Revisione dell'Assicurazione malattia: progetti delle leggi 1 | Lexipedia

Progetti di revisioni nell’assicurazionemalattie per la procedura di consultazione

Oggetti Documenti

Progetto IA Rapporto esplicativo Strategia globale, compensazione Proposte legislative dei rischi, tariffe delle eure, finan. Progetto di legge federale urgente ziamento o: !daliero Proge ao IB Rapporto esplicativo Libertä di contrarre Proooste legjslative Progetto JC Rapporto esplicativo Riduzione dei premi Proposte legislative Progetto di decreto federale Progeao /D Rappolto esplicativo Partecipazione ai costi Proposte legislative ProDoste di modifiche dell’OAMal

Progetti di revisioni nell’assicurazione malattie per la procedura di consultazione

Progetto IA Strategia globale,compensaäone dei rischi, tariffe delle cure, finanäamento ospedahero

Rapporto esplicativo Proposte legislative Progetto di legge federale urgente

Revisione parziale della leggefederale deI 18 marzo 1994 sun’assicurazione malattie (LAMal)

Parte strategia globale, compensazionedei rischi, tariffe delle eure, finanziamento ospedaliero

Rapporto esplicativo

1 In generale

1.1 Necessitä di riforme nell’assicurazione sociale malat-

tie Con l’introduzione della legge federaledel 18 marzo 1994 sull’assicurazione nulat- tie (legge sull’assicurazionemalattie[LAMa:1]; RS 832.10), entratain vigore il 1'’ gennaio 1996, si mirava in primo luogo a garantire a tutta la popolazione l’accesso a cure sanitarie di qualitä elevata mediante un’assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarie (obiettivo della copertura sanitaria, in parte obiettivo della solida- rietä). Altri scopi erano lo sgravio finanziario delle persone di modeste condizioni economiche medianteriduzione dei premi (obiettivo della solidarietä)ed iI conteni- mento dei costi deI sistema sanitario e dell’assicurazione malattie (obiettivo deI con- tenimento dei costi). AI fine di valutare in che misura la LAMal avrebbe conseguito gli obiettivi prefissati, il Consiglio federaleha incaricato l’Amrninistrazione – anco- ra prima dell’entrata in vigore della legge – di eseguire, in collaborazione con assi- curatori, fornitori di prestazioni, Cantoni e rappresentanti del mondo scientifico, una vasta analisi, focalizzata in particolare sulla qualitä e l’economicitä della copertura di base e sugli obiettivi conconenziali e di politica sociale della legge. Successiva- mente, tra il 1996 e iI 2000 sono stati realizzati circa 25 studi su aspetti parziali della LAMal, le cui conclusioni sono stateraccolte in un rapporto di sintesipubblicato al- la fine deI 2001 (Ufficio federale delle assicurazioni sociali, Aspetti della sicurezza sociale, Analisi degli ef:fettidella LAMal: rapporto di sintesi, Berna 2001). DaI rap- porto si evince quanto segue sulla conformitä agli obiettivi della LAMal. Obiettivo della copertura sanitaria: secondo l’analisi degli effetti, la LAMa:1 ha colmato le principali lacune, rendendo le prestazioni accessibili a tutti. La coper- Iura sanitaria di base regge bene il conäonto internazionale nonostante singole lacune (p.es. neI settore della prevenzione e delle cure medico-dentarie). Obiettivo della solidarietä: l’auspicata solidarietä tra gli assicurati ë stata raffor- zata. L’obbligatorietä dell’assicurazione,il premio unico, iI libero passaggio completo, la compensazionedei rischi e la riduzione dei premi individuale (piü per le categorie a basso reddito che per quelle con reddito medio) hanno contra- stato efficacemente la crescente desolidarizzazione. Secondo la vecchia legge gli anziani versavano, per esempio, un premio molto pitr elevato di quello corrispo- sto dai giovani, le donne pagavanopia degli uomini; in caso di cambiamento di cassa malati, la nuova cassa poteva decidere di non fornire prestazioni per un certo periodo ad assicurati giä aInmalati o affetti da malattie croniche o addkittu- ra riflutarne l’affiliazione. Obiettivo del contenimentodei costi: in base all’analisi degli effetti il terzo o- biettivo della LAMa:1, ossia il contenimentodei costi, non ë per contro stato rag- giunto in modo sufficiente. Sebbene ciö sia almeno in parte ascrivibile a fattori presenti nell’ambito sanitario a prescindere dalla LAMal (quali i progressi medi- co-tecnici o determinate conseguenze della prosperitä), si osserva che la concor- renza tIa gli assicuratorinon fünziona ancora, le organizzazionimanaged care stentano a prendere piede e la pianificazione ospedaliera non ha ancora prodotto irisparmi sui costi auspicati. La necessitä di riforme del settore dell’assicurazione sociale malattie concerne per- tanto prevalentementeil contenimentodei costi.

1.2 Strategia di riforma adottata finora

Dopo i correttivi, di ordine prevalentementetecnico, apportatidalla prima revisione della LAMal (modifica deI 24 marzo 2000, entrata in vigore il 1'’ gennaio 2001, RU 2000 2305 segg.) e tenuto conto dei risultati parziali dell’analisi degli effetti, neI messaggiodel 18 settembre2000 su11asecondarevisione LAMal (FF 2001 631 segg.) il Consiglio federale pose l’accento s1111’ orfimizzazionedeI sisterna e sostenne che i principi sanciti dalla LAMal andavanoapplicaticon coerenzae non messi in discussione da un cambiamento di sistema. Le sue proposte si limitavano quindi pia che altro all’aüuazione coerente dei principi di finanziamento neI settore ospedalie- ro

Da allora il Consiglio federale mantenne questa strategia volta a consolidare il si- stema. In occasione della seduta speciale deI 22 maggio 2002 esaminö attentamente il sistema dell’assicurazione sociale malattiee fece propri i risultati dell’analisi degli effetti affermando che la legge sull’assicurazione malattie in vigore aveva consegui- to gli obiettivifissatidaI legislatoresia a livello di prestazioni(catalogocompleto) sia a livello di sistema (assicurazione obbligatoria con pluralitä di casse e premi uni- ci), ma presentava ancora lacune palesi quanto all’efficacia dei suoi strumenti di contenimentodei costi. II Consiglio federale individuö la causa principale deI pro- blema ancora irrisolto dei costi dell’assicurazione malattie in un insufËciente con- trollo del volume delle prestazioni e privilegiö nelle soluzioni proposte correttivi ef- ficaci in tal senso. Nella primavera deI 2002 questa valutazione differenziata degli effetti della LAMal indusse il Consiglio federale a adottare una doppia strategia. Consotidamento deI sistewta con la seconda revisione LAMal. iI consolidamento del sistema doveva essere l’elemento principale della seconda revisione LAMa:1, all’epoca giä sui banchi del Parlamento. AI fine di non sovraccaricare il disegno, esso doveva esserecompletato solo marginalmentecon ulteriori dementi di con- tenimento dei costi (p.es. introduzione di una tessera d’assicurato). OttimizzazionedeI sistewracon Ja terza revisione IAMa: neI contempo il Con- siglio federale awiö importanti lavori di preparazione che a lungo termine sa- rebbero sfociati nella terza revisione della LAMal, volta essenzialmente a conte- nere i costi con incentivi economici o correggendo gli incentivi sbagliati. A tal fine neIl’agosto del 2002 iI Consiglio federale incaricö il DFI – coadiuvato da esperti esterni – di analizzare ne¹ dettaglio quattro temi principali (obbligo di contrarre, finanziamento ospedaliero monistico, modelli managed care, modifica della partecipazione ai costi; i temi sono stati in un secondo tempo completati da perizie sulla compensazione dei rischi e il finanziamento delle eure).

