Pressemitteilung Januar 1995

Der Bundesrat eröffnet die Vernehrnlassung über die Hauptverordnung zum neuen Krankenversicherungsgesetz (KVG)

Der Bundesrat hat das EidgenössischeDepartement des Innern damit beauftragt, den Kantonen und interessierten Organisationeneinen Entwurf zur H8uptverordnung über die Krankenversicherung zur Stellungnahme vorzulegen. Die Ftist zur Stellungnahme läuft bis zum 1& April 1995.

6\ Im Vergleich zu den heute noch geltenden acht Bundesratsverordnungen stellt die nun vorliegende einzige Hauptverordnung eine deutliche Vereinfachung dar. Sie beschränkt sich auf das Wesentliche und lässt den betroffenen Kreisen (namentlich den Versicherern) einen möglichst weiten Handlungsspielraum, wobei den Grundsätzen der Solidarität die nötige Beachtung geschenkt wird.

Die in der Verordnung geregeltenPunkte

Versicherungsobligatorium Das KVG sieht vor, dass jede in der Schweiz wohnhafte Person verpflichtet ist, sich für Krankenpflege zu versichern, wobei auch Ausnahmen vorgesehensind. Diese werden nun in der Verordnung geregelt, sei dies im Sinne einer Ausdehnung der Versicherungspflicht(zB. auf Personen, die lediglich über eine Aufenthaltsbewilligung verfügen oder auf ins Ausland entsandte Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer), sei es im Sinne einer Befreiung (zB. für Personen mit Vorrechten nach internationalem Recht).

Versicheren Sowohl die Krankenkassen wie auch die Privatversicherer können nach dem KVG die soziale Krankenversicherung betreiben. Der Verordnungsentwurf sieht vor, dass sich die Krankenkassen neu auch als Aktiengesellschaften, jedoch ausschliesslichmit gemeinnützigenZweck, organisierenkönnen. In der sozialen Krankenversicherung nach KVG dürfen die Versicherer keinen Profit erzielen; mögliche Gewinne müssen wieder dieser Versicherung zugeführt werden. Deshalb müssendie Finanäerung und die Rechnungsftihrungder Zusatzversicherungen strikt von der soäalen Krankenversicherung getrennt werden. Die Aufsichtsbehörde wird für jeden Versicherer die wichtigstenKennzahlen dieser Versicherung öffentlich bekanntgeben.

Leistungen Im Verordnungsentwurfwird das Verfahren zur Bezeichnungder l3istungen (medizinischel=istungen, Medikamente, Analysen, andere Pflegelei- stungen, usw.) festgelegt. Die Leistungen selber werden nicht im Detail bezeichnet Dies obliegt, wie schon heute, dem Eidgenössischen Departement des Innern. Damit wird ein schnellesund fleübles Verfahren garantiert, welches diesemtechnischen und von den Fortschritten der Medizin geprägten Bereich besser angepasstist. Bei den Arzneimitteln wird weiterhin das Bundesamt für Soäalversicherung (BSV) die Liste der vergütungspflichtigenMedikamente erstellenund ihre Preise festsetzen. Das Departement und das BSV legen sich erst fest, nachdem sie die Leistungskommission und die Arzneimittelkommission angehört haben. Die Zusammensetzung dieser bereits bestehenden Kommissionen wird so angepasst, dass auch die Interessen der Komplementännediän, der medizinischenEthik und der Versicherten gebührend vertreten sein werden. Zudem sollen Kommissionsaus- schüsse gebildet werden, was insbesondere ermöglichen wird, dass die komple- () mentä11nedizinischen Medikamente durch entsprechendeFachpersonen dieses Bereiches und nach entsprechendenMethoden geprtift werden.

In diesem von der Verordnung vorgegebenenRahmen werden auch die unter dem KVG neu zu vergütenden Leistungen im Einzelnen zu bezeichnen sein, so beispielsweise die Spitex-Leistungen und die Präventivmassnahmen. Die ab dem 1. Januar 1996neu zu übernehmenden Leistungen werden bereits im Laufe des Jahres 1995gepdlft und im Detail bestimmt werden.

Finanzierung: Die Versicherer werden ihre Prämien für 1996so frühzeitig zu be- rechnen haben, dass sie vom BSV geprüft und genehInigt und den Versicherten noch vor Ende 1995mitgeteilt werden können. Bekanntlich dürfen dann die Prämien nicht mehr nach dem Einüittsalter und dem Geschlecht abgestuftsein. Für Personen 0 und FaInilien in wirtschaftlich bescheidenen Verhältnissen werden sie durch Subventionen verbilligt (für die Durchführung der Prämienverbilligung haben die Kantone 1995die nötigen Bestimmungenzu erlassen). Was die von den Versicherten zu tragende Franchise betrifft, so wird der gegenwärtigeBetrag von 150Franken pro Kalenderjahr nicht erhöht. Der Selbstbehaltvon 10 Prozent der Kosten, welche die Franchise übersteigen, wird auf &X)Franken pro Jahr begrenzt, so dass die Versicherten an Franclkriseund Selbstbehalt nicht mehr als 750 Franken pro Jahr zu bezahlen haben. Die Versicherer werden den Versicherten weiterhin die Möglichkeit anbieten können, gegen eine Prämienennässigung eine höhere Kostenbeteiligung zu wählen. Sie können aber auch BonusversichertIngenund Versicherungsformen anbieten, bei denen eine Prämienreduktion gewährt wird, wenn sich die Versicherten freiwilligbei der Wahl der Leistungserbringereinschränken (HMO,

Gesundheitskassen usw.). Die Verordnung enthält dazu Vorschriften, die jegliche Entsolidarisierung zwischen den besonderen Versicherungsformen und der ordentlichen Krankenpflegeversicherung verhindern.

Ablauf des Vernehmlassungsverfahrens

Der Entwurf zur Hauptverordnungwird dieserTage an die Kantone und die interes- sierten Organisationen verschickt Diese können bis zum 18. April 1995dazu Stellung nehmen. Es ist vorgesehen, dass der Bundesrat die aufgrund des VernehInlassungsverfahrens überarbeitete Verordnung im Juni 1995 verabschieden wird. Sie wird zum selben Zeitpunkt in Kraft treten wie das am 4. Dezember 1994 vom Volk angenommene Gesetz, d.h. auf den 1. Januar 1996. o\ Drei spezielleVerordnungen schon in der Vernehmlassung

Es ist daran zu erinnern, dass sich bereits drei speäelle Verordnungen über die in- kraftsetzungund Einführung des KVG, über die Beiträge des Bundes zur Prämien- verbilligungund über den Risikoausgleichunter den Versicherern in der Vernehm- lassung befinden (bis Ende Januar 1995), da sie Bestimmungen enthalten, welche die Kantone und die Versicherer für ihre Vorbereitungen im Hinblick auf die Einführung der neuen gesetzlichen Ordnung frühzeitig kennen müssen. Diese drei Verordnungen werden vom Bundesrat voraussichtlich bereits im März 1995verabschiedet.

EiDG. DEPARTEMENr DES iNNERN Presse- und Informationsdienst

Auskünfte: Tel. 031 / 322 %) (A Markus Moser, Vizedirektor Hauptabteilung Kranken- und Unfallversicherung Bundesamt für Soäalversichenrng

Beilage: Verordnungsentwurf und Erläuterungen

Entwurf für das Vernehmlassungsverfahren

Verordnung über die Krankenversicherung (KW) vorn ...

Der Schweberische Bundesrat,

/A\ gestützt auf Artikel 96 des Bundesgesetzes vom 18. März 19941)über die Kran- kenversicherung (Gesetz/KVG),

verordnet:

1. Teil: Obligatorische Krankenpflegeversicherung

1. Titel: Versicherungspflicht

1. Kapitel: Allgemeine Bestimmungen

1. Abschnitt: Wohnsitz

(Art. 3 Abs. 1 KVG)

Art. 1

Der Wohnsitz einer Person wird nach den Artikeln23-26 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches2) (ZGB) bestimmt,

ISR ...; AS ... (BBI1994I1236) 2SR 210

23.1.1985 95.058

2

2. Abschnitt: Ausnahmen von der Versicherungspflicht

(Art. 3 Abs. 2 KVG)

ArL2

IVon der Versicherungspflichtsind ausgenommen: a. Personen mit Vorrechten nach intemationalem Recht, wie sie in Artikel 6 Ab- satz 1 definiert sind; b Aktive und pensionierte Bundesbedienstete, die nach Artikel 1 Absatz 1 Buchstabe b Ztffem 1 - 7 und Artikel2 des Bundesgesetzes vom 19. Juni 19921) über die Militärversicherung (MVG) der Militärversicherung unterstellt sind 0 2Auf Gesuch hin ausgenommen sind Personen, die nach ausländischem Recht obligatorisch krankenversichert sind, sofem der Einbezug in die schweizerische Versicherung für sie eine Doppelbelastung bedeuten würde, und sie über einen Versicherungsschutz für Behandlungen in der Schweiz mit einem den Leistungen nach den Artikeln 24-31 des Gesetzes entsprechenden Deckungsumfangverfü- gen

3. Abschflitt: Ausdehnung der Versicherungspflicht und beson-

dere Bestimmungen (Art. 3 Abs. 3 KVG)

Art 3 Ausländer und Ausländerinnen 0 1Versicherungspflichtig sind: a. Ausländer und Ausländerinnen, die eine Niederlassungsbewilligungnach Artikel 6 des Bundesgesetzesvom 26. März 19312)über Aufenthaltund Nie- derlassung der Ausländer (,ANAG) besitzen; b. Ausländer und Ausländerinnenmit einer Aufenthaltsbewilligungnach Artikel 5 ANAG, die länger als drei Monate gültig ist;

1SR 833.1: AS 1993 3043 2SR 142.20

<- 3

c. unselbständig erwerbstätige Ausländer und Ausländerinnen, deren Aufent- haltsbewilligungweniger als drei Monate gültig ist, wenn sie nicht über einen anderwettigenVersicherungsschutzfür Behandlungenin der Schweiz mit ei- nem den Leistungennach den Artikeln 24-31 des Gesetzes entsprechenden Deckungsumfang verfügen; d. Personen, die ein Asylgesuch in der Schweiz nach Artikel 13 des Asylgesetzes vom 5. Oktober 19791)(Asylgesetz) gestellt haben und Personen, für welche die vorläufige Aufnahme nach Artikel 14a ANAG verfügt worden ist.

2Grenzgänger und Grenzgängerinnen, die in der Schweiz eine Erwerbstätigkeit ausüben, sowie ihre Familienangehörigenim Sinne von Absatz 4, sofern diese im Ausland nicht eine versicherungspflichtige Erwerbstätigkeit ausüben, werden auf eigenes Gesuch hin der schweizerischen Versicherung unterstellt.

3Personen aus dem Ausland, die sich ausschliesslich zur ärztlichen Behandlung oder zur Kur in der Schweiz aufhalten, unterstehen nicht der Versicherungs- pflicht.

4Als Familienangehörige gelten Ehegatten sowie Kinde’r bis zum vollendeten 18. Attersjahr und Kinder, die das 25. Attersjahr noch nicht vollendet haben und in Ausbildung begriffen sind.

Art4 Entsandte Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen

IEs bleiben weiterhin obligatorisch versichert ins Ausland entsandte Arbeitneh- mer und Arbeitnehmerinnen und die sie begleitenden Familienangehörigen im Sinne von Artikel3 Absatz 4, sofern diese im Ausland nicht eine versicherungs- pflichtige Erwerbstätigkeit ausüben, wenn der Arbeitnehmer oder die Arbeitneh- merin unmittelbar vor der Entsendung in der Schweiz obligatorisch versichert war

1SR 142.31

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und im Arbettsverträttniszu einem Arbeitgeber oder einer Arbettgeberin mit Wohnsitz oder Sitz in der Schweiz steht.

2Die Wetterdauer der obligatorischen Versicherung beträgt zwei Jahre. Die Versi- cherung wird auf Gesuch hin vom Versicherer bis auf insgesamt sechs Jahre verlängert.

3Für Personen, die gestützt auf eine zwischenstaatliche Vereinbarung über so- ziale Sicherheit als Entsandte gelten, entspricht die Wetterdauer der Versiche- rung derjenigen der aufgrund dieser Vereinbarung bewilligten Entsendung. Glei- ches gilt für andere Personen, die gestützt auf eine solche Vereinbarung während eines vorübergehenden Auslandaufenthaltes der schweizerischen Gesetzgebung unterstellt sind. 0 Art 5 Personen im öffentlichen Dienst

Versicherungspflichtig sind ausserdem Bundesbedienstete des Eidgenössischen Departements für auswärtige Angelegenheiten (EDA), die der Versetzungsdiszi- plin unterstelltsind, sowie Bundesbedienstetedes EDA und anderer Departe- mente, die im Aussendienst für die Eidgenossenschaft tätig sind, sowie Perso- nen, die im Ausland in einem Arbeitsverhältnis zu einer anderen öffentlich-recht- lichen Körperschaft oder Anstatt des Inlandes stehen, sowie die sie begleitenden Familienangehörigen im Sinne von Artikel 3 Absatz 4, sofem diese im Ausland nicht eine versicherungspflichtige Erwerbstätigkeit ausüben. Von der Versiche- rungspflicht ausgenommen ist das lokal angestellte Personal. 0

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ArL6 Personen mit Vorrechten nach internationalemRecht

IDie Mitglieder diplomatischer und ständiger Missionen, die Mitglieder konsulari- scher Posten sowie Beamte und Beamtinnen internationalerOrganisationen, sowie die sie begleitenden Familienangehörigen sind nicht versicherungspflich- tig. Sie werden auf eigenes Gesuch hin der schweizerischen Versicherung unter- stellt

2Die Hausangestellten der Mitglieder diplomatischer und ständiger Missionen, diejenigen der Mitglieder konsularischer Posten sowie diejenigen der Beamten und Beamtinnen intemationaler Organisationen sind versicherungspflichtig, 0 wenn sie nicht im Staate ihres Arbeitgebers oder ihrer Arbeitgeberin oder in ei- nem Drtttstaat versichert sind. Das EDA regelt den Anwendungsbereich dieser Bestimmung näher.

3Ehemalige Beamte und Beamtinnen intemationaler Organisationen, welche mit der Krankenversicherung ihrer früheren Organisation über eine den Leistungen nach den Artikeln 24-31 Gesetzes entsprechende Deckung verfügen, sind auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommen.

4. Abschnitt: Beginn und Ende der Versicherung

(Art. 5 KVG)

Art. 7

ISchweizer und Schweizerinnen, die nach einem Auslandsaufenthalt in der Schweiz Wohnsitz nehmen, sind verpflichtet, sich innen drei Monaten nach dem polizeilichmeldepflichtigenZuzug in die Wohngemeindezu versichern. Für Per- sonen mit Wohnsitz in der Schweiz endet die Versicherungspflichtam Tag des bei der EinwohnerkontrollegemeldetenWegzugs aus der Schweiz, mit der tatsächlichenAufgabe des Wohnsttzes in der Schweiz oder mit dem Tod.

2Ausländer und Ausländerinnen mit einer Anwesenheitsbewilligung nach Artikel 3 Absatz 1 Buchstabena und b sind verpflichtet,sich inneNdrei Monatennach der fremdenpolizeilichen Anmeldung zu versichern. Bei rechtzeitigem Versiche- rungsbeitritt beginnt die Versicherung im Zeitpunkt der fremdenpolizeilichen An-

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meldung. Ausländer und Ausländerinnen mit einer Anwesenheitsbewilligung nach Artikel 3 Absatz 1 Buchstabe c sind verpflichtet, sich tnretts vor der fremdenpoli- zeilichenAnmeldung zu versichern. Die Versicherung endet am Tag des bei der Einwohnerkontrolle gemeldetenWegzugs aus der Schweiz, mit der tatsächlichen Aufgabe des Aufenthaltes in der Schweiz oder mit dem Tod.

3Grenzgänger und Grenzgängerinnensowie ihre Familienangehörigenim Sinne von Artikel 3 Absatz 4, die der schweizerischen Versicherung unterstellt sein wollen, müssen ihr Gesuch Wt. 3 Abs. 2) innen drei Monaten nach Erteilung der Grenzgängerbewilligung stellen. Die Versicherung beginnt im Zeitpunkt des Bei- trttts und gilt für die Dauer der in der Schweiz zugelassenen Erwerbstätigkeit. Diese Versicherungsmöglichkeit endet mit der Aufgabe der Erwerbstätigkeit in der Schweiz, mit dem Ablauf oder dem Widerruf der Grenzgängerbewilligung,mit 0 dem Tod oder mit dem Verzicht auf die Unterstellungunter die schweizerische Versicherung. Im letzterenFall darf kein neues Gesuch gestelltwerden.

'IAsylsuchende sind verpflichtet,sich unmittelbarnach Zuweisung an die Kan- tone nach Artikel 14a Asylgesetz zu versichern. Vorläufig Aufgenommenë sind verpflichtet, sich unmittelbar nach Verfügung der vorläufigen Aufnahme zu versi- chem. Die Versicherung beginnt im Zeitpunkt der Gesuchstellung um Asyl oder um vorläufige Aufnahme. Sie endet am Tag, an dem diese Personen die Schweiz definitivverlassen oder mit ihrem Tod.

5Für Personen mit Vorrechten nach internationalemRecht, die der schweizeri- schen Versicherung unterstelltsein wollen (Art. 6 Abs. 1), beginnt die Versiche- rung im Zettpunkt des Versicherungsbettrhts und gilt für die Dauer der in der 0 Schweiz bewilligtenAnwesenheit. Diese Versicherungsmöglichkeitendet mit der Aufgabe der amtlichenTätigkeitin der Schweiz, mit dem Tod oder mit dem Ver- zicht auf die Unterstellung unter die schweizerische Versicherung. Im letzteren Fall darf kein neues Gesuch gestellt werden.

6Aktive und pensionierte Bundesbedienstete nach Artikel 2 Absatz 1 Buch- stabe b, die aus der Militärversicherungausscheiden, müssen sich inneN drei Monaten nach Ausscheiden aus der Militärversicherung bei einem Versicherer nach Artikel 11 des Gesetzes für Krankenpflege versichern. Bei rechtzeitigem VersicherungsbehrtH beginnt die Versicherung im Zeitpunkt des Ausscheidens aus der Militärversicherung.

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5. Abschnitt: Prämienzuschlag bei verspätetem Beitritt

(Art. 5 Abs. 2 KVG)

ArL8

Der Prämienzuschlagnach Artikel 5 Absatz 2 des Gesetzes wird während einer gleich langen Zeitdauer erhoben, wie die Verspätung beim Versicherungsbeitritt betragen hat und kann sich auf 10 bis 20 Prozent der Prämie belaufen. Die Versi- cherer setzen den Zuschlag fest. in\

6. Abschnitt: Aufgaben der Kantone

(Art. 6 KVG)

ArL9

IDie Kantone informieren periodisch die Bevölkerung über die Versicherungs- pflicht. Sie achten insbesondere darauf, dass Personen, die aus dem Ausland zuziehen, sowie Ehem von Neugeborenen rechtzeitig informiert werden.

2Die zuständige kantonale Behörde entscheidet über die in den Artikeln 2 Ab- satz 2, 3 Absatz 2 und 6 Absätze 1 und 3 vorgesehenenGesuche.

2. Kapitel: Ruhen der Unfalldeckung

(Art. 8 Abs. 1 KVG)

Art 10

Die Sistierung der Unfalldeckung nach Artikel 8 des Gesetzes erfolgt auf schrtftli- chen Antrag der Versicherten und beginnt frühestens am ersten Tag des dem Antrag folgenden Monats.

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2. Titel: Organisation

@rt.11-23KVG)

1. Kapitel: Versicherer

®rt. 11-17 KVG)

Art 11 Anerkennung von Krankenkassen ®rt. 12 Abs. 1 KVG)

IDie Krankenkassen, die Anspruch auf Anerkennung erheben, müssen in einer der folgenden Rechtsformen organisiertsein: a. als Verein (Art. 60 ZGB1)), Stiftung (Art. 80 ZGB), Genossenschaft @rt. 828 des Obligationenrechts2), OR) oder Aktiengesellschaft mit gemeinnützigem Zweck 0 ®rt. 620 Abs. 3 OR); b. als juristische Person des kantonalen öffentlichen Rechts.

2Die Anerkennung wird gleichzeitig mit der Erteilung der Durchführungsbewilli- gung nach Artikel 13 des Gesetzes ausgesprochen. Sie wird jeweils auf den An- fang eines Kalenderjahreswirksam. Das Gesuch ist dem Bundesamt für Sozial- versicherung (BSV) bis am 30. Juni des Vorjahres einzureichen. Dem Gesuch sind beizulegen: a. die Statuten, die Gründungsurkundeoder der betreffendekantonaleoder kommunale Erlass sowie ein Handelsregisterauszug; b. die Bestimmungen über die besonderen Versicherungsformen in der obliga- torischen Krankenpflegeversicherung ®rt. 62 KVG) und über die freiwillige Taggeldversicherung(Art. 67-77 KVG), sowie die allfälligenallgemeinenBe- 0 stimmungen über die Rechte und Pflichtender Versicherten; c. die Prämientartfeder obligatorischenKrankenpflegeversicherung und der freiwilligen TaggeldversicherLIng nach den Artikeln 67-77 des Gesetzes; d. ein Budget für die obligatorische Krankenpflegeversicherung und für die freiwilligeTaggeldversicherung nach den Artikeln 67-77 des Gesetzes; e. eine nach den unter Buchstabe d bezeichneten Versicherungsarten geglie- derte Übersicht über die Reserven und Rückstellungen;

ISR 210 2SR 220

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f. falls die Kasse Zusatzversicherungenund weitere Versicherungsarten nach Artikel 12 Absatz 2 des Gesetzes zu betreiben beabsichtigt, die Mitteilung, dass beim Bundesamt für Privatversicherungswesen(BPV) ein entsprechen- des Gesuch gestellt worden ist.

3Die minimaleReserve eir;er um die Anerkennung nachsuchenden Kasse Wt. 80) hat derjenigen einer Kasse mit einem Versichertenbestand von 5 001 bis

10 000 Personen zu entsprechen. Als Berechnungsgrundlage dienen die um

einen Zuschlag von 50 Prozent erhöhten durchschnittlichen Krankenpflegeko- sten gemäss der letzten durch das BSV erstellten Statistik über die soziale Kran- kenversicherung. /o\ 4Das Eidgenössische Departementdes Innern (Departement)spricht die Aner- kennung aus, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt und die Prämienta- rtfe vom BSV genehmigt worden sind.

5Das Departemententziehteiner Kasse die Anerkennungwenn sie darum er- sucht oder, die gesetzlichen Voraussetzungen nicht mehr erfüllt. Es sorgt dafür, dass der Entzug der Anerkennung erst wirksam wird, wenn alle Versicherten von anderen Versicherern übernommen worden sind.

Art. 12 Zusatzversicherungen @rt.12 Abs. 2 und 3 KVG)

Die Kassen könnendie in Artikel 12 Absatz 2 des Gesetzes vorgesehenen Zu- satzversicherungen betreiben, sofern ihnen das BPV die entsprechende Bewilli- gung erteilt hat.

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Art 13 Weitere Versicherungsarten (Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG)

1Als weitereVersicherungsartenim Sinne von Artikel 12 Absatz 2 des Gesetzes gelten: a. ein Sterbegeldvon höchstens 6 000 Franken; b ein Stert)egeld bei Unfalltod von höchstens 6 000 Franken; c. Invaliditätsentschädigungen bei Krankheit und Unfall von höchstens je

6 000 Franken;

d. eine Invaliditätsentschädigungbei Lähmung von höchstens 70 000 Franken.

