Provvedimenti volti a contenere i costi nell'ambito della legge sull'assicurazione contro le malattie. Provvedimenti e margini di manovra degli organi responsabili della Confederazione. Sintesi dell'Organo parlamentare di controllo dell'amministrazione all'attenzione della Commissione della gestione del Consiglio degli Stati

Provvedimenti volti a contenere i costi nell’ambito della legge sull’assicurazione contro le malattie Provvedimenti e margini di manovra degli organi responsabili della Confederazione Sintesi dell’Organo parlamentare di controllo dell’amministrazione all’attenzione della Commissione della gestione del Consiglio degli Stati

del 30 novembre 2001

322 2002-0882

Rapporto

1 Oggetto e portata dell’esame

Nel 2000 la Commissione della gestione del Consiglio degli Stati (CdG-S) ha inca- ricato l’Organo parlamentare di controllo dell’amministrazione (OPCA) di procede- re a una valutazione nell’ambito della legge del 18 marzo 1994 sull’assicurazione contro le malattie (LAMal). La LAMal, entrata in vigore all’inizio del 1996, perse- gue i seguenti tre obiettivi principali: – garantire cure mediche di alta qualità finanziariamente sopportabili per tutti, – rafforzare la solidarietà tra gli assicurati con rischi diversi per quanto con- cerne la malattia e con redditi diversi, e – consentire di contenere l’aumento dei costi nel settore sanitario. Secondo l’Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS), diversi studi effettuati su suo mandato1 mostrano che cinque anni dopo l’entrata in vigore della LAMal i due primi obiettivi hanno potuto essere realizzati nei loro punti essenziali2. Rispetto agli altri Paesi, il sistema svizzero si distingue per il livello elevato delle sue presta- zioni, per il fatto che tutti gli strati della popolazione vi hanno facile accesso e per la grande libertà di scelta che l’assicurazione di base offre agli assicurati3. Il terzo obiettivo, il contenimento dei costi della salute, non è invece stato realizzato fino ad oggi. Dall’introduzione della LAMal l’aumento dei costi della salute ha su- perato ogni anno l’evoluzione generale dei prezzi e dei salari. In altre parole, la LAMal non ha avuto effetti tangibili sull’evoluzione dei costi nel settore sanitario. Mentre le autorità sottolineano regolarmente che il fatto che i provvedimenti tardino a mostrare i loro effetti non consente ancora di trarre conclusioni definitive in merito all’insuccesso della LAMal, sono sempre più numerose le voci che mettono in dub- bio l’efficacia della LAMal per quanto concerne il contenimento dei costi. Uno sguardo oltre i nostri confini mostra che nel nostro Paese i costi della salute sono elevati nel confronto internazionale; la Svizzera si situa al secondo posto dopo gli Stati Uniti. Per la letteratura il livello elevato dei costi della salute è imputabile non soltanto all’elevato livello dell’offerta e della domanda bensì anche a incentivi eco- nomici sbagliati e alle strutture federaliste del sistema sanitario svizzero4. È nell’ambito di questa problematica presentata brevemente – costi della salute ele-

vati e in continuo aumento – che l’OPCA ha proceduto alla valutazione dei provve- dimenti volti a contenere i costi nella LAMal e del margine di manovra degli organi responsabili della Confederazione. Infatti, anche se il messaggio del Consiglio fede- rale relativo alla LAMal indica che il contenimento dei costi è in primo luogo un

1 L’art. 32 dell’ordinanza sull’assicurazione malattie (OAMal) incarica l’UFAS, in collabo- razione con gli assicuratori, i fornitori di prestazioni, i Cantoni e rappresentanti del cam- po scientifico, di procedere a studi scientifici sull’esecuzione e gli effetti della legge. Nell’ambito dell’analisi degli effetti della LAMal sono stati realizzati 23 progetti indivi- duali. Una sintesi di questi progetti è prevista per la fine del 2001. 2 Gärtner, Ludwig, 2001: La loi sur l’assurance-maladie et l’évolution des coûts de la san- té. In: La Vie économique 9–2001, 19–23.

3 Loc. cit., 23.

4 Cfr. n. 3.4 della presente sintesi.

compito comune di tutti i partner del sistema sanitario, gli organi responsabili della Confederazione (si intendono qui gli organi della Confederazione in senso stretto, ossia quelli del Consiglio federale e dell’amministrazione federale) dispongono di determinate competenze in materia di contenimento dei costi. Riassumendo, le domande principali dell’esame dell’OPCA sono le seguenti:

– Quali sono nella LAMal i provvedimenti volti a contenere i costi e quali le loro caratteristiche? – Qual è la loro importanza dal profilo della realizzazione dell’obiettivo di contenimento dei costi? – Qual è il margine di manovra degli organi responsabili della Confederazione in questo ambito? – Come hanno utilizzato finora gli organi responsabili della Confederazione il loro margine di manovra in relazione con provvedimenti scelti? – Quali sono gli effetti delle loro attività dal profilo del contenimento dei costi?

2 Struttura dell’esame e della sintesi

L’OPCA ha scelto un approccio partecipativo per trattare il tema. Di conseguenza la sottocommissione DFI/DATEC della CdG-S, in quanto mandante, ha partecipato ampiamente alla definizione e alla delimitazione dell’oggetto sottoposto a esame. La valutazione è stata effettuata in due tappe: – La prima tappa era destinata a rispondere alle tre prime domande dell’esa- me, ossia quelle relative ai provvedimenti volti a contenere i costi nella LAMal, alla loro importanza e al margine di manovra degli organi responsa- bili della Confederazione. A tal fine dal dicembre 2000 al febbraio 2001 l’OPCA ha proceduto a un’analisi programmatica della LAMal nonché a un’inchiesta tra i periti, effettuata per mezzo di un questionario. Il numero 3 della sintesi fornisce un certo numero di indicazioni in merito all’approccio metodico e riassume i risultati della prima tappa dell’esame, fornendone una valutazione. La raccolta di dati 1 (Kostendämpfungsmass- nahmen im KVG: Eine Programmanalyse unter besonderer Berücksichti- gung der Handlungsspielräume des Bundes, documento non tradotto) forni- sce ulteriori dettagli a questo proposito. – La seconda tappa doveva rispondere alla quarta e alla quinta domanda del- l’esame, ossia quelle relative all’utilizzazione, da parte degli organi respon- sabili della Confederazione, del loro margine di manovra e agli effetti delle attività svolte in settori scelti. Nella primavera del 2001, sulla scorta dei ri- sultati della prima tappa e di un certo numero di altri elementi, la competente sottocommissione della CdG-S ha scelto due provvedimenti da sottoporre a un’analisi approfondita (il n. 4 contiene indicazioni relative alla procedura di selezione). Si tratta della giurisprudenza del Consiglio federale in materia di pianificazione ospedaliera e dell’influenza che la Confederazione esercita

sulla tariffa medica (TARMED). I due studi corrispondenti sono stati effet- tuati tra maggio e novembre del 2001 da un’équipe di periti esterni (Büro Vatter, Politikforschung & -beratung, Berna). I numeri 5 e 6 della sintesi contengono informazioni in merito all’approccio metodico, riassumono i risultati della valutazione di questi due studi e ne forniscono una valutazione. Le raccolte di dati 2 e 3 (esistenti soltanto in te- desco) forniscono ulteriori dettagli.

3 Analisi programmatica della LAMal

3.1 Panoramica dei provvedimenti volti a contenere

i costi nella LAMal

3.1.1 Problematica e indicazioni sull’approccio metodico

Quali sono i provvedimenti della legge sull’assicurazione malattie volti a contenere i costi e quali sono le loro caratteristiche? Ecco, formulata in breve, la prima domanda trattata dal presente esame. Per rispondervi, l’OPCA ha, in una prima fase, proce- duto a un’analisi del contenuto delle fonti importanti relative alla LAMal (in parti- colare il messaggio del 1991 concernente la revisione dell’assicurazione malattie). Sono stati rilevati tutti i provvedimenti che nelle fonti consultate risultavano espli- citamente connessi all’obiettivo del contenimento dei costi. Per provvedimenti si intendono non soltanto gli obblighi e i divieti regolamentari, bensì anche, ad esem- pio, l’attuazione da parte dello Stato di condizioni generali che consentano agli atto- ri interessati di assumere un comportamento volto a contenere i costi. Di conseguen- za tutte le possibilità di influenzare i costi della salute contenute nella legge sull’assicurazione malattie sono provvedimenti ai sensi di questa definizione. Detti provvedimenti sono in seguito stati descritti in base a diversi criteri o caratteristiche usuali dell’analisi politica e sottoposti a un’analisi della frequenza. È stato in tal modo possibile mettere a punto una panoramica della concezione del ventaglio dei provvedimenti volti a contenere i costi.

3.1.2 Riassunto e valutazione dei risultati dell’analisi

della frequenza Complessivamente l’OPCA ha rilevato e descritto 44 provvedimenti di contenimento dei costi menzionati esplicitamente in quanto tali dalla vigente LAMal. Essi sono presentati nell’allegato 1 della raccolta di dati 1. La descrizione dei provvedimenti sulla scorta delle caratteristiche utilizzate in occasione della loro valutazione forni- sce l’immagine seguente: Meccanismo d’azione auspicato: Il messaggio del Consiglio federale concernente la LAMal distingue tre categorie di provvedimenti di contenimento dei costi, ossia i provvedimenti volti a ridurre l’offerta, i provvedimenti volti a ridurre la domanda e quelli volti a influenzare il comportamento dei fornitori di prestazioni e degli assicu- ratori. L’analisi della frequenza rivela che il 40 per cento dei provvedimenti in vigo- re intende contenere i costi riducendo l’offerta. Un numero più o meno equivalente di provvedimenti (38 %) tenta di contenere i costi influenzando il comportamento

dei fornitori di prestazioni e degli assicuratori. I provvedimenti volti a ridurre la do- manda rappresentano invece soltanto il 14 per cento circa5. Nella letteratura il sistema sanitario è spesso descritto come un mercato nel quale la domanda è in buona parte determinata dall’offerta di prestazioni. Secondo l’analisi effettuata dall’OPCA, la LAMal sembra tener conto di questa situazione poiché cir- ca la metà dei provvedimenti di contenimento dei costi da essa previsti si prefigge la riduzione dell’offerta. Occorre tuttavia tener conto del fatto che l’analisi program- matica descrive il modo in cui un programma politico dovrebbe funzionare dal punto di vista del legislatore. Una riflessione critica in merito alle categorie del mec- canismo d’azione contenute nel messaggio del Consiglio federale rivela invece che esse non sono molto severe, o che sono addirittura fallaci. Pertanto, la maggior parte dei provvedimenti descritti dal messaggio come provvedimenti destinati a ridurre l’offerta sono tuttalpiù provvedimenti che agiscono indirettamente sull’offerta. Destinatari: I provvedimenti sono destinati nella maggior parte dei casi – e con di- stacco – ai fornitori di prestazioni (65%). I fornitori di cure ospedaliere e i fornitori di cure mediche ambulatorie si equivalgono grosso modo. Questa ripartizione corri- sponde all’immagine risultante dalle recenti statistiche che mostrano che il settore delle cure ospedaliere e quello delle cure ambulatorie tendono ad equilibrarsi dal profilo dei costi prodotti. Il ruolo degli altri destinatari quali gli assicurati (14 %) e i partner tariffali (13 %) è nettamente meno importante6. Strumenti: I provvedimenti coercitivi, volti a determinare il comportamento dei de- stinatari per mezzo di obblighi legali, rappresentano il gruppo più grande di provve- dimenti (45 %). Questo gruppo è seguito dai provvedimenti volti a influenzare il comportamento degli attori per mezzo di incentivi finanziari (41 %). Questo risul- tato sottolinea la caratteristica del sistema sanitario svizzero, un sistema misto com- posto da elementi ispirati a un’economia dirigista e da elementi ispirati a un’economia liberale. Al contrario, colpisce il fatto che la percentuale degli stru- menti di persuasione volti a influenzare il comportamento dei destinatari per mezzo di informazioni sia particolarmente poco importante (5 %)7.

