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Wortprotokoll

Bereits in seiner Botschaft vom 18. September 2000 zur 2. KVG-Revision hat der Bundesrat vorgeschlagen, das Angebot an besonderen Versicherungsformen zu erhöhen, damit die Versicherten die Möglichkeit haben, sich in einer Behandlungskette umfassend versorgen zu lassen.

Ziel der Managed-Care-Modelle ist es bekanntlich, durch die Zusammenarbeit aller Beteiligten eine optimale Behandlungsqualität zu erlangen und die dafür vorhandenen Ressourcen so effektiv wie möglich zu nutzen. Die hohe Behandlungsqualität soll durch die verstärkte Zusammenarbeit der Leistungserbringer und spezielle Vereinbarungen zur Qualitätssicherung erreicht werden. Es geht in diesem Bereich auch darum, unnötiges oder doppeltes Erbringen von Leistungen zu vermeiden. Die Palette der Modelle geht von Ärztelisten über die Hausarztlisten, die Callcenter bis zu wirklichen Netzwerken von "Health Maintenance Organisations" (HMO), wo verschiedene Ärzte im Rahmen neuer Organisationsmodelle zusammenarbeiten. Durchschnittlich werden in den HMO rund 5000 Versicherte - etwa 1100 pro volle Arztstelle - betreut. HMO-Standorte finden sich vor allem in den grossen urbanen Zentren. Allerdings ist in Regionen mit hoher Managed-Care-Dichte ein Betrieb auch in kleineren Städten möglich. So verzeichnet zum Beispiel eine HMO in Wil im Kanton St. Gallen acht Vollzeitarztstellen und über 9000 Versicherte.

Mit der Vernetzung sollen idealerweise die vertragliche Einbindung von Spezialärzten im Netz und die selektive Zusammenarbeit mit Dienstleistungsanbietern gemäss Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitskriterien gefördert werden. In der traditionellen Praxis, in der eine solche Zusammenarbeit nicht organisiert ist, kann die Angebotsseite auch dadurch beeinflusst werden, dass der Hausarzt eine sogenannte Türsteher- oder Gatekeeper-Funktion ausübt, das heisst, dass eine Behandlung durch einen Facharzt entsprechend nur dann von der Krankenkasse erstattet wird, wenn der Hausarzt den Patienten an diesen Facharzt überwiesen hat. Daneben gibt es auch besondere Versicherungsformen, bei welchen sich die Versicherten verpflichten, ihre Wahl auf bestimmte, vom Versicherer bezeichnete Leistungserbringer zu beschränken, ohne dass dabei ein Gatekeeping stattfindet und ohne dass die Leistungserbringer eine gemeinsame Budgetmitverantwortung übernehmen.

In Managed-Care-Modellen wird dem Aspekt der Qualitätssicherung oft eine viel grössere Bedeutung beigemessen als in der herkömmlichen medizinischen Grundversorgung. Die wichtigsten Instrumente zur internen Qualitätssicherung sind sogenannte Qualitätszirkel, extern ist es eine Qualitätszertifizierung. Nach der anfänglichen Dynamik, die einerseits auf den Prämienschub des KVG und andererseits auf die vermehrten Angebote zurückzuführen ist, stagnierte der Versichertenbestand bei den besonderen Versicherungsmodellen. In den Jahren 1999 und 2000 wurden deutlich weniger Verträge der Hausarztmodelle abgeschlossen. Daneben bieten mehrere Versicherer nur noch sogenannte Light-Modelle an, die lediglich wenige Managed-Care-Elemente enthalten.