1.3 Strategia di riforma dopo la bocciatura della seconda

revisione L,&Mal Poichë la necessitä di riforma, soprattutto suI fronte del contenimento dei costi, non ë venuta meno soltanto perchë nella sessione invernale del 2003 ë stata bocciata la 2a revisione parziale LAMal, si tratta ora di definire l’orientamento materiale e le prioritä temporali secondo cui intraprendere i successivi passi legislativi.

1.3.1 Di principio

DaI punto di vista dei contenuti, i dibattiti parlamentari sulla seconda revisione LAMa:1 hanno fondamentalmente avallato la strategia del Consiglio federale, che nü- ra a consolidare il sistema e a ottimizzarlo,rafforzando gli incentivi econonüci volti a contenere le spese. Sembra pertanto opportuno riprendere nei singoli ambiti le proposte giä formulate, che possono in paße essere completate con nuovi elementi maturati durante la preparazione della terza revisione. Dall’affossamento del disegno bisogna tuttavia concludere che le varie fasi della riforma vanno inserite e coordina- te neIl’ambito di una strategia globale, ma trattate singolarmente e non in un docu- mento unico. Occorre rafforzare la strategiafinora seguitaper iI catalogo delle prestazioni, che nei dibättiti politici ë sempre indicato quale fattore per l’aumento dei costi. Dato che sull’evoluzione dei costi non incide tantol’obbligo di coperturadi una prestazione medica di per së quanto piuttosto l’accumulo di applicazioni inadeguate nei singoli casi, bisogna intensificare gli sforzi volti a ridurre il volume di prestazioni non indi- cate daI punto di vista medico e quindi superflue (p. es. elaborazione di direttive per l’applicazione appropriatadi detenninateprestazioni). Fa parte di questi sforzi anche la soppressione dell’obbligo di contrarre proposta nell’ambito di questo primo pacchetto legislativo e che dä la possibilitä contrattualedi influenzare il volume di prestazioni mediche.

1.3.2 Attuazione dei contenuti

Nell’ottica del consolidamento e dell’ottimizzazione del sistema attuale vanno av- viate riforme di leggenegli ambiti seguenti.

Compensaäone dei rischi (cfr. lett. [a] deI grafico alla fIne deI capitolo 1.3.3)

La compensazionedei rischi, la cui scadenzaë fissata dalla LAMal alla fine deI 2005, ë un elemento pressochë incontestato della promozione della concorrenza tIa gli assicuratori ed attutisce (compensazione dei rischi legati all’etä e al sesso) l’intervento statale suI mercato costituito dall’obbligo legale deI premio unico a pre- scindere dall’etä e daI sesso. Con la compensazionedei rischi si intende inoltre im- pedire che gli assicuratori procedano a una selezione dei rischi. Sebbene i criteri at- tuali (vecchiaia e sesso) fünzionino efficacemente,neIl’ambito dei lavori di prepara- zione in vista della terza revisione LAMal ë stata esaminata neI dettaglio l’eventualitä di completarneil catalogo,insufficiente secondo gli esperti, soprattutto perchë la compensazionedei rischi puö äenare la diffusione dei modelli managed care. In questo contesto appare attualmenteopportuno proporre una semplice proro- ga della compensazione dei rischi (in un primo tempo di cinque anni) e integrare la questione nella discussione sull’introduzione di un sistema di finanziamento moni- stico

Finanziawrento delle cure (cfr. lett. [b] e [i] deI grafico alla fine deI capitolo 1.3.3)

La LAMal ha modificato anche il disciplinamentodell’assunzione dei costi neI set- tore delle cure. Se iI vecchio diritto in materia di assicurazione malattie prevedeva unicamente un obbligo limitato di prendere a carico prestazioni di cura, secondo il tenore dell’art. 25 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

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copre per principio i costi integrali dei provvedimenti di cura dovuti a malattia. In base all’ordinanza tali misure includono anche le prestazioni per Ie eure di base (come rifare il letto, installare il paziente, esercizi per la mobilitä ecc.), delle quali necessitano soprattutto i pazienti anziani. L’impossibilitä pratica di distinguere chia- ramente tra bisogno di cure dovuto a malattia e bisogno di cure dovuto all’etä ha ge- nerato un tendenziale aumento dei costi assunti da11’assicurazionemalattie per pre- stazioni di cura imputabili all’etä. Per controllare meglio l’evoluzione dei costi neI settore delle eure spitex e delle case di cura, iI 1'’ gennaio 1998 sono state introdotte mediante ordinanza tariffe limite per le prestazioni di cura, che resteranno in vigore flnchë i fornitori di prestazioni non avranno adempiuto le condizioni legali concer- nenti la trasparenza dei costi. A seguito dell’entrata in vigore il I' gennaio 2003 dell’ordinanza suI calcolo dei costi e la registrazione delle prestazioni da parte degli ospedali e delle case di cura nell’assicurazione malattie (OCPre; RS 832.104) , per le case di cura adempiere le direttive sulla trasparenza non ë ora che una questione di tempo. A quel momento si poträ esigere la rimunerazione integrale delle prestazioni aI di lä delle tariffe limite. Per contenere l’impennata dei costi che ne conseguirä, iI Parlamento aveva previsto neIl’ambito della seconda revisione LAMal di continuare, in linea di massima, ad applicare le tariffe limite e di congelarle,dopo un adeguamentodei due livelli supe- riori dei bisogni di cure, fino all’entrata in vigore della revisione di legge che avreb- be ridefinito e ripartito tra i diversi rami delle assicurazioni sociali il finanziamento delle cure. Una mozione (03.3597 Mo CSS CN/Riforma del finanziamento delle cu- re), depositata durante la sessione invernale 2003 e non ancora trattata daI secondo Consiglio, invita il Consiglio federalea presentareaI piü tardi entro Ia fine del 2004 un messaggio sulla riorganizzazione del finanziamento delle cure, ponendo l’accento sulla succitata procedura bifase (congelamento delle tarif:felimite indipen- dentementedel raggiungimento della trasparenza dei costi nella prima fase, riorga- nizzazione legale deI finanziamento differenziata nella seconda). Questa procedura oftreinoltreil vantaggio di sgravarele fasi successive dellarevisionedi un argomento politicamente delicato. Si dovrebbe pertanto tenere conto di tale modus operandi, avviato nella seconda revisione LAMal, anche in vista degli ulteriori passi legislati vi.