Organi responsabili: L’analisi programmatica dell’OPCA ha mostrato che numerosi provvedimenti di contenimento dei costi sono attuati da più organi responsabili. Questa constatazione consente di concludere che i compiti sono molto frammentati e che le strutture di attuazione sono complesse. Il Consiglio federale e l’ammini- strazione federale sono i più citati in quanto organi principali di attuazione dei prov- vedimenti (in circa il 41 % dei casi). I partner tariffali (15 %), i Cantoni (13 %), gli assicuratori (12 %) e i fornitori di prestazioni (10 %) svolgono un ruolo nettamente meno importante8. Questo risultato è piuttosto sorprendente poiché secondo l’idea programmatica della LAMal come è concepita dal Consiglio federale, il contenimento dei costi incombe innanzitutto ai diversi partner del sistema sanitario e gli interventi dello Stato devo-

5 Il rimanente 7 per cento raggruppa provvedimenti che non hanno potuto essere attribuiti a nessuna delle tre categorie previste. 6 Gli assicuratori, il Consiglio federale e i Cantoni rappresentano complessivamente l’8 per cento dei destinatari.

7 Il rimanente 9 per cento non può essere classificato.

8 Gli altri organi responsabili (9%) sono le commissioni consultive, le associazioni profes- sionali, gli assicurati nonché la Fondazione 19 che lavora al servizio della prevenzione.

no essere limitati alle situazioni d’urgenza. La predominanza quantitativa degli or- gani responsabili della Confederazione deve tuttavia essere relativizzata nella misura in cui il numero delle volte in cui un organo è menzionato nella legge non fornisce molte indicazioni sulla sua influenza reale. Il numero 3.3 della presente sintesi con- tiene pertanto una valutazione critica del margine di manovra della Confederazione per quanto concerne i provvedimenti identificati come importanti.

3.2 Importanza dei provvedimenti di contenimento

dei costi nella LAMal

3.2.1 Problematica e indicazioni in merito all’approccio

metodico Qual è l’importanza dei provvedimenti descritti dal profilo del contenimento dei costi? Per poter rispondere a questa domanda, l’OPCA ha effettuato un sondaggio scritto presso alcuni periti. I 24 partecipanti sono stati selezionati in maniera aleatoria tra 83 esperti della LAMal. È stato chiesto loro di valutare il potenziale di contenimento dei costi di detti provvedimenti servendosi di una scala di valutazione da «grande» a «pic- colo». Per poter rappresentare lo stato attuale della situazione, la valutazione dei prov- vedimenti in vigore è stata estesa a cinque provvedimenti supplementari che, al mo- mento del sondaggio, si trovavano nella fase decisionale in Parlamento.

3.2.2 Riassunto e valutazione dei risultati del sondaggio

presso i periti L’OPCA ha identificato 21 provvedimenti di contenimento dei costi importanti, os- sia provvedimenti il cui potenziale è stato giudicato da «medio» a «grande» dai periti interrogati. Il sondaggio ha in tal modo permesso di mettere in evidenza un numero relativa- mente elevato di provvedimenti di contenimento dei costi. Le offerte di assicurazioni alternative con scelta ristretta dei fornitori di prestazioni (HMO) guidano nettamente questa classifica. Esse sono seguite dalla revisione del finanziamento degli ospedali trattata attualmente in Parlamento. La pianificazione ospedaliera e le tre condizioni di assunzione dei costi (prestazioni efficaci, appropriate e economiche) occupano il terzo posto ex aequo. La classifica dei 21 provvedimenti principali è allegata alla presente sintesi. Soltanto uno dei provvedimenti che all’epoca del sondaggio si trovava in fase deci- sionale in Parlamento (finanziamento degli ospedali) rientra in questa classifica. La soppressione dell’obbligo della contrattazione nel settore ambulatorio, che nella di- scussione pubblica viene ritenuta regolarmente importante, è considerata poco im- portante. Quest’opinione negativa dei periti rispetto ad altri provvedimenti si spiega con il fatto che il Consiglio federale prevede di applicare questo provvedimento soltanto ai medici di età superiore ai 65 anni9.

9 In modifica del disegno del Consiglio federale, il 29 novembre 2001 il Consiglio degli Stati ha deciso, come primo Consiglio e a larga maggioranza (37 voti contro 3), la sop- pressione dell’obbligo di contrattazione nel settore ambulatorio.

L’articolazione concettuale di questi 21 provvedimenti ritenuti importanti è parago- nabile a quella dei 44 provvedimenti di contenimento dei costi presentata nel nume- ro 3.1.2. Il risultato differisce tuttalpiù dal profilo del mezzo d’azione. Rispetto a tutti i provvedimenti in vigore, la percentuale degli incentivi finanziari è maggiore per i provvedimenti ritenuti importanti (52 % contro 41 %). Questo significa che i periti consultati tendono ad accordare maggiore importanza agli incentivi finanziari per quanto concerne l’obiettivo del contenimento dei costi.

3.3 Margine di manovra della Confederazione

per i provvedimenti identificati come importanti

3.3.1 Problematica e indicazioni in merito all’approccio

metodico Qual è il margine di manovra degli organi responsabili della Confederazione per quanto concerne i 21 provvedimenti di contenimento dei costi identificati come im- portanti? Per rispondere a questa domanda, il margine di manovra della Confedera- zione è stato rilevato e valutato per ogni provvedimento sulla scorta di un’analisi della LAMal e dei messaggi relativi alle due revisioni parziali della stessa. Partendo dal presupposto che le frequenti menzioni degli organi responsabili della Confedera- zione (cfr. n. 3.1.2) non permettevano di concludere a priori che questi fossero ef- fettivamente in grado di influire sui costi, si è reso necessario valutare l’ampiezza del loro margine di manovra. A questo proposito sono state considerate l’esistenza di una possibilità di influenza diretta sull’ampliamento dell’offerta, la natura della relativa competenza (p. es. competenza in materia di decisone o di giurisprudenza) o la possibilità di infliggere sanzioni.

3.3.2 Riassunto e valutazione dei risultati dell’analisi

del margine di manovra della Confederazione La Confederazione è l’organo responsabile principale dell’attuazione di 9 dei 21 provvedimenti considerati importanti; essa ha inoltre, insieme ad altri responsabili, determinate competenze per 9 altri provvedimenti per i quali non assume la respon- sabilità principale, mentre non ha nessuna competenza per 3 provvedimenti. La Confederazione in quanto organo principale (9 casi) Ad eccezione di quattro provvedimenti nell’ambito della determinazione del catalo- go delle prestazioni obbligatorie che permettono al Consiglio federale di influire di- rettamente sull’ampliamento dell’offerta, quest’ultimo dispone di determinate possi- bilità (straordinarie) di limitare direttamente la quantità offerta soltanto nel settore delle cure ambulatorie (limitazione dell’ammissione alla pratica nel settore delle cu- re ambulatorie, in vigore dal 1° gennaio 2001). Al contrario, per quanto concerne le cure ospedaliere, la Confederazione non è l’organo principale per nessun provvedi- mento. Questa situazione corrisponde all’attuale ripartizione delle competenze in base alla quale la competenza in ambito sanitario spetta ai Cantoni. Per quanto concerne le questioni tariffali, la Confederazione dispone senza dubbio di un certo margine di manovra (influenza sulla struttura tariffaria per mezzo della

fissazione di principi, intervento dell’Incaricato della sorveglianza dei prezzi prima dell’approvazione di convenzioni tariffali), ma si tratta solamente di competenze re- golatrici moderate (il Consiglio federale non dispone di nessun potere di sanzio- ne)10. La Confederazione con determinate competenze (9 casi) Per i due terzi di questi provvedimenti, il margine di manovra della Confederazione si limita alla funzione del Consiglio federale in quanto istanza legislativa e giuris- prudenziale. Per gli altri tre provvedimenti il Consiglio federale funge da istanza d’approvazione e dispone di competenze decisionali sussidiarie o di determinate competenze nell’ambito di un’istituzione alla quale la Confederazione partecipa. Gli organi responsabili della Confederazione non dispongono di alcuna possibilità di intervenire direttamente in prima istanza per influire sull’ampliamento dell’of- ferta. Il Consiglio federale riesce al massimo a esercitare un’influenza diretta per mezzo della giurisprudenza (pianificazione ospedaliera).

3.4 Digressione: confronto internazionale

Nell’ambito dei suoi lavori relativi ai risultati dell’analisi programmatica effettuata dall’OPCA, la competente sottocommissione della CdG-S ha auspicato di poter di- sporre di un sunto sulla posizione della Svizzera nel confronto internazionale per quanto concerne il contenimento dei costi della salute. La valutazione degli studi comparativi effettuati in questo ambito (cfr. a questo proposito l’allegato 6 della rac- colta di dati 1) offre l’immagine seguente: Nel confronto internazionale delle spese sanitarie pro capite, la Svizzera si trova in testa, al secondo posto dopo gli Stati Uniti. Un confronto nel tempo mostra inoltre che da qualche anno anche altri Paesi dell’OCSE – indipendentemente dall’orga- nizzazione del loro sistema sanitario – sono confrontati al problema dell’aumento dei costi della salute, problema al quale tentano di ovviare con provvedimenti diver- si. Contrariamente a altri Paesi – quali il Canada, la Danimarca o i Paesi Bassi – che sono riusciti a ridurre la quota delle spese sanitarie nel loro PIL durante il periodo esaminato (1993-1997), le statistiche internazionali mostrano che, come la Germa- nia, la Svizzera non è riuscita a ridurre né a stabilizzare questi costi durante gli an- ni 90. Il confronto mostra che diversi Paesi hanno ridotto le loro spese sanitarie ri- ducendo le capacità, segnatamente nel settore ospedaliero. Il trasferimento dei costi attraverso un aumento della partecipazione privata è un altro mezzo parimenti diffu- so che ha consentito di influire sui costi sanitari assunti dai poteri pubblici. In occa- sione di un sondaggio effettuato dall’OCSE, la Svizzera non ha indicato provvedi- menti di questo tipo. Questa constatazione non è tuttavia sorprendente se si pensa

10 Occorre tuttavia tener conto del fatto che queste affermazioni si riferiscono ai provvedi- menti ritenuti importanti. Per quanto concerne la tariffa, il Consiglio federale dispone di un potere di sanzione conferitogli dal suo statuto di autorità di approvazione della tariffa e dalla sua funzione giurisprudenziale. Occorre rilevare inoltre che, in base al nostro son- daggio, lo statuto di autorità di approvazione della tariffa è classificato nell’ultimo terzo dei provvedimenti. Per quanto concerne la funzione giurisprudenziale, occorre rilevare che la LAMal non la situa tra i provvedimenti di contenimento dei costi, ragione per cui il nostro sondaggio non ne ha valutato il potenziale.

che, rispetto alla media internazionale, la percentuale privata dei costi sanitari è già molto elevata in Svizzera (costi assunti dai pazienti, assicurazioni complementari).