Anfang 2006 waren rund 600 000 Versicherte in Managed-Care-Formen versichert, davon rund 17 Prozent in den 21 HMO, rund 83 Prozent in den 57 Hausarztnetzen. Schweizweit beträgt der Anteil der Managed-Care-Versicherten etwa 8 Prozent, wobei aber die erheblichen regionalen Unterschiede zu beachten sind. Während in gewissen Kantonen kaum Managed-Care-Angebote zur Verfügung stehen, haben Managed-Care-Modelle dort, wo eben eine hohe Versicherungsdichte besteht, sehr viele Leute. Auffällig ist, dass Managed-Care-Modelle dort tendenziell wachsen, wo sie schon relativ gut verankert sind. Interessant an der regionalen Verteilung ist, dass die höchste Managed-Care-Dichte nicht unbedingt nur in den grossen urbanen Zentren zu finden ist wie oft angenommen. Auch das Prämienniveau spielt in diesem Zusammenhang keine wesentliche Rolle, sind doch Managed-Care-Modelle insbesondere in Regionen mit unterdurchschnittlichen Prämien stark verankert. Entscheidend für die Verbreitung der Versorgungsmodelle scheint vielmehr der Aufbau professioneller Strukturen im technischen wie im institutionellen Bereich gewesen zu sein. Studien haben gezeigt, dass eine medizinische Versorgung, die von der Diagnose bis zur letzten Therapie von einer einzigen Hand gesteuert wird, aus qualitativen und wirtschaftlichen Gründen gefördert werden sollte. Gemäss Bericht der Verwaltung vom 8. September dieses Jahres belegen Studien, dass die Managed-Care-Modelle grundsätzlich ein risikobereinigtes Einsparpotenzial bergen. Dieses wird für HMO und Hausarztmodelle mit Budgetverantwortung in der Grössenordnung von bis zu rund 30 Prozent beziffert, während bei den übrigen Hausarztmodellen die Effizienzgewinne mit lediglich 5 bis maximal 20 Prozent eingestuft werden.

Damit die Krankenversicherer ihre Verträge so ausgestalten, dass neue Organisationsformen in diesem Bereich nicht nur behindert, sondern sogar gefördert werden, müssen die Rahmenbedingungen für solche Modelle verbessert werden. Dabei ist darauf zu achten, dass die Bedingungen für die Versicherten, die Leistungserbringer und die Versicherer gleichermassen attraktiv gestaltet werden. Der Bundesrat ist daher überzeugt, dass zur Förderung der Managed-Care-Modelle eine Verstärkung der Anreize unabdingbar ist.

Die Stossrichtung der Vorlage des Bundesrates liegt darin, dass die Managed-Care-Modelle weiterhin eine Alternative zur Grundform der obligatorischen Krankenpflegeversicherung darstellen. Insgesamt ist der Vorlage das Prinzip der Freiwilligkeit und der Vertragsfreiheit, verbunden mit stärkeren Anreizen, zugrunde gelegt. So soll der Beitritt zu einem Managed-Care-Modell für die Versicherten freiwillig geschehen. Auf eine Verpflichtung der Leistungserbringer zur Zusammenarbeit und zur Bildung von Versorgungsnetzen soll ebenfalls verzichtet werden. Zudem soll es den Versicherern freigestellt werden, ob sie Modelle mit Budgetverantwortung der Leistungserbringer anbieten wollen oder nicht. Die Netzwerke mit Budgetverantwortung sollen als Form von besonderen Versicherungsformen definiert und unabhängig von der Frage der Vertragsfreiheit gesetzlich verankert werden. Eine flächendeckende Einführung mindestens einer besonderen Versicherungsform, wie sie in der 2. KVG-Revision noch vorgesehen war, ist nicht mehr Gegenstand der Vorlage. Der Bundesrat nimmt zudem die im Rahmen der 2. KVG-Revision vorgeschlagenen Massnahmen im Bereich der Medikamente zusätzlich wieder auf. Ausserdem ist eine Ergänzung der Regelung bezüglich der Weitergabe von Vergünstigungen, die ebenfalls im Zusammenhang mit den Medikamenten stehen, vorgesehen.

Ihre Kommission hat die Vorlage des Bundesrates an mehreren Sitzungen beraten. Vorerst hat sie Anhörungen durchgeführt, an welchen die verschiedensten Vertreter von Leistungserbringern und auch von Versicherern anwesend waren. Insgesamt wurde Managed Care von allen Hearingsteilnehmenden als Chance für die Qualität und die Steuerung der Leistungen angesehen.

Die Modelle enthielten unter anderem, so die Hearingsteilnehmenden, ein Optimierungspotenzial vor allem bei chronischen Krankheiten. Durch die Schulung der Patienten könnten teure Hospitalisationen vermieden werden. Die [PAGE 942] Leistungserbringerdichte würde durch die Nachfrage der Versicherten nach Managed-Care-Netzen geregelt und die Versorgung der Patienten gewinne an Qualität und Effizienz. In der Kommission wurde betont, dass unter den besonderen Versicherungsformen derzeit eine Vielfalt von Modellen angeboten wird, bei denen weder die Steuerungsverantwortung wirklich wahrgenommen wird noch eine echte Kooperation zwischen den Leistungserbringern stattfindet. Von solchen Netzen eine effektive Kosteneinsparung bzw. eine verbesserte Versorgungsqualität zu erwarten sei unrealistisch. Das Ziel der KVG-Teilrevision sollte denn auch sein, nur diejenigen Modelle zu fördern, von denen ein Kostendämpfungseffekt bzw. eine Qualitätsverbesserung erwartet werden kann.