Art 14 Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung 0 @rt. 13 KVG)

IDie in Artikel 13 des Gesetzes vorgesehene Bewilligungwird auf den Beginn ei- nes Kalenderjahreswirksam. Das entsprechendeGesuch muss dem BSV bis zum 30. Juni des Vorjahres eingereicht werden. Diesem sind beizulegen: a. von den Krankenkassen die in Artikel 11 Absatz 2 Buchstaben a - e genannten Unterlagen; b. von den privatenVersicherungseinrichtungen die Unterlagen,aus denen die Bewilligung zur Durchführung der Krankenversicherung hervorgeht, sowie die in Artikel 11 Absatz 2 Buchstaben b - d genannten Unterlagen.

2Das Departement erteilt die Bewilligung,wenn die gesetzlichen Voraussetzun- gen erfültt und die Prämientartfevom BSV genehmigt worden sind. 0

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2. Kapitel: Rückversicherer

(Art. 14 KVG)

Art. 15 Bewilligung zur Durchführung der Rückversicherung

1Die Bewilligungzur Durchführungder Rückversicherung nach Artikel 14 des Gesetzes kann erteilt werden: a. Institutionen,welche die Leistungen der Krankenversicherung im Sinne des Gesetzes für mindestens 100 000 Personen rückversichem; b Krankenkassen mit mindestens 100 000 Versicherten; c. privaten Versicherungseinrichtungen, die zur Rückversicherung von Kranken- in\ versicherungsleistungenzugelassen sind.

2Artikel14 findet sinngemäss auf die Bewilligung zur Durchführung der Rückver- sicherung Anwendung.

3Die Bestimmungenüber die Versicherer sind sinngemäss auf die Rückversiche- rer anwendbar, soweit sie diese betreffen.

Art 16 Reserven

IBei Stop-Loss-Rückversicherungen hat jeder Rückversicherer jährlich nach Ab- zug der Leistungen einen Beitrag von mindestens 80 Prozent der Prämien der Reserve zuzuweisen, bis diese zehn Jahresprämien erreicht. Bei Quoten-Rück- versicherungen und anderen Formen der Rückversicherung werden vom BSV Weisungen über die Reservebildung erteilt.

2Sinkt der Bestand eines Rückversicherers nach Artikel 15 Absatz 1 Buchstaben a und b vorütnrgehend unter 100 000 Versicherte, so hat das BSV zusätzliche Sicherheiten zu verlangen.

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Art 17 Rückversicherte Leistungen

llst ein Versicherer rückversichert, so dürfen die Rückversicherungsprämien

50 Prozent der gesamten von den Versicherten geschuldeten Prämien nicht

übersteigen.

2Die Rückversicherer haben die Rückversicherungsverträge sowie deren Abän- derungen und Ergänzungen dem BSV einzureichen. In den Verträgen ist die Kündigung zu regeln. Sie müssen wenigstens auf das Ende jedes dem Inkrafttre- ten des Vertrages folgenden Kalenderjahres kündbar sein. Die Kündigungsfrist muss mindestens sechs Monate betragen. Der Rückversicherer hat dem BSV die Kündigung unverzüglich zur Kenntnis zu bringen. 0

3. Kapitel: Gemeinsame Einrichtung

@rt. 18 KVG)

Art. 18 Erfüllung internationaler Verpflichtungen (Art. 18 Abs. 3 und 6 KVG)

ISofem die Schweiz entsprechende Verpflichtungeneingegangenist, ist die ge- meinsame Einrichtung die für die Durchführung der Leistungsaushilfe zuständige Stelle

0 2Die durch die Aushitfe verursachten Kosten werden von den Versicherern pro- portionalzur Anzahl der bei ihnen obligatorischfür Krankenpflegeversicherten Personen getragen.

3Der Bund übemimmt die durch die Vorfinanzierung der Leistungsaushilfe ent- stehenden Zinskosten.

Art 19 Revisionsstelle

Die gemeinsame Einrichtung bezeichnet eine Revisionsstelle. Die Artikel 89-91 sind sinngemäss anwendbar.

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Art 20 Berichte

Die gemeinsame Einrichtung reicht dem BSV bis zum 30. Juni des Folgejahres jährlich einen Bericht über die Gesamtheit ihrer Aktivitäten ein und für jeden ihr übertragenen Aufgabenbereich: a. eine Betriebsrechnung; b. eine Übersicht über die Reserven; c. den Bericht der Revisionsstelle; d. die Statistiken.

/-x Art 21 Streitigkeiten

Übernimmt die gemeinsame Einrichtung anstelle eines zahlungsunfähigen Ver- sicherers die Kosten für die gesetzlichen Leistungen, so ist sie im Verfahren nach den Artikeln 85-91 des Gesetzes einem Versicherer gleichgestellt.

4. Kapitel: Förderung der Gesundheit

(Art. 19 und 20 KVG)

Art 22 Aufsicht

Bezüglich der Aufsicht über die in Artikel 19 Absatz 2 des Gesetzes vorgesehene Institutionsind die Artikel 19 und 20 sinngemäss anwendbar. Die verlangten Un- terlagen sind jedoch bis zum 31. März einzureichen.

Art. 23 Finanzierung

Zusammen mit den im Rahmen der Aufsicht vorzulegenden Unterlagen stellt die Institutiondem BSV auch ihrenAntragfür den Beitrag (Art.20 Abs. 1 KVG) des Folgejahres zu.

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5. Kapitel: Aufsicht

(Art.21-23KVG)

1. Abschnitt: Zuständigkeiten

Art 24 Aufsicht über die Versicherungstätigkeit (Art.21 Abs. 2 und 3 KVG)

IDas BSV beaufsichtigt die Durchführung der obligatorischen Krankenpflegever- sicherung und der freiwilligenTaggeldversicherungnach den Artikeln24-31 und 67-77 des Gesetzes sowie deren Rückversicherung.

2Das BPV beaufsichtigtdie Durchführungder in Artikel 12 Absatz 2 des Gesetzes 0 genannten Versicherungen sowie deren Rückversicherung.

3Das BSV und das BPV erlassen gemeinsame Weisungen über die gegenseitige Zustellung der Unterlagen, die ihnen von den Versicherern und den Rückversi- cherem einzureichen sind.

Art 25 Institutionelle Aufsicht über die Krankenkassen

Das BSV sorgt dafür, dass die Krankenkassen und die Rückversicherungsver- bände nach Artikel 15 Absatz 1 Buchstabe a jederzeit in der Lage sind, die mit

0 der Anerkennung und der Durchführungsbewilligungverbundenen Bedingungen zu erfüllen.

Art. 26 Aufsicht über die gemeinsame Einrichtung

Die gemeinsame Einrichtung nach Artikel 18 des Gesetzes untersteht der Auf- sicht des BSV.

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2. Abschnitt: Inspektionen

(Art. 21 Abs. 4 KVG)

Art. 27

Die vom BSV bei den Versicherem durchgeführtenInspektionenkönnen ange- meldet oder unangemeldet sein.

3. Abschnitt: Kontrolle der Verwaltungskosten

(Art. 22 KVG) /-- Art 28

Uegen die Verwattungskosteneines Versicherers für die soziale Krankenversi- cherung pro versicherte Person wesentlich über dem schweizerischen Mittel, so kann das BSV auf Kosten des Versicherers Untersuchungen und Expertisen durchführenlassen und die für die Wiederherstellungdes gesetzmässigen Zu- standes erforderlichen Massnahmen ergreifen.

4. Abschnitt: Aufsichtsdaten

Art. 29 Versichertenbestände

IFür die Errechnung der Versichertenbestände in der sozialen Krankenversiche- rung eines Versicherers sind die vollen Versicherungsjahre in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung oder in der freiwilligenTaggeldversicherung nach den Artikeln 67-77 des Gesetzes sowie bei unterjährigenVersicherungszeitendie zu- sammengezählte Anzahl Versicherungsmonate, geteilt durch zwölf, massgebend. Versicherte, die beim gleichen Versicherer sowohl für Krankenpflege als auch für Taggeld versichert sind, werden nur einmal gezählt.

2Bei neuen Versicherern sind die Versichertenbestände bei Beginn der Durchfüh- rung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung massgebend, bis die Anga- ben nach Absatz 1 vorliegen.

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Art 30 Angaben der Versicherer

IDie Versicherermeldendem BSV gleichzeitigmit den von ihnennach Artikel21 des Gesetzes einzureichenden Berichten und Rechnungen jährlich Angaben a. über Alter, Geschlecht und Wohnort der Versicherten; h ütnr ihren Ein- und Austritt sowie über die Todesfälle; c. über die von ihnen im Rahmen der sozialen Krankenversicherung abgeschlos- senen Versicherungsartenmit Angabe der Höhe der Prämie und der Fran- chise; d. ütnr Umfang, Art und Kosten der im Laufe eines ganzen Jahres von ihnen be- anspruchten Leistungen; e. über die jeweiligenErbringer dieser Leistungen; 0 f. über die Höhe der erhobenen Kostenbeteiligung.

2Die Versicherer sind verpflichtet, diese Angaben auf elektronischen Datenträ- gem zur Verfügungzu stellen.Sie könnendavon vom BSV auf Gesuch hinfür eine befristete Zeit befreit werden, sofem ihnen die Lieferung mangels techni- scher Voraussetzungen nicht möglich ist.

3Die Versicherer haben die Angaben auf eigene Kosten korrekt, vollständig, frist- gerecht und in anonymisierter Form zu liefern.

4Die Versicherer sorgen dafür, dass das Zahlstellenregisterdem BSV jährlich übermittelt wird. 0 5Das BSV erlässt nach Anhören der Versicherer Weisungen zu den nach den Absätzen 1-4 zu treffenden Vorkehren.

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Art 31 Angaben der Spitäler und anderen Einrichtungen

IDas BSV kann bei den Spttälernund anderen Einrichtungennach Artikel 39 des Gesetzes Angaben erheben oder erheben lassen über: a. Rechtsform, Art der Tätigkeit, Einrichtungund Ausstattung der Einrichtungen; b Anzahl und Struktur der Beschäftigten und der Ausbildungsplätze; c. Anzahl und Struktur der Patientinnen und Patienten; d. Art und Umfang der erbrachten Leistungen; e. Aufwand, Ertrag und finanzielles Betriebsergebnis; f. Preise und Tarife.

rn\ 2AlleEinrichtungen,die Lnistungennach den Artikeln 24-31 des Gesetzes in Rechnung stellen, sind zur Erteilung der entsprechenden Auskünfte verpflichtet.

3Das Departement kann Dritte vertraglich beauftragen, diese Angaben zu ertre- ben

4Die Angaben sind korrekt, vollständig, fristgerecht und auf eigene Kosten mitzu- teilen. Die Angaben zu den Patientinnen und Patienten sind so zu übermitteln, dass keine Rückschlüsse auf die Identität der einzelnen Personen möglich sind. Das BSV erlässt in Zusammenarbeit mit den Einrichtungen Weisungen zu den nach den Absätzen 1-3 zu treffenden Vorkehren.

Art 32 Weitergabe

Für die Weitergabe der Daten ist die Datenschutzgesetzgebung des Bundes massgebend.

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Art 33 Veröffentlichung

IDas BSV sorgt dafür, dass die Ergebnisse der Erhebungenvon Aufsichtsdaten so veröffentlichtwerden, dass daraus namentlichAngaben über die Versiche- rungsform, die Versicherungsleistungen und die Kosten, gesondert nach Alter, Geschlecht und Regionsowie nach Kategorienvon Leistungsert)dngern,Betrie- ben und Pflegeleistungen ersichtlich sind.

2Das BSV kann je Versicherer folgende Kennzahlen der obligatorischen Kran- kenpflegeversicherung veröffentlichen: a. Einnahmen und Ausgaben; b Ergebnis je versicherte Person; c. Reserven; (3 d. Rückstellungen für unerledigte Versicherungsfälle; e. Krankenpflegekosten; f. Risikoausgleich; g. Verwaltungskosten; h. Versichertenbestand; i. Prämien.

3. Titel: Leistungen

(Art. 32-34 KVG)

1. Kapitel: Bezeichnung der Leistungen

ArL34 0 Allgemeine Leistungen (Art. 33 Abs. 1-3 KVG)

Das Departement bezeichnet nach Anhören der Leistungskommission (Art. 38): a. die von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen er- brachten Leistungen, deren Kosten nicht oder nur unter bestimmten Bedin- gungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übemommen werden; b die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 des Gesetzes;

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c. die neuen oder umstrittenenLeistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässig- keit oder Wirtschaftlichkeit sich noch in Abklärung befinden und bestimmt die Voraussetzungen und den Umfang der Kostenübernahme durch die obligato- rische Krankenpflegeversicherung; d. die medizinischen Präventionsmassnahmen nach Artikel 26 des Gesetzes, die Leistungenbei Mutterschaftnach Artikel29 Absatz 2 Buchstaben a und c des Gesetzes und die zahnärztlichenBehandlungen nach Artikel 31 Absatz 1 des Gesetzes; e. die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittelund Gegenstände nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 3 des Gesetzes; es setzt Höchstbeträge für ihre Vergütung fest; f. den in Artikel25 Absatz 2 Buchstatn c des Gesetzes vorgesehene Beitrag an /pub

die Kosten von Badekuren; dieser BeItrag kann während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr ausgerichtet werden.

Art 35 Analysen und Arzneimittel

Die Listen nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffern 1 (Analysenliste) und 2 ®rzneimtttelliste) sowie Buchstabe b (Spezialttätenliste) des Gesetzes werden nach Anhören der Arzneimittelkommission (Art. 39) ersteltt.

Art. 36 Therapeutische Massnahmen bei Geburtsgebrechen (Art. 52 Abs. 2 KVG)

Die bis zum Erreichen der gesetzlich vorgeschriebenen Attersgrenze von der in- validenversicherung für Geburtsgebrechen erbrachten therapeutischen Mass- nahmen nach Artikel 52 Absatz 2 des Gesetzes sind anschliessend von der ‘ obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen.

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2. Kapitel: Kommissionen

(Art. 33 N)s. 4 KVG)

Art 37 Im Allgemeinen

1Als Kommissionennach Artikel33 Absatz 4 des Gesetzes werden eingesetzt: a. eine Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen der Krankenversicherung; b. eine Eidgenössische Arzneimittelkommission.

2Das Departement legt dip Einzelheiten der Zusammensetzung dieser Kommis- sionen fest. Dakni sorgt es namentlich dafür, dass die Schul- und Komplemen- tärmedizin sowie die medizinische Ethik gebührend vertreten sind. 0 3Die Kommissionen werden von einem Vertreter oder einer Vertreterin des BSV präsidiert. Sie geben sich eine Geschäftsordnung, welche der Genehmigung durch das Departement bedarf. Sie können externe Experten und Expertinnen beiziehen.

4Das Departement kann nach Anhören der betreffenden Kommission Aus- schüsse bezeichnen und deren Zusammensetzung festlegen. Das Departement kann bestimmen, inwiefern es oder das BSV Ausschüsse unmittelbar anhören darf

0 5Das BSV sorgt für die Koordination der Arbeiten der Kommissionen und führt deren Sekretariat.

Art 38 Leistungskommission

IDer Bundesrat ernennt die Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistun- gen der Krankenversicherung(Leistungskommission)sowie deren allfälligeAus- schüsse. Die Kommission besteht aus Vertretern und Vertreterinnender Ärzte- schaft, der Spttäler,der Apothekerschaft,der Kranken-und Unfallversicherer,der

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Versicherten sowie der Kantone. Das Bundesamt für Gesundheitswesen ist mit beratender Stimme vertreten.

2Die Kommission berät das Departement bei der Bezeichnung der Leistungen nach Artikel 34.

Art 39 Arzneimittelkommission

IDer Bundesrat ernennt die Eidgenössische Arzneimittelkommission @rzneimittelkommission) sowie deren allfälligeAusschüsse. Die Kommission besteht aus Dozenten oder Dozentinnen der Medizin und Pharmazie, Vertretern oder Vertreterinnender praktizierendenÄrzte und Ärztinnen, der Apothekerschaft, der Spitäler, der Pharmaindustrie, der Kranken- und Unfallversicherer, der Versi- cherten und der Laboratorien. Die zuständige RegistriertIngsstelle,das Bundes- amt für Gesundheitswesen, die Armeeapotheke und die Kantone sind mit bera- tender Stimme vertreten.

2Die Kommission berät das Departement und das BSV bei der Erstellung der Li- sten nach Artikel 35.

3. Kapitel: Umfang der Kostenübernahme

@rt. 34 KVG)

Art 40 Verrechnung

IDie Versicherer können fällige Leistungen mit ausstehenden Prämien oder Ko- stenbeteiligungen der Versicherten verrechnen.

2Die Versicherer dürfen die Leistungen nicht verweigern oder einstellen, wenn sich die versicherte Person mit der Bezahlung der Prämien oder der Kostenbetei- ligung im Rückstand befindet.

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Art 41 Lnistungen im Ausland @rt. 34 Abs. 2 KVG)

IDas Departement bezeichnet nach Anhören der Leistungskommission (Art. 38) die Lnistungennach den Artikeln25 Absatz 2 und 29 des Gesetzes, deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Ausland übernommen werden, wenn sie in der Schweiz nicht erbracht werden können.

2Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten von Be- handlungen, die in Notfällen im Ausland erbracht werden. Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandaufenthalt einer medizini- schen Behandlung bedürfen. Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zwecke dieser Behandlung ins Ausland begeben. 0 3Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt im Rahmen von Arti- kel 29 des Gesetzes die Kosten einer Entbindung im Ausland, wenn sie zum Er- wert> der Staatsbürgerschaft im Ausland erfolgt.

4Für Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 und für die Behandlung im Ausland von Grenzgängem und Grenzgängerinnen sowie ihren Familienangehörigen (Art. 3 Abs. 4), entsandten Arbeitnehmem und Artnttnehmerinnen (Art. 4) und Personen im öffentlichen Dienst (Art. 5) wird höchstens der doppelte Betrag der Kosten übernommen, die in der Schweiz vergütet würden, in den Fällen von Absatz 3 höchstens der einfache Betrag. Für Versicherte nach den Artikeln4 und

5 richtet sich die Kostenübernahme nach den Tarifen und Preisen am letzten

Wohnort der Versicherten in der Schweiz. 0 Art 42 Grenzgänger und Grenzgängerinnen

Für stationäre oder teilstationäre Leistungen wird der Arbeitsort von Grenzgän- gern und Grenzgängerinnen dem Wohnort im Sinne von Artikel 41 Absatz 1 des Gesetzes gleichgestellt.

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4. Titel: Leistungserbringer

(Art. 35-59 KVG)

1. Kapitel:Zulassung

(Art. 35-40 KVG)

1. Abschnitt: Ärzte und Ärztinnen

(Art. 36 KVG)

Art 43 Weiterbildung

,F-- IÄrzte und Ärztinnen haben sich über eine zweijährige praktische Weiterbildung auszuweisen, wovon 18 Monate an anerkannten klinischen Wetterbildungsstätten und 6 Monate in einer anerkannten Arztpraxis oder einer anerkannten Poliklinik zu absolvierensind.

2Die Anerkennung von klinischen Wetterbildungsstätten, Arztpraxen und Poliklini- ken im Sinne von Absatz 1 erfolgtnach Massgabe der Gesetzgebung über das Gesundheitswesen. Steht keine anerkannte klinischeWeitert)ildungsstätte,Arzt- praxis oder Poliklinikzur Verfügung, hat der Kanton zu bestätigen, dass der Arzt oder die Ärztin eine gleichwertigeWeiterbildung erworben hat.

ArL44 Andere wissenschaftliche Befähigungsausweise

Den Ärzten und Ärztinnen mit eidgenössischem Diplom gleichgestellt sind Ärzte und Ärztinnen, die über einen Befähigungsausweis verfügen, der von der zustän- digen Stelle des Bundes nach Anhören der Kantone anerkannt worden ist.

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2. Abschnitt: Apotheker und Apothekerinnen

@rt.37 KVG)

Art 45 Weiterbildung

Apotheker und Apothekerinnen haben sich über eine zweijährige praktische Weiterbildung in einer Apotheke auszuweisen.

ArL46 Andere wissenschaftliche Befähigungsausweise

Den Apothekern und Apothekerinnen mit eidgenössischem Diplom gleichgestellt sind Apotheker und Apothekerinnen, die über einen Befähigungsausweis verfü- fI gen, der von der zuständigen Stelle des Bundes nach Anhören der Kantone aner- c) kannt worden ist.

3. Abschnitt: Zahnärzte und Zahnärztinnen

(Art. 36Abs. 3 KVG)

Art. 47 Zulassungsvoraussetzungen

Zugelassen sind Zahnärzte und Zahnärztinnen,die über ein eidgenössisches Di- plom verfügen und sich über eine zweijährige praktische Weiterbildung in einer zahnärztlichen Praxis oder einem zahnärztlichen Institut ausweisen. 8 Art. 48 Andere wissenschaftliche Befähigungsausweise

Den Zahnärzten und Zahnärztinnen mit eidgenössischem Diplom gleichgestellt sind Zahnärzte und Zahnärztinnen,die über einen Befähigungsausweis verfügen, der von der zuständigen Bundesinstanz nach Anhören der Kantone anerkannt worden ist.

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4. Abschnitt: Chiropraktoren und Chiropraktorinnen

(Art. 38 KVG)

Art 49

IDie Chiropraktoren und Chiropraktorinnen haben nachzuweisen: a. eine mindestens fünfjährigetheoretische und praktische Fachausbildung an einer nach Anhören der Berufsverbände vom BSV anerkannten Schule für Chiropraktik mIt erfolgreich abgelegter interkantonaler Chiropraktorenprüfung in folgenden Fächern:

1. Anatomie, Physiologie, allgemeine Pathologie,

2. klinische Krankheitslehre,

3. grundlegende Lehren der Chiropraktik,

4. allgemeine Röntgenkunde und Beurteilung von Röntgenbildem; weitere

Hilfsuntersuchungen ,

5. klinischer, insbesondere chiropraktorischer Untersuchungsgang; allge-

meine diagnostische Beurteilung; therapeutisches, insbesondere chiroprak- torisches Vorgehen; b. eine zweijährige praktische Tätigkeit bei einem Chiropraktor oder einer Chiro- praktorin, die nach dieser Verordnung zugelassen sind, und den gleichzeitigen Besuch von Weiterbildungskursen einer vom BSV als geeignet bezeichneten Institution; c. eine kantonale Berufsausübungsbewilligung.

2Das BSV veröffentlichteine Liste der anerkannten Schulen und geeigneten Weiterbildungsinstitutionen.

3Die Bestimmungen über die Anwendung von ionisierenden Strahlen zu chiro- praktischen Zwecken, insbesondere Artikel 11 der Strahlenschutzverordnung vom 22. Juni 19941), bleiben vorbehalten.

ISR 814.501 ; AS 1994 1947

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5. Abschnitt: Hebammen

(Art. 38 KVG)

ArL50

Die Hebammen haben nachzuweisen: a. eine vom Kanton anerkannte, dreijährige theoretische und praktische Fachausbildung mit erfolgreich abgelegter Prüfung in folgenden Fächem:

1. medizinisch-naturwissenschaftliche

Fächer,

2. sozialwissenschaftliche Fächer,

3. pflegerischeFächer,

4. allgemeine Fächer;

b. eine zweijährige praktische Tätigkeit bei einer nach dieser Verordnung zuge- lassenen Hebamme oder in einem Spital oder einer Arztpraxis unter der Lei- J tung eines Arztes oder einer Ärztin, die in der Geburtshitfespezialisiertsind; c. eine kantonale Berufsausübungsbewilligung.