4 Pianificazione ospedaliera e TARMED: indicazioni

sulla procedura di selezione Come già citato nel numero 2, la sottocommissione DFI/DATEC della CdG-S ha deciso di esaminare in dettaglio, basandosi sui risultati della prima tappa dell’esame, l’utilizzazione, da parte degli organi responsabili della Confederazione, del loro margine di manovra, e questo per due settori scelti. Ai fini della trasparenza, la pro- cedura di selezione di questi due settori è presentata brevemente qui di seguito. La CdG-S ha tenuto conto di cinque criteri per effettuare una selezione motivata: – Importanza del provvedimento: i provvedimenti scelti dovevano fare parte dei provvedimenti di contenimento dei costi importanti secondo i periti (cfr. la «classifica» allegata alla presente sintesi). – Momento dell’analisi: a causa della domanda principale della valutazione – il margine di manovra degli organi responsabili della Confederazione e l’uso che essi ne fanno – potevano entrare in linea di conto soltanto i provvedi- menti previsti dalla LAMal in vigore (ossia ad esclusione di qualsiasi prov- vedimento in fase di pianificazione). – Estensione delle competenze degli organi responsabili della Confederazione: era indispensabile che la Confederazione disponesse di competenze di una certa importanza per i provvedimenti scelti. – Stato delle conoscenze relative al provvedimento: si trattava di valutare provvedimenti nei settori che non erano ancora stati oggetto di studi detta- gliati (cfr. raccolta di dati 1, allegato 5, che contiene una panoramica degli studi già pubblicati o in corso, documento esistente soltanto in tedesco). – Raccomandazioni di periti (formulate in occasione del sondaggio). Sulla scorta di questi criteri, l’OPCA ha proposto alla competente sottocommissione della CdG-S cinque provvedimenti che potevano essere oggetto di un esame appro- fondito: la pianificazione ospedaliera (art. 39 cpv. 1 lett. d ed e e art. 53 LAMal), la possibilità di influire sulla struttura delle tariffe e l’approvazione delle convenzioni tariffarie da parte del Consiglio federale (segnatamente gli art. 43 cpv. 7 e 46 cpv. 4 LAMal), la promozione della salute (art. 19 e 20 LAMal), il controllo dei costi, ossia il calcolo dei costi e la classificazione delle prestazioni in base ad un metodo uni- forme nonché il confronto dei costi di gestione tra i diversi istituti (art. 49 cpv. 6 e 7

e art. 50 LAMal), nonché i controlli destinati a garantire la qualità delle prestazioni (art. 58 LAMal). Di questi cinque provvedimenti proposti, la sottocommissione DFI/DATEC ha infi- ne scelto «la giurisprudenza del Consiglio federale in materia di pianificazione ospedaliera» (n. 5) e «l’intervento della Confederazione sulla tariffa medica TARMED» (n. 6).

5 Giurisprudenza del Consiglio federale in materia

di pianificazione ospedaliera Il presente capitolo si occupa di un’analisi approfondita della maniera in cui gli or- gani responsabili della Confederazione utilizzano il loro margine di manovra e degli effetti che questo ha nell’ambito della giurisprudenza del Consiglio federale in mate- ria di pianificazione ospedaliera. La raccolta di dati 2 (Die Wirkungen der bun- desrätlichen Rechtsprechung im Falle der Spitalplanung, documento non tradotto) contiene una presentazione dettagliata di questa analisi.

5.1 Oggetto dell’esame

Conformemente all’articolo 39 capoverso 1 LAMal i Cantoni sono tenuti a piani- ficare l’offerta di ospedali e di case di cura. Questi ultimi devono adempiere un certo numero di condizioni per poter essere autorizzati a fornire prestazioni a carico del- l’assicurazione sociale contro le malattie. Accanto a tre criteri relativi alla com- petenza – garantire una sufficiente assistenza medica, nonché disporre del necessario personale specializzato e di appropriate installazioni mediche – essi sono tenuti pa- rimenti a adempiere due condizioni nel settore della pianificazione. Essi devono in- fatti: – corrispondere alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione ade- guatamente gli enti privati, e – figurare nell’elenco compilato dal Cantone nel quale sono indicate le diverse categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati. Conformemente al messaggio del Consiglio federale del 1991 concernente la revi- sione dell’assicurazione malattie questi criteri di pianificazione si prefiggono di ga- rantire il coordinamento dei fornitori di prestazioni, lo sfruttamento ottimale delle ri- sorse e il contenimento dei costi. La LAMal lascia ai Cantoni un grande margine di manovra in materia di pianificazio- ne ospedaliera. Dal 1998 questa libertà ha portato a pratiche in materia di ammissione molto diverse da un Cantone all’altro. Siccome queste differenze di interpretazione della LAMal possono essere percepite come una disparità di trattamento, l’articolo 53 LAMal prevede che contro gli elenchi cantonali degli ospedali può essere interposto ri- corso dinanzi al Consiglio federale. Esso può decidere in ultima istanza e, conforme- mente alla legge, deve decidere in merito al ricorso entro quattro mesi. Dall’entrata in vigore della LAMal fino al luglio del 2001 il Consiglio federale ha reso 140 decisioni relative a ricorsi in materia di elenchi cantonali degli ospedali, fornendo in tal modo un’interpretazione dei criteri d’ammissione (molto generali) conforme alla LAMal. La decisione del Consiglio federale può confermare, respin- gere o accettare con riserva gli elenchi cantonali oggetto di un ricorso. Questo si- gnifica che le decisioni sui ricorsi sanzionano gli elenchi degli ospedali e influisco- no direttamente sulle strutture ospedaliere dei Cantoni interessati. Queste decisioni

costituiscono inoltre un’interpretazione giuridica delle disposizioni della LAMal e consentono di concretare i criteri di ammissione degli elenchi cantonali degli ospe- dali.

5.2 Contesto e problematica

A causa delle strutture complesse dei supporti istituzionali degli ospedali e delle modalità di finanziamento, e visti i diversi modelli di assicurazione (assicurazione obbligatoria di base, assicurazioni complementari private) e i flussi intercantonali di pazienti, la necessità di procedere a una pianificazione ospedaliera e di fissare le prestazioni assunte obbligatoriamente dagli assicuratori malattie comporta diversi problemi di delimitazione. La giurisprudenza del Consiglio federale fornisce risposte concrete a questi problemi di delimitazione e consente di influenzare importanti fattori dei costi delle strutture ospedaliere nonché la ripartizione dei costi tra poteri pubblici e assicuratori malattie. La questione dello statuto dei reparti semiprivati e privati negli elenchi degli ospe- dali riveste in questo ambito un’importanza centrale. Contrariamente a quanto suc- cede per le cure di base che sono assunte dai Cantoni e dall’assicurazione obbligato- ria contro le malattie, questi reparti sono finanziati dalle assicurazioni comple- mentari private. Secondo il Consiglio federale il contenimento dei costi in questo settore dev’essere garantito dalla concorrenza tra i diversi offerenti che regna su un mercato libero, mentre per quanto concerne l’assicurazione di base il contenimento dei costi dev’essere realizzato per mezzo di strumenti di pianificazione intervenzio- nistici. L’intersezione tra assicurazione di base e assicurazioni complementari per i pazienti nel reparto semiprivato o privato costituisce un’importante lacuna giuridica poiché i pazienti che beneficiano di una copertura complementare privata hanno di- ritto ai cosiddetti contributi di base. Questi contributi corrispondono alla parte dei costi necessari per un soggiorno nel reparto comune. La questione dello statuto dei reparti semiprivato e privato per quanto concerne l’elenco degli ospedali ha pertanto un’importanza centrale dal profilo dei costi. Non si tratta infatti semplicemente di una questione di ripartizione dei costi tra poteri pubblici e assicurazione malattie bensì anche del margine di manovra dei Cantoni per quanto concerne i loro sforzi volti a contenere i costi per mezzo della pianifica- zione ospedaliera. Visti i problemi cui si è accennato qui sopra, la presente valutazione si prefigge di determinare l’influenza che la giurisprudenza del Consiglio federale ha avuto sulla

pianificazione ospedaliera cantonale o intercantonale giusta l’articolo 39 capover- so 1 lettere d ed e LAMal. Ai fini dell’esame sono state poste le seguenti domande:

– Quali sono le decisioni più importanti sui ricorsi in materia di pianificazione ospedaliera e elenchi degli ospedali? – Quali decisioni ha preso il Consiglio federale in merito ai casi succitati? – Quali sono stati gli effetti di queste decisioni sul seguito della pianificazione ospedaliera? – Quali sono state le ripercussioni di queste decisioni dal profilo dell’obiettivo del contenimento dei costi?

5.3 Indicazioni sull’approccio metodico

Per rispondere alle domande di cui sopra, il Büro Vatter, Politikforschung & -beratung, ha optato per un approccio in due fasi complementari. – In una prima fase le 140 decisioni del Consiglio federale (prese fino al lu- glio del 2001) in merito agli elenchi cantonali degli ospedali sono state ana- lizzate e valutate in funzione di caratteristiche omogenee. L’analisi quantita- tiva della frequenza di queste caratteristiche offre una panoramica dei ricorsi interposti e della prassi del Consiglio federale in materia. Sono stati analiz- zati inoltre i possibili nessi tra le diverse caratteristiche: l’esame ha ad esem- pio stabilito il rapporto tra oggetto del ricorso e percentuale di riuscita o tra categoria di autori dei ricorsi e percentuale di successo. I risultati di quest’analisi globale sono riassunti nel numero 5.4.1 della pre- sente sintesi. Essi mettono in evidenza gli effetti diretti delle decisioni del Consiglio federale e consentono di effettuare una valutazione globale della sua giurisprudenza dal profilo dell’obiettivo del contenimento dei costi. – In una seconda fase i mandatari hanno esaminato gli effetti diretti e indiretti delle principali decisioni relative ai ricorsi. Un’analisi documentale e audi- zioni di periti (amministrazione federale, Conferenza dei direttori cantonali della sanità) hanno innanzitutto permesso di identificare le decisioni princi- pali dal profilo dell’obiettivo del contenimento dei costi. In seguito sono state scelte quattro decisioni per effettuare uno studio più approfondito. Al di là del fatto che si tratta di decisioni di principio, i criteri di scelta si sono basati sull’importanza dal profilo dei costi nonché su alcune particolarità strutturali dei Cantoni interessati. Queste quattro decisioni sono state esami- nate sotto forma di studi di casi comparativi dal profilo dei loro effetti nei Cantoni interessati. A tal fine i mandatari hanno adottato un triplo approccio metodico. In primo luogo hanno intervistato gli attori coinvolti: rappresen- tanti delle direzioni cantonali della sanità, delle associazioni degli assicura- tori e dei sindacati ospedalieri. Hanno poi valutato documenti pertinenti e infine analizzato dati secondari relativi ai costi sanitari nei Cantoni. La seconda fase dell’analisi tratta l’aspetto degli effetti diretti e indiretti

delle principali decisioni relative ai ricorsi in materia di pianificazione ospe- daliera. I risultati sono riportati nel numero 5.4.2.