Libe nä di contTarre (cfr. lett. [d1del grafico alla fine deI capitolo 1.3.3)

Secondo il diritto vigente gli assicuratori malattie sono di fatto tenuti a stipulare una convenzione tariffale con tutti i fornitori di prestazioni autorizzati (cosiddetto obbli- go di contrarre). Negli ultimi anni iI Consiglio federale- 1’ultima volta il 3 luglio 2002 in occasione dell’emanazione dell’ordinanza che limita il numero di fornitori di prestazioni arnmessi ad esercitare la propria attivitä a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie - si ë piü volte detto favorevole a inserire la questione della soppressione dell’obbligo di contrarre neI contesto globale dell’ulteriore svi- luppo dell’assicurazione malattie. . II blocco temporaneodelle autorizzazioni deve essere sostituitoda una regolamenta- zione che fa dipendere l’autorizzazione ad esercitare a carico delle casse-malati dalla conclusione di un contratto con i singoli assicuratori. Con questa regolamentazione ë soppressa l’attuale autorizzazione automatica quando sono date le condizioni lega- Ii di autorizzazione. Questo cambiamentodi sistema deve essere applicato neI setto- re delle eure ambulatoriali, come era stato discusso in Parlamento nell’ambito della secondarevisione della LAMal. Per contro, in applicazione del loro dovere costitu-

zionale di garantire le cure mediche alla popolazione, i Cantoni devono fissare il numero minimo di fornitori di prestazioni,con i quali gli assicuratori devono stipu- laIe un contratto. In relazione alla discussione suI finanziamento monistico si valute- rä eventualmente in quale misura gli elementi della libertä di contrarre possano esse- re integrati del settore ospedaliero.

Riduzione dei premi (cfr. lett. [e] deI grafico alla fine del capitolo 1.3.3)

Il problema dell’attuale nnanziamentomediantepremi pro capite, che va per princi- pio mantenuto, consiste neI grave onere che rappresenta per le economie domestiche composte da pia persone. Nell’ambito della secondarevisione LAMal si era pertanto proposto di riformare il sistemadi riduzionedei premi oggi vigentein modo da sgravare maggiormente le faIniglie. I Cantoni avrebbero dovuto prevedere almeno quattro categorie di reddito per Ie economic domestiche con figli e per gli altri assi- curati e definire un reddito massimoper iI diritto alla riduzione. Secondo questo mode110gli assicurati si sarebbero assunti una parte dei premi dell’assicurazione ma- lattie (parte propria) proporzionalmente al reddito netto soggetto all’imposta federa- le – corretto con un fattore della sostanzacorrispondente aI 10 per cento della so- stanza imponibile secondo il diritto cantonale. I Cantoni avrebbero perö potuto ri- durre i premi anche fino ad azzerarli. Per tutti gli aventi diritto la partepropria mas- sima sarebbe stata graduata secondo il reddito netto soggetto all’imposta federale, ma per le famiglie con figli eranoprevistilimiti inferiori (partepropria deI 2 per cento del reddito netto soggetto all’imposta federale per la categoria di reddito pRI bassa, 10 per cento per quella pitr alta; per gli altri aventi diritto erano previste parti proprie massime del 4 per cento per la fascia di reddito piü bassa e deI 12 per cento per quella pia atta). Questo modello di un obiettivo sociale differenziato aveva rac- colto la maggioranza dei consensi e sarä quindi riproposto, unitamente all’aumento di 200 milioni di franchi dei fondi federali.

Partecipaäone ai costi (cfr. lett. [fl del grafico allafine del capitolo 1.3.3

II diritto vigente prevede una partecipazione ai costi ordinaria che si compone di una franchigia (attualmente300 CHF 1’anno) e di un’aliquota percentualedeI 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (importo massimo attuale 700 CHF 1’anno). NeI quadro della seconda revisione LAMal si era discusso di una partecipazione ai costi differenziata, vincolata all’affiliazione a una rete d’assistenza integrata con re- sponsabilitä budgetaria. Alla fine iI Parlamento aveva perö rinunciato a questa op- zione, limitandosi a conferire al Consiglio federale la competenzadi aumentare l’aliquota percentuale fino a un massimo del 20 per cento. Dato che sull’evoluzione dei costi non incide tanto l’obbligo di copertura di una prestazione medica di per së quanto piuttosto l’accumulo di singole forniture inade- guate, una possibile soluzione potrebbe consistere neI rafforzamento della responsa- bilitä degli assicurati neI sistema de11’assicurazionemalattie. Come discusso anche neIl’ambito della 2a revisione LAMa¹, l’onere relativo dell’aliquota percentualedo- vrebbe pertanto essere aumentato al 20 percento, ma se ne dovrebbe mantenere inva- riato l’importo massimo (700 CHF 1’anno). Questo permetterebbedi sgravare l’assicurazione malattie senza comprometterela socialitä della partecipazione ai co- sti, dato soprattuttoche iI provvedimentonon penalizza pRI che attualmentegli am- malati cronici.

> Finanäawrent o ospedaliero (CfT. lett. [c] e [g] del grafico alla fine deI capitolo 1.3.3)