6. Abschnitt: Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Leistun-

gen erbringen und Organisationen, die solche Per- sonen beschäftigen (Art. 38 KVG)

Art 51 Im allgemeinen

r) Als Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen, werden Per- L) sonen zugelassen, die einen der folgenden Berufe selbständig und auf eigene Rechnung ausüben, über eine kantonale Berufsausübungsbewilligungverfügen und die entsprechenden Zulassungsvoraussetzungen erfüllen, welche in dieser Verordnung festgelegt sind: a. Physiotherapeut oder Physiotherapeutin; b. Ergotherapeut oder Ergotherapeutin; c. Krankenschwester oder Krankenpflegec d. Logopäde oder Logopädin; 8

e. Psychotherapeut oder Psychotherapeutin.

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Art 52 Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen

Die Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen haben nachzuweisen: a. das Diplomeiner vom Schweizerischen Roten Kreuz anerkannten Schule für Physiotherapieoder ein vom Schweizerischen Roten Kreuz als gleichwertig anerkanntes und registriertes Diplom; b. eine zweijährige praktische Tätigkeit bei einem Physiotherapeuten oder einer Physiotherapeutin, die nach dieser Verordnung zugelassen sind, in einer phy- sikalisch-therapeutischen Spezialabteilung eines Spitals oder in einer fachärztlichen Praxis unter der Leitung eines Physiotherapeuten oder einer Physiotherapeutin, welche die Zulassungsvoraussetzungen nach dieser Ver- ordnung erfüllen.

ArL53 Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen

IDie Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen haben nachzuweisen: a. eine dreijährige theoretische und praktische Fachausbildung mit erfolgreich abgelegter Prüfung an einer nach Anhören der Berufsverbände vom BSV aner- kannten Schule für Ergotherapie im Inland oder an einer ausländischen Schule mit gteichwertigem Ausbildungsprogramm; b. eine zweijährige praktische Tätigkeit bei einem Ergotherapeuten oder einer Ergotherapeutin, die nach dieser Verordnung zugelassen sind, oder in einer ’-\ Arztpraxis oder einem Spital unter der Lebtung eines Ergotherapeuten oder \

einer Ergotherapeutin, welche die Zulassungsvoraussetzungen dieser Verord- nung erfüllen.

2Das BSV veröffentlichteine Liste der anerkannten Schulen.

Art. 54 Krankenpfleger und Krankenschwestem

IDie Krankenpfleger und Krankenschwestern haben eine mindestens dreijährige Ausbildung in Gesundheits- und Krankenpflege mit einem vom Schweizerischen

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Roten Kreuz anerkannten und registrierten Diplom nachzuweisen.

2Sie müssen eine mindestens zweijährige berufliche Tätigkeit in der Kranken- pflege ausgeübt haben. \

Art Lngopäden und Logopädinnen

Die Lngopäden und Logopädinnen haben nachzuweisen: a. eine vom Kanton anerkannte dreijährige theoretische und praktische Fachausbildung mit erfolgreich abgelegter Prüfung in folgenden Fächern:

1. Unguistik (Linguistik, Phonetik, Psycholinguistik),

2. Lngopädie (Logopädische Methodenlehre[Beratung, Abklärung, Behand- c--;

lung], Sprachbehindertenpädagogik, Sprachbehindertenpsychologie, c) Sprachpatholog ie),

3. Medizin (Neurologie, Otortlinotaryngologie,Phoniatrie, Psychiatrie, Stoma-

tologie),

4. Pädagogik (Pädagogik, Sonderpädagogik/Heilpädagogik),

5. Psychologie (Entwicklungspsychologie, klinische Psychologie, pädagogi-

sche Psychologie einschliesslichLempsychologie, Sozialpsychologie),

6. Recht (Sozialgesetzgebung);

b. eine zweijährige praktische Tätigkeit in klinischer Logopädie mit überwiegen- der Erfahrung im Erwachsenenbereich; diese Tätigkeit muss in einem Spital unter der Lnitungeines Facharztes oder einer Fachärztin und in Begleitungei-

J nes oder einer klinischen Logopäden oder Logopädin, welche die Zulassungs- voraussetzungen dieser Verordnung erfüllen, durchgeführt worden sein.

Art Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen

Ein Vorschlag der Fachverbände steht noch aus.

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Art. 57 Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause

Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause können die vom Departe- ment näher umschriebenen Leistungen erbringen, wenn sie: a. nach der Gesetzgebung des Kantons, in dem sie tätig sind, zugelassen sind; b. einen Leistungsauftrag haben; c. die Leitung des Krankenpflegebereiches einem Krankenpfleger oder einer Krankenschwester anvertraut haben, welche die Zulassungsvoraussetzungen nach dieser Verordnung erfüllen; d. über Personal verfügen, das eine dem Leistungsauftrag entsprechende Aus- bildung hat; e. über Einrichtungenverfügen, die dem Leistungsauftragentsprechen; f. an Massnahmen zur Qualitätssicherung teilnehmen, die gewährleisten, dass der Leistungsauftrag erfüllt wird und eine qualitativ hochstehende und zweckmässige Krankenpflege erbracht wird.

7. Abschnitt: Laboratorien

(Art. 38 KVG)

Art 58 Grundsatz

IZugelassen aIs Laboratorien sind Einrichtungen, die: a. medizinische Analysen durchführen; b. über eine kantonale Bewilligung verfügen; c. an den Qualitätssicherungsmassnahmen(Art. 79) teilnehmen; d. die Zulassungsbedingungen erfüllen, welche in dieser Verordnung festgelegt sind

2Die Analysenliste (Art. 52 Abs. 1 Bst. a Ziff. 1 KVG) kann Üorsehen, dass für die Vornahme von bestimmten Analysen besondere Einrichtungen und Räumlichkei- ten sowie eine besondere Qualifikationund Weiterbildungvon Laborlettungund Lnborpersonal nachgewiesen werden müssen. Das Departement kann für die Durchführung dieser Analysen ëinzelne Zentren bestimmen und sie mit der Füh- rung von Evaluationsregistern beauftragen.

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Art 59 Zulassungsbedingungen

1Als Laboratorium ist ohne weiteres zugelassen: a. das Pra<islat>oratorium eines Arztes oder einer Ärztin sowie das Spttallabora- torium für Analysen nach Artikel 66 Absatz 1 Buchstabe a, die für den Eigen- bedarf notwendig sind; b. die Offizin eines Apotheken oder einer Apothekerin sowie das Spttallaborato- rium für Analysen nach Artikel 66 Absatz 1 Buchstabe b, die ärztlich angeord- net sind.

2Privatlaboratorienund Spitallaboratorien,die zusätzlich zu den Analysen nach Absatz 1 Aufträge für Dritte durchführen, stehen unter der Leitung: a eines Arztes oder einer Ärztin; b. eines Apothekers oder einer Apothekerin; c. eines Letters oder einer Leiterin mit einer vom Departement anerkannten J Hochschulausbildung naturwissenschaftlicher Richtung, welcher oder welche sich über eine WeIterbildung in der Laboranatytik ausweist, deren Inhalt vom Departement geregelt wird.

8. Abschnitt: Abgabestellenfür Mittel und Gegenstände

(Art. 38 KVG)

ArL60 c) IWer eine kantonale Bewilligung besitzt und mit einem Versicherer einen Vertrag c) über die Abgabe von der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mitteln und Gegenständen abschliesst, darf zu Lasten der sozialen Krankenversicherungtätig sein

2Die Versicherer teilen dem BSV die Vertragsabschlüsse mit. Dieses veröffent- licht eine entsprechende Liste.

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9. Abschnitt: Heilbäder

@rt.40 KVG)

Art 61 Im allgemeinen

1Als Heilbäder gelten unter ärztlicher Aufsicht stehende Einrichtungen, die zu Heilzwecken vor Ort bestehende Heilquellen nutzen, über das erforderliche Fachpersonal sowie die zweckentsprechenden diagnostischen und therapeuti- schen Geräte verfügen und eine kantonale BewilligungbesItzen.

2Das Departementkann vom Erfordemis der vor Ort bestehenden HeilquelleAus- ,n\ nahmen bewilligen,sofern die Anforderungen von Artikel 32 Absatz 1 des Ge- setzes erfüllt sind.

Art 62 Heilquellen

l Als Heilquellen gelten Quellen, deren Wasser aufgrund besonderer chemischer oder physikalischer Eigenschaften und ohne jede Veränderung ihrer natürlichen Zusammensetzung eine wissenschaftlich anerkannte Heilwirkung ausüben oder erwarten lassen.

2Die chemischen oder physikalischen Eigenschaften sind durch Heilwasserana- tysen gutachtlich nachzuweisenund alle drei Jahre durch eine Kontrollanalyse ''-\\ durch die zuständige kantonale Instanz zu überprüfen.

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2. Kapitel: Rechnungstellung

Wt. 42 KVG)

ArL63

IDie L3istungserbringer haben in ihren Rechnungen folgende Angaben zu ma- chen: a. Daten der Behandlungen; h erbrachte Leistungen im Detaillierungsgrad,den der massgebliche Tarif vor- sieht; c. Diagnose, unterVorbehaltvon Artikel 42 Absatz 5 des Gesetzes.

2Die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommenen Lei- () stungen sind in der Rechnung von anderen Leistungen klar zu unterscheiden. (0

3. Kapitel: Tarife und Preise der Analysen und Arzneimittel

(Art. 52 KVG)

1. Abschnitt: Analysenliste

Art 64 Veröffentlichung

Die Analysenliste (Art. 52 Abs. 1 Bst. a Ziff. 1 KVG) wird in der Regel halbjährlich herausgegeben. Ihr Titel und die Fundstellewerden in der AmtlichenSammlung c) des Bundesrechts veröffentlicht. 0 ArL65 Aufnahme, Streichung

IVorschläge um Aufnahme einer Analyse in die Anatysenliste können beim BSV eingereicht werden.

2Das BSV prüft den Vorschlag und unterbreitet ihn der Arzneimittelkommission. Bei der Prüfung der Vorschläge kann es aussenstehende Experten oder Expertin- nen beiziehen. Es ist befugt, von sich aus oder auf Antrag der Arzneimittelkom-

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mission die Aufnahme einer Analyse von ergänzenden Prüfungen abhängig zu machen.

3Eine in die Analysenliste aufgenommene Analyse ist zu streichen, wenn sie die Aufnahmebedingungen nicht mehr erfüllt.

Art 66 Anhang zur Anatysenliste

IDas Departement bezeichnet in einem Anhang zur Anatysenliste diejenigen Analysen, die: a. der Arzt oder die Ärztin im Praxislabor sowie die Spttallaboratorienim Rahmen der ärztlichen Grundversorgung durchführen können; b. der Apotheker oder die Apothekerin in der Offizin sowie das Spitallaboratorium im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin durchführen können.

2Das DepartementbezeichnetdiejenigenAnalysen, für die der Tarif nach den Ar- tikeln46 und 48 des Gesetzes festgesetzt werden kann.

2. Abschnitt: Arzneimittelliste mit Tarif

Art. 67

IDie Arzneimtttelliste mitTarif (Art.52 Abs. 1 Bst. a Ziff. 2 KVG) wird in der Regel jährlich herausgegeben. Ihr Titel und die Fundstelle werden in der Amtlichen Sammlung des Bundesrechts veröffentlicht.

2Für die Aufnahme eines Arzneimittels in die Arzneimittellistemit Tarif finden die Bestimmungen über die Spezialitätenliste sinngemäss Anwendung.

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3. Abschnitt: Spezialitätenliste

Art Veröffentlichung

Die Spezialttätenliste Wt. 52 Abs. 1 Bst. b KVG) wird in der Regel halbjährlich herausgegeben.

Art 69 Aufnahmebedingungen

IEine pharmazeutischeSpezialitätdarf in die Spezialitätenlistenur aufgenom- men werden, wenn sie über eine güttigeRegistrierungs-Urkundeder zuständigen schweizerischen Prüfstelle verfügt. ('–y V 2Ein konfektioniertes Arzneimittel darf in die Spezialitätenliste nur aufgenommen werden, wenn es sich durch den Apotheker cxier die Apothekerin prüfen lässt.

3Die Arzneimittel müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein.

4Für die Beurteilungder Wirksamkeit von allopathischenSpezialitätensind kli- nisch kontrollierteStudien notwendig.

5Die Kosten für Forschung und Entwicklung sind bei der Beurteilung der Wirt- schaftlichkeit eines Originalpräparates angemessen zu berücksichtigen. c) 6Pharmazeutische Spezialitäten, für welche Publikumswert>ungbetrieben wird, 0 werden nicht in die Spezialitätenliste aufgenommen.

7Arzneimittelwerden spätestens 15 Jahre nach ihrer Aufnahme in die Spezialitä- tenliste durch das BSV daraufhin überprüft, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen.

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Art 70 Begriffe

1Als Originalpräparate gelten aufgrund eigener Forschung entwickelte Arzneimtt- tel, die für die Verwendung ihres Wirkstoffes als erste eine Zulassung erlangt ha- ben

2Als Generika gelten Arzneimittel, die sich bezüglich ihres Wirkstoffes an ein bei der schweizerischen Prüfstelle registriertes Originalpräparat anlehnen.

3Als übrige Präparate gehen Arzneimittel, deren Bestandteile bekannt sind und die nicht unterdie Kategorieder Originalpräparateoder der Generika fallen. da\

Art 71 Preise

IDie Spezialttätenliste enthält die für die Aufnahme der Arzneimittel nach Arti- kel 69 massgebenden Preise bei Abgabe durch die Apotheker, Apothekerinnen oder selbstdispensierenden Ärzte und Ärztinnen. Die Preise sind so festzulegen, dass eine qualitativ hochstehende und zweckmässige gesundheItliche Versor- gung zu möglichst günstigen Kosten erreicht wird. Bei der Preisbeurteilung wird auch die Preisgestaltung im Ausland beachtet.

2Für die Erhöhung der in der Spezialttätenlistefestgesetzten Preise bedarf es ei- ner Bewilligung des BSV. Die Bewilligung wird erteilt, wenn: a. das Arzneimittel die Aufnahmebedingungen noch erfüllt; b. seit der Aufnahme oder der letzten Preiserhöhung mindestens zwei Jahre ver- strichen sind.

3Nach spätestens 15-jährigemEintrag in der Spezialttätenlistekann das BSV eine angemessene Preissenkung anordnen.

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Art 72 Streichung

IEin in die SpezialttätenlisteaufgenommenesArzneimittelwird gestrichen, wenn: a. es nicht mehr alle Aufnahmebedingungen erfüllt; b. der in der jeweils geltenden Liste enthaltene Preis ohne Zustimmung des BSV erhöht wird; c. die Gebühren oder Kosten nach Artikel 74 nicht rechtzeitig entrichtet werden.

2Streichungen werden drei Monate nach ihrer Veröffentlichung im Bulletin des Bundesamtes für Gesundheitswesen (Art. 75 Bst. a) wirksam. Beim Vorliegen be- sonderer Gründe werden sie mit der Veröffentlichung wirksam.

(-) Art 73 Gesuche 0 IDas Gesuch um die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialttätenliste ist beim BSV einzureichen.

2Für jede Änderung einer in die Spezialitätenlisteaufgenommenenpharmazeuti- schen Spezialität oder ihres Preises ist ein neues Gesuch einzureichen. Bei Än- derung in der Zusammensetzung der Wirkstoffe ist dem Gesuch die geänderte Registrierungs-Urkunde der zuständigen schweizerischen Prüfstelle beizulegen,

3Das BSV ist befugt, von sich aus oder auf Antrag der Arzneimittelkommission bei der Beurteilung eines Gesuches eine ergänzende Prüfung zu verlangen oder c) durchführenzu lassen. Die Kosten der Prüfungträgt der Gesuchsteller. 0

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Art 74 Gebühren und Kosten

1Für jedes Gesuch hat der Gesuchstellereine Gebühr zu entrichten.

2Ausserordentliche Auslagen, namentlich für weitere Expertisen, können zusätz- lich in Rechnung gestellt werden.

3Für jedes in die Spezialitätenlisteaufgenommene Arzneimittel sowie für jede darin aufgeführtePackung ist jährlich eine Gebühr zu bezahlen. Diese deckt die Kosten der Herausgabe der Spezialitätenliste.

4Das Departementsetzt die Höhe der Gebühren fest.

4. Abschnitt: Gemeinsame Bestimmungen

Art 75 Veröffentlichungenim Bulletin des Bundesamtes für Gesund- heitswesen

Im Bulletindes Bundesamtes für Gesundheitswesen werden veröffentlicht: a. Streichungen aus der Spezialitätenliste; b. andere Änderungen der Spezialitätenliste, die ausserhalb der halbjährlichen Herausgaben wirksam werden; c. Änderungen der Arzneimittellistemit Tarif, die keine Neuauflage dieser Liste ’3 erfordern; d. Änderungen der Analysenliste,die ausserhalb der halbjährlichenHerausgaben wirksam werden.

Art 76 Umitierungen

Die Aufnahme in eine Liste kann unter der Bedingung einer Limitierung erfolgen. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge oder die medizinischen Indikationen beziehen.

38 t

Art 77 Gesuche und Vorschläge

Das BSV kann, nach Anhören der Arzneimittelkommission,Weisungen über die Form, den Inhaltund die Einreichungsfristvon Gesuchen betreffend die Speziali- tätenliste und Vorschläge betreffend die Anatysenliste oder die Arzneimtttelliste mit Tarif erlassen.

Art 78 Nähere Vorschriften

Das Departement erlässt, nach Anhören der Kommissionen, nähere Vorschriften über die Erstellungder Usten, insbesondereüber den Inhaltund die Kriteriender Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Arzneimitteln. c) 0

4. Kapitel: Qualitätssicherung

@rt. 58 KVG)

Art 79

IDie Versicherer oder deren Verbände und die Leistungserbringer oder deren Verbände schliessen Verträge über die Anforderungenan die Qualitätder Lei- stungen, die Förderung der Qualität,die Kontrolleder Erfüllungsowie die Folgen der Nichterfüllungder Qualitätsanforderungen ab. Die Bestimmungenhaben den neuesten allgemein anerkannten Standards zu entsprechen. c) 2Die Vertragsparteien sind verpflichtet, das BSV über die jeweils güttigenVer- 0 tragsbestimmungen zu informieren sowie den beteiligten Kantonen alle zwei Jahre über die Durchführung der Qualitätssicherung Bericht zu erstatten. Diese haben dem BSV periodisch einen entsprechenden Bericht abzuliefern.

3Die in Absatz 1 vorgesehenen Verträge sind den Tarifverträgen Wt. 46 KVG) gleichgestellt.Sie sind durch die nach Artikel46 Absatz 4 des Gesetzes zustän- dige Instanz zu genehmigen. Gegen die Genehmigungsbeschlüsse kann Be- schwerde an den Bundesraterhobenwerden. Die Behandlungder Beschwerde

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richtetsich nach Artikel 53 Absätze 2 und 3 des Gesetzes.

41nden Bereichen, in denen kein Vertrag abgeschlossen werden konnte oder die- ser nicht den Anforderungenvon Absatz 1 entspricht, erlässt der Bundesrat die erforderlichen Bestimmungen. Er hört zuvor die interessierten Organisationen an.

5DieTarifverträgenach Artikel46 des Gesetzes könnenvorsehen, dass die Tari- fierungder Leistungenvon den Ergebnissender Qualitätssicherungabhängig gemacht wird.

6Das Departement setzt nach Anhören der Leistungskommission oder der Arz- neimittelkommission die Massnahmennach Mikel 58 Absatz 3 des Gesetzes fest

5. Titel: Finanzierung

@rt. 60-66 KVG)

1. Kapitel: Finanzierungsverfahren, Rechnungslegung und

Revision

1. Abschnitt: Finanzierungsverfahren

(Art. 60 KVG)

Art. 80 Reserve

1Die Versicherer haben jeweils für eine Finanzierungsperiode von zwei Jahren das Gleichgewicht zwischen Einnahmen und Ausgaben sicherzustellen. Sie müs- sen ständig über eine Sicherheits- sowie über eine Schwankungsreserve verfü- gen

2Die Sichertlettsreserve bezweckt die Sicherstellung der finanziellen Lage der Versicherung für den Fall, dass die effektiven Kosten gegenüber den bei der Fest- setzung der Prämien getroffenen Annahmen zu ungünstig anfallen.

3Die Schwankungsreserve dient dazu, Kostenschwankungen auffangen zu kön- nen

40

4Die Reserve (Sicherheits- und Schwankungsreserven) des Versicherers muss bezogen auf das Rechnungsjahrje nach dem Versicherterlbestandin der obliga- torischen Krankenpflegeversicherung mindestens folgenden Prozentsatz der ge- schuldeten Prämien erreichen:

Anzahl Sicherheits- Schwankungs- Minimale Versicherte reserve reserve Reserve % % %

bis 100 70 112 182

101 bis 500 46 50 96

501 bis 1 000 38 35 73

1 CXil bis 2 500 30 22 52 0

2 501 bis 5 000 26 16 42

5 CXi1bis 10 000 23 11 34

10 CX)1bis 50 000 19 5 24

51 CDabis loo ooo 18 4 22

100 001 bis 250 000 17 2 19

über 250 000 15 0 15

5Hat ein Versicherer Leistungen rückversichert, kann die minimaleReserve nach Absatz 4 in einem durch das BSV zu bestimmenden Verhältnis herabgesetzt werden. Sie muss aber mindestens 15 Prozent der geschuldeten Prämien betra- gen. Versicherer mit weniger als 10 000 Versicherten sind verpflichtet,eine Rückversicherung abzuschliessen. c)

Art 81 Defizitgarantie

IBesitzt der Versicherer die Defizttgarantieeines Gemeinwesens oder einer Ein- richtung, die ihrerseits über die Garantie eines Gemeinwesens verfügt, so be- rücksichtigt das BSV diese Garantie bei der Anwendung des Artikels 80, sofern

41

sich der Garant verpflichtethat, im Falle eines Defizits die Garantieleistung un- verzüglich auszuzahlen.

2Bei der Einreichungdes Budgets hat der Versicherer dem BSV zu bestätigen, dass die Garantie noch besteht. Wird die Garantie gekündigt, so hat ihm dies der Versicherer unverzüglich bekanntzugeben.

2. Abschnitt: Kapitalanlagen

ArL82 /0~ IDie Versicherer sind verpflichtet, ihre Anlagen in Schweizer Franken vorzuneh- men. Sie achten dabei auf die Sicherheit, die Ertrattungder erforderlichen Li- quidttätund eine ausgewogene Risikoverteilungunter Berücksichtigung eines angemessenen Ertrages.

2Die Versicherer erstellenein Anlagereglement.Das Reglement und Seiäe Ände- rungen sind dem BSV zur Kenntnis zu bringen.

3Folgende Anlagen sind zulässig: a. Anlagen bei öffentlich-rechtlichenKörperschaften und bei Banken und Spar- kassen im Sinne des Bundesgesetzes vom 8. November 19341)über die Ban- ken und Sparkassen; b. Wertpapiere und andere Anlagen, die an einer schweizerischen Börse kotiert sind c. Anlagen in Form von Immobilien und von grundpfandgesicherten Darlehen in der Schweiz bis zu 30 Prozent der Anlagen des Versicherers; d. Anlagen und Guthaben von Betriebskrankenkassen im eigenen Betrieb bis zu

10 Prozent der Anlagen der Krankenkasse; der Betrieb hat der Krankenkasse

jährlich einen Bonitätsnachweis zuzustellen; e. Anlagen in oder bei Institutionen,die der Durchführung der Krankenversiche- rung dienen bis zu 20 Prozent der Anlagen des Versicherers; sie müssen vor- gängig durch das BSV genehmigt werden und haben zu marktüblichen Bedin- gungen zu erfolgen; das BSV kann die Genehmigung mit Auflagen und Wei-

1SR 952.O

42

sungen verbinden, die sicherstellen, dass die Mittel der sozialen Krankenversi- cherung nur zu deren Zwecken verwendet werden; der Versicherer hat dafür zu sorgen, dass dem BSV die Jahresrechnung(Betriebsrechnungund Bilanz) der betreffenden Institution zugestellt wird.