5.4 Risultati

5.4.1 Analisi globale della giurisprudenza del Consiglio

federale Le 140 decisioni prese in seguito ai ricorsi interposti contro gli elenchi cantonali o intercantonali degli ospedali sono state valutate in funzione di diverse caratteristi- che. Esse sono state in particolare analizzate in base all’origine degli autori dei ri- corsi (associazione degli assicuratori malattie, ospedali del Cantone o extracantonali con supporto istituzionale pubblico o privato, ecc.) e al loro contenuto. Sono state inoltre analizzate le rivendicazioni principali dei ricorsi e le corrispondenti argo- mentazioni. Si trattava di un ricorso che chiedeva il rifiuto, l’ampliamento o la ridu-

zione del relativo elenco degli ospedali? I motivi addotti concernono una presunta violazione della disposizione che prevede che gli offerenti privati devono essere pre- si in considerazione in maniera adeguata o la rimessa in causa della legittimità della valutazione dei bisogni? Infine è stato analizzato il destino dei ricorsi: Quali sono state le decisioni del Consiglio federale, quali sono stati i suoi considerandi e quali gli effetti immediati di queste decisioni? Qui di seguito presentiamo una selezione delle osservazioni più interessanti fra quelle fatte fino ad oggi dal Consiglio federale nell’ambito dell’analisi globale della giurisprudenza.

5.4.1.1 Dati relativi alla frequenza

Categorie di ricorrenti: In circa i due terzi dei casi i ricorrenti sono ospedali privati extracantonali (compresi gli ospedali che beneficiano di sussidi pubblici). Anche se nettamente distanziati, gli ospedali privati del Cantone interessato e le associazioni degli assicuratori malattie si piazzano al secondo e al terzo posto di questa classifica. Rivendicazioni principali: L’80 per cento dei ricorsi suddivisi secondo la classifica qui sopra avevano come oggetto principale l’ammissione di un ospedale a fornire cure a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie. Motivi invocati nei ricorsi: La disposizione utilizzata più spesso (circa un terzo dei ricorsi) è stato l’articolo 39 capoverso 1 lettera d che recita che gli organi privati de- vono essere presi in considerazione in maniera adeguata nella pianificazione ospe- daliera. Decisioni del Consiglio federale: La valutazione delle decisioni relative alle riven- dicazioni principali dei ricorsi mostra che la maggioranza dei ricorsi interposti con- tro gli elenchi cantonali degli ospedali sono stati accolti. Nel 60 per cento dei casi, infatti, il Consiglio federale ha deciso a scapito dei Governi cantonali11. Secondo la valutazione globale, gli effetti diretti delle decisioni sui ricorsi sono i se- guenti: nella maggior parte dei casi le decisioni del Consiglio federale hanno portato al rifiuto degli elenchi cantonali e ne hanno chiesto la revisione. Nel 12 per cento dei casi esse hanno determinato un aumento della capacità, segnatamente portando all’ammissione di un ospedale nell’elenco cantonale. Una riduzione dell’offerta di cure rispetto alla situazione prevista dall’elenco cantonale si è avuta soltanto nel 3 per cento dei casi.

5.4.1.2 Nessi tra le diverse caratteristiche

Vi sono determinati nessi sistematici tra le caratteristiche analizzate? Alcuni ricor- renti hanno ad esempio meno successo che altri? Oltre che a queste domande, l’esa- me dei nessi tra le caratteristiche analizzate consente di rispondere anche a altre do- mande simili.

11 Visto che per ogni ricorso è stato analizzato un solo oggetto, ossia quello principale, la categoria «parzialmente accolti» non è stata presa in considerazione dalla presente valu- tazione.

Categorie di ricorrenti e oggetti dei ricorsi: Nella maggior parte dei loro ricorsi, le associazioni cantonali degli assicuratori malattie hanno rimesso in causa l’intero elenco degli ospedali dei Cantoni interessati. La grande maggioranza dei ricorsi in- terposti dagli ospedali (ospedali pubblici e privati, del Cantone interessato o extra- cantonali) rivendicavano invece l’ammissione di determinati ospedali nei relativi elenchi cantonali. Categorie di ricorrenti e rivendicazioni principali: Nell’ampia maggioranza dei casi le associazioni degli assicuratori hanno chiesto di togliere determinati ospedali dai relativi elenchi cantonali, mentre le cliniche che hanno interposto ricorso contro gli elenchi cantonali hanno a stragrande maggioranza chiesto di ammettere i loro reparti comuni nel relativo elenco cantonale. Categorie di ricorrenti e decisioni del Consiglio federale: Gli ospedali privati extra- cantonali rientrano tra i ricorrenti che hanno avuto più successo. Circa i due terzi dei loro ricorsi sono stati accolti dal Consiglio federale. La maggioranza dei ricorsi degli ospedali privati del Cantone interessato dal ricorso e delle associazioni di assicurato- ri sono anch’essi stati accolti. Sono stati invece respinti i ricorsi interposti dagli ospedali pubblici dei Cantoni interessati. Oggetti dei ricorsi e decisioni del Consiglio federale: Circa l’80 per cento dei ricor- si accolti concernono singoli ospedali, dei quali quasi il 90 per cento sono ospedali privati. Argomenti principali e decisioni del Consiglio federale: Il fatto che alcuni argo- menti dei ricorrenti relativi alle loro rivendicazioni principali abbiano avuto più suc- cesso che altri è un altro risultato interessante dell’analisi globale. Oltre l’85 per cento dei ricorsi la cui argomentazione poggiava su una carente presa in considera- zione degli organi privati è stato accolto dal Consiglio federale.

5.4.1.3 Valutazione globale

Globalmente, i risultati dell’analisi permettono di valutare nel modo seguente la giu- risprudenza del Consiglio federale in materia di pianificazione ospedaliera: – Finora la giurisprudenza del Consiglio federale ha tendenzialmente protetto più gli interessi dei ricorrenti che non quelli dei Governi cantonali. Ha in- fatti accolto il 60 per cento dei 140 ricorsi. Nel 34 per cento dei casi ha confermato gli elenchi cantonali. Non è entrato in materia nel 6 per cento dei casi rimanenti. Dei ricorsi delle associazioni degli assicuratori è stata accolta una piccola maggioranza, mentre dei ricorsi delle cliniche private, sia del Cantone interessato, sia extracantonali, è stata accolta la stragrande maggio- ranza. – L’argomento secondo il quale gli organi privati non sono sufficientemente presi in considerazione ha avuto particolare successo. Rispetto ad altri ar- gomenti, il Consiglio federale ha insistito in modo particolare sul rispetto della disposizione relativa alla giusta presa in considerazione degli organi privati. Anche se in modo meno manifesto, il Consiglio federale ha insistito anche sulla legittimità della valutazione dei bisogni. Questo argomento è tuttavia stato invocato sia in favore sia in sfavore dell’ammissione di ospe- dali nei corrispondenti elenchi cantonali.

– La valutazione globale mostra che, in maniera generale, le decisioni del Consiglio federale hanno determinato piuttosto un’estensione delle capacità previste dagli elenchi cantonali che non la chiusura di ospedali supplemen- tari. Un terzo delle decisioni ha determinato la cancellazione di ospedali da elenchi; a queste si contrappone il 45 per cento delle decisioni che hanno determinato il rinvio degli elenchi contestati per revisione e condotto, in virtù del diritto transitorio, all’ammissione provvisoria degli ospedali inte- ressati. Infine occorre ricordare che la giurisprudenza del Consiglio federale è in primo luo- go determinata dai ricorsi interposti. Nel settore della pianificazione ospedaliera il margine di manovra del Consiglio federale per quanto concerne il contenimento dei costi è ridotto in quanto esso limita il suo ruolo a una reazione formale e giuridica invece che esercitare un controllo politico attivo sulla pianificazione ospedaliera dei Cantoni. Globalmente, l’esame mostra che il punto di vista puramente giuridico delle decisio- ni del Consiglio federale in merito agli elenchi cantonali degli ospedali porta a ri- sultati tendenzialmente contrari all’obiettivo politico del contenimento dei costi.

5.4.2 Studi di casi relativi agli effetti della giurisprudenza

del Consiglio federale Per mezzo di studi di casi i mandatari hanno analizzato le decisioni principali relati- ve ai ricorsi ed esaminato i loro effetti diretti e indiretti sulla pianificazione ospeda- liera e sull’obiettivo del contenimento dei costi.

5.4.2.1 I casi esaminati: ZH, BS/BL, AG e TI

L’esame ha permesso di identificare complessivamente dieci decisioni relative ai ri- corsi che, nel senso di decisioni di principio, sono servite da modello per lo sviluppo ulteriore della pianificazione ospedaliera. Si tratta di decisioni concernenti gli elen- chi degli ospedali dei seguenti Cantoni: AG, AR, BS/BL, GR, LU, SG, SO, TG, TI e ZH. Il Consiglio federale ha accolto sette di questi ricorsi, dei quali uno parzial- mente. Tra le dieci decisioni, i mandatari hanno scelto quattro casi considerati im- portanti dal profilo dell’obiettivo del contenimento dei costi. Queste quattro deci- sioni sono state esaminate più da vicino procedendo a studi di casi comparativi. Cantone di Zurigo: Le decisioni del 17 febbraio 1999 concernenti i ricorsi di sei ospedali regionali del Cantone di Zurigo sono state ritenute molto importanti. Con queste decisioni il Consiglio federale ha sanzionato i provvedimenti cantonali in materia di pianificazione ospedaliera. In particolare ha confermato la soppressione delle capacità eccedenti per mezzo della chiusura di ospedali regionali pubblici. Queste decisioni sono state ritenute importanti nella misura in cui hanno confermato un elenco degli ospedali molto restrittivo che ha richiesto grandi sacrifici da parte delle cliniche e che ha comportato grandi rischi politici per il Governo cantonale zu- righese.

Cantoni di Basilea-Città e Basilea-Campagna: La decisione del 23 giugno 1999 relativa al ricorso della Josefsklinik contro l’elenco comune dei due Cantoni di Ba- silea è stata anch’essa considerata molto importante. Con questa decisione il Consi- glio federale ha obbligato i Cantoni a far figurare gli istituti che trattano soltanto as- sicurati in reparto privato e semiprivato nel loro elenco integrale e ha impedito la chiusura della clinica privata interessata. In tal modo il Consiglio federale ha espres- samente respinto la pianificazione dei letti nei reparti semiprivati e privati e ha conferito a questi ultimi un diritto legittimo di figurare nell’elenco degli ospedali. Cantone di Argovia: Con decisione del 17 febbraio 1999 in merito al ricorso del- l’Associazione cantonale degli assicuratori, il Consiglio federale ha confermato la pianificazione cantonale, nonostante essa prevedesse il mantenimento dello status quo e nessun adeguamento delle strutture. Questa decisione è quasi un controesem- pio della decisione relativa al Cantone di Zurigo. Nel caso di Argovia, il Consiglio federale ha confermato l’elenco del Governo cantonale, ma la sua decisione non ha avuto gli effetti desiderati. Al contrario, essa costituisce piuttosto un potenziale di aumento dei costi sanitari della LAMal. La decisione è inoltre importante nella mi- sura in cui, per la prima volta, si è precisato chiaramente che l’ammissione dei re- parti privati e semiprivati non può dipendere dalla pianificazione dei bisogni della popolazione per quanto concerne le cure ospedaliere. I fornitori di prestazioni pri- vati possono pertanto figurare in un elenco. Cantone Ticino: Il caso del Ticino è un caso particolare. Gli ospedali privati costi- tuiscono infatti oltre il 50 per cento della capacità ospedaliera complessiva. Con la decisione del 3 maggio 2000 relativa al ricorso dell’Associazione cantonale degli as- sicuratori, il Cantone Ticino ha beneficiato per primo di una nuova prassi del Consi- glio federale, prassi che consiste nel non rifiutare nella sua integralità un elenco con- siderato insufficiente ma nell’accettarlo provvisoriamente, con riserva di revisione.