Dall’entrata in vigore della LAMal l’obbligo per i Cantoni di partecipare alle spese ospedaliere dei pazienti che beneficiano di un’assicurazione complementareha su- scitato accese discussioni politiche, benchë il testo e la logica della legge crane chia- ri. Con decisione del 30 novembre 2001 il Tribunale federale delle assicurazioni (TFA; DTF 127 V 422) ha stabilito che i Cantoni devono versare un contributo alle prestazioni assicurate obbligatoriamenteper i pazienti che beneficiano di un’assicurazione complementare, non solo per le degenze in ospedali situati fuori deI Cantone, ma anche per degenze in ospedali pubblici o sussidiati dall’ente pub- blico suI territorio cantonale. Da questa precisazione da parte della massima istanza di un’intenzione del legislatore di per së chiara, sono scaturiti due prowedimenti, 1’uno a breve e l’altro a medio teruüne: dato che l’attuazione piena e immediata della decisione del TFA avrebbe posto i Cantoni di #onte a considerevoli difficoltä finanziarie, iI Parlamento ha emanato una legge federale urgente (legge federale deI 21 giugno 2002 sull’adeguamento dei contributi cantonali per le cure stazionarie all’interno dei Cantoni in base al- la legge federale sull’assicurazione malattie /RS 832.14) che prevede l’applica- zione a tappe della succitata decisione del TFA tIa iI 2002 e iI 2004, attenuando cost iI problema. La legge federale deI 21 giugno 2002 sull’adeguamento dei contributi cantonali per Ie eure stazionarie all’interno dei Cantoni ë stata intro- dotta quale soluzione transitoria nell’attesa dell’entrata in vigore della seconda revisione della LAMal. A medio termine la seconda revisione LAMal, che iI Consiglio federale aveva avviato prima delle sentenze deI TFA deI 2001, proponeva il passaggio dall’attuale finanziamento per stabilimento al finanziamento delle prestazioni, nella misura in cui i costi delle prestazioni degli ospedali pubblici e privati con- templati dalla pianificazione cantonale (inclusi i costi degli investimenti) sa- rebbero stati coperti per metä dai Cantoni e per metä dagli assicuratori malattie (finanziamento duale con ripartizione percentuale fissa). II passaggio a questo tipo di finanziamento, che avrebbe assicurato un’ampia paritä di trattamento tra i diversi offerenti del settore ospedaliero ed incentivato la concorrenza, aveva ottenuto la maggioranza dei consensi neI dibattito politico. Ad eccezione della differenza di finanziamento tIa prestazioni ambulatoriali e ospedaliere, si tratta di un modello di concorrenza costruito suI rapporto prezzo-prestazioni e sulla necessaria trasparenza di mercato. Nelle prossime fasi legislative questa procedura a due livelli dovrebbe essere ripresa. A breve termine si üatterä, per motivi di sicurezza giuridica, di prolungare la legge federale urgente sull’adeguamento dei contributi cantonali fino all’entrata in vigore della revisione di legge concernente il finanziamento ospedaliero, dato che alla sua scadenza il calcolo dei contributi cantonali ai costi per le cure ospedaliere aUe quali si sono sottoposteneI Cantone persone che beneficianodi un’assicurazione com- plementare sarebbe nuovamente oggetto di critiche. La presente revisione dovrä ri- presentare il sistema di finanziamento duale con ripartizione percentuale fissa, daI momento che iI finanziamento ospedaliero monistico, indicato neI rapporto degli e- sperti sulla terza revisione LAMal quale soluzione per il futuro, solleva ancora molti interrogativi e, vista la situazione attuale, non puö essere attuato senza una fase in- termedia.

Managed care (cfr. lett. [h] del grafico alla fine del capitolo 1.3.3) Negli ultimi anni a livello internazionale si ë imposta la convinzione che eure medi- che di elevata qualitä ed allo stesso tempo rispondenti al criterio dell’economicitä siano possibili solo con offerte integrate, nelle quali i pazienti siano seguiti e assistiti durante tutta la diagnosi e la terapia e per Ie quali gli assicuratori e i fornitori di pre- stazioni condividano la responsabilitäfinanziaria dell’intero trattamento(modelli managed care per Ie eure mediche). AI fine di promuovere tali modelli, con la 2a re- visione LAMal si volevano obbligare gli assicuratori a offrire, da soli o con altri, una o pitr forme particolari di assicurazionecon scelta limitata del fornitore di pre- stazioni. In merito il Parlamento aveva stabilitoche gli assicuratori dovessero offrire modelli nei quali i fornitori di prestazioni assumono la responsabilitä budgetaria concordata con gli assicuratori. Questo implicava di fatto un obbligo a offüre reti di cura integrate, che fu visto come un’alternativa alla libertä di contrarre. A nostro pa- rere, occorre rinunciare a questa associazione, mentre sarebbe opportuno definire chiaramente le reti come forme particolari di assicurazione e fissarle per legge, indi- pendentemente dalla libertä di contrarre.

1.3.3 Calendario

Uno dei motivi principali della bocciatura della seconda revisione LAMal ë proba- bilmente l’alto numero di temi Ua loro assai diversi che si sono aggiunti al disegno di revisione durante i dibattiti parlamentari.Le opposizioni a singoli punti si sono cosi accumulate provocando la bocciatura della revisione neI suo complesso. Sulla base di questa considerazione si ë deciso di presentare i punti della revisione accolti favorevolmente in una strategia unitaria ma non in un documento unico. Al Parla- mento verranno pertanto sottoposti due grossi pacchetti legislativi con diversi mes- saggi parziali. I criteri per la composizione dei singoli pacchetti e messaggi sone di natura materiale (settori tematicamente affini) o temporale (prioritä ai settori retti da ordinamenti temporanei). Sulla base di questi criteri i pacchetti e le fasi di revisione neI settore dell’assicurazione malattie sono stati composti e ripartiti come segue:

Pacchetto 1 II primo pacchetto, che dovrebbe entrare in vigore almeno in parte (p.es. la disposizioni sulla riduzione dei premi) iI I' gennaio 2005, si compone dei quattro messaggi seguenti: • Messaggio /4: iI primo messaggio concerne –> la proroga della compensazionedei rischi: la compensazionedei rischi scade a fine 2005. Poichë la compensazionedei rischi ë in strettacorrelazione con altri temi della revisione, ë necessario prorogarla in tempi rapidi; –> il mantenimentoe iI congelamentodelle tariffe di cura: le tariffe vanno con- gelate, prima che l’adempimento delle prescrizioni sulla trasparenza porti a un’assunzione integrale dei costi da parte degli assicuratori – e di riflesso a un’impennata dei premi; –> la legge federale urgente suI finanziamento ospedaliero va prorogata fino all’entrata in vigore del modello di finanziamento duale con ripartizione percentuale fissa, dato che la durata deI testo attuale ë limitata aI 31 dicem- bre 2004. Tra gli altri temi figurano le prescrizioni suI rapporto di gestione e sulla fattura- zione degli assicuratori(art. 60 cpv. 4-6 della seconda revisione LAMal) e

l’introduzione di una tessera d’assicurato (art. 42a della seconda revisione LA- Mal) •

Messaggio JB: siccome sostituirä il blocco delle autorizzazioni per i fornitori di prestazioni ambulatoriali, che scadeneI lugho 2005, la libertä di contrarreva di- scussa nell’ambito del primo pacchetto. L’inasprimento delle possibilitä di san- zionare i fornitori di prestazioni (art. 59 della seconda revisione LAMal) ë tratta- to quale tema af:fine. •

Messaggio IC-. la riduzione dei premi, quale correttivo dello stato sociale pitr importante per iI premio pro capite, va presentata ed approvata rapidamente per motivi di politica sociale – soprattuttoin relazione ai miglioramenti per le farni- glie con figli comportati dalla soluzione discussa durante la seconda revisione LAMal. Vista la stretta affinitä tematica, questo messaggio riprenderä anche la questione della sospensione delle prestazioni e deI divieto di cambiare cassa in caso di mancato pagamento dei premi (art. 61a della secondarevisione LAMal). •

Messaggio IDl le disposizioni sulla partecipazione ai costi incidono fortemente suI calcolo dei premi e devono essere approvate al pEr tardi a metä dell’anno per consentire agli assicuratori di calcolare tempestivamente i premi per 1’anno se- guente. Sebbeneda questo punto di vista l’entrata in vigore per il 1'’ gennaio

2005 di nuovi parametri per la partecipazione ai costi appaia poco realistica, ë

opportuno chiarire questo aspetto al piü presto.