Bisherige Erfahrungen mit Managed-Care-Modellen haben gezeigt, dass sie einen Risikoselektionseffekt ausüben und dank des Prämienrabatts in erster Linie für gesunde Versicherte attraktiv sind. Erfahrungen, die bis heute mit Managed Care gemacht wurden, zeigen, dass es erstens eine starke Vernetzung braucht, zweitens ein Care Management da sein muss und drittens eine gewisse Beteiligung am Versicherungsrisiko oder am Risiko des Versicherers einbezogen werden sollte. Es sollen insbesondere neue Anreize geschaffen werden, um die Modelle auch für Kranke attraktiv zu machen.

Die Kommission vertrat einhellig die Meinung, dass es ein System braucht, das möglichst offen ist und den Versicherern den Freiraum gibt, diejenigen Modelle anzubieten, die von den Versicherten gewünscht werden. Das Einzige, was dabei nicht tangiert werden darf, ist die Solidarität zwischen Gesunden und Kranken. Genauso wenig darf der Freiraum bei den Verträgen zwischen den Versicherern und den Leistungserbringern eingeschränkt werden. Der gewünschte Effekt, so Ihre Kommission, tritt nur ein, wenn die Versicherer verschiedenste Managed-Care-Produkte anbieten, aus denen der Versicherte auswählen kann. Nur so wird sich der Versicherer bemühen, die Produkte zur Verfügung zu stellen, die dem Kunden möglichst gute Qualität zu einem möglichst tiefen Preis garantieren. Der Wettbewerb, so die Mehrheit, kann sich nur entfalten, wenn die Modelle frei gestaltet werden können. Eine Kommissionsminderheit hingegen - wir werden darüber sicher in der Detailberatung diskutieren - vertritt demgegenüber die Meinung, dass gewisse Anreize von den Versicherern gesetzt werden müssen. So soll im Gesetz festgehalten werden, dass die Anreize über die Kostenbeteiligung und nicht mehr vorwiegend über die Prämienrabatte gesetzt werden. Die Versicherten sollen grundsätzlich nur noch 10 Prozent anstatt 20 Prozent Selbstbehalt bezahlen, wenn sie sich in diesen Modellen einschreiben. Wir haben einen neuen Antrag von Frau Sommaruga, der die Bestimmung erst in Kraft treten lassen will, wenn über die Frage des Selbstbehaltes entschieden worden ist. Gerade zu Beginn sei es notwendig, gewisse Anreize zu setzen. Einig war man sich indessen in der Vorgabe, dass die Versicherten auch Leistungserbringer ausserhalb des Netzes aufsuchen können, dies allerdings unter stärkeren Kostenfolgen. Eine weitere Minderheit stellt noch einen zusätzlichen Antrag, er betrifft den Risikoausgleich. Auch darüber werden wir uns in der Detailberatung unterhalten.

Im Rahmen dieser Revision hat der Bundesrat ausserdem Massnahmen im Medikamentenbereich vorgeschlagen. Die Spezialitätenliste soll ergänzt werden durch wichtige Arzneimittel für seltene Krankheiten. Zur Eindämmung der Medikamentenkosten soll der Leistungserbringer zudem verpflichtet werden, sowohl bei der Verordnung eines bestimmten Arzneimittels wie auch bei der Abgabe eines Arzneimittels durch Wirkstoffverschreibung ein preisgünstiges Arzneimittel abzugeben. Da in der Kommission diverse weitergehende Anträge zum Komplex Medikamente eingereicht wurden, beschloss die Kommission, Massnahmen im Medikamentenbereich abzutrennen und in einer zweiten Vorlage zu behandeln. Diese Vorlage werden wir Ihnen in der Frühjahrssession vorlegen.

Die Kommission hat einstimmig Eintreten beschlossen. Ich bitte Sie, das ebenfalls zu tun.