5.4.2.2 Effetti delle decisioni relative ai ricorsi

5.4.2.2.1 Effetti nei singoli Cantoni In maniera generale, si può affermare che gli effetti osservati sono stati molto diversi tra un Cantone e l’altro. Con la sua decisione relativa all’elenco degli ospedali del Cantone di Zurigo, il Consiglio federale ha confermato una pianificazione molto restrittiva che ha deter- minato una forte riduzione del numero di letti in pochi anni. Tuttavia, il caso di Zu- rigo mostra parimenti che la riduzione del numero di letti d’ospedale non coincide automaticamente con il contenimento dei costi. Infatti, nonostante il restrittivo elen- co del 1998, i costi sanitari sono fortemente aumentati in questo Cantone. Nel caso del Cantone di Argovia il Consiglio federale ha al contrario sostenuto gli offerenti privati, non limitando la loro offerta di prestazioni. Questa situazione ha determinato un trasferimento dei costi dai poteri pubblici verso l’assicurazione ma- lattie. Questo effetto non può tuttavia essere considerato un effetto diretto della de- cisione del Consiglio federale. Si tratta in primo luogo di un effetto della politica ospedaliera cantonale, anche se la giurisprudenza del Consiglio federale vi ha con- tribuito con la sua decisione relativa alla pianificazione cantonale, decisione che cor-

risponde implicitamente a un’approvazione della pianificazione del Governo argo- viese. Gli effetti connessi alla decisione relativa all’elenco comune dei Cantoni di Basilea- Città e Basilea-Campagna sono stati innanzitutto effetti politici. In questo caso la giurisprudenza del Consiglio federale ha provocato una perdita di fiducia negli or- gani cantonali. Con questa decisione, percepita come un’ingerenza radicale nella politica ospedaliera cantonale, i Cantoni si sono visti togliere un’ampia parte del lo- ro controllo sull’ampiezza delle prestazioni fornite nei reparti privati e semiprivati. Dal profilo materiale questa decisione non ha avuto effetti diretti12. Tuttavia, sicco- me in virtù dell’argomentazione del Consiglio federale eventuali nuovi fornitori di prestazioni dovrebbero essere aggiunti nell’elenco degli ospedali se dovessero forni- re prestazioni nel settore delle assicurazioni complementari, questa decisione rap- presenta un contributo potenziale all’aumento dei costi sanitari. Nel Cantone Ticino, la decisione del Consiglio federale ha permesso di sbloccare una situazione complessa. Fissando un termine per l’allestimento di un elenco degli ospedali e la determinazione di obiettivi concreti, questa decisione ha offerto alle autorità cantonali un mezzo di pressione politica nei confronti degli attori cantonali del settore delle cure ospedaliere. A causa della lunga durata di trattamento del ri- corso (27 mesi), la decisione del Consiglio federale non ha invece contribuito a contenere i costi nel settore dell’assicurazione malattie poiché durante tutto questo periodo gli assicuratori hanno dovuto continuare ad assumere i costi delle eccedenze di capacità contestate.

5.4.2.2.2 Confronto degli effetti Effetti diretti dal profilo del contenimento dei costi Le decisioni relative ai ricorsi che abbiamo analizzato non hanno avuto alcun effetto diretto sui costi. Tutti i rappresentanti delle direzioni cantonali della sanità pubblica, dei sindacati ospedalieri e delle associazioni degli assicuratori interrogati nell’am- bito di quest’analisi hanno invece sottolineato che soltanto le pianificazioni canto- nali e non le decisioni del Consiglio federale ad esse relative hanno effetti diretti sui costi. L’unico effetto sui costi che può essere direttamente attribuito alla giurispru- denza del Consiglio federale è un effetto negativo. Di conseguenza, oltre al Ticino, anche gli altri Cantoni hanno deplorato la lentezza della procedura di ricorso. Nei casi in cui hanno presentato ricorso contro l’ammissione di determinati ospedali o contro elenchi di ospedali nella loro integralità e hanno vinto, gli assicuratori malat- tie hanno dovuto assumere integralmente i costi supplementari contestati fino al momento in cui il Consiglio federale ha preso una decisione, il che ha determinato un aumento dei costi nell’assicurazione malattie. Effetti indiretti dal profilo del contenimento dei costi Al di là di questo effetto, gli studi dei casi hanno permesso di constatare altri effetti indiretti sui costi:

12 La clinica interessata che, secondo la pianificazione ospedaliera cantonale, avrebbe do- vuto essere cancellata dall’elenco unitamente ad altri istituti, ha chiuso i battenti di sua propria iniziativa prima della decisione del Consiglio federale.

Il ritegno dimostrato dal Consiglio federale nel determinare gli obiettivi o i criteri di pianificazione ha provocato una certa incertezza in materia di pianificazione ospe- daliera. Il caso del Cantone Ticino è un caso estremo: in assenza di obiettivi precisi, questo Cantone ha volontariamente presentato un elenco degli ospedali insufficiente al fine di provocare un ricorso e ottenere pertanto dall’autorità di ricorso una preci- sazione dei criteri di pianificazione. Nel settore dell’assicurazione malattie la giurisprudenza del Consiglio federale che conferma che i reparti semiprivati e privati degli ospedali hanno diritto ad essere ammessi nell’elenco degli ospedali è un fattore che fa aumentare i costi. Siccome questi reparti devono essere finanziati integralmente dagli assicuratori malattie, l’assicurazione obbligatoria di base può trovarsi nella situazione di dover rimborsare prestazioni che non corrispondono alla pianificazione cantonale dei bisogni della popolazione per quanto concerne le cure ospedaliere ma che sono state ammesse dal Consiglio federale. Questo è in contraddizione con gli sforzi cantonali volti a conte- nere i costi per mezzo della pianificazione ospedaliera. Secondo le cerchie consultate, sia la vigente regolamentazione della LAMal relativa alle modalità di finanziamento degli ospedali sia le decisioni del Consiglio federale in materia di pianificazione ospedaliera sono percepite in quanto incitamenti negati- vi a qualsiasi coordinamento intercantonale. I Cantoni non sono infatti incitati ad avviare una collaborazione intercantonale se i fornitori di prestazioni extracantonali possono far valere il loro diritto al contributo di base mentre i letti dei reparti privati e semiprivati del Cantone devono essere integralmente finanziati dagli assicuratori13. Diversi esperti interpellati ritengono che questa situazione ha come conseguenza che i Cantoni hanno tendenza a offrire alla propria popolazione una gamma di prestazio- ni più completa possibile, il che non è molto sensato né dal profilo della pianifica- zione né da quello economico. Gli attori della politica sanitaria consultati hanno sottolineato inoltre che la distin- zione operata nella LAMal tra mercato e Stato non sarà praticabile fintanto che la pianificazione si baserà soltanto sulle categorie di letti. Infatti le capacità del reparto

comune soppresse con la pianificazione ospedaliera sono compensate dall’offerta nei reparti privato e semiprivato, offerta che, nell’ambito delle assicurazioni com- plementari, produce prestazioni a carico dell’assicurazione obbligatoria di base e, di conseguenza, fa aumentare i premi della stessa. Inoltre, alcuni periti interrogati ri- tengono che i fornitori di prestazioni applicano una strategia elusiva trasferendo prestazioni dal settore delle cure ospedaliere verso quello delle cure ambulatorie, interamente a carico dell’assicurazione obbligatoria di base. Per uscire da questa si- tuazione gli assicuratori e alcuni ospedali preconizzano il passaggio alla pianifica- zione delle prestazioni. Gli organi cantonali non sono però favorevoli a questa solu- zione a causa delle complicazioni ad essa connesse.

13 Il 30 novembre 2001 il Tribunale federale delle assicurazioni ha deciso che i pazienti ricoverati nel reparto privato o semiprivato negli ospedali pubblici o sussidiati avevano parimenti diritto a contributi cantonali (decisione K 178/00).

5.5 Conclusioni relative alla giurisprudenza del Consi-

glio federale in materia di pianificazione ospedaliera In base alle risposte alle domande dell’esame e ad altre constatazioni fatte nel corso dell’analisi i mandatari giungono alle seguenti conclusioni: Innanzitutto la prassi del Consiglio federale consistente nel decidere in merito ai ri- corsi sulla scorta di criteri giuridici invece che politici è problematica dal profilo dell’evoluzione dei costi sanitari. Il diritto di ricorso di cui all’articolo 53 LAMal consente al Consiglio federale di costruire una giurisprudenza consistente e coeren- te, ma questa invia nel contempo segnali politici in parte contraddittori. Non vi è una direzione politica con criteri di pianificazione e ammissione chiari. Limitandosi al ruolo di autorità giudiziaria, il Consiglio federale si è privato esso stesso di un’im- portante margine di manovra in materia di contenimento dei costi. Retrospettiva- mente, è possibile constatare che diversi ricorsi avrebbero potuto essere evitati se la Confederazione avesse previamente definito a livello politico, segnatamente per mezzo di un’ordinanza, le esigenze in materia di pianificazione ospedaliera. Questo avrebbe consentito di chiarire le questioni rimaste aperte e di rafforzare la posizione politica dei Cantoni incaricati di effettuare la pianificazione ospedaliera. I risultati dell’esame incitano i mandatari a pensare che in futuro il Consiglio federale dovrà rivedere la sua prassi e assumere una direzione politica al fine di raggiungere l’obiettivo del contenimento dei costi. Secondo il Consiglio federale l’autonomia cantonale in materia di pianificazione giustifica il fatto di rinunciare da un lato a rendere gli obiettivi di pianificazione più concreti e, dall’altro, a utilizzare la giurisprudenza per assumere una direzione poli- tica. I Cantoni utilizzano il margine di manovra che ne risulta in maniera diversa uno dall’altro. Il modo di procedere del Consiglio federale, che ha preso decisioni caso per caso, non ha facilitato né l’uniformizzazione dei criteri di pianificazione né l’armonizzazione tra i Cantoni. Inoltre, a causa della mancanza di qualsiasi incita- mento a un coordinamento intercantonale, i Cantoni rimangono regioni di pianifica- zione fortemente isolate le une dalle altre. Questa situazione pregiudica gli obiettivi della pianificazione ospedaliera, ossia il coordinamento tra fornitori di prestazioni,