Pacchetto 2 Anche per iI secondo pacchetto, che giungerä sui banchi del Parlamento prima della sessione autunnale 2004, ë stata chiesta una procedura accelerata in modo da con- sentirne l’approvazione durante la sessione invernale 2004. 11secondo pacchetto ë dedicato ai temi seguenti: • Messaggio 24: iI tema principale del primo messaggio della seconda fase con- cerne il finanziamento ospedaliero, per iI quale sarä proposto il finanziamento duale con ripartizione percentuale fissa. II finanziamento ospedaliero puö e deve essereinserito nella seconda fase soprattuttoperchë, da un lato, iI passaggio al finanziamento delle prestazioni presuppone un certo periodo di preparazione che ne rende piuttosto improbabile l’entrata in vigore il 1'’ gennaio 2005 e, dan’altro, le disposizioni legali vanno sottopostenuovamente a una consultazio- ne ordinaria scritta a causa della loro complessitä tecnica. • Messaggio 28: anche l’inserimento del settore managed care neI secondo pac- chetto ë motivato dalla necessitä di prepararne l’attuazione daI punto di vista materiale e temporale. Inoltre, nell’ambito di questo messaggio, si valuterä come Ie misure giä prese negli ultimi anni nell’ambito dei medicamenti per iI conteni- mento dei costi potranno essere completate con altre misure in materia.

Finanäamertto delle cure PresentatoaI di fuori dei due pacchetti summenzionati, il messaggio sulla riorganiz- zazione del finanziamento delle eure verrä approvato daI Consiglio federale, in ese- cuzione del citato mandato parlamentare, al piü tardi neI dicembre 20(A.

Panoramica dei testi di legge 2004 concernenti l’assicurazione malattie

Pacchetto 1 Pacchetto 2 Messaggio suI ento delle cure Messaggio IA Messaggio 2A Panorarnica di tutti 1di segni da 1A a 2B

[a] Compensazione dei rischi Messaggio 2B [b] Tariffe delle eure [c] Finanziamento ospe- daliero (proroga leg iefederale lte)

IV¹ ¹ io IB Tai-mrtä di contrarre Approvadone dn parte Approvazione da pane deI Consigüo federale det Consigho federale presumibümente neI presumiba#rente neI settembre2004 dicembre 2004

Messaggio IC

N¹ ¹ lo ID ma MpaziorF===

2 Peculiaritä del testo

Qui appresso sono presentate in primo luogo le proposte del legislatore per i settori tematici ai quali per motivi di tempo (segnatamentela scadenza dei disciplinamenti vigenti) va accordatala prioritä.

2.1 Compensazione dei rischi

2.1.1 Disciplinamento vigente

Cenni storici sultanascüa det dirittovigente La legge federale deI 13 giugno 1911 sull’assicurazione contro le malattie e gli in- foauni (LAMD limitava fortemente il libero passaggio degii assicurati, applicando premi graduati in base all’etä di affiliazione, limiti di etä per l’affiliazione e riserve d’assicurazione. Per questo motivo erano soprattutto agli assicurati piü giovani (in particolare di sesso maschile), ossia gli assicurati con costi di malaRia inferiori alla media, che potevano cambiare assicuratore. Ne ë conseguita una crescente concen- trazione di cosiddetti “cattivi rischi” presso determinati assicuratori malattie e una desolidarizzazione progressiva dell’assicurazione malattia. Per combattere questo fenomeno, con il decreto federale deI 13 dicembre 1991 concernente provvedimenti temporanei contro la desolidarizzazionenell’assicurazione contro le malattie, ë stata introdotta a partire daI I' gennaio 1993 Ia compensazione dei rischi tra assicuratori malattie. Con la LAMal la compensazione dei rischi ë stata inserita neI diritto ordi- nario con effetto a partire daI I' gennaio 1996 per una durata di dieci anni a contare dall’entrata in vigore della stessa legge, ossia daI 1'’ gennaio 1996 (art. 105 cpv. 4 LAMal).

Concedone deU’attuate compensaäone dei rischi Vigente la LAMI la struttura dei rischi delle singole casse malati variava sensibil- mente. Partendo daI presupposto che sarebbero piuttosto stati ancora gli assicurati giovani e sani a far ricorso aI libero passaggio, senza un correttivo all’atto dell’introduzione deI libero passaggio integrale, gli assicuratori con una struttura dei rischi sfavorevole avrebbero incontrato condizioni iniziali svantaggiose, alle quali non avrebbero potuto ovviare nemmeno con una buona organizzazione e arnmini- strazione. L’idea della compensazione dei rischi non ë mai stata fondata sui costi ef- fettivamenteinsorti ai singoli assicuratori, bensi su fattori di rischio oggettivi, quali l’etä e iI sesso degli assicurati. A decidere se, in base a tale principio, un assicuratore deve versare tasse di rischio oppure riceve contributi compensativi ë dunque il con- fronto tIa la composizione per etä e sesso del suo collettivo di assicurati e quella di tutti gli assicuratori, ossia, di fatto, della popolazione residente. Gli assicuratori che rispetto alla media globale contano pitr persone anziane e di sesso femminile ricevo- no contributi da parte di quelli che ne assicurano meno. La durata della compensazione dei rischi era stata limitata a dieci anni, poichë ci si attendeva che iI libero passaggio – seppur lentamente – riducesse le differenze tIa gti assicuratori relativamente all’etä e al sesso e perchë non si voleva che la compensa- zione dei rischi generasse un consolidamento strutturale indesiderato nell’assicura- zione malattie.