4Das BSV kann von den Versicherern Auskünfte über die vorgenommenen Anla- gen verlangen und Weisungen zur Einhaltungder Grundsätze von Absatz 1 ertei- len. Es kann den Versicherem einzelne Anlagen untersagen oder Einschränkun- gen vorschreiben.

3. Abschnitt: Rechnungslegung

c) Art 83 Grundsätze

1Die Versicherer führen für die soziale Krankenversicherung eine gesonderte Rechnung. Aufwand und Ertrag sind getrennt auszuweisen für: a. die obligatorische ordentliche Krankenpflegeversicherung; b. jede besondere Versicherungsformnach Artikel62 des Gesetzes; c. die freiwillige Taggeldversicherung.

2Versicherer, die eine gesonderte Rechnung für die kollektiveTaggeldversiche- rung (Art. 75 Abs. 2 KVG) führen, richten ihr Rechnungswesen so ein, dass sie die jährlichen Betriebsergebnisse jedes Kollekttwertrages ausweisen können.

3Das Rechnungswesen der Rückversicherung ist so einzurichten, dass die jährli- () chen Betriebsergebnisse jedes Rückversicherungsvertragesausgewiesen wer- den können.

4Das BSV kann zur Rechnungsführung Weisungen erteilen. Fehlen Weisungen, so sind die Artikel 662a und 957-963 OR1) anwendbar.

ISR 220

43

ArL84 Kontenplan und Regeln für die Rechnungsführung

Für die Durchführung der sozialen Krankenversicherung erarbeiten die Versiche- rer gemeinsam einen einheitlichenKontenplan und einheitlicheRegeln für die Rechnungsführung und reichen sie dem Departement zur Genehmigung ein. Mit der Genehmigung werden diese Grundlagen für alle Versicherer verbindlich. Kön- nen sich die Versicherer nicht einigen, erlässt das Departement im Einverneh- men mit dem EidgenössischenJustiz- und Polizeidepartementdie entsprechen- den Richtlinien.

Art Rückstellungen für unerledigte Versicherungsfälle

1Jeder Versicherer hat Rückstellungen für unerledigte Versicherungsfälle zu bil- den a. für die obligatorische Krankenpflegeversicherung; b. für die freiwilligeTaggeldversicherung.

2Die Versicherer berichtigen in der laufenden Rechnung die bilanzierten Rück- stellungen, wenn diese nicht mit dem tatsächlichen aufgrund der Vorjahresko- sten berechneten Bedarf übereinstimmen.

Art. 86 Verwaltungskosten

IDie Verwaltungskosten der Krankenversicherung müssen unter den folgenden Bereichen verteilt werden: a. Obligatorische Krankenpflegeversicherung; b. freiwillige Taggeldversicherung nach den Artikeln 67-77 des Gesetzes; c. Zusatzversicherungen und weitere Versicherungsarten.

2Diese Verteilung erfolgt entsprechend dem Prämienvolumen.

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Art 87 Informatikprogramme

IDie Versicherer erarbeiten gemeinsame Richtlinien für die elektronisch ge- stützte Rechnungsführung.

2Das BSV kann Weisungen über die Anwendung dieser Richtlinienerlassen.

Art Mitteilungen an das BSV

IDie Versichererhaben dem BSV bis zum 31. März des dem Geschäftsjahrfol- genden Jahres die Bilanz, die Betriebsrechnungenund den Geschäftsbericht über das abgeschlossene Geschäftsjahr einzureichen.Der Beschluss des zu- (.1) ständigen Organs des Versicherers über die Genehmigung der Rechnung kann spätestens bis zum 31. Juli nachgereichtwerden.

2Die Versicherer haben dem BSV bis zum 31. Juli des laufendenGeschäftsjahres ein Budget für das folgendeGeschäftsjahreinzureichen.Sie haben dem BSV für jeden Taggeld-Ko11ektiwersicherungsvertrag und für jeden Rückversicherungs- vertrag ein Budget zur Verfügung zu halten.

3Die Bilanz, die Betriebsrechnungen und das Budget sind auf den vom BSV er- stellten Formularen einzureichen.

(-)

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4. Abschnitt:Revision

Art 89 Revisionsstelle

l Jeder Versicherer bestimmt eine externe und unabhängige Revisionsstelle, die das Krankenversicherungswesen ausreichend kennt.

2Als Revisionsstelle können tätig sein: a. Revisoren mit besonderer Befähigung im Sinne des Artikels 727b ORI) und seiner Ausführungsbestimmungen; b bei Versicherern mit weniger als 10 000 Versicherten: die folgenden Personen, die sich über eine mindestensfünfjährigePraxis ausweisen können:

1. Buchhalter oder Buchhalterinnenmit eidgenössischem Fachausweis,

2. Treuhänder oder Treuhänderinnenmit eidgenössischem Fachausweis,

3. Inhaber oder Inhaberinneneines ausländischen Fachausweises, der den

unter Ziffer 1 und 2 geforderten Ausweisen gleichwertig ist, sofern sie die entsprechende praktische Erfahrung und die für die Revision schweizeri- scher UnternehmennotwendigenKenntnisse des schweizerischen Rechts besitzen; c. bei Krankenkassen nach kantonalem öffentlichen Recht: öffentliche Finanz- kontrollstellen.

3Die Revisionsstelleund ihre Mitarbeiterund Mitarbeiterinnenhaben alle ihnen bei der Revision bekanntgewordenenTatsachen geheimzuhalten.

4Die Verantwortlichkeitder Revisionsstelle richtet sich nach den Vorschriften über die konzessioniertenVersicherungsgenossenschaften(Art. 920 OR).

5Hat ein Versicherer trotz Mahnung keine Revisionsstelle bestimmt, so weist ihm das BSV eine solche zu.

6Genügteine Revisionsstelleden Anforderungen nach den Absätzen 1, 2 und 3 nicht mehr oder erfülltsie ihre Aufgaben unvollständigoder gar nicht, so muss

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der Versicherer eine andere bestimmen.

7Das BSV kann den Versicherem für den der Revisionsstellezu erteilendenRe- visionsauftrag Weisungen erteilen.

Art K) Aufgaben der Revisionsstelle

IDie Revisionsstelle prüft jährlich, ob die Buchführung, die Jahresrechnung und die Statistiken formell und materiell den gesetzlichen Anforderungen entspre- chen OährlicheRevision). Sie prüft überdies, ob die Geschäftsführung für eine korrekte und ordnungsgemässe Geschäftsabwicklung Gewähr bietet, namentlich ob sie zweckmässig organisiert ist und die gesetzlichen und internenBestim- ('_) mungen einhält.

2Zweifeltsie an der ordnungsgemässenRechnungsführungund Verwaltungdes Versicherers, führt sie vor Ort unangemeldet die notwendigen Prüfungen durch (Zwischenrevisionen).

Art 91 Berichte der Revisionsstelle

IDie Revisionsstelle erstellt über die jährliche Revision und jede Zwischenrevi- sion einen Bericht. Diese Berichte geben Auskunft über den Zeitpunkt und den Umfang der vorgenommenen Revisionen, die gemachten Feststellungen und die daraus zu ziehenden Schlüsse. (-)

2Zwei vollständige und übereinstimmende Exemplare jedes Berichtes sind dem zuständigen Organ des Versicherers sowie dem BSV im Originaleinzureichen. Der Bericht über die jährliche Revision ist bis zum 31. Juli des folgenden Jahres, die Berichte über die Zwischenrevisionensind innert drei Monaten seit der Durchführung der Kontrollen einzureichen.

3Stellt die Revisionsstelle wesentliche Mängel, Unregelmässigkeiten, Missstände oder andere Tatbestände fest, welche die finanzielle Sicherheit des Versicherers oder dessen Fähigkeit, seine Aufgaben zu erfüllen, in Frage stellen, so untert>rei-

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tet sie den Bericht unverzüglichdem leitendenOrgan des Versicherers und dem BSV

4Das BSV kann Weisungen über Form und Inhaltder Berichte erlassen und Be- richte an die Revisionsstelle zurückweisen, wenn sie den verlangten Erfordemis- sen nicht genügen.

2 Kapitel: Prämien der Versicherten

(Art. 61-63 KVG)

P\

1. Abschnitt: Allgemeine Bestimmungen

(Art. 61 Abs. 2 KVG)

Art 92 Prämienrechnung

In der Prämienrechnungmuss der Versicherer klar unterscheiden zwischen den Prämien: a. der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (gegebenenfalls mit Angabe der besonderen Versicherungsform nach Art. 62 KVG); b der Taggeldversicherung nach den Artikeln 67-77 des Gesetzes; c. der Zusatzversicherungen und der weiteren Versicherungsarten.

Art 93 Prämienerhebung

Beginnt oder endet das VersicherungsvertläItnisim Laufe eines Kalendermona- tes, so sind die Prämien für den ganzen Kalendermonat zu entrichten.

Art. 94 Regionale Abstufung

INimmt der Versicherer Abstufungen nach Regionen vor (Art. 61 Abs. 2 KVG), so darf innerhalbdes gleichen Kantons die oberste Prämienstufenicht mehr als

50 Prozent über der untersten liegen.

2Das Departement legt die Regionen für sämtliche Versicherer fest.

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Art 95 Prämientarife (Art. 61 Abs. 4 KVG)

IDie Versicherer haben die Prämientarife der obligatorischen Krankenpflegever- sicherung sowie deren Änderungen dem BSV spätestens fünf Monate bevor sie zur Anwendung gelangen zur Genehmigung einzureichen. Diese Tarife dürfen erst angewandt werden, nachdem sie vom BSV genehmigt worden sind.

2Den Prämientarifenbeizulegensind auf dem vom BSV abgegebenen Formular: a. das Budget (Bilanz und Betriebsrechnung) des laufenden Geschäftsjahres; b. das Budget (Bilanz und Betriebsrechnung) des folgenden Geschäftsjahres. () 3Werden die Prämien kantonal oder regional abgestuft, so kann das BSV vom Versicherer periodisch eine Aufstellung über die durchschnittlichenKosten der letzten Geschäftsjahre in den entsprechenden Kantonen oder Regionen einver- langen.

4Bei besonderen Versicherungsformen nach Artikel 62 des Gesetzes sind die Prämien ebenfalls anzugeben und die entsprechenden Versicherungsbedingun- gen beizulegen.

5Mttder Genehmigungder Prämientarifeoder im Anschluss daran kann das BSV dem Versicherer Weisungen für die Festsetzung der Prämien der folgenden Ge- schäftsjahre erteilen. c)

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2. Abschnitt: Besondere Versicherungsformen

A. Versicherungen mit höherer Kostenbeteiligung (Art. 62 Abs. 2 Bst. a KVG)

ArL96 Höhere Franchisen und Höchstbeteiligung

IDie Versicherer können Versicherungen betreiben, bei denen Versicherte eine höhere Franchise nach Artikel 64 Absatz 2 Buchstatn a des Gesetzes wählen können. Die höheren Franchisen betragen für Erwachsene 350, 600 und 1 200 Franken, für Kinder 150 und 200 Franken. Die Versicherer sind nicht verpflichtet, n\ alle höheren Franchisen vorzusehen.

2Bei solchen Versicherungen dürfen Franchise und Selbstbehalt nach Artikel 64 Absatz 2 Buchstabena und b des Gesetzes zusammenpro Kalenderjahrden dreifachen Betrag der gewählten Franchise nicht übersteigen.

3Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, so darf ihre Kostenbeteiligungden zweifachen Betrag nach Absatz 2 nicht übersteigen. Wurden für die Kinder unterschiedliche Franchisen gewählt, so setzt der Versi- cherer die Höchstbeteiligung fest.

Art 97 Bei- und Austritt, Wechsel der Franchise

IDie Versicherung mit höherer Kostenbeteiligung steht sämtlichen Versicherten offen. Die Wahl einer höheren Franchise kann nur auf den Beginn eines Kalen- derjahres erfolgen.

2Der Wechsel zu einer tieferen Franchise, in eine andere Versicherungsform oder zu einem anderen Versicherer ist frühestens fünf Jahre nach dem Beitritt zur Versicherung mit höherer Kostenbeteiligung unter Einhaltung einer dreimonati- gen Kündigungsfrist auf das Ende eines Kalenderjahres möglich.

3Muss die versicherte Person den Versicherer aufgrund von Artikel 7 Absatz 3 oder4 des Gesetzes verlassen,so ist Artikel 106Absatz 4 sinngemässanwend- bar

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Art. 98 Prämien

1Die Prämien für die Versicherung mit höherer Kostenbeteiligung müssen von denjenigen der ordentlichenVersicherung ausgehen. Die Versicherer haben da- für zu sorgen, dass die Versicherten beider Versicherungsformen im versiche- rungstechnisch erforderlichenMasse an die Reserven und an den Risikoaus- gleich beitragen.

2Die Versicherer können die Prämien der Versicherungen mit höherer Kostenbe- teiligung höchstens um folgende Prozentsätze gegenüber den Prämien der or- dentlichen Versicherung reduzieren: (':) a. 12 Prozent bei einer Franchise von 350 Franken für Erwachsene; b. 22 Prozent bei einer Franchise von 600 Franken für Erwachsene und 150 Franken für Kinder; c. 35 Prozent bei einer Franchise von 1 200 Franken für Erwachsene und 200 Franken für Kinder.

3Die Ansätze, um welche die Prämien für die Versicherung mit höherer Kosten- beteiligunggesenkt werden, müssen innerhalbdes gleichen Versicherers den gleichen Prozentsatz ausmachen.

B. Bonusversicherung c) (Art. 62 Abs. 2 Bst. b KVG)

Art. 99 Grundsatz

IDie Versicherer können Versicherungen betreiben, bei denen eine Prämien- ermässigung-gewährt wird, wenn die versicherte Person während eines ganzen Kalenderjahres keine Leistungen in Anspruch genommen hat (Bonusversicherung). Ausgenommen sind Leistungen für Mutterschaft sowie für medizinische Prävention.

2Als Periode für die Feststellung, ob Leistungen in Anspruch genommen worden sind, gilt das Kalenderjahr. Die Versicherer können jedoch eine um höchstens

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drei Monate vorverlegteBeobachtungsperiode vorsehen. In diesem Fall verkürzt sich im ersten Jahr der Zugehörigkeitzur Bonusversicherungdie Beobachtungs- periode entsprechend.

3Als Zeitpunkt der Inanspruchnahme einer Leistung gilt das Rechnungsdatum. Die Versicherer regeln, innen welcher Frist die Versicherten ihnen die Rechnun- gen einreichen müssen.

4Die Bonusversicherung darf nicht in Verbindung mit einer höheren Kostenbetei- ligung nach Artikel 96 angeboten werden.

/-\ Art. 100 Bei- und Austritt

IDie Bonusversicherung steht sämtlichen Versicherten offen. Der Wechsel von der ordentlichenVersicherungzur Bonusversicherung ist nur auf den Beginn ei- nes Kalenderjahres möglich.

2Der Wechsel zu einer anderen Versicherungsform oder zu einem anderen Versi- cherer ist frühestens fünf Jahre nach dem Beitrittzur Bonusversicherung unter Einhaltungeiner dreimonatigenKündigungsfristauf das Ende eines Kalenderjah- res möglich. Die Versicherer regeln die allfälligeAnrechnung der leistungsfreien Zeit bei einem freiwilligenWechsel zur Bonusversicherung eines anderen Versi- cherers.

3Muss die versicherte Person einen Versicherer aufgrund von Artikel 7 Absatz 3 oder 4 des Gesetzes verlassen,so hat der übernehmendeVersichererdie lei- stungsfreie Zeit in der Bonusversicherung des bisherigen Versicherers anzurech- nen, sofern er die Bonusversicherung führt und die versicherte Person dieser beitritt.

4

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Art. 101 Prämien

IDie Versicherer haben die Prämiender Bonusversicherungso festzusetzen, dass die Versicherten der ordentlichenVersicherung und der Bonusversicherung im versicherungstechnischerforderlichenMasse an die Reservenund an den Risikoausgleich beitragen.

2Die Ausgangsprämien der Bonusversicherungmüssen 10 Prozent höher sein als die Prämien der ordentlichen Versicherung.

3ln der Bonusversicherung gelten folgende Prämienstufen:

Prämierlstufen Bcmus in % der Aus- gangsprämie 0 4 0 3 15 2 25 1 35 0 45

4Nehmen die Versicherten während des Kalenderjahres keine Leistungen in An- spruch, so gilt für sie im folgenden Kalenderjahr die nächsttiefere Prämienstufe. Massgebend für die Prämienermässigungsind allein die leistungsfreienJahre während der Zugehörigkeitzur Bonusversicherung.

5Nehmen die Versicherten während des Kalenderjahres Leistungen in Anspruch, so gilt für sie im folgenden Kalenderjahr die nächsthöhere Prämienstufe. ()

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C. Versicherungen mit eingeschränkter Wahl der Leistungser- bringer (Art. 62 Abs. 1 KVG)

Art. 102 Grundsatz

IDie Versicherer können Versicherungen betreiben, bei denen die Wahl der Lei- stungsert>ringer eingeschränkt ist.

2Werden bei einer solchen Versicherung die Kosten der Leistungen mit einer Versichertenpauschale nach Artikel 43 Absatz 3 des Gesetzes vergütet, so kann der Versicherer auf die Erhebung des Selbstbehattes und der Franchise ganz oder teilweise verzichten.

3Wird der Versicherte einem weiteren Leistungserbringer zugewiesen, der nach einemanderen Tarif nach Artikel43 Absatz 2 des Gesetzes abrechnet, so kann der Versicherer auf die Erhebung der Franchise verzichten.

Art. 103 Bei- und Austritt

IDie Versicherungen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer stehen sämtlichen Versicherten mit Wohnsitz im Gebiet offen, in dem der Versicherer die betreffende Versicherungsform betreibt.

2Der Wechsel von der ordentlichenVersicherung in eine Versicherung mit einge- schränkter Wahl der Leistungserbringer ist jederzeit möglich.

3Der Wechsel von einer Versicherung mit eingeschränkterWahl der Leistungs- erbringer in eine andere Versicherungsform ist nur auf den Beginn eines Kalen- derjahres möglich. Vorbehalten bleibt Artikel 7 Absätze 3 und 4 des Gesetzes.

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Art. 104 Prämien

IVersicherungen mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer sind keine be- sonderen Risikogemeinschaften innerhalbeines Versicherers. Bei der Festset- zung der Prämien hat der Versicherer die Verwaltungskosten und allfälligeRück- versicherungsprämien einzurechnen und darauf zu achten, dass die Versicherten mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer im versicherungstechnisch er- forderlichenMass an die Reserven und an den Risikoausgleichbeitragen.

2Prämienermässigungen sind nur zulässig für Kostenunterschiede, die auf die eingeschränkteWahl der Leistungserbringersowie auf eine besondere Art und Höhe der Entschädigung der Leistungserbringer zurückzuführen sind. Kostenun- terschiede aufgrund eines günstigeren Risikobestandes geben keinen Anspruch () auf Prämienermässigung. Die Kostenunterschiede müssen durch Erfahrungszah- len von mindestens fünf Rechnungsjahren nachgewiesen sein.

3Variante 1: Liegen noch keine Erfahrungszahlenvon mindestensfünf Rech- nungsjahren vor, dürfen die Prämien um höchstens 20 Prozent unter den Prämien der ordentlichen Versicherung des betreffenden Versicherers liegen.

3Variante 2: Auch wenn noch keineErfahrungszahlenvon mindestensfünf Rechnungsjahren vorliegen, sind die Prämien so festzulegen, dass in jedem Fall neben den Leistungen die nach Absatz 1 nötigen Aufwendungen des Versiche- rers gedeckt sind.

4Ert>ringteine Institution,die der Durchführungeiner Versicherung mit einge- () schränkter Wahl der Leistungserbringer dient, ihre Leistungen für Versicherte von mehreren Versicherern, kann für die Versicherten eine einheitliche Prämie fest- gelegt werden.

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3. Abschnitt: Entschädigungen an Dritte

(Art.63 KVG)

Art. 105

IDie Entschädigungan Drittenach Artikel63 des Gesetzes darf die Kosten nicht übersteigen, die dem Versicherer für die dem Dritten übertragenenAufgaben entstehen würden.

2Sie darf den Versicherten nicht als Prämienermässigung weitergegeben werden.

r\

3. Kapitel: Kostenbeteiligung

Art. 106 Franchise und Selbstbehalt (Art.64Abs. 3 KVG)

IDie Franchise nach Artikel 64 Absatz 2 Buchstabe a des Gesetzes beträgt

150 Franken je Kalenderjahr.

2Der jährlicheHöchstbetrag des Selbstbehaltes nach Artikel 64 Absatz 2 Buch- stabe b des Gesetzes beläuftsich auf 600 Franken.

3Massgebend für die Erhebung der Franchise und des Selbstbehattes ist das Be- handlungsdatum.

4Bei Wechsel des Versicherers im Verlaufe eines Kalenderjahrsrechnet der neue Versicherer die in diesem Jahr bereits in Rechnung gestellte Franchise und den Selbstbehalt an. Wurden keine Franchise und kein Selbstbehalt in Rechnung ge- stellt, erfolgt eine Anrechnung unter dem Vorbehalt des entsprechenden Nach- , weises durch die Versicherten.

5Das BSV kann den Versicherem für Versicherte, bei denen der Versicherungs- schutz auf weniger als ein Kalenderjahr angelegt ist, auf Gesuch hin gestatten, eine einheitliche Jahrespauschale für Franchise und Selbstbehalt einzuführen. Diese muss dem Durchschnitt der ordentlichen Kostenbeteiligungenentspre-

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chen. Die Versicherer haben dem BSV darüber Angaben nach Artikel 30 zu machen .

Art. 107 Beitrag an die Kosten des Spttalaufenthahs @rt. 64 Abs. 5 KVG)

1Der tägliche Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital nach Artikel 64 Ab- satz 5 des Gesetzes beträgt10 Franken.

2Keinen Beitrag haben zu entrichten: a. Versicherte mit Unterhalts- oder Unterstützungspflichten; b. Kinder bis zum vollendeten 18. Altersjahr; 0 c. Frauen für Leistungen bei Mutterschaft.

Art. 108 Erhöhung, Herabsetzung oder Aufhebung der Kostenbeteiligung G\rt.M Abs. 6 Bst. a KVG)

IDas Departement bezeichnet die Leistungen, für die nach Artikel 64 Absatz 6 Buchstabe a des Gesetzes eine höhere Kostenbeteiligungzu entrichtenist und bestimmt deren Höhe. Es kann auch eine höhere Kostenbeteiligungvorsehen, wenn die Leistungen: a. seit einer bestimmtenDauer erbracht worden sind;

0 h einen bestimmten Umfang erreicht haben.

2lst ein höherer als der in Artikel 64 Absatz 2 Buchstabe b des Gesetzes festge- legte Selbstbehalt zu entrichten, wird der den gesetzlichen Ansatz übersteigende Betrag nur zur Hälfte an den Höchstbetrag nach Artikel 106 Absatz 2 angerech- net

3Das Departement bezeichnet die Leistungen, für die nach Artikel 64 Absatz 6 Buchstabe b des Gesetzes die Kostenbeteiligungherabgesetzt oder aufgehoben ist. Es bestimmt die Höhe der herabgesetzten Kostenbeteiligung.

4Vor Erlass der Verordnungsbestimmungen nach den Absätzen 1 und 3 hört das Departement die Leistungskommission (Art. 38) an.

