione soggetta alla LCA, i cui contenuti non consentono di dedurre né le modalità di calcolo degli onorari né le prestazioni loro associate. Le competenze per agire contro tali abusi presentano numerose lacune, nonostante i chiarimenti che il Consiglio federale ha già fornito in occasione della risposta all'interpellanza 22.4594. Il Consiglio federale è pertanto invitato a prendere posizione in merito alle seguenti domande.

1. Riguardo alla complessità e alle lacune delle fatture soggette alla LCA, ritiene che i pazienti siano in grado di esercitare un controllo tale sui contenuti delle fatture da poterne individuare anomalie o addirittura abusi? Ma soprattutto, questo ruolo può davvero incombere ai pazienti, sapendo che nei confronti dei medici privati possono trovarsi in una situazione di dipendenza?

2. A questo proposito il Consiglio federale ritiene che la protezione tariffale così come definita nell'articolo 44 LAMal debba essere applicata anche al di fuori della LAMal quando alle prestazioni dell'AOMS sono collegate prestazioni supplementari soggette alla LCA, al fine di evitare soprattutto una doppia fatturazione o la fatturazione di prestazioni supplementari prive di valore aggiunto sulle cure mediche o sulle prestazioni alberghiere per i pazienti?

3. Di quali possibilità in materia di sorveglianza dispongono le autorità federali e cantonali per agire contro una violazione della protezione tariffale a livello di diritto in materia di sorveglianza o di diritto penale? Quali misure hanno adottato, concretamente, la Confederazione e/o i Cantoni?

4. Al Consiglio federale sono noti casi di fornitori di prestazioni citati in giudizio dalla Confederazione per aver violato il principio della protezione tariffale?

5. Appoggiandosi a perizie giuridiche, alcuni fornitori di prestazioni chiedono che i Cantoni non dispongano di alcuna competenza al di fuori dell'AOMS per controllare la tariffazione, la fatturazione e quindi il rispetto della protezione tariffale da parte di medici e/o ospedali convenzionati. Il Consiglio federale è giunto alle stesse conclusioni? Se sì, su quali basi? In caso contrario, per quale motivo?

6. In risposta alla domanda 21.7105, il Consiglio federale ha affermato che i Cantoni sono le autorità competenti ad autorizzare i fornitori di prestazioni a esercitare la loro attività e a sorvegliarla: gli sono note situazioni in cui i Cantoni abbiano sanzionato fornitori di prestazioni che non si sono attenuti alla protezione tariffale? Se si, quali? In caso contrario, che conclusione trae da questa lacuna nell'esecuzione e che cosa è disposto a intraprendere per colmarla?

7. Oltre al controllo delle fatture, quali mezzi e prerogative hanno a disposizione gli attori di diritto privato, in primo luogo gli assicuratori, per agire contro la violazione puntuale o sistematica della protezione tariffale?

8. È accaduto che società mediche consigliassero esplicitamente di esigere un supplemento sul prezzo di un intervento i cui costi venivano assunti dall'AOMS (caso sollevato il 10 settembre 2013 dalla trasmissione della SRF "Kassensturz"). Come valuta il Consiglio federale un caso simile?

Stellungnahme des Bundesrates

1. Nel 2020 l'Autorità federale di vigilanza sui mercati finanziari (FINMA) ha constatato che in molti casi i pazienti non ricevevano una copia della fattura dei fornitori di prestazioni. Nel 2021 l'Associazione Svizzera d'Assicurazioni (ASA) ha emanato le Disposizioni quadro settoriali ( www.svv.ch/sites/default/files/2021-09/SVV_Branchenframework_2021_IT.pdf) . In base al principio 10 delle stesse, gli assicuratori malattia si adoperano per adeguare le convenzioni con i fornitori di prestazioni in modo tale che il fornitore di prestazioni trasmetta al paziente una copia della fattura. In questo modo gli assicuratori malattia possono farsi un quadro delle prestazioni fornite.

2. Per quanto riguarda la protezione tariffale, che tocca il campo di applicazione sia della legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal) sia della legge sul contratto d'assicurazione (LCA), nel 2017, nel quadro di uno scambio, l'Ufficio federale della sanità pubblica e la FINMA hanno tenuto dei colloqui con le parti interessate. La protezione tariffale prevista dalla legislazione sull'assicurazione malattie vincola le parti interessate soltanto per quanto riguarda il campo di applicazione della LAMal. I rimborsi secondo la LAMal dovrebbero però confluire nella valutazione delle prestazioni e dei premi delle assicurazioni malattia complementari secondo la LCA. Le parti che hanno partecipato allo scambio, tra cui i rappresentanti degli assicuratori malattia e degli assicuratori malattia complementari, erano unanimi sulla necessità che i partner tariffali garantissero il rispetto assoluto della protezione tariffale secondo l'articolo 44 LAMal e sull'inammissibilità di principio di un rimborso multiplo.