2.1.2 Analisi e necessitä di revisione del disciplinamento vigente

La previsione che iI libero passaggio integrale avrebbe compensato le forti differen- ze indotte nella struttura dei rischi degli assicuratori daI vecchio diritto non ha trova- to conferma nella realtä. Anzi, negli ultimi anni la somma di compensazioneë ulte- riormente aumentata e le differenze tIa le strutture dei rischi tra Ie diverse grancli casse contribuenti e beneficiarie rimangono sensibili. Ha per contro trovato confer- ma la previsione secondo cui ad optare per un assicuratore con premi pitr convenien- ti sarebbero stati piuttosto gli assicurati giovani e sani. La compensazione dei rischi rimane pertantonecessaria, soprattutto perchë in un si- stema che prevede il libero passaggio integrale, iI premio unico, la concorrenza tIa gli assicuratori e prestazioni legali suI mercato sono avvantaggiati soprattutto gli as- sicuratori che vantano una struttura dei rischi favorevole. Questa analisi trova am- piamente conferma in una perizia realizzata in vista della terza revisione T,AMal. Ol- tIe alla necessitä generale della compensazione dei rischi neI sistema svizzero, iI rapporto evidenzia i vantaggi di quella vigente (struttura semplice e trasparente, di- sbrigo amministrativo rodato, ampia accettazionepolitica). NeI contempo si sottoli- nea tuttavia che l’efficacia della compensazione dei rischi puö essere migliorata, vi- sto che i fattori etä, sesso e Cantone non permettono di tenere sufficientemente con- to delle differenze che contraddistinguonolo stato di salute degli assicurati. La ne- cessitä della compensazione dei rischi ë incontestata anche nelle altre discussioni di economia sanitaria, nell’ambito delle quali ë considerata una condizione essenziale per iI buon funzionamento della conconenza tra le casse.

2.1.3 Peculiaritä del disciplinamento proposto

II fatto che la compensazione dei rischi sia pressochë indiscussa ne suggerisce la proroga. Poichë l’impostazione della compensazionedei rischi va analizzata anche in relazione alle riforme in altri settori dell’assicurazione malattia (p.es. neI caso dei modelli managed care), dopo la bocciatura della 2a revisione LAMa¹ si ritiene op- portuno prolungarne la durata di altri cinque anni senza completare i criteri per la compensazione.

2.2 Finanziamento ospedaliero: proroga della legge fede-

rale del 21 giugno 2002 sull’adeguamento dei contri- buti cantonali per le eure stazionarie all’interno dei Cantoni in base alla leggefederale sull’assicurazione malattie

2.2.1 Disciplinamento vigente

Conceäone delta copertura dei costi net settoreospedatiero giusta ta LAMat lcosti per la degenza ospedalieradei titolari di un’assicurazione complementareso- no coperti dall’assicurazione obbligatoriaper le cure medico-sanitarie (“assicurazio- ne di base”), dall’assicurazione complementare e daI Cantone di domicilio. Quest’ultimo versa agli ospedali siti suI proprio territorio contributi sotto forma di sussidi per le spese d’esercizio o di copertura del deficit. Gli ospedali, daI canto lo- ro, emettono all’attenzione dell’assicurato o dell’assicuratore, giusta l’articolo 42 LAMal, una fattura che comprende i costi che devono essere rimborsati da:11’assicu- razione malattie obbligatoria e dall’assicurazione complementare.

II caicolo dei contributi per la degenzaospedalieraa carico dall’assicurazione obbli- gatoria per Ie eure medico-sanitarie ë disciplinato dall’articolo 49 capoverso l LA- Mal. Gli importi forfetari rimborsati da quest’assicurazionesono concordati sulla base di negoziati tIa gli ospedali e gli assicuratori o le loro associazioni. In caso di mancato accordo, la tariffa ë fissata daI governo del cantonale. Gli importi forfetari rimborsati dall’assicurazione obbligatoria per le eure medico-sanitarie per le persone domiciliateneI Cantone coprono aI massimoiI 50 per cento dei costi d’esercizio computabili del reparto comune (“contributo di base“). Sebbene questo non sia e- spressamente menzionato nella LAMal, iI Cantone si assume (in parte unitamente ai Comuni) i rimanenti costi d’esercizio computabili. L’assicurazione complementare risponde per i costi delle cure che non figurano neI catalogo delle prestazioni giusta la LAMal, quali iI maggiore comfort in una camera privata o semiprivata e la libenä di scelta del medico in ospedale. Siccome buona parte degli ospedali non tiene una contabilitä dei costi e delle prestazioni che corrisponde alle esigenze dell’OCPre, ë difficile stabilirel’impoao corrispondenteaI 100 per cento dei costi d’esercizio computabili. I partner contrattuali concordano i costi d’esercizio computabili neI singolo caso nell’ambito delle trattative tariffali. II calcolo dei costi delle prestazioni a carico dell’assicurazione complementare presenta le stesse difficoltä.

Cermi storici su nascita e contenutidella leggefederate urgente Dopo }’entrata in vigore della LAMal l’obbligo per i Cantoni di contribuire alle eure ospedaliere dispensate neI reparto privato o semiprivato di un ospedale ë stato al centro di forti critiche. II Tribunale federaledelle assicurazioni (TFA) ha chiarito la questione con tre sentenze di principio, ribadendo l’assoggettamento dei Cantoni all’obbligo contributivo nei casi in cui l’assicurato si sottoponea eure ospedalierein una sünttura pubblica o sussidiata daU’ente pubblico (DTF 123 V 290 segg., 310 segg. e DTF 127 V 422 segg.). Considerati i massicci costi supplementari, in buona parte non inclusi neI budget, che l’applicazione immediata e integrale dell’ultima decisione citata avrebbe comportato per i Cantoni, il Parlamento ha optato per un adeguamentoprogressivo dei contributi cantonalisull’arco di tre anni.

2.2.2 Analisi e necessitä di revisione del disciplinamento

vigente II Parlamento ë partito daI presupposto che la legge federale fosse un disciplinamen- to transitorio applicabile fino all’entrata in vigore della seconda revisione LAMal. Visto perö che quest’ultima ë stata bocciata durantela sessione invernale2003, iI nuovo disciplinamento del finanziamento ospedalieronon puö entrare in vigore alla scadenza della legge federale sull’adeguamento dei contributi cantonali, ossia il 31 dicembre 2004.

2.2.3 Peculiaritä del disciplinamento proposto

Al fine di disciplinare l’assunzione da partedei Cantoni dei costi per le eure ospeda- liere neI repaao privato e semiprivato con un disciplinamento applicabile, il Consi- glio federale propone di prorogare fino all’entrata in vigore di un nuovo disciplina- mento del finanziamento ospedaliero le disposizioni della legge federale sull’adeguamentodei contributi cantonali per iI 20CPI.La normativa proposta si limi- ta prima di tutto al finanziamento dei costi d’esercizio e, in secondo luogo, al settore degli ospedali pubblici o sovvenzionati dall’ente pubblico. NeI messaggiodeI 6 no-

vembre 1991 concernente la revisione dell’assicurazione malattie (FF 1992 1 154 segg.) iI Consiglio federale afferma esplicitamenteche gli investimenti non vanno inclusi nei costi computabili per iI calcolo delle indennitä forfetarie. Questo princi- pio va osservato fino all’entrata in vigore delle nuove disposizioni suI finanziamento ospedaliero della legge suli’assicurazione malattie, sebbene si debba rilevare che giä attualmente alcuni ammoaamenti sugli investimenti confluiscono nei costi d’esercizio computabili. Siccome il TFA ha stabilito che l’obbligo contributivo del Cantone giusta l’articolo 41 capoverso 3 LAMal decade se l’assicurato sceglie un ospedale privato, non sovvenzionato (DTF 123 V 310 segg.), neI quadro del nuovo disciplinamento del finanziamento ospedaliero secondo la LAMal si dovrä vagliare la possibilitä di estenderele nuove disposizioni anche agli ospedali privati.