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4. Käpitel: Prämienverbilligung durch Beiträge der öffentlichen

Hand (Art. 65 und 66 KVG)

Art. 109

Der Bundesrat regeltdie Gewährung der Beiträge an die Kantone (Art. 66 KVG) in einer besonderen Verordnung.

2. Teil: FreiwilligeTaggeldversicherung

®rt. 67-77 KVG)

Art. 110 Finanzierungsverfahren (M. 75 KVG)

Die Artikel 80 und 81 gelten sinngemäss.

Art. 111 Prämientarife (Art. 76 Abs. 4 KVG)

Artikel 95 ist sinngemäss anwendbar.

Art. 112 Beitritt

Führt der Versicherer die Taggeldversicherung durch, kann jede Person, welche die Voraussetzungenvon Artikel67 Absatz 1 des Gesetzes erfüllt,zu den glei- chen Bedingungen, namentlichhinsichtlichder Dauer und der Höhe des Taggel- des, beitreten, wie sie für die anderen Versicherten gelten, soweit sich dadurch keine Überentschädigung (Art. 126) ergibt.

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Art. 113 Anpassung der Kollektiwersicherungsprämien

In jedem Taggeld-Ko11ektiwersicherungsvertragwerden die Prämien periodisch nach den folgenden Bestimmungenangepasst: a. Mit den Einnahmen sind die Versicherungsleistungen, die Rückstellungen für unerledigte Versicherungsfälle und die anteilmässigen Verwaltungskosten des betreffenden Jahres zu decken sowie die erforderlichen Reserven zu äufnen. b. Werden die Verwaltungskosten nicht gesondert aufgerechnet, so sind dafür mindestens 8 Prozent der eingenommenen Prämien in Rechnung zu stellen. c. Defizite früherer Jahre sind zunächst voll zu decken. d. Ein altfälligverbleibender Einnahmenüberschuss kann ganz oder teilweise auf künftige Prämien angerechnet werden. 0 Art. 114 Ordnungsmassnahmen

Kommt ein Versicherer den Bestimmungenüber die Ko11ektiwersicherung nicht nach, so kann ihm das BSV nach fruchtloser Mahnung den Abschluss von KoI- Iektiwersicherungsverträgen untersagen. Es kann in einem solchen Fall den Ver- sicherer verpflichten, bereits abgeschlossene Verträge auf den nächsten Termin zu kündigen.

0

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3. Teil: Koordinationsregeln

(78 und 79 KVG)

1. Titel: Leistungskoordination

1. Kapitel: Verhältnis zu anderen Sozialversicherungen

(Art. 78 Abs. 1 KVG)

1. Abschnitt: Abgrenzung der Leistungspflicht

Art. 115 in\

Soweit in einem Versicherungsfall Leistungen der Krankenversicherung mit sol- chen der Unfallversicherungnach dem Bundesgesetz über die Unfallversiche- rung1)(UVG), der Militärversicherungoder der Invalidenversicherungzusam- mentreffen, gehen die Leistungen dieser anderen Sozialversicherungen vor, aus- ser in den Fällen nach Artikel 128 der Verordnung vom 20. Dezember 19822) über die Unfallversicherung.

2. Abschnitt: Vorleistungspflicht

(Art. 78 Abs. 1 Bst. a KVG)

Art. 116 Im Verhältnis zur Unfallversicherung und zur Milttärversicherung

llst bei Krankheit oder Unfall die Leistungspflicht der Unfallversicherung nach UVG oder der Militärversicherungzweifelhaft, so hat der Krankenversicherer auf das Ersuchen des Unfallversicherers,der Milttärversicherung oder der versicher- ten Person hin die bei ihm versicherten Leistungenvorläufig auszurichten. Er darf

1SR 832.20 2SR 832.202

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sie bei voller Wahrung seiner Rückerstattungsrechte auch von sich aus vorläufig ausrichten.

2lst eine Person bei mehreren Krankenversichererrl für Taggeld versichert, so ist jeder Versicherer unter Berücksichtigung einer altfälligenÜberentschädigung vorleistungspflichtig.

Art 117 Im Verhältnis zur Invalidenversicherung

Hat sich eine versicherte Person sowohl beim Krankenversicherer als auch bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug angemeldet, so hat der Kranken- versicherer vorläufig für die Krankenpflegekosten Gutsprache zu erteilen oder 0 Zahlungen zu leisten, bis feststeht, welche Versicherung den Fall übernimmt.

Art. 118 Informationspflicht

Der vorleistende Krankenversicherer macht die versicherte Person darauf auf- merksam, dass seine Leistungen bei einer nachträglichenÜbernahme durch die Unfallversicherung,die Militärversicherung oder die Invalidenversicherung an deren Leistungen angerechnet werden.

Art. 119 Nachträgliche Übernahme der zum voraus ausgerichteten Leistungen 0 @rt. 78 Abs. 1 Bst. a KVG)

IWird bei Vorleistung durch den Krankenversicherer der Fall vom Unfallversiche- rer oder von der Milttärversicherungendgültig übernommen, so erstattet dieser Versicherer dem Krankenversicherer die von ihm ausgerichteten Leistungen im Rahmen seiner gesetzlichen Leistungspflichtzurück.

2Übemimmt die Invalidenversicherung einen Fall, für welchen der Krankenversi- cherer Pflegekosten bezahlt hat, so erstattet sie ihm diese Kosten zurück, sofem sie darüber zur Zeit der Erledigung des Falles Kenntnis hat.

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Art. 120 Unterschiedliche Tarife (Art. 78 Abs. 1 Bst. a und Abs. 2 KVG)

IBei Vorleistungdurch den Krankenversichererhaben die anderen Sozialversi- cherer den Leistungserbringemeine allfälligeDifferenzzwischen dem für sie gel- tenden Tarif und dem vom Krankenversichererangewandten Tarif nachzuzahlen.

2Hat der Krankenversicherer Leistungsert)ringem aufgrund seiner Tarife mehr vergütet, als aufgrund der für die anderen Versicherungen geltenden Tarife ge- schuldet gewesen wäre, so haben ihm die Leistungserbringer die Differenz zu- rückzuerstatten. o\

3. Abschnitt: Rückerstattung von zu Unrecht ausgerichteten

Leistungen (Art. 78 KVG)

Art. 121 Grundsatz

1Hat der Krankenversicherer anstelle eines anderen Sozialversicherers zu Un- recht Leistungen ausgerichtet oder hat dies ein anderer Sozialversicherer an- stelle des Krankenversicherersgetan, so muss der entlasteteVersicherer den Betrag, um den er entlastet wurde, dem anderen Versicherer zurückerstatten, höchstens jedoch bis zu seiner gesetzlichen Leistungspflicht.

2Sind mehrere Krankenversicherer rückerstattungsberechtigt oder rückerstat- tungspflichtig, so bemisst sich ihr Anteil nach den Leistungen, die sie erbracht haben oder hätten erbringen sollen.

Art. 122 Auswirkungen auf die Versicherten

lln laufenden Versicherungsfällen sorgt der weiterhin leistungspflichtige Versi- cherer für die Ausrichtung der Leistungen nach den für ihn geltenden Vorschrif- ten. Er informiert die versicherte Person darüber.

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2Hätte die versicherte Person bei einer sachgerechten Behandlung des Falles höhere Geldleistungen empfangen, als ihr ausgerichtet wurden, so vergütet ihr der rückerstattungspflichtigeVersicherer die Differenz. Dies gilt auch dann, wenn das Versicherungsverhältnis inzwischen aufgelöst wurde.

Art. 123 Unterschiedliche Tarife

IDer rückerstattungspflichtige Versicherer vergütet den Leistungsert>ringem eine allfälligeDifferenzzwischen dem Tarif, den der rückerstattungsberechtigteVersi- cherer angewandt hat, und dem Tarif, der für ihn selber gilt.

2Hat der rückerstattungsberechtigte Versicherer mehr vergütet, als aufgrund der 0 für den rückerstattungspflichtigenVersicherer geltendenTarifen geschuldet ge- wesen wäre, müssen die Leistungserbringer dem rückerstattungsberechtigten Versicherer die Differenz zurückerstatten.

4. Abschnitt: Gegenseitige Meldepflichtund Rechtsmittelder

Versicherer

Art. 124 Gegenseitige Meldepflicht @rt. 78 Abs. 1 Bst. b KVG)

Die Krankenversicherer und die zuständigen Organe der anderen Sozialversiche- (3 rungen geben einander auf schriftliche und begründete Anfrage im Einzelfall kostenlos die Auskünfte und Unterlagen, die für die Festsetzung, Änderung und Rückforderung von Leistungen, für die Verhinderung ungerechtfertigter Bezüge oder für den Rückgriff auf haftpflichtigeDritte notwendig sind.

Art. 125 Rechtsmittel der Versicherer (Art. 78 Abs. 1 Bst. d KVG)

IErlässt ein Krankenversichereroder ein anderer Sozialversicherereine Verfü- gung, welche die Leistungëpflichtdes anderen Versicherers berührt,so hat er die Verfügung auch ihm zu eröffnen. Die Eröffnung hat unverlangt zu erfolgen, sofem

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nicht das Bundesrecht etwas anderes vorsieht. Der andere Versicherer kann die gleichen Rechtsmittel ergreifen wie die versicherte Person.

2ErtIebtein anderer Sozialversicherergegen eine Verfügung Einsprache oder Beschwerde, so ist der versicherten Person die Einsprache durch den verfügen- den Versicherer, die Beschwerde durch die Beschwerdeinstanz zur Vemehmlas- sung zuzustellen. Die versicherte Person kann Parteirechte wahrnehmen. Ge- fällte Entscheide entfatten auch für sie Rechtswirkung.

2. Kapitel: Überentschädigung

/''\ @rt. 78 Abs. 2 KVG)

Art. 126

IDie Leistungen der Krankenversicherungoder deren Zusammentreffen mit denjenigenanderer Sozialversicherungendürfen nicht zu einer Überentschädi- gung der versicherten Person führen. Bei der Berechnung der Überentschädi- gung werden nur Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung berücksichtigt, die der anspruchsberechtigten Person aufgrund des Versicherungsfalles ausge- richtetwerden. Dabei werden Hilflosenentschädigungund Zuschläge für Hilflo- sigkett nicht berücksichtigt.

2Eine Überentschädigung liegt in dem Masse vor, als die jeweiligenSozialversi- cherungsleistungen die folgenden Grenzen übersteigen: a. die der versicherten Person entstandenen Diagnose- und Behandlungskosten; b. die der versicherten Person entstandenen Pflegekosten; Pflegeleistungen von Angehörigen sind als Kosten zu berücksichtigen, auch wenn diese keine Er- werbseinbusse erleiden; c. den der versicherten Person durch den Versicherungsfallmutmasslich ent- gangenen Verdienst oder der Wert der ihr verunmöglichten Arbeitsleistung.

3Liegt eine Überentschädigung vor, so werden die betreffenden Leistungen der Krankenversicherung um deren Betrag gekürzt.

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2. Titel: Rückgriff

@rt. 79 KVG)

Art. 127 Umfang

IDie Ansprüche der versicherten Person gehen nur soweit auf den Versicherer über, als dessen Lnistungenzusammenmit dem von Drittenfür den gleichen Zeitraum geschuldeten Ersatz den entsprechenden Schaden übersteigen.

2Hat jedoch der Versicherer seine Leistungenwegen vorsätzlicher Herbeiführung eines Versicherungsfalles gekürzt, so gehen die Ansprüche der versicherten Per- son soweit auf den Versicherer über, als dessen ungekürzte Leistungen zusam- 0 men mit dem vom Dritten geschuldeten Ersatz den Schaden übersteigen würden.

3Die Ansprüche, die nicht auf den Versicherer übergehen, bleiben der versicher- ten Person gewahrt. Kann nur ein Teil des von Dritten geschuldeten Ersatzes ein- gebracht werden, so sind daraus zuerst die Ansprüche der versicherten Person zu befriedigen.

Art. 128 Gliederung der Ansprüche

l Die Ansprüche gehen für Leistungen gleicher Art auf den Versicherer über.

2Leistungen gleicher Art sind namentlich 0 a. vom Versicherer und von Dritten zu erbringendeVergütungenfür Diagnose- und Behandlungskosten; b. vom Versicherer und von Dritten zu übernehmende Kosten für Pflegemass- nahmen ; c. vom Versicherer und von Drittenzu übernehmendeKosten für den Aufenthalt im Spital oder einer teilstationären Einrichtung; d. Taggeld und Ersatz für Arbeitsunfähigkeitwährend der gleichen Zeitdauer.

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Art. 129 Mehrere Beteiligte

Sind ein oder mehrere Krankenversicherer untereinander oder zusammen mit anderen Sozialversicherem am Rückgriff beteiligt, so sind sie zusammen Gesamtgläubiger und untereinander im Verhältnis der von ihnen zu erbringenden Leistungen ausgleichspflichtig.

Art. 130 Unterschiedliche Tarife

Der haftpflichtigeDritte hat den Leistungsert)ringemim Rahmen seiner Ersatz- pflicht eine allfällige Differenz zwischen dem für ihn geltenden Tarif und dem /H\ vom Krankenversicherer angewandten Tarif nachzuzahlen.

4. Teil: Akteneinsicht und Schweigepflicht

1. Titel: Akteneinsicht

(Art. 81 KVG)

Art. 131 Beteiligte

In den Schranken von Artikel 81 des Gesetzes steht die Akteneinsicht zu: a. der versicherten Person sowie ihren gesetzlichen oder bevollmächtigtenVer- tretem; b. dem behandelndenArzt oder der behandelndenÄrztin und dem ärztlichen Gutachter oder der ärztlichenGutachterin im Rahmen ihrer Aufträge; c. der haftpflichtigenPerson und ihrem Versicherer für Akten, die der Abklärung des Haftpflichtanspruchesund des Schadens dienen; d. den Sozialversicherungsgerichten; e. anderen beteiligten Sozialversicherungen für die von ihnen im Rahmen von Artikel 124 benötigten Akten.

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Art. 132 Einsicht

IDie Akteneinsicht kann nur im Einzelfall und auf schriftliches und begründetes Gesuch hin erfolgen.

2Die Akten können in der Regel am Sitz des Versicherers oder kni der regionalen Vertretung, die den Fall behandelt, eingesehen werden. Den Sozialversicherungs- gerichten sind die Akten zur Einsichtnahmezuzustellen.

3Die Akteneinsicht kann eingeschränkt werden, wenn die Ermittlung des Sach- vertIattes oder die medizinische Abklärung erheblich behindert würde.

4Die Akteneinsicht ist kostenlos. ()

2. Titel: Schweigepflicht

Wt. 83 KVG)

Art. 133 Ausnahmen

1Unter Vorbehalt wesentlicher privater Interessen entfällt die Schweigepflicht im Einzelfall, auf schriftliches und begründetes Gesuch hin, gegenüber : a. den nach Artikel 131 zur Akteneinsicht berechtigten Personen oder Instttutio- nen b. den Ztvilgerichten in familien- und ert>rechtlichenStreitigkeiten hinsichtlich der Höhe von Versicherungsleistungen; 0 c. den Strafgerichtenund Strafuntersuchungsbehörden,sofern sie die Akten zur Abklärung eines Verbrechens oder Vergehens benötigen; d. den Sozialversicherem sowie den Amtsstellen des Bundes, der Kantone und Gemeinden, sofern sie die Auskünfte und Unterlagenzur Beurteilungvon Be- gehren um Versicherungs- oder Sozialleistungenoder zur Geltendmachung eines gesetzlichen Rückgriffsrechts benötigen; e. den Steuerbehörden des Bundes und der Kantone für die nach Artikel 88 des Bundesgesetzes vom 14. Dezember 19901)über die direkte Bundessteuer zu erteilenden Auskünfte.

IAS 1991 1184

67

2Die Schweigepflicht entfällt gegenüber weiteren Personen und Stellen, wenn die betroffene Person oder ihr gesetzlicher Vertreter oder ihre gesetzliche Vertreterin schriftlich eingewilligthat, sowie ausnahmsweise gegenüber anderen Personen, sofern sie nachweisen, dass sie im Interesse der versicherten Person handeln und die schriftlicheEinwilligungnicht eingeholtwerden kann.

3Die Schweigepflicht entfälltausnahmsweise dann, wenn ein höheres Interesse die Bekanntgabe von Wahmehmungen gebietet, namentlich zur Abwendung ei- ner Gefahr für Leben, Gesundheit oder Eigentum oder zur Abwendung einer Straftat.

in\

5. Teil: Übergangsbestimmungen

(Art. 96-107 KVG)

Art. 134 Leistungserbringer

ILnistungserbringer im Sinne der Artikel 49-59, die im Zeitpunkt des Inkrafttre- tens des Gesetzes gestützt auf eine Bewilligungnach altem Recht für die Kran- kenversicherungtätig sind, bleiben zugelassen, wenn sie über eine kantonale Berufsausübungsbewilligungverfügen. Verfügen sie über keine kantonale Be- rufsausübuhgsbewilligung, müssen sie innert eines Jahres seit Inkrafttreten des Gesetzes in ihren Besitz gelangen. f

2Logopäden und Logopädinnen sowie Psychotherapeuten und Psychotherapeu- tinnen, welche die Zulassungsbedingungen dieser Verordnung nur teilweise erfül- len, aber vor dem Inkrafttretendes Gesetzes ihre Ausbildung abgeschlossen und ihren Beruf selbständig ausgeübt haben, können unter dem neuen Recht für die Krankenversicherung tätig sein, wenn sie inneN vier Jahren nach Inkrafttreten des Gesetzes eine kantonale Berufsausübungsbewilligung erhalten haben.

Art. 135 Qualitätssicherung

Die Verträge nach Artikel 79 Absatz 1 der Verordnung sind bis zum 31. Dezember

1997 abzuschliessen.

68

6. Teil: Inkrafttreten

Art. 136

Diese Verordnung tritt am 1. Januar 1996 in Kraft.

[Datum] Im Namen des Schweizerischen Bundesrates

Der Bundespräsident: Der Bundeskanzler: 0

69

Anhang

Aufhebung und Änderung von Verordnungen

1. Es werden aufgehoben:

a. Die Verordnung 1vom 22. Dezember 19&Il) über die Krankenversicherung betreffend das Rechnungswesen und die Kontrolle der vom Bund aner- kannten Krankenkassen und Rückversicherungsverbände sowie die Be- rechnung der Bundesbetträge; b. die Verordnung II vom 22. Dezember 19642)über die Krankenversicherung r\ betreffend die Ko11ektiwersicherung bei den vom Bund anerkannten Kran- kenkassen ; c. die Verordnung 111vom 15. Januar 19653>über die Krankenversicherung betreffend die Leistungender vom Bund anerkannten Krankenkassen und Rückversicherungsverbände; d. die Verordnung IV vom 15. Januar 19654)über die Krankenversicherung betreffend die Anerkennung kantonaler Befähigungsausweise dër'Chiro- praktoren für die Krankenversicherung; e. die Verordnung V vom 2. Februar 19655)über die Krankenversicherung betreffend die Anerkennung von Krankenkassen und Rückversicherungs- verbänden sowie ihre finanzielle Sicherheit; f. die Verordnung VI vom 11. März 19666)über die Krankenversicherung be- treffend die Zulassung von medizinischenHilfspersonenzur Betätigung für die Krankenversicherung; g. die Verordnung VII vom 29. März 19667)über die Krankenversicherung betreffend die Zulassung von Laboratorien zur Betätigung für die Kranken- versicherung; h. die Verordnung VIII vom 30. Oktober 19688)über die Krankenversicherung betreffend die Auswahl von Arzneimitteln und Analysen; 1AS 1964 1289, 1974 978. 1986 685. 1990 1675. 1991 609 2547. 1992 1738 2AS 1965 31. 1984 1481. 1990 1674. 1991 606 2546 3AS 1965 41. 1968 43 1068. 1969 1126. 1974 978. 1983 38. 1984 1485. 1986 85 4AS 1965 55 5AS 1965 90, 1969 77 1220, 1970 1644, 1984 1479. 1986 80 1706, 1990 21 2039, 1991 40 370 6AS 1966 499. 1971 1185 7AS 1966 570 8AS 1968 1318, 1982 2178, 1984 1486, 1986 89, 1988 1563

70

i. die Verordnung vom 22. November 19891)über den Betrieb anderer Versi- cherungsarten durch anerkannte Krankenkassen.

2. Die Verordnung vom 17. Januar 19612)über die Invalidenversicherungwird wie

folgt geändert:

Art. 88quaterAbs. 1 und 2 IHat ein Krankenversichererder zuständigen IV-Stelleoder Ausgleichskasse mitgeteilt,dass er für einen ihr gemeldetenVersicherten Kostengutsprache oder Zahlung geleistet habe, so ist dem Krankenversichererdie Verfügung über die Zusprechung oder Ablehnungder Leistungenzuzustellen. 0 2Lahnt die Versicherung Leistungenganz oder teilweiseab und würde deswe- gen der Krankenversichererleistungspflichtig,so kann dieser die entspre- chende Verfügung der IV-Stelle selbständig mit den in Artikel 69 IVG vorgese- henen Rechtsmittelnanfechten.

3. Die Verordnung vom 15. Januar 19713)über die Ergänzungsleistungenzur Al-

ters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherungwird wie folgt geändert:

Art. 19 Sachüberschrtft sowie Abs. 1 und 2

Abzüge für Kranke und Behinderte C 1Aufgehoben

2Das Eidgenössische Departement des Innem (Departement) bestimmt, welche Arzt-, Zahnarzt-, Arznei-, Pflege- und Hitfsmtttelkostenund welche behinderungsbedingten Mehrkosten abgezogen werden können. Im weiteren kann es regeln, wie die Kostenbeteiligungnach Artikel64 des Bundesgesetzes

1AS 1989 2430 2SR 831.201 3SR 831.301

71

über die Krankenversicherung1)(KVG) bei den Ergänzungsleistungen berück- sichtigt wird.

4. Die Verordnung vom 20. Dezember 19822)über die Unfallversicherung wird wie

folgt geändert:

Art. 18 Abs. 7 IDer Versicherer richtet Beiträge an eine vom Arzt angeordnete Hauspflege aus, sofem diese durch eine nach Artikel 54 der Verordnung vom ...3) über die Krankenversicherungzugelassene Person durchgeführtwird. Die Beiträge an r\ eine Hauspflege werden durch Tarifvereinbarung festgesetzt.

Art. 69 Die Artikel 49, 52-56, 58 und 59 der Verordnung vom ...4) über die Krankenver- sicherung gelten auch für die Zulassung der Chiropraktoren, der Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Lnistungen erbringen (medizinische Hitfspersonen) und der Laboratorien in der Unfallversicherung. Das Departement kann weitere medizinische Hilfspersonen bezeichnen, die innerhalb der kantonalen Bewilli- gung für die Unfallversicherung tätig sein können.

Art. 77 Abs. 2 2Die Versicherer vergüten Arzneimittel, pharmazeutische Spezialitäten und Laboranalysen nach den Listen, die aufgrund von Artikel 52 Absatz 1 des Burt- desgesetzes über die KrankenversichertIng5) aufgestellt sind.

Art. 90 Abs. 2 Bst. c 2Das Gesuch um Registrierungmuss schriftlichund in drei Exemplareneinge- reicht werden. Es sind beizulegen: c. von den Krankenkassen im Sinne des Bundesgesetzes über die Kranken- versicherung6): die die Unfallversicherung betreffenden Statuten- und Re- glementsbestimmungen unter Hinweis auf die für die Durchführung der

ISR .... AS ... (BBI199411236) 2SR 83Z202 3SR ...: AS ... 4SR ...: AS ... 5SR ...; AS ... (BBI 1994 I1236) 6SR ...; AS ... (BBI 1994 I1236)

(2

72 N

Versicherung nach dem Gesetz vorgesehenenÄnderungen sowie ein Origi- nal der Vereinbarung mit einem anderen Versicherer über die gegenseitige Zusammenarbeit im Sinne von Artikel 70 Absatz 2 des Gesetzes.