lo sfruttamento ottimale delle risorse e il contenimento dei costi. Il presente esame ha consentito di mettere in evidenza il fatto che la LAMal contiene incentivi inadeguati che il Consiglio federale fa applicare per mezzo delle sue deci- sioni. Innanzitutto, la separazione operata tra pianificazione nel settore dell’assicu- razione obbligatoria delle cure mediche da un lato e mercato nel settore delle assicu- razioni complementari dall’altro è inefficace. I Cantoni si trovano nell’impossibilità di pervenire a una pianificazione ospedaliera e, di conseguenza, a un contenimento dei costi conseguente e globale poiché i reparti privato e semiprivato forniscono anch’essi prestazioni a carico dell’assicurazione di base e non è possibile limitare l’offerta in questo settore. Non sopprimendo la delimitazione piuttosto vaga esi- stente tra mercato e pianificazione e obbligando i Cantoni a tener conto degli offe- renti privati, la giurisprudenza del Consiglio federale tende piuttosto a far aumentare i costi. Inoltre, la LAMal prevede un coordinamento intercantonale, ma nel contem- po lo impedisce. A causa delle disposizioni relative al finanziamento dei soggiorni in ospedali extracantonali, i Cantoni sono fortemente incitati a ridurli al minimo, a fare in modo che l’offerta di prestazioni sul proprio territorio sia il più completa possibile e a procedere a una pianificazione basata su un principio autarchico, ossia

in modo non coordinato. La giurisprudenza del Consiglio federale si riferisce per- tanto prevalentemente alla pianificazione di un determinato Cantone e non è di con- seguenza in grado di incitare a un coordinamento intercantonale. Allo stato attuale dei lavori parlamentari, questi problemi – pianificazione dei bisogni limitata al setto- re dell’assicurazione malattie obbligatoria e finanziamento dei soggiorni in ospedali extracantonali – saranno trattati in occasione della seconda revisione parziale della LAMal. Infine, appare evidente che lo strumento della pianificazione della capacità non consente di raggiungere l’obiettivo del contenimento dei costi. Infatti, sono le pre- stazioni fornite che determinano i costi e non il numero di letti. La pianificazione delle capacità permette tutta una serie di effetti di trasferimento non auspicabili dal profilo del contenimento dei costi: da un lato vi può essere un trasferimento dal set- tore delle cure ospedaliere a quello delle cure ambulatorie, dall’altro la riduzione del numero dei letti del settore pubblico può essere compensata con un aumento del numero di letti offerti dai fornitori di cure del settore privato. Se, in nome del ri- spetto del principio della concorrenza, le offerte concernenti esclusivamente il setto- re delle assicurazioni complementari non possono essere tolte dagli elenchi degli ospedali, non sarà possibile frenare la spirale ascendente dei costi nell’assicurazione malattie, il che indebolirà indirettamente il principio dell’assicurazione malattie so- ciale. Alcuni vedono nella pianificazione delle prestazioni una soluzione a questo problema. Siffatto cambiamento presuppone tuttavia una linea di condotta chiara poiché i cataloghi attuali di prestazioni mancano di trasparenza. I mandatari ritengo- no indispensabile che il Consiglio federale abbia un ruolo direttivo attivo in questo ambito.

6 Intervento della Confederazione sulla tariffa medica

TARMED Questo capitolo propone una sintesi dello studio parziale su come gli organi della Confederazione abbiano usufruito del margine di manovra in relazione alle singole prestazioni TARMED. La metodologia e i risultati sono presentati nella raccolta di dati 3 al capitolo «Influenza della Confederazione sulla tariffa medica TARMED».

6.1 Oggetto e domande dell’analisi

Una revisione delle tariffe mediche per l’assicurazione infortuni, l’assicurazione in- validità e l’assicurazione militare è in corso dal 1986. Il progetto «revisione totale della tariffa medica» (GRAT) fu lanciato su iniziativa degli esperti svizzeri in mate- ria di assicurazione sociale e della Federazione svizzera dei medici (FMH). Con l’introduzione della LAMal, le ambizioni di revisione furono estese anche al settore dell’assicurazione malattie. L’articolo 43 capoverso 5 LAMal prevede una struttura tariffale uniforme per le singole prestazioni valida per tutta la Svizzera. Attualmente, in ragione della sovranità cantonale in materia, nel settore delle prestazioni mediche ambulatoriali esistono sistemi di remunerazione e di valutazione diversi, il che rende notevolmente più difficili i paragoni dal profilo del volume delle prestazioni e dei costi. Contemporaneamente al progetto GRAT, gli assicuratori, in collaborazione con l’associazione ospedaliera H+, hanno lanciato il progetto INFRA, finalizzato a

una nuova valutazione delle prestazioni delle infrastrutture ospedaliere. I due pro- getti (GRAT e INFRA) sono stati quindi fusi in TARMED che offre una struttura unitaria delle tariffe valida per tutta la Svizzera per la remunerazione delle presta- zioni mediche e tecniche in ospedale e negli studi medici. TARMED è composta da una struttura tariffale valida in tutto il Paese e da singoli valori per punto che deter- minano i prezzi delle prestazioni. I valori per punto sono negoziati a livello canto- nale tra i fornitori di prestazioni e gli assicuratori e devono essere approvati dalle autorità cantonali. Gli obiettivi centrali di TARMED sono la ristrutturazione sistematica e la rivaluta- zione del catalogo di prestazioni; la creazione di basi unitarie di valutazione, fondate su criteri di economia aziendale, per le prestazioni mediche ed infine una diminu- zione del divario tra i redditi dei fornitori di prestazioni di base e medici ospedalieri grazie ad una rivalutazione delle prestazioni mediche rispetto a quelle tecniche e di- pendenti da apparecchi. In questo modo TARMED vuole raggiungere più trasparen- za ed una maggiore possibilità di confronti nella remunerazione di prestazioni medi- che con un maggiore controllo dei costi nella sanità. La revisione tariffaria, inoltre, deve soddisfare il principio della neutralità dei costi. Ai sensi del principio contrattuale stabilito nella LAMal, TARMED viene negoziata tra i partner, i fornitori di prestazioni e le unità di costo nell’assicurazione obbligato- ria contro gli infortuni o nel settore dell’assicurazione malattie14. Gli enti della Confederazione15 non sono direttamente coinvolti nei negoziati. Ciononostante, per quel che riguarda TARMED nel quadro della LAMal, si delineano, per gli enti della Confederazione, alcuni margini ed obblighi di intervento: – la struttura tariffale deve essere sottoposta all’approvazione del Consiglio federale, dopo aver consultato il Sorvegliante dei prezzi; – se i partner non trovano un accordo, il Consiglio federale ha la competenza di ordinare una struttura tariffale; – il Consiglio federale inoltre ha la possibilità di stabilire principi per una mi- surazione economica, una struttura opportuna e l’adeguamento delle tariffe; – in caso di ricorsi contro decisioni cantonali riguardo al valore per punto, il Consiglio federale funge da autorità di ricorso.

Benché il termine legale per l’introduzione della struttura tariffale unitaria sia sca- duto già a fine 1997, alla fine del 2001 TARMED non era ancora stata adottata. Da quando le parti hanno presentato agli inizi del 1999 un primo risultato dei negoziati, sono seguite numerose revisioni. La data dell’entrata in vigore di TARMED non è ancora fissata. Nel frattempo se ne prevede l’entrata in vigore per gli inizi del 2003, cioè più di cinque anni dopo la scadenza prevista per legge.

14 Le parti all’accordo, rappresentate nell’organizzazione progettuale TARMED sono le se- guenti: la Federazione svizzera dei medici (FMH); gli Ospedali Svizzeri (H+); la Com- missione per la tariffa medica LAINF; l’AI e l’AM; santé suisse (in precedenza Concor- dato degli Assicuratori Malattia Svizzeri). La Conferenza dei direttori cantonali della sa- nità (CDS) ha lo statuto di osservatore all’interno dell’organizzazione progettuale. 15 Ci si riferisce qui al Consiglio federale ed all’amministrazione federale, non agli assicu- ratori federali AI e AM parti all’accordo.

Di fronte a questo ritardo e considerata l’importanza di TARMED per la trasparenza ed il controllo dei costi nell’assicurazione malattie, la CdG-S ha posto, nella secon- da parte della sua ispezione, le seguenti domande:

– Quali strategie di intervento hanno seguito gli enti della Confederazione ri- guardo a TARMED? – Quando hanno avuto luogo le attività con le quali la Confederazione ha esercitato la propria influenza su TARMED e in che modo? Quali enti le hanno esercitate e con quali risultati? – Come devono essere valutate le strategie e le attività federali di fronte all’obiettivo del contenimento dei costi stabilito dalla LAMal?

6.2 Indicazioni metodologiche

Al fine di rispondere alle domande, i mandatari hanno scelto la metodologia se- guente: – in una prima fase, ci si è preoccupati di rappresentare cronologicamente il processo decisionale ed elaborare i ruoli, le strategie e le attività concrete degli enti federali coinvolti nell’introduzione di TARMED; – in un secondo tempo, queste strategie ed attività sono state valutate dal punto di vista degli obiettivi posti e dei risultati raggiunti. Per quel che ri- guarda i primi, si trattava soprattutto di rispondere alla domanda se gli enti federali avessero utilizzato tutto il margine di manovra a loro disposizione scegliendo strategie coerenti per influenzare le interazioni nel settore sanita- rio a favore della riduzione dei costi. Dal punto di vista metodologico, il sondaggio si basa su un’analisi sistematica di documenti pertinenti e su una serie di interviste di esperti e rappresentanti di enti fe- derali, dei partner tariffali, della CDS e della direzione progettuale di TARMED.

6.3 Risultati

6.3.1 Strategie di influenza degli enti federali

Un’analisi delle strategie degli enti federali deve distinguere tra contenuto e tattica. Il modo di procedere basato sul contenuto consegue direttamente dalle indicazioni della LAMal e dagli obiettivi originari della revisione tariffaria già indicati. Oltre agli obiettivi generali della ristrutturazione come la creazione di trasparenza e la confrontabilità, gli organi federali intendono rivalutare le prestazioni intellettuali nei confronti di quelle tecniche connesse alle apparecchiature, rendere facilmente attua- bile il nuovo sistema tariffario e garantire la neutralità dei costi. Per la Confedera- zione, l’ultimo criterio menzionato è sicuramente il più importante. La strategia tattica della Confederazione consiste nel lasciar avanzare i negoziati TARMED seguendoli attivamente, insistere per raggiungere un risultato, informarsi sugli sviluppi della situazione, eventualmente intervenire per rettificare il tiro ed in-

fine approvare i risultati presentati senza però deciderli in prima persona. Questa strategia corrisponde in larga parte al principio contrattuale stabilito dalla LAMal. Lo scopo di questo modo di procedere è raggiungere una solida soluzione consen- suale accettata da tutti gli interessati, decisa dalle parti coinvolte incaricate della realizzazione. Dal punto di vista tattico, la strategia della Confederazione è una combinazione di elementi di cooperazione e di confronto. Il margine di manovra va dal controllo e monitoraggio del processo alla fissazione di limiti temporali fino alla minaccia di introdurre una tariffa ufficiale nel caso in cui i partner non riescano ad accordarsi entro tempi utili.