2.3 TarifTe dellecure

2.3.1 Disciplinamentovigente

Con la LAMal ë stata riorganizzata l’assunzione dei costi neI settore delle eure. Mentre secondo la LAMI l’assicurazione versava per le cure un contributo giornalie- ro, ai sensi dell’articolo 25 capoverso 2 lettera a LAMal l’assicurazione obbligatoria per Ie eure medico-sanitarie copre gli esarni, le terapie e le cure dispensate ambula- torialmente, al domicilio del paziente(...) o in una casa di cura (1) daI medico, (2) daI chiropratico e (3) da persone che effettuanoprestazioni previa prescrizione o in- dicazione medica. NeI messaggio deI 6 novembre 1991 concernente la revisione dell’assicurazione malattie i costi di questa estensione delle prestazioni per il settore delle case di cura sono stati stimati a 560 milioni di franchi. Sulla base dei costi di queste prestazioni registrati dall’assicurazione malattie neI 1995, questa stima ë stata superatala prima volta neI 1999 e i costi indicano una tendenzaal rialzo, benchë l’aumento si sia indebolito, avvicinandosiall’evoluzione media dei costi per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. (_'onsideratala scarsa trasparenza dei costi neI settore delle case di cura e al fine di controllare meglio i’evoluzione dei costi neI settore dello spitex e delle case di cura, il 1'’ gennaio 1998 sono stateintrodottetariffe limite (art. 9a OPre) per le prestazioni di cura giusta l’articolo 7 dell’ordinanza sulle prestazioni (OPre; RS 832.112.31) . Le tariffe limite resteranno in vigore finchë i fornitori di prestazioni non adempiran- no le condizioni di trasparenza. NeI settembre 1997 il Consiglio federale ha completato questo provvedimento volto a contenere i costi dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie con una lettera ai governi cantonali, nella quale formulava raccomandazioni all’attenzione dei partner responsabili del finanziamento, ossia i Cantoni, i Comuni e gli assicuratori malattie. In questa lettera l’Esecutivo parte daI presupposto che i Cantoni non si ritirino daI cofinanziamento delle prestazioni di cura e colmino even- tuali lacune derivanti dall’applicazione delle tariffe limite.

2.3.2 Analisi e necessitä di revisione del disciplinamento

vigente 111'’ gennaio 2003 ë entrata in vigore l’OCPre. Se Ie case di cura adempiono i requi- sid in materia di trasparenza dei costi giusta l’OCPre, ë possibile negoziare la tariffa indipendentemente dalle tariffe limite. Ë realistico prevedere che si giungerä a una piena trasparenza dei costi neI settore delle eure ed ë presumibile che i requisiti posti

dall’OCPre saranno adempiuti in tempi relativamente brevi. Anche a prescindere da quest’ordinanza, considerato lo sviluppo demografico, medico e sociale si puö pre- vedere che in futuro il fabbisogno di prestazioni di cura e i costi per la loro fornitura aumenteranno. Si tratta pertanto di trovare alternative per iI finanziamento che ten- gano conto del necessario coordinamento tra le assicurazioni sociali, le prestazioni cantonaii e l’assistenza sociale. II Consiglio federale si ë detto disposto a presentare una revisione in tal senso che ridefinisca e ripartisca tra i diversi rami dell’assicurazione sociale il finanziamento delle eure. Fino all’entrata in vigore di questo disegno, che dovrebbe essere presentato al Parlamento giä alla fine deI 2004, occorre trovare un disciplinamento transitorio atto a contenere l’evoluzione dei co- sti

2.3.3 Peculiaritä del disciplinamento proposto

Per arginare la temuta esplosione dei costi indotta dalla soppressione delle tariffe limite, nell’ambito della 2a revisione LAMai le Camere avevano deciso di continua- re per principio ad applicarle fino all’entrata in vigore della revisione e di congelarle dopo un adeguamento dei due stadi superiori di fabbisogno di cure. Con questo di- segno il Consiglio federale riprende una procedura proposta ne¹ quadro della 2a re- visione LAMal. In questo contestoappare opportuno, proprio in vista della proroga delle tariffe limite congelateda ormai sei anni, aumentarleper i due stadi di bisogni di cure piü elevati, dove sono indubbiamentetroppo basse. Le nuove tarif:fe, da in- trodursi mediante ordinanza, andranno congelateper legge fino all’entrata in vigore del nuovo disciplinamentosuI finanziamentodelle cure, al piü tardi fino aI 31 di- cembre 2006.

2.4 Esposizione dei conti

2.4.1 Disciplinamento vigente

In virttr dell’articolo 60 capoverso 4 LAMal il Consiglio federale emana le necessa- rie disposizioni sulla procedura di finanziamento e sull’esposizione dei conti, Lra le quali figurano in particolare le prescrizioni sulla tenuta della contabilitä (libri conta- bili, ecc.), l’esposizione (classificazione dei conti, ecc.) e iI controllo dei conti (auto- ritä di controllo degli assicuratori, controlli dell’autoritä di vigilanza), la costituzio- ne delle riserve (ammontare, principi di valutazione) e i collocamenti di capitale ammessi. Per quantoconcerne l’esposizione dei conti iI Consiglio federaleha fatto uso della propria competenza negli articoli 81-85 dell’ordinanza deI 27 giugno 1995 sull’assicurazione malattie (OAMal; RS 832.102), per definire l’esposizione dei con- ti nell’arnbito del piano contabile uniforme (art. 82 OAMaD e delle comunicazioni all’Ufficio federale della sanitä pubblica (art. 85 OAMal). Conformemente all’articolo 85 capoverso 1 OAMal gli assicuratori sono giä attualmente tenuti, nell’ambito dell’esposizione dei conti, a presentareall’Ufficio federale della sanitä pubblica (UFSP) iI rapporto di gestione dell’anno precedente entro il 30 aprile.