Art. 104 Abs. 2, zweIter Satz Aufgehoben

Art. 129 IErlässt ein Versicherer oder ein anderer Sozialversicherereine Verfügung, welche die Leistungspflicht des anderen Versicherers berührt, so hat er die Verfügung auch ihm zu eröffnen. Die Eröffnung hat unverlangt zu erfolgen, sofern nicht das Bundesrecht etwas anderes vorsieht. Der andere Versicherer kann die gleichen Rechtsmittel ergreifen wie die versicherte Person. c) 2Erhebt ein anderer Sozialversicherer gegen eine Verfügung Einsprache oder Beschwerde, so ist der versicherten Person die Einsprache durch den verfü- genden Versicherer, die Beschwerde durch die Beschwerdeinstanz zur Ver- nehmlassung zuzustellen. Die versicherte Person kann Parteirechte wahrneh- men. Gefällte Entscheide entfatten auch für sie Rechtswirkung.

Art. 142 Aufgehoben

5. Die Verordnung vom 10. November 19931)über die Milttärversicherungwird

wie folgt geändert: 0 Art. 12 Chiropraktoren, Chiropraktorinnen sowie Personen, die auf ärztliche Anord- nung hin Lnistungen erbringen (medizinische Hitfspersonen) und Laboratorien, die nach Artikel 50, 52-55, 58 und 59 der Verordnungvom ...2) über die Kran- kenversicherung zur selbständigen Tätigkeit zugelassen sind, können auch für die Milttärversicherung tätig sein. Das Eidgenössische Departement des in- nem (Departement) kann weitere medizinische Hitfspersonen bezeichnen, die

ISR 833.11: AS 1993 3080 2SR ...; AS ...

-\ 73

im Rahmen der kantonalenBewilligungfür die Militärversicherungtätig sein können.

Art. 14 Abs. 2 2Die Militärversicherung vergütet Arzneimittel, pharmazeutische Spezialitäten und Laboranatysen nach den Listen, die aufgrund von Artikel 52 Absatz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung1) aufgestellt sind.

6. Die Verordnung vom 8. September 19932) über die Direktversicherung mit

Ausnahme der Lebensversicherung (Schadenversicherungsverordnung)wird o\ wie folgt geändert:

Art. 26 Abs. 2 a. sämtlichen Risiken in der Lebens- und Krankenversicherung, mit Aus- nahme derjenigen, die sich auf die soziale Krankenversicherung nach Arti- kel 1 Absatz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung bezie- hen:3)

7. Die Beamtenordnung 1 vom 10. Novemknr 19594)wird wie folgt geändert:

Art. 63 Aufgehoben

8. Die Beamtenordnung 2 vom 15. März 19935)wird wie folgt geändert:

Art. 78 Aufgehoben

1SR ...; AS ... (BBI 1994 I1236) 2SR 961.711 3SR ...; AS ... (BBI1994 ll 236) 4SR 172.221.101 5SR 172.221 .102

f 1

r:

74 f-

9. Die Angestelltenordnurlgvom 10. November 19591)wird wie folgt geändert:

Art. 72 Abs. 6 Aufgehoben

l SR 172.221.104; AS 1993 2819

Für das Vemehmlassungsverfahren

Erläuterungen zu einzelnen Bestimmungen des Entwurfes zur Verordnung über die Kranken- versicherung (KW)

1. Allgemeines

Die KW ist als Hauptverordnung zum Bundesgesetz vom 18. März 19941)über die Krankenversicherung (KVG) konzipiert. In ihr werden sämtliche Ausführungsbestim- 0 mungen des Bundesrates zusammengefasst, ausser diejenigen, die in den drei vor- gesehenen speziellen Verordnungen zum KVG2) geregelt sind.

Die vorliegendenErläuterungenbeschränken sich auf das Wesentliche, d.h. auf Präzisierungen und Begründungen, die unbedingt nötig sind. Deshalb wer. den nicht sämtliche Bestimmungen kommentiert

2. Zu einzelnen Bestimmungen

2.1 Obligatorische Krankenpflegeversicherung

2.1.1 Versicherungspflicht

Artikel 1 Wohnsitz

In der schweizerischen Sozialversicherungsgesetzgebungist als Wohnsitz immer der zivilrechtliche Wohnsitz zu verstehen (vgl. ebenfalls die Botschaft über die Revi- sion der Krankenversicherung vom 6.11.19913) [Botschaft] und Art. 13 Abs. 1 des

1BBI 1994ll 236 2Vwordnung über die Inkraftsetzung und Einführung du KVG Veradnunä über die Beiträgedes bundes zur Prämienvut>illigungin der Krankenversicherung VeKxrlnungüber den Risikoausgleichin du Krankwlvusichuung 3BBI 1992193 a.i .l085

-2 -

Entwurfes für ein Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversichefungs- rechts [ATSG]l1.

Artikel 2 Ausnahmen von der Versicherungspflicht

Absatz 1 Buchstatn a: Die in Artikel 6 Absatz 1 definierten Personen sind gestützt auf das Wiener Übereinkommenvom 18. April 1961 über diplomatische Beziehun- gen und das Wiener Übereinkommenvom 24. April 1963 über konsularische Bezie- hungertsowie auf verschiedene Stt7ahkommen,welche die Schweiz mit intematio- nalen Organisationen abgeschlossen hat, von den in der Schweiz geltenden Vor- schriften über soziale Sicherheit befreit.

Absatz 1 Buchstabe b: Die in Artikel 1 Absatz 1 Buchstabe b Ziffern 1-7 des Bun- 0 desgesetzes vom 19. Juni 19922)über die Milttärversicherung(MVG) genannte Be amtengruppe ist nicht nur in Erfüllung ihrer Wehrpflicht, sondern auch in Beruf und Freizeit der Milttärversicherung unterstellt. Es ist nicht sinnvoll, diese Gruppe zwei- mal obligatorisch zu versichern. Bei Erreichen des AHV-Alters oder bei vorzeitiger Pensionierungkönnen diese Personen auf freiwilligerBasis bei der Milttärversiche- rung versichert ’bleiben.

Absatz 2: Es soll damit eine Doppelbelastung und Überversicherung von Versicher- ten infolge einer sich aus einem ausländischen und dem schweizerischen Versiche- rungsobligatorium ergebenden Prämienzahlungspflicht vermieden werden. Dieser Fall könnte z.B. eintretenbei Grenzgängerinnenund Grenzgängem von der Schweiz ins Ausland und bei Bezügerinnen und Bezügem einer ausländischen Rente. In Arti- 0 kel 1 Absatz 2 Buchstabe b des Bundesgesetzes vom 20.12.19463) über die Atters- und Hinterlassenenversicherung (AHVG) findet sich eine ähnliche Regelung.

Artikel 3 Ausländer und Ausländerinnen

Das Versicherungsobligatodum erstreckt sich praktisch auf die ganze Wohntnvölke- rung der Schweiz, was sich aus dem Sinn und Zweck des Obligatoriumsergibt. Die Kategorie der Flüchtlingsgruppengemäss Artikel 22 Asylgesetz wird in Artikel 3 Ab-

1BBI 19911185 2SR 83&1 3SR 831.10

-3 -

satz 1 nicht expliziterwähnt. Diese Personen erhalten kurz nach ihrer Ankunft in der Schweiz eine Aufenthaltsbewilligunggemäss Artikel 5 ANAG und können unter Arti- kel 3 Absatz 1 Buchstakn b subsumiert werden. Touristen und Touristinnen sowie illegaleingereiste Ausländer und Ausländerinnen ohne Anwesenheitsbewilligung im Sinne von Artikel 3 Absatz 1 werden von der Versicherungspflicht nicht erfasst. Ausländer und Ausländerinnen, deren Anwesenheitsbewilligung nach Artikel 3 Ab- satz 1 abläuft, bleibenversichert, solange sie sich in der Schweiz aufhatten und ihrer Prämienzahlungspflichtnachkommen. Den Grenzgängem und Grenzgängerinnen aus dem Ausland in die Schweiz wird in Berücksichtigung der Unterstellungsvor- schriftenzwischenstaatlicherAbkommen über soziale Sicherheit der Zugang zur schweizerischen sozialen Krankenversicherung ermöglicht. Beide Möglichkeiten Hb waren tnretts in der Botschaft zum KVG vorgesehen.

Artikel 4 Entsandte Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen

Da hier eine Koordination mit der obligatorischen Unfallversicherung sinnvoll ist, ist die vorliegende Bestimmung auf Artikel 4 der Verordnung vom 20.12.19821) über die Unfallversicherung (UW) abgestimmt. Gestützt auf zwischenstaatliche Vereinba- rungen über soziale Sichertlett ist eine WetteKiauer der Versicherung während mehr als 6 Jahren möglich.

Artikel 7 Beginn und Ende der Versicherung

Über den Beginn und das Ende der Versicherung enthält Artikel 5 Absätze 1 und 3 KVG nur allgemeine Bestimmungen, weshalb nähere Regelungen auf Verordnungs- stufe zu treffen sind, weil hier eine einheitliche Praxis der Versicherer und der Kan- tone notwendig ist.

Artikel 8 Prämienzuschlag bei verspätetem Beitritt

Für die Berechnung des Prämienzuschlages wird ein einfaches Verfahren vorgese- hen. Die Bestimmung hat eher einen präventiven Charakter. Wenn die Kantone die Bettrtttskontrollekonsequent handhaben, wird sie nämlich nicht allzu häufig Anwen-

1SR 832202

-4-

dung finden müssen. Die Versicherer haben hier einen gewissen Spielraum, was dem Willendes Gesetzgebers entspricht(vgl. Art. 5 Abs. 2 KVG: 'Richtsätze').

Artikel 9 Aufgaben der Kantone

Die Kantone überwachen die Einhaltung der Versicherungspflicht und gestatten die Bettrtttskontrollein eigener Zuständigkeit. Sie können z.B. bestehende Stellen, wie die Einwohnerkontrolle, mit der Bettrittskontrollebeauftragen.

2.12 Versicherer und Rückversicherer

0 Artikel 11 Anerkennung von Krankenka=en

Da im definitivenGesetzesentwurf im Gegensatz zum Entwurf in der Botschaft die Rechtsformen nicht näher präzisiert worden sind, nach denen die Krankenkassen, die Anspruch auf Anerkennung erheben, organisiert sein müssen, ist es notwendig, diese in der Durchführungsverordnung aufzuführen.Zu den Formen,die bereits nach geltendem Recht möglich sind, kommt für die Krankenkassen neu jene einer Aktiengesellschaft mit gemeinnützigem Zweck dazu, wie dies aufgrund von Artikel -620Absatz 3 des Obligationenrechts(OR)1), wo auch die Gründung zu einem ande- ren als einem wirtschaftlichen Zweck zugelassen wird, vorgesehen ist. Da Kranken- kassen laut Artikel 12 KVG keinen Erwert)szweck verfolgen dürfen, kommt für sie ausschliesslich diese Art von Aktiengesellschaft in Frage. 0 Da die soziale Krankenversicherungnun obligatorisch ist, darf es keine Versiche- rungslücken mehr geben. Deshalb ist es wichtig, dass tni einem Entzug der Aner- kennung alleVersicherten der entsprechenden Kasse von anderen Versicherern übernommen werden, damIt so ihr Versicherungsschutz ununterbrochen garantiert ist

i SR ao

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Artikel 12 Zusatzversicherungen

Gestützt auf Artikel 21 Absatz 3 KVG wird die Durchführung der in Artikel 12 Ab- satz 2 des Gesetzes genannten Versicherungen vom Bundesamt für Privatversiche- rungswesen (BPV) nach der Gesetzgebung über die privatenVersicherungseinrich- tungen beaufsichtigt. Diese Verordnungsbestimmung wiederholt also lediglich, dass die Durchführungder Zusatzversicherungen durch die Krankenkassen von der Be- willigungdurch das eben erwähnte Bundesamt abhängt.

Artikel 13 Weitere Versicherungsarten

Diese Bestimmung legt die weiteren Versicherungsarten fest, welche die Kranken- kassen zusätzlich zur Krankenversicherung anbieten können. Die Liste stützt sich auf die Verordnung vom 22. November 19891)über den Betrieb anderer Versiche- rungsarten durch anerkannte Krankenkassen ab. Die in Artikel 2 Absatz 2 der er- wähnten Verordnung vorgesehen Höchstbeträge werden so übernommen.

Artikel 15-17 Rückversicherer

Die Versicherer können einen Teil ihrer Leistungen bei den in Artikel 15 bezeichneten Institutionenrückversichem lassen, sie müssen aber einen Mindestanteilder Lei- stungen selber übernehmen, da sie sonst nicht als im Sozialversicherungsbereich vollberechtigt Mitwirkende betrachtet werden könnten.

2.1.3 Gemeinsame Einrichtung

Artikel 18 Erfüllung internationaler Verpflichtungen

Die Regelungen in den Absätzen 2 und 3 lehnen sich an diejenigen an, welche be- retts im Rahmen von Eurolex vorgesehen waren.

i SR 83zia

-6-

2.1.4 Gesundheitsförderung

Artikel 22 und 23

Die Zustellung an das BSV der Unterlagen und des Antrags für den Beitrag muss bis zum 31. März erfolgen. Die Versicherer können so noch darüber in Kenntnis gesetzt werden, welchen Prämienanteilsie unter dem TItelGesundheitsförderung zu ertre- tun und in ihre Tartfvorschläge einzubauen haben, welche sie spätestens 5 Monate tnvor sie zur Anwendung gelangen zur Genehmigung einzureichen haben (Art. 95). Dies bedeutet in der Praxis, dass Prämientartfe,welche auf den Beginn eines Kalen- derjahres wirksam werden sollen, spätestens bis Ende Juli des Vorjahres zur Ge- nehmigung einzureichen sind. 0

2.1.5 Aufsicht

Artikel 24 Aufsicht über die Versicherungstätigkeit

Die Aufteilungder Aufsichtzwischen dem BSV und dem BPV rührtvon der vom Ge- setzgeber gewollten Unterscheidung zwischen der sozialen Versicherung und den anderen Versicherungen her.

Artikel 28 Kontrolle der Verwaltungskosten () Weil der Bund den Versicherem im Gegensatz zum gehenden Recht keine Subven- tionen mehr zu entrichten hat, sind die Sanktionsmöglichkeiten sehr begrenzt. Es giltdaher der Aufsichtsbehörde ein möglichstwirksames Instrumentzur MIthilfebei der Wiederherstellungdes gesetzmässigen Zustandes in die Hände zu geben. Mit der Möglichkeit, die Ursachen und Hintergründeder übermässigen Verwaltungsko- sten zu eruieren, um hernach die geeigneten Mittelzur Reduktion der Verwaltungs- kosten zu finden, dürfte diesem Anliegen am ehesten entsprochen werden.

-7-

2.1.6 Erhebung von Aufsichtsdaten

Artikel 29-33 (sowie 49, 53-56 und 58)

Da das Gesundheitswesen vorwiegend im Kompetenzbereich der Kantone liegt, hat der Bund bislang im wesentlichennur im Rahmen der Krankenversicherungs- gesetzgebung Aufgaben übernommen. Sämtliche Beteiligtensind aber überein- stimmendder Meinung, dass die bisher gesamtschweizerisch verfügbaren Auf- sichts- und Statistikangaben im Bereich Gesundheitswesen ungenügend sind. In diesem Zusammenhang ist hier zunächst auf folgendes hinzuweisen: A. Der Tatsache ungenügenderAufsichts- und Statistikangabenfür diesen Bereich ist in den vergangenen Jahren in zweierlei Hinsicht Rechnung getragen worden: zum einen hat das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) das Bundesamt für Sozialversicherung(BSV) damit beauftragt, im Rahmen der versuchsweisen Einfüh- rung von neuen Versicherungsformen in der KrankenversichertIng1)Grundlagen für eine bessere Lösung der bisherigen Krankenversicherungsstatistikbereitzustellen, aus der auch Angaben nach Region und nach Atter der Versicherten ersichtlich sind. Diese Grundlagen sind in Zusammenarbeit mit den Krankenkassen und Vertretern der Wissenschaft erarbeitet und für mehr als 80% der Versicherten erfolgreich ein- geführtworden. Der abschliessende Bericht über die gemachten Erfahrungen ist für

1995 vorgesehen (im Rahmen der Berichterstattungüber den Versuch mit den

neuen Versicherungsformen).Zum zweiten und paralleldazu hat das EDI zusammen mit der Schweizerischen Santtätsdirektorenkonferenz(SDK) die Schweizerische Kommission für Gesundheitsstatistik eingesetzt und damit beauftragt, die schwei- zerische Gesundheitsstatistikzu überprüfen. In dieser Kommission sind alle beteilig- ten Kreise, d.h. die Leistungserbringer, die Versicherer, die Versicherten, die Kan- tone und der Bund vertreten. Sie hat ein Grobkonzept für die Krankenhausstatistik erstelltauf dem aufbauend nun ein Detailkonzept erstelltwird, das nach Genehmi- gung durch die SDK und das EDI 1997 in Kraft treten soll. Die Konzepte basieren auf den begrifflichen Grundlagen des neuen und auf den 1. August 1993 in Kraft ge- setztenBundesstatistikgesetzes2) (BStatG).

IBeu>ndere Vusicharungsformen •Versicherung mit eingeschränkter Aztwahl• urx1•Bonusversict+b rung-; M. 23-23quinquies Vuordnung V vom 2.2.1965 über die Krankenversictnrung tntreffard die Arerkennung vwl Krankwlkassen und Rückvusicherungsverbändw1 sowie ihre finanzielle Sichertreit: SR 832121 2Bundesstatistikgesetz vom 9.10.1992; SR 431.01

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Die in der Verordnung aufgeführtenAufsichtsdaten sind dem BSV durch die Versi- cherer und die Leistungserbringerzur Verfügungzu stellen. In bezug auf die im Be- reich der Krankenversicherungzu Aufsichtszwecken über den stationären und teil- stationären Bereich benötigten Daten ist folgendes vorgesehen: Damit die Lei- stungserbringer durch Doppelspurigketten nicht unnötig belastet werden, sollen die vom Bund zu den im KVG genannten Zwecken benötigten Daten im Rahmen der etnn erwähnten neuen Krankenhausstatistik durch das Bundesamt für Statistik (BFS) ertlotnn werden (im Rahmen der im Anhang zur Verordnung vom 30. Juni 19931) über die Durchführung von statistischen Erhebungen des Bundes bezeich- neten Statistiken der stationären Betriebe des Gesundheitswesens). Die Daten kön- nen dann vom BSV zu Aufsichtszwecken und vom BFS in anonymisierter Form zu statistischen Zwecken verwendet werden. () Da dieses Vorgehen aus dem beigelegtenVerordnungsentwurfnoch nicht mit genü- gender KlartIett hervorgeht, werden die erforderlichen Präzisierungen während des Vemehmlassungsverfahrens in Absprache zwischen dem BSV, dem BFS und dem Eidgenössischen Datenschutzbeauftragten vorgenommen. Soweit dem BSV Auf- sichtsdaten nicht im Rahmen der eben erwähnten Erhebungen zufliessen, kann es sie direkt erheben. Damit die anfallenden Ertlebungs-, Aufberettungs- und Analyse- arbeiten im Zusammenhang mit den Erhebungen rationellund möglichst schnell be- rettgestelttwerden, ist vorzusehen, dass das BSV für die Erledigung einzelnerAr- bettsschrttte DrItte beiziehen kann.

Sämtliche Bestimmungen wollen dem BSV die notwendigenAufsichtsdaten zur Ver- fügung stellen und es soll damit gleichzeitig dafür gesorgt werden, dass für die Lei- () stungsert>ringer,die Versicherer, die Versicherten, die Kantone und den Bund eine minimale Transparenz hergestellt wird, die mit statistischen Mitteln alleine nicht möglichwäre. Dies geschiehtzum einendurch die dem BSV übertrageneKompe- tenz, gewisse in der Verordnung erwähnteAngaben zu veröffentlichen.Es wird so möglich sein, die in einer öffentlichen bzw. gesundheitspolitischen Funktion er- brachten Leistungen anschaulich zu machen (die Aufzählung macht deutlich, dass der Datenschutz für jene Gesundhettsangaben, die zu den besonders schützens- werten Personendaten gehören, vollumfänglich gewährleistet bleibt, da derartige Daten gar nicht erhoben werden). Zum anderen wird die notwendige Transparenz geschaffen, um die Kontrolledes Kostendeckungsgrades, die Überprüfung der

1SR 431.OIZI

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Wirtschaftlichkeitund der Qualitätder Leistungen sowie den Aufbau von Grundla- gen für die ausserordentlichen Massnahmen zur Eindämmung der Kostenentwick- lung (aber auch für Beschwerdeentscheide des Bundesrates) zu ermöglichen.

2.1.7 Leistungen, Voraussetzungen, Umfang der Kostenübernahme

Artikel 34 und 35 Bezeichnung der Leistungen

Wie heute werden die von den Versicherem zu übernehmenden Pflichtleistungen in Usten aufgeführt (bei den durch die Ärzte/Ärztinnenund Chiropraktoren/Chiroprak- in\ torinnen oder Spttäler erbrachten Leistungen werden aber nur die umstrittenen Lei- stungen aufgeführt, wobei auch diejenigen Leistungen aufzulisten sind, die nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen übernommen werden müssen). Die Be- zeichnung der sogenannten allgemeinen Lnistungen erfolgt im Anschluss an die An- hörung der Eidgenössischen Kommission für allgemeine Lnistungen der Kranken- versicherung (ELK) durch das EDI in einer Verordnung. Dazu werden vorers! die be- stehenden Departementsverordnungen 71), 82), 93)und 104)weitgehend üknr- nommen. Der L=istungskatalog wird nach Bedarf erweitert und angepasst. Die zu übernehmenden Arzneimittelund Analysen werden wie heute nach Anhören der Arzneimittelkommission(EAK) bezeichnet. Der aufgrund des neuen KVG erweiterte Lnistungskatalog wird nun nach diesen Verfahren im Laufe des Jahres 1995 aufge- stellt

Artikel 36 Therapeutische Massnahmen bei Geburtsgebrechen

Artikel 52 Absatz 2 KVG verlangt, dass die zum Lnistungskatalogder Invalidenversi- cherung gehörenden therapeutischen Massnahmen bei Geburtsgebrechen in 'die Erlasse und Listen nach Absatz 1' aufgenommen werden, damIt die betroffenen Personen nach Erreichen der Volljährigkeitdie entsprechenden Lnistungen im Rah-

1Verordnung 7 des EDI vom 13.12.1965über die von den anerkanntenKrankenkassen zu ütnnnh- menden wi©enschaftlich anerkannten Heilanwendungen; SR 832141.11 2Varxdnung 8 des EDI vom 20.12.1985über die von dvl anakannten Krankenkassen zu ütnwnh- merxlen psychottnrapeutischn Beharxilungen; SR 83Z141.12 3Verordnung 9 des EDI vom 18.12.1990 über die Lnistungspflicht der anerkannten Krankenkassen für tnstimmte diagnostisctn und therapeutische Massnahmen; SR 83a141.13 4Verodnung 10 des EDI vom 19.1 1.1968 betreffeN die AJfrlahme vwl Mdikamulten in die Spe zia]itätenliste; SR 83214124

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men der Krankenversicherung beanspruchen können. Es handelt sich datni um Spezialdiätetika (so bspw. für die Behandlung der Ahornsiruperkrankung). Diese sind zwar von der Invalidenversicherung aufgelistet und dementsprechend zu ütnr- nehmen. Sie sind jedoch zum grössten Teil nicht bei der InterkantonalenKontroll- stelle registriert, gehen über den Begriff einer pharmazeutischen Spezialität hinaus und ihre Herstelleroder Vertreibersind an einer Anmeldung zur Aufnahme in die Spezialitätenliste nicht interessiert. Es ist deshalb aus systematischen Gründen nicht möglich, diese Spezialdiätetika der Spezialitätenliste anzugliedern. Indem ausdrück- lich eine Regelung in die Verordnung aufgenommenwird, wird der Auftrag, die be- treffenden therapeutischen Massnahmen der Invalidenversicherungin Erlasse der Krankenversicherungaufzunehmen,erfültt.

