Contenimento dei premi (AOMS) 1.4: Fatturazione delle farmacie e spese amministrative degli assicuratori. Evitare la rifatturazione indebita

Wortlaut

1. Come valuta il Consiglio federale l’effettivo ruolo amministrativo degli assicuratori-malattie in relazione all’elaborazione delle fatture delle farmacie che ricevono dalle centrali di fatturazione (Ofac, IFAK DATA ecc.)?

2. In che misura i costi legati all’elaborazione di tali fatture sono inclusi nelle spese amministrative degli assicuratori considerate per il calcolo dei premi?

3. Sussiste il rischio che prestazioni amministrative già finanziate dalle farmacie (standardizzazione, trasmissione, contabilità tecnica) siano indirettamente rifatturate agli assicurati tramite le spese amministrative degli assicuratori?

4. Quali meccanismi di controllo permettono di garantire che questi costi non vengano presi doppiamente in carico dal sistema?

5. Quale percentuale delle spese amministrative degli assicuratori è legata, nello specifico, all’elaborazione delle fatture di medicamenti?

6. Il Consiglio federale ritiene sufficiente il livello attuale di trasparenza in merito alla ripartizione dei costi amministrativi tra fornitori di prestazioni, centrali di fatturazione e assicuratori?

7. Ravvisa un margine per un chiarimento o un adeguamento normativo al fine di garantire che i guadagni di efficienza realizzati con la fatturazione centralizzata siano effettivamente trasferiti agli assicurati sotto forma di riduzione delle spese amministrative?

Begründung

Le farmacie svizzere trasmettono le loro fatture agli assicuratori-malattie con l’intermediazione di centrali di fatturazione (in particolare Ofac e IFAK DATA). I costi legati a queste infrastrutture sono finanziati dalle farmacie stesse, le quali garantiscono anche la standardizzazione dei dati e la compatibilità tecnica con i sistemi informatici degli assicuratori. Gli assicuratori ricevono dunque fatture già strutturate e utilizzabili, motivo per cui devono occuparsi in primo luogo di effettuare i rimborsi conformemente alle disposizioni legali e, se del caso, di trasmettere gli sconti agli assicurati. In un contesto come quello attuale, in cui i premi continuano ad aumentare e la sensibilità nei confronti delle spese amministrative degli assicuratori è più marcata, occorre accertarsi che le prestazioni amministrative già finanziate a monte dalle farmacie non siano integrate una seconda volta nei costi amministrativi fatturati agli assicurati.

Stellungnahme des Bundesrates

1. I dati elettronici trasmessi dalle centrali sono trattati e controllati in modo automatizzato dai motori di regole elettronici degli assicuratori secondo il regolamento di verifica. In caso di anomalie o errori, gli assicuratori effettuano i necessari chiarimenti e correttivi.2. In base all’articolo 24 capoverso 1 della legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal; RS 832.10), l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) assume esclusivamente i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25–31 secondo i presupposti stabiliti negli articoli 32–34. Ai sensi dell’articolo 42 capoverso 3 LAMal, il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione una fattura dettagliata e comprensibile stilata in base alle tariffe e ai prezzi in vigore. Eventuali costi derivanti dal trattamento esterno dei dati da parte di fornitori di prestazioni, come una fatturazione da parte di terzi, non sono assunti dagli assicuratori-malattie e non vengono nemmeno rimborsati da questi ultimi. I costi dei sistemi informatici e quelli del personale per il controllo delle fatture sono inclusi nelle spese amministrative degli assicuratori e considerati nel calcolo dei premi.3. In linea di principio, nelle convenzioni tariffali sono disciplinate le modalità di fatturazione, in particolare l’obbligo di applicare gli standard del Forum Datenaustausch e la fatturazione elettronica. Come indicato alla risposta 2, gli assicuratori possono fatturare soltanto il proprio onere amministrativo, ad esempio per il controllo delle prestazioni. Il Consiglio federale non dispone di elementi secondo cui essi fatturino in aggiunta anche oneri dei fornitori di prestazioni. 4. e 6. Di principio, le spese sostenute dai farmacisti per la fatturazione di prestazioni a carico dell’AOMS possono rientrare nei costi da considerare per una tariffa. La legittimità del computo di queste spese nelle tariffe deve essere chiarita nell’ambito delle trattative tra i partner tariffali in merito alle convenzioni tariffali (autonomia tariffale). Se necessario, i costi devono essere separati dalle prestazioni non soggette all’obbligo d’assunzione da parte dell’AOMS. Le spese amministrative degli assicuratori-malattie non fanno parte dei costi fatturati con le tariffe AOMS. 5. Secondo l’articolo 19 capoverso 2 della legge sulla vigilanza sull’assicurazione malattie (LVAMal; RS 832.12), gli assicuratori-malattie sono tenuti a indicare separatamente nel conto annuale i costi per la pubblicità e le provvigioni degli intermediari. Il legislatore non ha previsto ulteriori specificazioni delle spese amministrative. Di conseguenza, il Consiglio federale non dispone di cifre al riguardo.7. No. I guadagni di efficienza derivanti da questa centralizzazione (dati elettronici standardizzati dei farmacisti combinati con una migliore qualità dei dati, il che consente controlli automatizzati ed efficienti grazie ai motori di regole degli assicuratori) riducono l’onere legato al controllo delle fatture, determinando così per gli assicuratori-malattie spese amministrative inferiori rispetto a una fatturazione non centralizzata.