6.3.2 Attività concrete degli enti federali per esercitare

un’influenza su TARMED La Confederazione ha avviato le attività destinate ad esercitare un’influenza su TARMED nel 1998. Da allora il progetto viene costantemente seguito con la parte- cipazione di vari attori federali in misura del loro incarico legale: Il Dipartimento federale dell’interno si concentra sulla sorveglianza del progetto senza che la Confederazione assuma un ruolo di gestione, si occupa di mediare gli interessi tra i partner tariffali tenendo d’occhio in particolare la neutralità dei costi. La consigliera federale Ruth Dreifuss ha chiesto a più riprese ai contraenti di accele- rare i lavori per la nuova struttura tariffaria e di terminarli. In caso contrario, avreb- be imposto una tariffa ufficiale. Grazie alla sua opera di mediazione, la responsabile del DFI ha potuto dare in varie occasioni nuovo impulso a trattative che sembravano bloccate. L’Ufficio federale delle assicurazioni sociali segue le trattative da un punto di vista tecnico: esamina la documentazione inoltrata presso la Confederazione relativa alla struttura tariffaria controllandone l’oggettività e l’effetto sui costi e prepara gli in- terventi del Consiglio federale. I rappresentanti dell’UFAS partecipano agli incontri del capo del DFI con i partner tariffali sui quali cercano di esercitare pressioni ad un livello informale. La Sorveglianza dei prezzi è l’unico degli organi federali citati intervenuto concre- tamente nelle trattative. Al fine di ridurre al minimo la possibilità che il Consiglio federale rifiuti la struttura proposta, i contraenti hanno coinvolto di propria volontà il Sorvegliante dei prezzi nelle trattative. Questo passo rivela una posizione relati- vamente importante della Sorveglianza nel processo di autorizzazione da parte del Consiglio federale. I ripetuti interventi della Sorveglianza hanno come scopo cor- reggere i tentativi di elevare il reddito dei medici evitando una spirale dei costi. Benché il corpo medico, direttamente coinvolto, reagisca poco favorevolmente agli interventi del Sorvegliante dei prezzi e ne critichi almeno in parte le competenze specifiche, le raccomandazioni del Sorvegliante sono state accolte almeno in parte, anche se nella maggior parte dei casi ci si è accordati su una situazione di compro- messo tra le richieste del corpo medico e quelle della Sorveglianza dei prezzi. Se-

condo le affermazioni rilasciate, la Sorveglianza ha potuto evitare, con i suoi inter- venti nella meccanica tariffale, un aumento dei costi di circa 1 miliardo di franchi all’anno.

L’Ufficio federale di giustizia ha informato i partner sulle basi giuridiche e le pos- sibilità dell’adeguamento tariffario, ma non è intervenuto oltre nelle trattative TARMED. Il 18 settembre 2000, il Consiglio federale ha approvato la versione Alpha 3.0 della struttura tariffaria. Una volta concluso il contratto tra i partner tariffali sull’intro- duzione in rispetto della neutralità dei costi, si potrà decidere la data di introduzione della nuova struttura. Comunque, il nuovo contratto deve essere approvato dal Con- siglio federale. L’approvazione della nuova struttura era stata chiesta dai partner e raccomandata dal Sorvegliante dei prezzi. Percepita dalle autorità federali come una specie di misura di pressione nei confronti dei partner, la decisione del Consiglio fe- derale di approvare la versione Alpha 3.0 di fatto non aveva comunque avuto conse- guenze concrete. I partner tariffali hanno dichiarato che la struttura approvata non poteva essere introdotta e non l’hanno ratificata. Nel frattempo, circa il 95 per cento dei circa 4500 punti sono stati riesaminati e sono stati nuovamente presentati al Consiglio federale per approvazione. Mancano tuttora i contratti quadro per l’introduzione della nuova struttura tariffale nel rispetto della neutralità dei costi.

6.3.3 Esaurire il margine di manovra degli enti federali

L’analisi degli interventi concreti degli organi federali nelle trattative TARMED mostra come la Confederazione abbia fatto ampio uso del margine di manovra giuri- dico a sua disposizione, pur senza arrivare ad esaurirlo. Gli enti della Confedera- zione non sono intervenuti nei modi indicati qui di seguito: – il Consiglio federale non ha deciso alcuna struttura tariffale benché i con- traenti non siano ancora riusciti ad accordarsi su tutti i punti della struttura unificata e nonostante il termine previsto dalla legge per la sua introduzione sia ormai scaduto da quattro anni. Le autorità federali hanno spiegato il mancato intervento da una parte sottolineando come, con l’approvazione della struttura tariffaria Alpha 3.0 si sia già in presenza di un risultato. Dall’altra, in base al principio contrattuale, una tariffa ufficiale viene decisa solo quando i partner tariffali dichiarano essi stessi il fallimento dei nego- ziati, cosa che finora non è avvenuta; – il Consiglio federale inoltre ha rinunciato alla possibilità di elaborare in un’ordinanza principi per l’ordinamento e l’adeguamento delle tariffe. I rap- presentanti della Confederazione spiegano questa rinuncia ad un elemento di controllo con il fatto che i partner tariffali hanno definito a livello di con- venzione obiettivi essenziali della ristrutturazione tariffale; d’altra parte, l’aspetto economico e la conformità della struttura, secondo i rappresentanti federali, sono stabiliti in un altro capitolo della LAMal16 quali criteri e sono stati valutati dalle autorità federali durante la procedura di approvazione; – un’ulteriore opportunità per la Confederazione di influenzare indirettamente le trattative si offre per il Consiglio federale con i ricorsi contro gli adegua- menti dei valori del punto finora vigenti a livello cantonale. Il collegio governativo potrebbe fare pressione e rifiutare le richieste di aumento delle

16 Ad es. art. 43 cpv. 4 LAMal.

tariffe fino a quando TARMED non sarà in vigore. Tuttavia, finora non è stato possibile far uso di questo strumento poiché non sono stati inoltrati ri- corsi in questo ambito.

6.3.4 Valutazione delle strategie della Confederazione

dal punto di vista degli ambienti interessati Dal punto di vista delle cerchie coinvolte, i punti forti delle strategie della Confede- razione consistono nel monitoring continuo ed in un’attività diretta di mediazione grazie all’impegno personale del capo del DFI, attività che oltrepassa i limiti dell’incarico affidatole dalla legge. Nella maggior parte dei casi, si attesta agli agenti federali un’elevata competenza professionale nella valutazione della materia com- plessa, fatto che ne rafforza la posizione. Il coordinamento tra i vari agenti federali nel controllo del processo di negoziazione può essere definito nel complesso ade- guato e privo di contraddizioni. In retrospettiva, si osserva criticamente che gli organi federali hanno sottovalutato la meccanica, la complessità e la portata delle nuove strutture tariffali e hanno, di con- seguenza, stabilito termini troppo brevi. La ripetuta minaccia, peraltro priva di con- seguenze, di decidere d’ufficio una tariffa allo scadere dei termini prestabiliti, ha perso molto del suo vigore nel corso dei negoziati. Da una parte, la Confederazione ha imposto ai partner tariffali scadenze precise, dall’altra mancavano, per l’intro- duzione di TARMED, obiettivi materiali concreti e indicazioni precise di attuazione da parte della Confederazione, cui i partner avrebbero potuto attenersi. Su questo punto, i partner avrebbero auspicato una conduzione più impegnata tanto sul piano politico quanto sul piano del contenuto. Secondo il parere di singole parti al nego- ziato, l’emanazione di un’ordinanza in merito da parte del Consiglio federale avreb- be potuto ridurre sia le insicurezze degli interessati riguardo le aspettative, sia il re- lativo potenziale conflittuale. Anche se TARMED è elaborata in base al principio contrattuale, la Confederazione avrebbe avuto la possibilità di precisare le condizio- ni quadro giuridiche ed amministrative con un’ordinanza contribuendo in questo modo ad accelerare la ricerca di un accordo. Per quel che riguarda la controversia sull’applicazione della nuova tariffa in base al principio della neutralità dei costi, i partner si aspettano un intervento concreto da parte della Confederazione.

6.3.5 Conclusioni in merito all’influenza della

Confederazione sulla tariffa medica TARMED A causa dell’autonomia tariffaria, il Consiglio e l’amministrazione federali possono esercitare solo un’influenza relativa nella strutturazione di TARMED. Nonostante il margine di manovra limitato, le autorità federali hanno cercato, con due provvedi- menti, di raggiungere la neutralità dei costi nella ristrutturazione tariffale, come de- ciso originariamente: – il Consiglio federale ha fatto dipendere l’approvazione e l’introduzione di TARMED nel settore dell’assicurazione malattie obbligatoria dalla proposta di un piano in grado di garantire la neutralità dei costi e chiede ai partner tariffali di presentargli il relativo accordo. Se la Confederazione non avesse

insistito in maniera costante su un’applicazione in base al principio della neutralità dei costi, la ristrutturazione tariffale probabilmente sarebbe termi- nata da tempo, ma avrebbe comportato notevoli aumenti dei prezzi. Tuttavia, l’impegno della Confederazione si è limitato soprattutto ad indicazioni for- mali, mentre sono mancati gli ausili sul piano del contenuto (ad es., indica- zione degli obiettivi); – il Sorvegliante dei prezzi è intervenuto sul piano materiale nell’elaborazione della struttura tariffale chiedendo in vari pareri che venissero corretti incen- tivi la cui conseguenza sarebbe stata un aumento dei prezzi. Nel far ciò ha insistito affinché questi incentivi venissero corretti nella stessa struttura ta- riffale e non solo dopo la sua introduzione con un adeguamento del valore punto. Un apprezzamento critico del margine di manovra delle autorità federali permette di sottolineare due aspetti: – da un lato, nell’ambito di TARMED le competenze delle autorità federali sono limitate. A parte le possibilità di intervento della Sorveglianza dei prezzi, si limitano essenzialmente a seguire le fasi della procedura. Il Con- siglio federale ha la competenza di decidere una struttura tariffale di riserva, ma questo non ne garantisce l’applicazione poiché mancherebbero comun- que gli accordi quadro tra i partner tariffali e la negoziazione a livello canto- nale del valore del punto. Dunque la Confederazione non ha la possibilità di intervenire direttamente per accelerare i negoziati o per spingere i Cantoni a concretizzare la tariffa strutturale. Inoltre, questi ultimi assumono un ruolo centrale per il rispetto della neutralità dei costi, in veste di autorità di appro- vazione, decisione e mediazione; – dall’altro, la LAMal stabilisce una funzione polivalente del Consiglio fede- rale quale organo di approvazione e istanza di ricorso, accentuata ulterior- mente dall’impegno del capo del DFI in qualità di mediatrice. La problema- tica di questa molteplicità dei ruoli si è manifestata quando la consigliera fe- derale si è espressa in merito al previsto valore medio del punto in un dibat- tito del Consiglio degli Stati durante l’estate 2000: alcune parti tariffali han- no espresso critiche affermando che la responsabile del dipartimento, nella sua veste di membro della futura autorità di ricorso, non garantisce la neu-

tralità necessaria ad un’istanza di mediazione. Il Consiglio federale è chia- mato a decidere in caso di un futuro ricorso contro gli accordi tariffali con- clusi a livello cantonale o contro le decisioni tariffali dei Cantoni. In questo caso il conflitto insito nella pluralità del ruolo verrebbe ancora accentuato17. Se queste molteplici funzioni mettono il Consiglio federale in una situazione di forza sul piano esecutivo, costituiscono d’altra parte un ostacolo alla con- clusione del processo di negoziazione. In realtà TARMED è concepita come un gioco a somma nulla ed i perdenti nei negoziati si sentono lasciati in balia dell’arbitrio dell’autorità e privati di ogni influenza. Inoltre ritengono che il

17 Il messaggio del Consiglio federale sulla revisione totale dell’organizzazione giudiziaria contempla la completa trasmissione della funzione giurisprudenziale del Consiglio fede- rale al previsto Tribunale amministrativo federale, piano che permetterebbe di ridurre la molteplicità dei ruoli del Consiglio federale negli accordi su TARMED.