C Artikel 37-39 Kommissionen

Die Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen der Krankenversiche- rung (ELK) und die Eidgenössische ArzneimIttelkommission(EAI<)sollen wettertn- stehen. Sie beraten das EDI und das BSV in der Frage, ob eine Leistung (eine um- strtttene Behandlungsmethode, ein Arzneimittel, eine Analyse, etc.) wirksam, zweckmässig und wirtschaftlichist ®rt. 33 Abs. 4 KVG). Die Zusammensetzungund die Arbeitsweise dieser Kommissionen werden nach Anhören der interessierten Or- ganisationen geregelt. Die Komplementärmedizin, die Interessen der Patientinnen und Patienten, der pharmazeutisch-chemischen Industrie sowie Fragen der medizi- nischen Ethik werden dabei gebührend berücksichtigt. Die Leistungen der Komple- mentärmedizin - die durch das neue Gesetz grundsätzlichals Pflichtleistungenzu- ('-1 gelassen sind - werden nach Methoden und Verfahren geprüft, die sich von denjeni- gen der Schulmedizin unterscheiden, aber genügend zuverlässig sind. Ihre Wirk- samkett wird sich insbesondere mit Hilfeder Statistik feststellen lassen. Um der Be- sondertlett der Komplementärmedizin gerecht zu werden, wird ein spezieller Aus- schuss der EAK damit beauftragt, die Medikamente in diesem Bereich zu prüfen. Es werden ihm Fachleute der Komplementärmedizin angehören. Dieser Ausschuss wird vom EDI durch Verordnung zu bestellensein.

Stellen sich in einer Kommission Fragen, zu deren Beurteilung die ELK im Rahmen ihrer ordentlichen Zusammensetzung nicht kompetentgenug ist oder sollten Berei- che der Medizin betroffen sein, die über keine Vertretung in der Kommission verfü- gen, können im EinzelfallExperten oder Expertinnendes betroffenenFachgebietes

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beigezogen werden. Zu denken ist dabei an die Erstellung von Expertisen über fach- lich kontroverse Probleme der Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeitvon Medikamen- ten oder für die Grundsätze bei der Preisbildung von Arzneimitteln, sowie an Fach- leute für Analysenfragen (Hämatologie, Immunologie, Chemie, Mikrobiologie und Pa- thologie)und anderes mehr. Es ist vorgesehen, das Verfahren zu beschleunigen, namentlichdurch die Möglichkeit,dass Ausschüsse in häufigerem Rhythmus tagen und direkt Antrag an das BSV stellen können, womit die Vorschläge der Plancon- sult-Studie1)umgesetzt werden.

Artikel 40 Verrechnung P\\ Die Möglichkeit der Verweigerung oder der Einstellung der Leistungen aufgrund des Nichtbezahlens von Prämien oder Kostenbeteiligungen wäre mit einer obligatori- schen Versicherung nicht vereinbar. Gegenüber säumigen Versicherten soll aber wie in anderen Sozialversicherungszweigen (Art. 50 Abs. 3 UVG, Art. 20 Abs. 2 AHVG) die Verrechnung von fälligen Leistungen mit offenen Forderungen möglich sein.

Artikel 41 Leistungen im Ausland

Die hier für alle Versicherer verbindlich und einheitlich festgelegten Grundsätze wer- den in der Praxis von den Krankenkassen schon heute weitgehend praktiziert Üedenfallswas die Notfälleanbelangt).Die Begrenzungder Kostenübemahmeist in Anlehnung an die in der obligatorischen Unfallversicherung (Art. 17 UW) getroffene Lßsung geregelt. Für entsandte Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer sowie für die im Aussendienst der Eidgenossenschaft tätigen Versicherten wird ausserdem be- stimmt, welcher Tarif zur Anwendung gelangt. Dies erübrigt sich für Versicherte mit Wohnsitz in der Schweiz sowie für Grenzgängerinnen und Grenzgänger, da hiefür bereits Regelungen bestehen (Art. 41 KVG bzw. Art. 42 KW).

ISchlussbericht Analyse Spezialitätwllistedu Planconsult, Basel, zuhanden des EDI vom 26. Mai 1993

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Artikel 42 Grenzgängerinnen und Grenzgänger

In der Schweiz besteht so auch für Grenzgängerinnenund Grenzgänger, die auf Ge- such hin versichert sind (siehe Art. 3 Abs. 2 und Art. 7 Abs. 3), ein Tarifschutz.

2.1.8 Zulassung der Leistungserbringer/innen

Artikel 4348 Ärzte/Ärztinnen, Apotheker/innen, Zahnärzte/Zahnärztinl In

Das EDI hat eine Arbeitsgruppe eingesetzt, die sich mit Fragen der staatlichenArIer- kennung der Aus- und Weiterbildung in Medizinalberufen befasst. Ihr Bericht soll c) Aufschluss über die erforderlichenVorkehren in diesem Bereich geben. Die Ausar- bettung eines Gesetzesentwurfes, der die Aus- und Weiterbildungregelt, wird aller- dings frühestens 1995 beginnen und ein Entwurf wird nicht bereits auf den 1. Januar 1996 bereitstehen. In der KW ist daher eine vorläufige Regelung vorzusehen, die tni den Ärzten/Ärztinnen in Anlehnung an die entsprechenden Bestimmungen der Euro- päischen Union ausformuliertworden ist (M. 43 Abs. 1).

Artikel 49 . Chiropraktoren/Chiropraktorinnen

Bei den Vorschriften über die Zulassung der ChiropraktoreNChiropraktorinnenzur Praxis für die Krankenversicherung wird aus verwaltungsökonomischen Gründen auf die bisherige Auflistung der anerkannten Chiropraktoren-Schulen verzichtet. Statt- () dessen sind die Anforderungen an die Ausbildung - im Sinne einer Angleichung an die übrigen Bestimmungen im Bereich Zulassung - allgemeinformuliert. In der Schweiz bestehen keine Chiropraktoren-Schulen. Daher wird von der Santtätsdirek- torenkonferenz (SDK) eine einheitliche Chiropraktoren-Prüfung durchgeführt. Auf deren Reglemente basiert der vorliegende Entwurf. Für die Anerkennung der Sc:hu- len bestehen objektive Normen des Council on Chiropractic Education in den USA Die Kantone stützen sich bei der Zulassung zu dieser Prüfung auf die Anerkennung der absolvierten Schulen durch das EDI bzw. das BSV (bisher EDI durch die Vo 61); neu das BSV durch eine Uste). Die zu den Artikeln 43-48 erwähnte Arbeitsgruppe

IVarxdnung 6 des EDI über die Krankulvusicherung vom 10. Dezember 1965 betreffuld db Ann- konnung chiropraktischw Ausbildungsinstitut6 SR 83a156.41

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befasst sich im Bereich der Chiropraktoren zusätzlich zur Weiterbildung auch mit deren Ausbildung, so dass auch hier ein Regelungsvorschtag erwartet werden darf.

Artikel 50 Hebammen

Die Zulassungsvoraussetzungen entsprechen den Bestimmungen und Richtlinien des Schweizerischen Roten Kreuzes (SRI<) aus dem Jahre 1979 über die Grundausbildung von Hebammen (vgl. dort Ziff. 5, S. 12 ff.). Zusätzlich wird eine Angleichungan die Praktikumserfordemisse bei anderen Leistungserbringerrlvor- genommen. Da der Schweizerische Hebammenverband das Arbeitsgebiet der .'n\ Hebammenausdehnen möchte, ist er vom BSV aufgefordert worden, zusammen mit der Verbindung der Schweizer Ärzte (FMH) Vorschläge für den Lnistungsbereich und die erforderliche Ausbildung auszuarbeiten. Diese Verhandlungen sind noch nicht abgeschlossen.

Artikel 52 Physiotherapeuten/Physiotherapeutinnen

Bezüglichder Physiotherapieausbildung wurde das SchweizerischeRote Kreuz (SRK) von der SDK beauftragt, Richtlinienaufzustellen.Heute kontrolliertes über die Anerkennung der Schule oder über die Registrierungder ausländischen Di- plome bereits die Ausbildung aller in der Schweiz zulasten der Krankenversiche- rung tätigen Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen, Es ist sinnvoll, diese bewährte Lösung direkt in die Verordnung aufzunehmen. Das Zulassungsverfahren beim BSV wird abgeschafft; es wird Sache der Versicherer sein, festzustellen, ob die Zulassungsbedingungen erfülltsind (z.B. anhand einer Liste).

Artikel 53 Ergotherapeuten/Ergotherapeuünnen

Nach dem heutigen Recht sind alleineZentren für Ergotherapie zur Durchführung ergotherapeutischer Massnahmen für die Krankenversicherung zugelassen (Art. 1 Abs. 2 Vo VlID. Darauf ist zugunsten der Zulassung selbständig tätiger Ergothera- peuten und Ergotherapeutinnen zu verzichten. Zusätzlich wird eine Angleichung an

IVeKxdnung Vl über die Krankenvusicherung ;om 11.3.1966betreffenddie Zulassung von maid- nischen Hitfspenonen zur Betätigung für die Krankenversichuung; SR 83Z156.1

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die Praktikumserfordernisse bei anderen Lnistungserbringemvorgenommen. Die heutige überholte Regelung rührt daher, dass zur Entstehungszeit der Verordnung VI nur SRK-Zentren ergotherapeutische Leistungen anboten.

Artikel 54 Krankenschwestern und Krankenpfleger

Der Vorschlag zu dieser Regelung ist von einer Arbeitsgruppe Spttex erarbeItet worden, in der verschiedene Organisationenund die Kantone vertreten sind. Massgetnnd war, dass auch hier tnretts im Auftrag der SDK vom SRK aufgestellte Regelungen bestehen. Alle Kantone anerkennen die entsprechenden Diplome. Die Formulierung erfasst alle anerkannten Diplome in Krankenpflege, zusätzlich wird atnr auch hier eine Angleichungan die Praktikumserfordemisse bei anderen Kate- ( gorienvon Leistungserbringemvorgenommen.

Artikel 55 Logopäden/Logopädinnen

Die hier vorgesehenen Zulassungsbedingungen sind von der ELK bereits im Hinblick auf eine Revision der Verordnungen Vl1) und 72)zum KUVG beschlossen worden. Die erwähnten Verordnungen werden indes vor dem Inkrafttreten des KVG nicht mehr revidiert.

Artikel 56 ' Psychotherapeuten/Psychotherapeutinnen c) Der Schweizerische Psychotherapeuten-Verband (SPV), die Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen (FSP) und die Verbindung der Schweizer Ärzte (FMH) sind in bezug auf die Zulassung der Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen um einen gemeinsamen Vorschlag gebeten worden. Dieser steht noch aus.

laaO. 2aaO.

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Artikel 57 Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause

Die Arbeitsgruppe Spitex hat auch für diesen Bereich einen Vorschlag erarbeitet. Die darin umschriebenen Voraussetzungen sind kumulativ zu erfüllen, und sollen sowohl der Qualität der angebotenen Leistungen dienen, wie auch potentiellen, vor allem privatenAnbietern die Tätigkeit ermöglichen. Daher kann sich die Organisation den LnistungsauftragseIbst erteilen.Wichtig ist auch in diesem Fall die Zulassung durch den Kanton. Welche L=istungen die Organisationen zulasten der Krankenversiche- rung erbringen dürfen, wird in einer Departementsverordnung festgesetzt.

Artikel 58 und 59 Laboratorien r\ Die Zulassung von Laboratorien soll in Zukunft auch davon abhängig gemacht wer- den, welche Analysen die einzelnen Laboratorien durchführen wollen. Laboratorien, die lediglich in einem beschränkten Umfang (d.h. in dem in der Analysenliste mit Tarif festgelegten Rahmen) einfache Analysen durchführen, sind zugelassen, soweit sie über eine kantonale Bewilligungverfügen und an Qualitätssicherungsmassnah- men teilnehmen. An Laboratorien, die darüber hinaus sogenannte komplexe Sy- sterne von Analysen durchführen, werden höhere Anforderungen gestellt, wenn sie für die Krankenversicherung tätig sein wollen. Das Departement wird in einer Ver- ordnung im einzelnen die den Versicherern verrechenbaren Analysen sowie die Verrechnungsvoraussetzungen regeln. Damit können die Anforderungen kontinuier- lich den Entwicklungender Labormedizinangepasst werden.

Artikel 60 Abgabestellen für Mittel und Gegenstände

Welche Mittelund Gegenstände abzugeben sein werden, ist zunächst von der ELK zu beraten und dann vom Departementin einer Verordnung festzusetzen.

Artikel 61 und 62 Heilbäder

Die Definitionenlehnen sich im wesentlichenan das österreichische Bundesgesetz über natürlicheHeilvorkommenund Kurortevon 1958 an.

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2.1.9 Rechnungsstellung

Artikel 63

Weitere zu machende Angaben ergeben sich aus dem Begriff der Rechnung selbst. Wird die Diagnose auf der Rechnung aufgeführt, so kann im Sinne von Artikel 42 Absatz-5 KVG die gesamte Rechnung direkt dem Vertrauensarzt des Versicheren zugestellt werden.

2.1.10 Tarife und Preise der Analysen und Arzneimittel1)

() Artikel 6446 Analysenliste

Die wissenschaftliche Anerkennung von Analysen allein genügt derzeit nicht mehr als Bedingung für eine Aufnahme in die Anatysenliste. Die Massnahmen zur Ko steneindämmung im Gesundheitswesen erfordern eine vermehrte Beachtung der Wirtschaftlichkeit (die auch Anforderungen an die Qualität stellt), was zusätzliche Prüfungen erfordern kann.

Artikel 67 Arzneimittelliste mit Tarif

Unter Anwendung der geänderten Aufnahmekrtterienin bezug auf den Wirkungs- () nachweis (Art. 32 Abs. 1 KVG) können bisher nicht kassenzulässige Arzneimittel wie Homöopathika aufgelistetund kann damit die Übernahme ihrer Kosten zur Pflicht- leistung gemacht werden.

Artikel 68-74 Spezialitätenliste

Über die Bestimmungen im Bereich der Arzneimtttelpreisewurde im Frühjahr 1994 bereits ein Vernehmlassungsverfahren durchgeführt. Die Ergebnisse dieses Verfah- rens wurden bei den Bestimmungen über die Spezialttätenlisteberücksichtigt. Der

1Vgl. auch zu Ziffer 2.1.7 (S. 9)

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Bundesrat ist der Meinung, dass der Inhalt der Bestimmungen im Bereich der Medi- kamentenpreisenun nicht mehr zur Diskussion steht. Diese Bestimmungen sind le- diglichzur Vervollständigungin den vorliegendenEntwurfzur BundesratsveroKi- nung übemommen worden; sie befinden sich somit nicht mehr ausschliesslich in der Departementsverordnung (in welcher aber wettertIindie näheren Vorschriften gere- geh werden - vgl. Art. 78).

Mit 'Für die Beurteilung der Wirksamkeit von allopathischen Spezialitäten sind kli- nisch kontrollierteStudien notwendig' in Artikel 69 Absatz 4 ist gemeint, dass diese Studien nur für 'schulmedizinische" Arzneimittel erforderlich sind. Dies erlaubt es dem BSV und der EAK, die komplementärmedizinischenArzneimittelnach anderen r\ Kriterien zu beurteilen.

Preiserhöhungen gemäss Artikel 71 für Arzneimittel der SL sollen wie bisher nur mit der Zustimmung des BSV erfolgen können. Preiserhöhungen sind nur insoweit zuzu- lassen, als sie dem Erfordemis der Wirtschaftlichkeitgenügen und die Wirksamkeit und die Zweckmässigkett gegeben sind, wobei grundsätzlich die gleichen Kriterien anzuwenden sind, wie sie für die erstmalige Aufnahme gelten. Was den Preisanpas- sungsrtlythmus anbelangt, präzisiert Absatz 2 Buchstabe b der erwähnten Bestim- mung die aktuelle Praxis: derzeit können Preiserhöhungsgesuche frühestens 2 Jahre nach Eintrag in die SL oder nach der zuletzt gewährten Preiserhöhung eingereicht werden. Für alle Medikamente, welche seit höchstens 15 Jahren vergütungspflichtig sind, hat eine Überprüfungdurch das BSV zu erfolgen (Art. 69 Absatz 7). Gemäss heutiger Praxis geniessen Originalpräparate während 30 Jahren seit der Aufnahme in die SL eine sogenannte Preisschutzfrist, d.h. während dieser Zeit sind grundsätz- lich Preiserhöhungenmöglich, wobei die entsprechenden Generika (Nachahmerprä- parate) stets einen um 25% tieferen Preis einhalten müssen. Vorliegend wird diese Frist von 30 auf 15 Jahre verkürzt. Diese Verkürzung ist von der EAK vorgeschlagen worden, weil einerseits die heutige Regelung im Laufe der Zeit wegen 15 möglichen Preiserhöhungen(Automatismus)grosse Unterschiede zwischen den Preisen in der Schweiz und denjenigen in den umliegenden Ländern zur Folge haben kann, und andererseits mit Blick auf die Möglichkeit, für Arzneimittel (Originalpräparate) eine die Patentschutzdauer ergänzende Schutzdauer zu erlangen, eine Anpassung der Preisschutzfristvorzunehmen ist. In der Schweiz befindet sich eine Patentgesetzre-

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vision zur Einführung einer zusätzlichen Schutzdauer von maximal 5 Jahren1) in Form von ergänzenden Schutzzerttfikatenin der parlamentarischen Phase. In der EU können ergänzende Schutzzertifikate seit Anfang 1993 verlangt werden.

Nach spätestens 15-jährigem Eintrag in der SL kann das BSV eine angemessene Preissenkung vornehmen. In der Regel sollen die Medikamente von der Preis- schutzfrist profitieren können. Das BSV führt während der ersten 15 Jahre nicht von sich aus eine Überprüfung durch. Stellt sich anhand eines Preiserhöhungsgesuches heraus, dass der ersuchte Preis zu hoch ist, lehntdas BSV das Gesuch ab und ge- währt keine Preiserhöhung. Es ist allerdings denkbar, dass durch die Entwicklung im Bereich der Medikamente der Preis eines Arzneimtttelsim Quervergleichtnretts vor Ablauf der Frist von 15 Jahren als eindeutigzu hoch zu bewerten ist. Für diesen Fall ist vorgesehen, dass die EAK dem BSV den Auftrag erteilenkann, das Medikament c) einer genauen Überprüfung zu unterziehen und gegebenenfalls eine Preissenkung einzuleiten. Einzelheiten dazu sollen in einer Verordnung des EDI geregelt werden.

2.1.11 Qualitätssicherung

Artikel 79

Die Qualitätssicherung soll vordertIand den Tartfpartnem ütnrlassen werden. Diese Vorgehensweise rechtfertigt sich aufgrund der Anforderungen an die Qualttätssiche- rungsmassnahmen, die für jeden Leistungsbereich gesondert auf:zulistensind. Um jedoch einen Überblick über die getroffenen Massnahmen zu erhalten, wird den Ta- (1) rtfpartnem eine Informationspflicht auferlegt. Über die Ergebnisse der Massnahmen müssen die Kantone (die ja für das Gesundheitswesen zuständig sind) informiert werden. Diese haben dem BSV periodisch, bspw. allevier Jahre, Bericht zu erstat- ten

IAufgrurx! der Tatsache, dass ein Originalpräparatca 10 Jahre nach der Almeldung zum Patult ver911tungspflichtig wird (Eintragin die SL), wird tnim Inkrafttretendu revidieRenPatentgnetze$ die bisherige effektive Patultlaufzeit von ca 10 Jahren um eirn zusätzlictn SChutzdaLer von hex;hstens 5 Jahren ergänzt, so dass sbh eine guamte Schutzzoit von 15 Jahrul ergibt

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2.1.12 Finanzierung

2.1.12.1 Finanzierungsverfahren

Artikel 80 Reserve

Das Prinzip der Sicherstellungdes Gleichgewichts zwischen Einnahmen und Aus- gaben, welches das Finanzierungssystem bestimmt, ist mItdemjenigen der Verord- nung V1) (Art. 9) identisch . Die Finanzierungsperiode indessen wurde von drei auf zwei Jahre gekürzt. Die minimalenReserven der Versicherer wurden neu berechnet. r\ Die Prozentsätzedieser Reservenbasieren im KUVG auf den Jahresausgaben (Art. 10 Vo V), während der Entwurfeinen Prozentsatz vorsieht, der sich auf die zu erhattenden Prämien stützt. Die betreffenden Prozentsätze wurden von einer Ar- tnttsgruppe2), die zur Erarbeitung von Bestimmungen im Rahmen der Finanzierung der Krankenversicherungeinberufenwurde, berechnet und diskutiert.

Artikel 81 Defizitgarantie

Diese Bestimmungwurde gegenüber der geltenden Regelung3)in dem Sinne ge- ändert, dass die Garantie bei Defiziten auch effektiv ausbezahlt werden muss.

2.1.12.2 Kapitalanlagen

Artikel 82

Im Hinblick auf eine möglichst liberale Regelung im Bereich der Kapitalanlagen wer- den nur noch die eigentlichenGrundsätze der zukünftigenAnlagepolitikfestgehal- ten, womit die Versicherer im Prinzip alle Möglichkeiten auf dem Finanzmarkt aus- schöpfen können. In einigen Bereichen (Aktien, Immobilien, 'lnstttutionen, die der

IVerrxdnung V übe die KrankenvusichBung van 2. Februar 1965betrefferH die Anerkulnung vwl Krank€1kassen und Rückversicherungsverbändensowie ihre finanzielleSichertreit;SR 832121 2Db erwähnte Gruppe setzte sich aus Mitarbeiter/innen des BSV uM aus verwaltungsexterror1 Fachpersonen aus KreIsel de Krankenkassen urxl de Prtvatvwsictnrer zusammen 3Vgl. Art. 11 Vo V

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Durchführungder Krankenversicherungdienen') müssen jedoch gewisse Ein- schränkungen vorgesehen werden, damit nicht eine zu einseitige bzw. zu risikohafte Anlagepolttik betrieben wird. Es ist nämlich nicht zu vergessen, dass - im Unter- schied bspw. zur beruflichenVorsorge - die Reserven der Krankenversicherer kurz- fristig zur Verfügung stehen müssen.

2.1.12.3 Rechnungslegung

Artikel 81 und 87

Die Erstellung von einheitlichen Normen sowie eines einheitlichen Kontenplanes CJ lässt sich anhand der Metfattvon Versicherern (Rechtsformen) sowie deren Bu- chungssysteme rechtfertigen. Diese Normen und dieser Kontenplan werden nicht vom Staat festgelegt. Sie werden gemeinsam von den Versicherem aufgestellt, müssen jedoch genehmigtwerden, damit sie mit den Kontenformularenüberein- stimmen (siehe Art. 88 Abs. 3). Artikel 87 anformatikprogramme) ist das Pendant zu Artikel 84. Die Versicherer haben auch dafür zu sorgen, dass die gesamten elektro- nisch verarbeiteten Buchhattungsdaten einheitlich gestattet werden, so dass die verschiedenen Computersysteme die gleiche Qualitätin Sachen Ergebnis und Zu- verlässigkett aufweisen.