La valutazione delle tariffe secondo la LCA compete in linea di massima alla FINMA. La FINMA non considera questa problematica primariamente sotto l'aspetto della protezione tariffale secondo la LAMal, bensì sotto quello della protezione contro gli abusi secondo il diritto in materia di sorveglianza degli assicuratori, segnatamente nel quadro dell'esame delle tariffe secondo l'articolo 38 della legge sulla sorveglianza degli assicuratori (LSA). I procedimenti menzionati nella domanda rappresentano un trasferimento di pagamenti ingiustificati, o non giustificabili, sui premi dell'assicurato. Tali procedimenti sono abusivi ai sensi dell'articolo 38 LSA e per di più violano il principio implicito nella norma per cui le tariffe soggette ad approvazione devono essere attuarialmente giustificate. La FINMA è autorizzata a respingere limiti tariffali che contengono simili elementi ingiustificati.

Le disposizioni del diritto in materia di sorveglianza degli assicuratori ottengono pertanto un effetto di protezione degli assicurati paragonabile a quello della disposizione del diritto in materia di assicurazioni sociali concernente la protezione tariffale.

3. Alla Confederazione, in linea di principio, non è attribuita alcuna competenza di vigilanza nei confronti dei fornitori di prestazioni sia ambulatoriali sia ospedalieri; tale competenza incombe ai Cantoni. Il 23 giugno 2021 il Consiglio federale ha deciso una modifica dell'ordinanza sull'assicurazione malattie, secondo cui, nell'attribuire i mandati di prestazione agli ospedali, i Cantoni devono prevedere il divieto dei sistemi di incentivi economici che portano a un aumento del volume delle prestazioni ingiustificato dal punto di vista medico a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) o all'elusione dell'obbligo di ammissione da parte degli ospedali. Le disposizioni sono in vigore dal 1° gennaio 2022. È di competenza dei Cantoni stabilire in quale misura perseguire violazioni contro la protezione tariffale in tale ambito.

La competenza della FINMA si limita agli assicuratori malattia. Da questi ultimi ha preteso che le convenzioni con i fornitori di prestazioni vengano rese trasparenti e, in particolare,

- descrivano in modo chiaro e comprensibile le proprie prestazioni e le relative tariffe; e

- addebitino all'assicurazione complementare esclusivamente prestazioni supplementari dimostrabili che esulano dall'AOMS.

Con lettera del 17 dicembre 2020 la FINMA ha comunicato questi requisiti agli assicuratori malattia, chiedendo loro anche di garantirne il rispetto attraverso un controllo di gestione efficace. Da allora ne sorveglia i lavori di attuazione. Ne beneficiano anche i pazienti in qualità di assicurati che pagano un premio.

4. La Confederazione non ha né la competenza di vigilanza né la possibilità di perseguire i fornitori di prestazioni che violano la protezione tariffale. Una violazione della protezione tariffale può costituire oggetto di controversia davanti a un tribunale arbitrale cantonale tra assicuratori malattia e fornitori di prestazioni. L'articolo 59 LAMal prevede inoltre che nei confronti di fornitori di prestazioni che non rispettano la protezione tariffale il tribunale arbitrale possa infliggere sanzioni, fino ad escluderli dall'attività a carico dell'AOMS. Al Consiglio federale non sono noti casi simili.

5. Nel caso degli ospedali convenzionati, vengono meno il mandato di prestazione cantonale così come l'assunzione cantonale della quota parte della remunerazione. Tranne che per le prescrizioni di polizia sanitaria, nella struttura della loro offerta non sottostanno pertanto alla vigilanza cantonale. Per le prestazioni secondo la LAMal gli ospedali convenzionati sottostanno invece a loro volta alla protezione tariffale e in caso di violazione possono essere sanzionati secondo l'articolo 59 LAMal. Sottostanno parimenti alle disposizioni della LSA.

6. Al Consiglio federale non sono note al momento sanzioni di questo tipo. Va tuttavia osservato che il divieto, sancito dal diritto federale, dei sistemi di incentivi economici che portano a un aumento del volume delle prestazioni degli ospedali figuranti nell'elenco è entrato in vigore soltanto il 1° gennaio 2022. Il Consiglio federale parte dal presupposto che nei prossimi anni si stabilisca una prassi esecutiva cantonale.

7. Il rapporto giuridico tra imprese di assicurazione e fornitori di prestazioni mediche è regolato contrattualmente. I contratti di prestazione stabiliscono anche le conseguenze legali per prestazioni supplementari che non sono descritte o tariffate nel dettaglio. Al riguardo si veda anche la risposta alla domanda 2.

8. Al Consiglio federale non sono noti casi simili.

Risposta del Consiglio federale.