Consiglio federale, di fronte alle competenze di cui dispone, anticipi le con- clusioni dei negoziati cantonali limitando la loro autonomia in materia. Poiché TARMED non è ancora in vigore, l’influenza della Confederazione sull’evo- luzione dei costi nel settore ambulatoriale e semiospedaliero può essere valutata solo in prospettiva. L’UFAS e la Sorveglianza dei prezzi dispongono di strumenti atti a valutare l’effetto che la struttura loro presentata potrà avere sui costi. Poiché tuttavia la Confederazione non ha dati sulle ripercussioni della tariffa prevista, al momento non è possibile prevedere la futura evoluzione dei prezzi. Comunque, il fatto che la Confederazione definisca la neutralità dei costi come un criterio per l’approvazione ed abbia elaborato strumenti di valutazione e controllo posticipato, lascia prevedere che TARMED potrà garantire l’auspicata trasparenza dei costi e agevolare gli inter- venti a fini correttivi per il controllo dei costi. In ogni caso, per questi ultimi man- cano ancora i piani che dovrebbero essere elaborati dai partner tariffali e che sono tuttora controversi. Nel corso di varie interviste gli esperti hanno ricondotto l’aumento dei costi assicu- rativi nel settore ambulatoriale all’estensione del catalogo delle prestazioni. Nume- rosi esperti intervistati ritengono che, oltre ad altri fattori, ha influito anche l’effetto di anticipazione dei medici che sperano di ampliare con una vasta gamma di offerte la base per il calcolo della neutralità dei costi. Comunque, per mancanza di dati di base dettagliati, questo sospetto non può essere scientificamente provato.

7 Osservazioni finali

Arginare l’aumento dei costi nell’assicurazione malattie è uno dei tre obiettivi della LAMal. Mentre per quel che riguarda la garanzia di un’assistenza medica di qualità elevata e il rafforzamento della solidarietà tra i diversi gruppi di assicurati è stato possibile registrare dei progressi, l’obiettivo del contenimento dei costi non è stato ancora raggiunto. La LAMal viene realizzata da numerosi attori: oltre alla Confederazione ed ai Can- toni, un ruolo essenziale è affidato anche agli assicuratori ed ai fornitori di presta- zioni. La presente analisi si concentra sul ruolo degli attori federali. Anche se la LAMal definisce il contenimento dei costi in primo luogo un compito dei partner interessati nel settore sanitario ed assegna agli organi statali in vari ambiti solo ruoli sussidiari, anche questi ultimi dispongono di competenze per quanto riguarda il contenimento dei costi. Ed è proprio questo il punto di partenza della presente anali- si. In una prima fase esamina quali siano i provvedimenti di contenimento previsti dalla LAMal, quale significato abbia ognuno di loro e quale margine di manovra permette agli organi federali. In una seconda fase, si analizza in maniera approfon- dita, sulla base della giurisprudenza del Consiglio federale nel caso della pianifica- zione ospedaliera ed in base all’esempio delle tariffe per singole prestazioni, se gli organi della Confederazione utilizzano il margine di manovra a loro disposizione ed in che modo, e quali sono le ripercussioni delle loro attività in vista dell’obiettivo del contenimento dei costi. L’analisi programmatica della prima fase mostra che da un punto di vista mera- mente quantitativo gli organi federali assumono una posizione dominante quali or- gani di esecuzione dei 44 provvedimenti di contenimento dei costi definiti nella LAMal. Da un punto di vista qualitativo, questa valutazione deve essere relativizza-

ta, poiché gli organi della Confederazione spesso dispongono solo di competenze “moderate” senza autorità di sanzione oppure esercitano solo una funzione giuri- sprudenziale. Solo per quel che riguarda una piccola parte dei provvedimenti definiti importanti gli organi federali possono esercitare un’influenza diretta sull’estensione del catalogo delle prestazioni. Il raggio di azione limitato e le possibilità spesso indirette di influire concesse agli organi della Confederazione per contrastare l’evoluzione dei costi nell’assicurazione malattie sono messe in mostra anche da ambedue le analisi approfondite sulla piani- ficazione ospedaliera e sulla tariffa delle singole prestazioni TARMED. Tuttavia, ambedue gli studi mostrano anche che gli organi federali non hanno utilizzato com- pletamente il margine di manovra di cui disponevano e che non hanno assunto at- teggiamenti conseguenti nella lotta al rialzo dei costi. Per quel che riguarda la defi- nizione dell’ambito relativo ai due settori, gli organi della Confederazione si sono tendenzialmente limitati ad assumere un ruolo formale e, dal punto di vista del con- tenuto, hanno rinunciato in larga parte a fissare obiettivi ed a fornire appoggio. Nel caso della pianificazione ospedaliera, la giurisprudenza del Consiglio federale segue criteri giuridici. Anche se in sé si presenta logica e coerente, emette segnali politici contraddittori. Manca dunque una gestione politica che indichi criteri di pianificazione ed ammissione chiari. In retrospettiva, dal punto di vista degli attori cantonali, un’ordinanza sulla pianificazione ospedaliera emessa in una fase prece- dente avrebbe potuto spiegare punti non ancora chiari permettendo ai Cantoni inca- ricati della pianificazione di illustrare le esigenze della Confederazione. Invece, il modo di agire del Consiglio federale che prende decisioni caso per caso, in funzione dei ricorsi inoltrati, non ha facilitato né l’uniformità dei criteri di pianificazione né l’armonizzazione tra i Cantoni. L’esame della pianificazione ospedaliera ha permes- so di mettere in evidenza che la LAMal sostiene stimoli non adeguati che il Consi- glio federale applica grazie alla giurisprudenza. Prima di tutto la divisione tra piani- ficazione statale nel settore dell’assicurazione obbligatoria ed il mercato nel settore

delle assicurazioni complementari non è chiara. Le decisioni del Consiglio federale danno piuttosto l’impressione di contribuire ad elevare i costi, poiché il collegio go- vernativo non provvede ad eliminare questa lacuna della LAMal nella suddivisione tra pianificazione e mercato e prescrive di tener conto di fornitori privati. Inoltre la LAMal favorisce la tendenza dei Cantoni a ridurre al minimo la parte di trattamenti extracantonali per motivi di costo, ad offrire una gamma di prestazioni più ampia possibile sul proprio territorio e dunque a pianificare in maniera isolata senza coor- dinamento con altri. La giurisprudenza del Consiglio federale si rivolge dunque so- prattutto all’impiego migliore delle risorse di un determinato Cantone e non offre stimoli per un coordinamento intercantonale. In questo modo i Cantoni restano ap- punto isole nella pianificazione in contraddizione con gli obiettivi dell’utilizzazione migliore delle risorse e del contenimento dei costi. Nel caso della tariffa medica TARMED si è constatato come la Confederazione ab- bia iniziato a far uso delle proprie possibilità di influire sul processo solo sei mesi dopo la scadenza della data di introduzione della nuova struttura tariffaria. Da allora gli organi della Confederazione si impegnano in un controllo attivo dei negoziati af- finché venga decisa la nuova struttura. Invece sono mancate, da parte della Confede- razione, indicazioni materiali concrete e modalità di applicazione precise cui si partner potevano attenersi. Secondo singole parti all’accordo, un’ordinanza corri- spondente del Consiglio federale allo scadere della data di introduzione di

TARMED avrebbe diminuito l’insicurezza riguardo alle esigenze federali e perciò ridotto anche il potenziale conflittuale. Riassumendo, la giurisprudenza del Consiglio federale nell’ambito della pianifica- zione ospedaliera e l’influenza della Confederazione sulla tariffa medica TARMED presentano un elemento comune: in ambedue i casi manca una gestione politica. Manca un controllo vero e proprio del settore sanitario a favore all’obiettivo princi- pale del contenimento dei costi.

Lista delle abbreviazioni AI Assicurazione invalidità AM Assicurazione militare CdG-S Commissione della gestione del CS CDS Conferenza dei direttori cantonali della sanità DATEC Dipartimento federale dell’ambiente, dei trasporti, dell’energia e delle comunicazioni DFI Dipartimento federale dell’interno FMH Federazione svizzera dei medici GRAT Progetto di revisione completa della tariffa medica H+ Gli Ospedali Svizzeri HMO Health Maintenance Orgaization INFRA Progetto di rivalutazione delle prestazioni delle infrastrutture ospedaliere INSAI Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni LAINF Legge federale del 20 marzo 1981 sull’assicurazione contro gli infortuni, RS 832.20 LAMal Legge federale del 18 marzo 1994 sull’assicurazione malattie, RS 832.10 MTK Commissione per la tariffa medica LAINF OAMal Ordinanza del 27 giugno 1995 sull’assicurazione malattie, RS 832.102 OCSE Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economici OPCA Organo parlamentare di controllo dell’ amministrazione RS Raccolta sistematica del diritto federale UFAS Ufficio federale delle assicurazioni sociali

Allegato

«Graduatoria» dei 21 provvedimenti LAMal più efficaci nel contenimento dei costi Provvedimento: «grado»

Offerte assicurative alternative con una scelta limitata del fornitore di prestazioni 1 Finanziamento ospedaliero (in via di revisione) 2 Pianificazione ospedaliera 3 Efficacia, opportunità, economicità: condizioni alle quali è possibile assumere i costi delle prestazioni 3 «Blocco» dell’estensione del catalogo delle prestazioni 5 Disdetta degli accordi tariffali con ospedali e case di cura in caso di costi eccessivi 5 Controllo dei costi 5 Budget globale per ospedali e case di cura 8 Accordo su importi forfettari 8 Statistica dell’evoluzione dei costi 10 Limite delle ammissioni a carico della cassa malati 10 Modalità di partecipazione ai costi a scelta 12 Rimborso parziale delle prestazioni in determinati casi 12 Importi fissi per singole prestazioni 12 Principio dell’economicità: obbligo di rimborso di un trattamento poco economico 12 Libero passaggio completo 12 Tariffe a forfait o a orario 12 Possibilità per il Consiglio federale di influenzare la struttura tariffale 12 Non escludere il Sorvegliante dei prezzi prima dell’approvazione degli accordi 12 tariffali Fissazione delle tariffe da parte delle autorità preposte all’autorizzazione 12 Promozione della salute 12

Realizzazione dell’indagine Direzione progettuale: Prisca Lanfranchi e Daniel Janett Collaborazione scientifica (analisi di programma LAMal): Claudia Heierli Segreteria: Hedwig Heinis Studi esterni di esperti sulle conseguenze della giurisprudenza del Consiglio federale in caso di pianificazione ospedaliera e sull’influenza federale sulla tariffa medica TARMED: Büro Vatter, Politikforschung & -beratung, Gerberngasse 27,

3011 Berna.