2.1.12.4 Revision

c) Artikel 89-91

Die die Revision betreffenden Bestimmungen wurden im Vergleich zu denen in der Verordnung 11)(Art. 13 bis 18) nur gering abgeändert. Die vom Versicherer be- stimmte exteme und unabhängige Revisionsstelle hat eine bestimmte Anzahl Forde- rungen (strenger als die bisherigen) zu erfüllen, die unter diesen Artikeln aufgelistet sind

1Verordnung l öl>H die Krankwlvusicherung vom 22. Dezemt)u 1964 betreffenddas Rechnungswe sen uM die Kontrolleder vom Bund an©kannten Krankenkass©lund Rückversichaungsvabände sowie die Berechnung du Bundubeiträge; SR 83ZIK)

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2.1.12.5 Prämien der Versicherten

2.1.12.5.1 Allgemeine Bestimmungen

Artikel 92 Prämienrechnung

Das KVG unterscheidet klar zwischen der sozialen Krankenversicherung einerseits, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung und die freiwilligeTaggeld- versicherung umfasst, und den Zusatzversicherungen andererseits, für welche die in\ Gesetzgebung über das privateVersicherungswesen zur Anwendung gelangt. Diese Trennung hat zur Folge, dass die Prämienfestsetzung nach unterschiedlichen Krtte- rien erfolgt, weshalb die Versicherer verpflichtetsind, in der Prämienrechnung die Prämien für die einzelnen Versicherungsbereiche klar voneinander zu trennen.

Artikel 9+ Regionale Abstufung der Prämien

Die mögliche Differenzvon 50% zwischen der obersten und untersten Prämienstufe beruht auf Berechnungen der zu Artikel 80 erwähnten Arbeitsgruppe. Damit die Transparenz im Prämiengefügegewahrt wird, sollen die Regionen einheItlichfestge- legt werden.

Artikel 95 Prämientarife

Die Einreichungsfristvon 5 Monaten vor dem Zeitpunkt ihrer Wirksamkeit für die Prämientartfeund deren Änderungen muss festgesetzt werden, damit die Genehmi- gung noch rechtzeitig erfolgen kann. Anders als unter dem geltenden Recht kommt der Genehmigung nämlich neu eine konstttutive Wirkung zu. Nicht genehmigte Ta- rtfe oder Änderungen solcher dürfen nicht angewandt werden.

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2.1.12.5.2 Besondere Versicherungsformen

Artikel 96-98 Versicherungen mit höherer Kostenbeteiligung

Die Regelung der Versicherung mit höherer Kostenbeteiligung orientiert sich wettge- hend an dem für die wählbaren Franchisen geltenden System (Art. 26tH-26sexies Verordnung V über die Krankenversicherung1).Wie heute werden die höheren Fran- chisen und entsprechende maximale Prämienreduktionsfaktoren festgesetzt, wobei die bisherigen Franchisebeträge und Prämienreduktionsfaktoren beibehalten wor- den sind. Die maximale Kostenbeteiligung pro Kalenderjahr beläuft sich jedoch statt wie bis anhin auf den fünffachen auf den dreifachen Betrag der Franchise. Wenn man bedenkt, dass die Kostenbeteiligung auf die Spttalbehandlung ausgedehnt wird () und daneben ein Beitrag an die Aufenthattskosten zu entrichten ist, dürfte es sich gesamthaft gesehen doch um eine tragbare Lösung für die Versicherten handeln. Die heutige erste Stufe der Kinderfranchise (Fr. 50.-) wurde weggelassen, da die jährliche Höchstbeteiligung im Rahmen der dreifachen Franchise (Fr. 150.-) weniger als die von einem Kind nach Artikel 64 Absatz 4 KVG zu entrichtende Kostenknteili- gung betragen hätte (Fr. 300.-). Ein freiwilligerWechsel zu einer tieferen Franchise, in eine andere Versicherungsform oder zu einem anderen Versicherer ist nun gleich wie in der Bonusversicherung frühestens fünf Jahre nach dem Beitritt zur Versiche- rung mit höherer Kostenbeteiligung möglich.

Artikel 99-101 Bonusversicherung

Grundsätzlich werden die heute bereits bestehenden Regelungen2)zur Bonusversi- cherung übernommen, sie sind aber an die neuen KVG-Rahmenbedingungen (bspw. Obligatorium und Kündigungsmodalitäten) angepasst worden.

1SR 83Z121 2&t 23teFund 23quateFVo V sowie Vuordnung 13 du EDI übe die KrankHlversichBIIng vom

29.5.1990 tntreffend Mitgliederbeiträgein der Bonusversbherung OR 832.1214

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Artikel 102.104 Versicherungen mit eingeschränkter Wahl der Leistungs. erbringer

In diesem Bereich der besonderen Versicherungsformen wurden zum Teil die bishe- rigen Regelungen übernommen, wobei die in der noch andauemden Versuchsphase gewonnen Erkenntnisse und die daraus entwickelte Verwattungspraxis für HMO1) und PPO2) (Prämien, Entsolidarisierung, Aufsicht) starken Einfluss auf die Ausge stattung der Bestimmungen hatten. Die Hauptanliegen in diesen Versicherungsfor- men sind nach wie vor einerseits die Gestattungsfreiheit der Versicherer und ande- rersetts die Verhinderung von Prämienvergünstigungen durch reine Risikoselektion oder durch Quersubventionierungzu Lasten der ordentlichenVersicherung.

,'-\ Werden die Leistungen im Rahmen einer Versichertenpauschale vergütet, ist die Er- hebung einer Kostenbeteiligung nicht zweckmässig, weil für die im Einzelfall er- brachte Leistung keine Rechnung ausgestellt wird. Werden jedoch die Versicherten an einen Lnistungserbringer überwiesen, der nicht mittels der Versichertenpauschale vergütet wird (z.B. ein Spital oder ein Spezialist/eineSpezialistin ausserhalb einer HMO), entfälltdiese Begründung. Weil aber auch in diesen Fällen in der Regel vor der Überweisung Leistungen erbracht worden sind, welche bereits durch die Versi- chertenpauschale abgegolten sind, soll der Versicherer auf die Erhebung der Fran- chise verzichten können.

Im Gegensatz zu den Versicherungen mit höherer Kostenbeteiligungund zur Bonus- versicherung sollen hier grundsätzlich keine verbindlichen Prämiendtfferenzen in Form von Prozentsätzen zur ordentlichen Versicherung festgelegt werden. Die Ver- ordnung definiert Kriterien, die bei der Festlegung der Prämien zu beachten sind (Art. 104 Abs. 1 und 2). Massgebend müssen aber entsprechende Erfahrungszahlen aus mindestens fünf Rechnungsjahres sein.

Was soll gelten, solange diese Erfahrungszahlen noch nicht vorliegen? Der Entwurf enthält dazu zwei Varianten. Variante 1 sieht eine höchstzulässige Prämienreduktion vor (20%). Variante 2 hättfest, dass neben den Zahlungen für Lnistungenan die Versicherten der alternativenVersicherungsform dem Versicherer auf jeden Fall aus den Prämieneinnahmennoch genügend Mittelverbleiben, um die Verwattungsko- sten, die Rückversicherungsprämiensowie die nötigen Beiträge an die Reserven

1Health Maintenance Organizations 2Preferred Provider Organizations

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und an den Risikoausgleich zu finanzieren. Variante 1 ist einfacher vollziehbar dafür aber weniger flexibel. Variante 2 ist bei der Genehmigung der Prämientartfe schwie- riger zu handhaben, gibt aber dem Versicherer eine grössere Flexibilitätund dem BSV ein grösseres Ermessen.

2.1.14.6 Entschädigungen an Dritte

Artikel 105

Mit den beiden in Artikel 105 gemachten Einschränkungen wird der Gefahr von ent- solidarisierenden Entwicklungenzwischen den Versicherem (bspw. durch die pa- c) ketweise At>werbungvon -guten Risiken') oder gar gesetzwidrigen Entwicklungen innerhalbeines Versicherers (bspw. infolgeVerstössen gegen das Gebot einhettli- cher Prämien bei den erwachsenen Versicherten) vorgebeugt.

2.1.14.7 Kostenbeteiligung

Artikel I06 Franchise und Selbstbehalt

Die ordentliche Franchise beträgt weiterhin 150 Franken pro Kalenderjahr (Abs. 1). Der jährliche Höchstbetrag des SelbstbehaRes von 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten wird auf 600 Franken festgelegt (Abs. 2). Damit beträgt die () Höchstbeteiligung pro Kalenderjahr 750 Franken, was der maximalen Kostenbeteili- gung im bisherigen ordentlichen Recht, welche durch den Bundesbeschluss vom 9. Oktober 1992 über befristete Massnahmen gegen die Kostensteigerung in der Krankenversicherung auf 500 Franken herabgesetzt worden ist, entspricht. Gesamt- haft gesehen dürfte es sich um eine tragbare Lösung für die Versicherten handeln, wenn man bedenkt, dass zwar die Kostenbeteiligungeinerseitsauf die Spttallei- stungen ausgedehnt wird und auch ein Beitrag an die Aufenthattskosten im Spital zu entrichten ist 6rt. M Abs. 5 KVG resp. Art. 107 KW), andererseits atnr die Fran- chise seit 1991 nicht mehr erhöht worden ist und für Dauerbehandlungen und die Behandlung schwerer Krankheiten die Kostenbeteiligung herabgesetzt oder aufge- hoben werden kann (Art. 64 Abs. 6 Bst. b KVG resp. Art. 108 Abs. 3 KW).

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In einer obligatorischen Versicherung mit einer vollen Freizügigkeit rechtfertigt sich die Anrechnung der bereits bezahlten Kostenbeteiligung bei einem Wechsel des Versicheren im Verlaufedes Kalenderjahrs(Abs. 4).

Mit der Regelung in Absatz 5 besteht eine Grundlage für die Erhebung einer Ko- stenbeteiligungvon Personen, die weniger als ein Jahr in der Schweiz versichert sind. Sie entspricht dem heutigen Artikel 27 Absatz 2 Vo V1) über die Krankenversi- cherung. Unter die Anwendung dieser Bestimmung fallenetwa Personen mit einer Saisonbewilligung und Personen, denen aufgrund eines zwischenstaatlichen Ab- kommens ein Anspruch auf die Lnistungen der obligatorischen Krankenpflegeversi- 16 cherung zusteht.

Artikel 107 Beitrag an die Kosten des Spitalaufenthalts

Dieser Beitrag beläuft sich auf 10 Franken und wird nur von Versicherten ohne Un- tertratts- oder Unterstützungspflichten verlangt.

Artikel 108 Erhöhung, Herabsetzung oder Aufhebung der Kostenbeteili- gung

Wie bereits für die Bezeichnung der Leistungen im allgemeinen G\rt. 34) wird dem EDI auch die Kompetenz übertragen, die Leistungen zu bezeichnen, für die eine hö- here, eine herabgesetzte oder keine Kostenbeteiligung zu entrichten ist und zudem das Nähere zu dieser Kostenbeteiligung zu regeln. Denkbar ist, dass sowohl die Franchise wie auch der gesetzliche Ansatz des SelbstbehaRes ertröht respektive herabgesetzt werden.

1a+aO

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2.3 Freiwillige Taggeldversicherung

Artikel 11(b114

Weil die Taggeldversicherung freiwilligist, hat man zunächst ein Minimum an Aus- führungsbestimmungenvorgesehen; es rechtfertigtsich zudem, diesen Bereich ver- stärkt der Konkurrenz auszusetzen. Die vorgesehenen Bestimmungen bedürfen kei- ner besonderer Bemerkungen.

2.4 Koordinationsregeln

0 Artikel 11&130

Mit Ausnahme der Vorschrtften über das Rückgrtffsrecht hat man sich hier im we- sentlichen an das bisherige Recht hatten können (Art. 17-19 Vo III über die Kranken- versicherungl)); es war aber übersichtlicherzu strukturierenals in der heute gelten- den Fassung. Zudem hat man die erforderlichenAnpassungen an die Vorschriften des KVG und an die mit dem ATSG verfolgten Bestrebungen vorgenommen. Soweit noch Ulcken bestanden haben, hat man Regelungen des ATSG für die KW adap- tiert oder Lösungen aus anderen Sozialversicherungszweigenübemommen.

2.5 Akteneinsicht und Schweigepflicht c)

Artikel 131-133

Die vorgesehenen Bestimmungen lehnen sich an die entsprechende Regelung der UW an und enthalten Präzisierungen im Sinne des neuen Datenschutzgesetzes des Bundes. Artikel 133 Absatz 1 ist durch Buchstabe e ergänzt worden, um die Ertle- bung der Quellensteuerauf Taggeldem zu ermöglichen.

1SR 83Z140

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2.6 Übergangsbestimmungen

Artikel 134 Leistungserbringer

Bereits tätige Leistungserbringer sind gemäss Artikel 101 KVG weiterhin zur Tätig- keitzulastender Krankenversicherungzugelassen. Sie müssen aber, nach dem Ver- ordnungsentwurf, auf jeden Fall eine kantonale Berufsausübungsbewilligung kn- sitzen oder diese innertJahresfrist erhalten.

Absatz 2 betrifftLeistungserbringer,welche unter dem geltenden Recht nicht zur 10\ Tätigkeitfür die Krankenversicherungzugelassen sind. Sind diese bereits heute selbständig tätig, können sie zur Tätigkeit für die Krankenversicherung zugelassen werden, auch wenn ihre Fachausbildung nicht vollständigder Verordnung ent- spricht.

Artikel 135 Qualitätssicherung

Diese Frist ist die gleiche wie für die Tarifverträge (Art. 9 der Verordnung über die in- kraftsetzung und Einführung des KVG).

2.7 Anhang

Ziffer 1 Aufhebung von Verordnungen über die Krankenversicherung

Sämtliche bisher gültigen Verordnungen des Bundesrates können ausser Kraft ge- setzt werden. Hier nicht aufzuführensind die Verordnung IX über die Krankenversi- cherung vom 31.8.19921)betreffendden Risikoausgleich unter den Krankenkassen sowie die Verordnung vom 31.8.19922) über Beiträge an die Kantone zur Verbilli- gung der Prämien in der Krankenversicherung: Sie werden in der jeweiligen Schlussbestimmung der entsprechenden zwei speziellen Verordnungen aufgeho- ben

ISR 83ZllZI 2SR 83Zl124

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Weil dadurch sämtliche Departementsverordnungen ihre Rechtsgrundlage verlieren, werden sie automatisch aufgehoben. Der Inhaltder Departementsverordnungen7l}, 82),93)und 104),welche den Bereich der Leistungen betreffen,wird auch unter dem KVG grundsätzlich noch Gültigkeithaben und somit vom EDI auf den Zeitpunkt des Inkrafttretens des KVG ergänzt und eventuell in abgeänderter Form neu verordnet. (

Ziffer 3 Verordnung über die Ergänzungsleistungen zur AHV/IV

Nachdem im Anhang zum KVG Artikel 3 Absatz 4 Buchstabe d des Bundesgesetzes über die Ergänzungsleistungen zur AHV und IV (ELG)8 in dem Sinne geändert wird, dass Beiträge an die Krankenversicherung bei den Ergänzungsleistungen (EL) nicht 0 mehr vom Einkommen abgezogen werden können, d.h. auch nicht mehr als Aus- gabe angerechnet werden, fehlt für Artikel 19 Absatz 1 der entsprechenden Verord- nung (ELV)6) eine gesetzliche Grundlage. Er ist somit aufzuheben und der Titel der Bestimmung ist entsprechend anzupassen. Im zweiten Satz von Artikel 19 Absatz 2 ELV wird dem EDI neu die Kompetenz zu regeln übertragen, wie die von kranken- versicherten EL-Bezügerinnen und -Bezügern erhobene Kostenbeteiligung bei den EL berücksichtigt werden kann.

Ziffem 4 und 5 Verordnungen zum WG und zum IVG

In den Verordnungen über die Unfallversicherung (UW) und die Milttärversicherung (MW) müssen die Verweise auf das Krankenversicherungsrechtund einige BegrIffe (-) dem neuen Recht angepasst werden. Zudem ist in Artikel 104 Absatz 2 UW der zweite Satz zu streichen, um der neuen Aufteilungder Aufsichtskompetenzen zwi- schen dem BSV und dem BPV über die obligatorischeKrankenpflege-und die freiwilligeTaggeldversicherung nach dem KVG einerseits und die Zusatzversiche- rungen und anderen Versicherungsarten andererseits Rechnung zu tragen. Auch die Unfall-Zusatzversicherungen werden dem Bundesgesetz über den Versicherungs-

1SR 83Z141.11 2SR 83Z141.12 3SR 83a141.13 4SR 83Z14124 5SR 831.30 6Vercxdnung vom 15.1.1971 über die Ergänzungsleistungen zur AHV; SR 831.301, B 1993 2928

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vertrag unterliegen und damit in den Zuständigkeitsbereich des BPV fallen. Ausser- dem wird Artikel 104 Absatz 2 UW, der das Beschwerderecht der Versicherer re- geh, an die Regelungvon Artikel 125 KW angepasst.

Ziffer 6 SchadensversicherungsveroMnung

Es wird so klargestellt,dass das BPV nur die Tarife der Zusatzversicherungenund nicht die Tarife der sozialen Krankenversicherung überprüft.

/h\ Ziffern 7-9 Beamtenonlnungen 1 und 2 und Angestelltenverordnung (nur Versicherungspflicht)

Die aufgeführten Bestimmungen regeln die Versicherungspflicht und die Beamten- ordnungen 1 und 2 zusätzlich die Errichtung von Betriebskrankenkassen. Da das KVG ein allgemeines Versicherungsobligatorium statuiert und in Artikel 68 Absatz 1 vorschreibt, dass die Versicherer in ihrem örtlichen Tätigkettsgebiet jede zum Beitritt tnrechtigte Person aufnehmen müssen, dürfen Betriebskrankenkassen zumindest für den Bereich der Krankenpflegeversicherung nicht mehr als - wie dies heute mei- stens noch der Fall ist - 'geschlossene' Versicherer tätig sein. Die betreffenden Be- stimmungen der Beamtenordnungen 1 und 2 und der Angestelltenverordnung ver- lieren damit ihren Sinn und können ohne weiteres aufgehoben werden.

Vernehmlassungsverfahren zur Verordnung über die Krankenversicherung

LISTE DER VERNEHMLASSUNGSADRESSATEN1)

1. Kantone

An die Kantonsregierungen

2. In der Bundesversammlungvertretene Parteien

FDP Freisinnig-DemokratischePartei der Schweiz OVP ChristlichdemokratischeVolkspartei der Schweiz SPS SozialdemokratischePartei der Schweiz /n- SVP Schweizerische Volkspartei LPS Liberale Partei der Schweiz Lau L2ndesring der Unabhängigen EVP Evangelische Volkspartei der Schweiz PdAdS Partei der Arbeit der Schweiz SD Schweizer Demokraten Grüne Partei der Schweiz Freiheits-Partei der Schweiz / Die Auto-Partei Lega dei Ticinesi FraPI Frauen macht Politik EDU Eidgenössisch-Demokratische Union CSP Christlichsoziale Partei

3. Organisationen der Wirtschaft

Fëdëration romande des consommatrices FRC Christlichnationaler Gewerkschaftsbund der Schweiz Stiftung für Konsumentenschutz Schweiz. Gewerkschaftsbund Schweizerischer Konsumentenbund Schweizerischer Gewerbeverband Schweiz. Bauernverband Zentralverband schweizerischer Arbeitgeber-Organisationen Schweiz. Handels- und Industrie-Verein (Vorort) Zentralverband des Staats- und Gemeindepersonals der Schweiz Landesverband freier Schweizer Arbeitnehmer Konsumentinnenforum Schweiz Vereinigung schweizerischer Angestelltenverbände Associazione Consumatrici della Svizzera ltaliana

1) Porsonnon und Organisationen, db hier nicht aufgelistet sirxl kChnen auf Verlangen hin am VWTutvnlassungsverfahren teilrnhmen(Art. 4 Abs. 3 der Vo v. 17.6.91 abu das Vemehmlas- sungsverfahren)

2

4. Übrige Organisationen

4.1. Organisationen des Gesundheitswesens

a) Leistungserbringer Schweizerischer Verband der Leiter Medizinisch-Analytischer Laboratorien FAM H Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen Schweiz. Hebammenverband Schweiz. Berufsverband dipl. Sozialarbeiter/innen und Sozialpädagogen/innen Schweizer Berufsverband der Krankenschwestern und Krankenpfleger Schweiz. Verband für Natürliches Heilen Verbindung der Schweizer Aerzte FMH Spitex Verband Schw iz () Schweizerische Zahnärzte-Gesellschaft SSO Schweizerischer Verein Homöopatischer Aerzte Schweiz. Aerztegesellschaft für Akupunktur Schweiz. Vereinigung der Privatkliniken Schweizerischer Apothekerverein Schweiz. Kneippvert>and Schweizerische Gesellschaft für Sozial- und Präventivmedizin Arbeitsgemeinschaft Physikalische Therapie Berufsverband der Schweiz. med. Masseure/Masseurinnen APT Vereinigung Schweizerischer Krankenhäuser VESKA Schweizerische Chiropraktoren-Gesellschaft VIPS Vereinigung der Importeure pharmazeutischer Spezialitäten APA Aerzte mit Patienten-Apotheke Ergotherapeutlnnen-Verband Schweiz Schweizerische Vereinigung der Spitaldirektoren Schweizerische Gesellschaft für Chemische Industrie Reg lementation Schweiz. Drogisten-Verband c) Interessengemeinschaft der Masseure der Schweiz Verband diplomierterMasseure der Schweiz Verein freipraktizierender Logopädinnen und Logopäden Schweizerische Gesellschaft für Balneologie und Bioklimatologie Vereinigungder Rheuma- und Rehabilitationskliniken der Schweiz Schweizerische Gesellschaft für Lymphologie Schweizerische Physiotherapeuten-Verband Schweizerisches Rotes Kreuz Verband Schweizerischer Assistenz und Oberärzte Schweizerische Gesellschaft der Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten

3

b) Versicherer

Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer KSK-Risikoausg leichsstelle SVK Schweiz. Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenkassen Schweiz. Vereinigung privater Kranken- und Unfallversicherer Schweiz. Unfallversicherungsanstalt SWA Medizinaltarifkommission UVG

c) PatientInnen, Benutzerlnnen ASKIO Schweizerischer Invalidenverband Schweiz. Arbeitsgemeinschaft zur Eingliederung Behinderter Stiftung Schweiz. Patienten-Organisation AIDS Hilfe Schweiz

6 Schweizerische Vereinigung PRO INFIRMIS

Patientenstelle Zürich Schweizerische Vereinigungder AHV/IV und Frührentner Pro Senectute / Für das Alter Verein Graue Panther Schweiz

d) Andere

Schweizerische Stiftung für Gesundheitsförderung Forum Santë Schweiz. Gesellschaft für Gesundheitspolitik Schweiz. Gesellschaft für ein soziales Gesundheitswesen Volksgesundheit Schweiz VGS GEUKO Schweiz. Gesundheitsligen Konferenz La Leche Liga Schweiz SchweizerischeUNICEF-ArbeItsgruppefür die Förderungdes Stillens Forum Freihett im Gesundheitswesen

4.2. Diverse

Mouvement Populaire des Familles Eidg. Kommission für Frauenfragen Pro Familia Schweiz Pro Juventute Schweiz. Vereinigung für Sozialpolitik Kartellkommission Kommission für Konsumentenfragen Treuhand-Kammer Schweizerischer Verband alleinerziehender Mütter und Väter

5. Beschwerdeinstanzen

EVG Eidg. Versicherungsgericht Eidgenössische Rekurskommission für die Spezialitätenliste