Su forma e contenuti del rapporto di gestionel’Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS)¹, quale autoritä di sorveglianza,ha emanatononne vincolanti con di- rettiva 00/6 deI 28 dicembre 2000 (Struktur des Geschäftsberichts, d/f) e con diretti- va 03/1 deI 28 gennaio 2003 (Transparenz beim Marktauftritt, Informationspflicht für interessiertePersonen und Mindestanforderungenan den Geschäftsberichtd/f), in base alle quali gli assicuratori-malattie sono tra l’altro tenuti a sottoporre a chi lo richiedesse i rapporti di gestione (organizzazione, rapporto annuale, bilancio, conto d’esercizio totale e delle singole forme d’assicurazione e altri dati). II conto annuale appare neI rapporto di gestione degli assicuratori nella struttura deI piano contabile che I’UFSP ha imposto a tutti gli assicuratori e che trova applicazione anche per le statistiche e i dati relativi alla vigilanza. Questo garantisce la trasparenza in tutte le pubblicazioni dell’UFSP e degli assicuratori consentendo inoltre confronti tra questi ultimi

2.4.2 Analisi e necessitä di revisione del disciplinamento

vigente Ë importante che i rapporti di gestione (rapporto annuale e conto annuale) degli as- sicuratori-malattie siano strutturati in modo trasparente e accessibili al pubblico. Le norme sull’esposizione dei conti ai sensi dell’articolo 60 capoverso 4 LAMal ema- nate daI Consiglio federale nell’ambito dell’OAMal e dall’UFSP, quale autoritä di controllo, mediante direttiva hanno tenuto parzialmente conto di quest’esigenza neI- la definizione e pubblicazione del rapporto di gestione . Non esiste tuttavia nessuna norma di legge su allestimento, contenuti e pubblicazione dei rapporti di gestione degli assicuratori. La seconda revisione LAMal, bocciata in Parlamento, voleva por- vi rimedio ampliando l’articolo 60 capoverso 4.

2.4.3 Peculiaritä del disciplinamentoproposto

Dopo la bocciaturadella seconda revisioneLAMal la disposizione legale concernen- te l’esposizione dei conti dovrä esserearnpliatanella misura prevista. L’obbligo di stendere un rapporto di gestione ë disciplinato a livello di legge. A questo scopo l’articolo 60 LAMal ë ampliato: daI capoverso 4 sorgono i capoversi 4-6, che af:fi- dano maggiori competenzenormative in materia di rapporto di gestioneal Consiglio federale, che definisce in particolare i casi in cui occorre allestire un conto di gruppo e la forma in cui iI rapporto di gestioneva pubblicato. Ne consegue una maggiore trasparenza nei bilanci degli assicuratori malattie, che sono per principio assoggettatialle disposizionipreviste daI Codice delle obbliga- zioni in materia di societä anonime. Ë cosi garantitoun sensibile aumento della chia- rezza e della comprensione, a tutto vantaggio di assicuratori e autoritä.

1 n settore dell’assicurazone malattie ë stato trasferito dall’Ufficio federale delle assicurazioni sociali all’Ufficio federale della sanitä pubblica a partire daI I' gennaio 20CP+

e dr

2.5 Tessera d’assicurato

2.5.1 Disciplinamento vigente

Attualmente il diritto federale non offre le basi legali necessarie per introdurre per tutti gli assicurati un dossier sulla salute con i dati della loro anarnnesi. L’esame di una base legale in tal senso ë stato tuttavia avviato neI 1997 con un postulato del (_'onsigliere nazionale Guisan (96.3578). 11Consiglio federale si era a suo tempo det- to disposto ad accettare la proposta e a vagliare l’eventualitä di un’introduzione in Svizzera di un passaporto della salute.

2.5.2 Analisi e necessitä di revisione del disciplinamento

vigente Siccome manca un disciplinamento a livello federale e la competenzain materia di copertura sanitaria spetta per principio ai Cantoni, sono stati sviluppati diversi pro- getti indipendenti gli uni dagli altri, con iI rischio che non siano compatibili tra di loro. Inoltre, 4 milioni di assicurati affiliati a 35 assicuratori-malattieutilizzano giä attualmente una tessera elettronica per le prestazioni di circa 2000 farmacie. Questa situazione priva di uniformitä rischia di ripercuotersi negativamentesullo sviluppo dei sistemi. Poichë le tessere di un sistema non sono leggibili da un altro, l’efficacia degli strumenti introdotti e la motivazione dei partner a dotarsi della necessaria in- frastruttura ne risultano fortemente compromesse. L’ampiezza del territorio e la CIC- scente mobilitä della popolazione acuiscono la necessitä di applicare sistemi compa- tibili e interoperativi. NeI quattro dell’Accordo del 21 giugno 1999 tIa la Confederazione Svizzera, da una parte, e la Comunitä europea ed i suoi Stati membri, dall’altra, sulla libera circola- zione delle persone (accordo sulla libera circolazionedelle persone; RS 0.142.112.681) la Svizzera ha adottato anche la normativa CE suI coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale (regolamento(CEE) n. 1408/71relativo all’applica- zione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori autonomi e ai loro farnigliari che si spostano all’interno della Comunitä; RS 0.831.109.268.1), che prevede il coordina- mento ma non l’arnronizzazione dei sistemi nazionali della sicurezza sociale. Ne ë parte integrante l’assistenza internazionale in materia di prestazioni in natura neIl’assicurazione malattie, che permette di beneficiare di prestazioni mediche in ca- so di malattiao infortunio durante il soggiorno in un altro Stato firmatario. I¹ 1'’ gennaio 20(A la CE ha introdotto la tessera europea di assicurazione sanitaria in so- stituzione dei cosiddetti moduli E, che permettevano di beneficiare di prestazioni mediche in un altro Stato membro, sicchë i moduli cartacei hanno ceduto il posto a documenti assicurativi formato carta di credito. La Svizzera ed i singoli Stati mein- bri della CE dispongono ora di un periodo di transizione di un anno e mezzo (fino al 1'’ gennaio 2006) per introdurre la tessera di assicurazione sanitaria. Questo ade- guamento puramente tecnico avverrä formalmente mediante una modifica dell’Allegato Il all’Accordo sulla libera circolazione delle persone.

2.5.3 Peculiaritä del disciplinamento proposto

Preparando Ia risposta al postulato Guisan in occasione della seduta speciale deI 22 maggio 2002, iI Consiglio federale giunse alla conclusione che iI DFI avrebbe potu- to inserire l’elaborazione di una base legale neI catalogo delle modifiche a breve termine al fine di consentire l’introduzione di tale stnrmento (che potrebbe trasfor-

marsi progressivamente da una tesserad’assicurato a una tesserapitr dettagliataper iI paziente) neIl’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. II Consiglio federale approvö quindi nell’agosto 2002 un nuovo articolo 42a LAMal, inserito nei lavori parlamentariin corso sulla 2a revisione LAMal. II testo della 2a revisione LAMal prevedeva pertanto giä la delega al Consiglio federale dell’introduzione di una tessera d’assicurato, che hI approvatada entrambele Camere. La presente pro- posta di modifica riprende alla letteral’articolo 42a LAMal, che offre Ia base legale necessaria ad autorizzare il Consiglio federale a introdurre una tessera con un nume- ro di identificazione attribuito dalla Confederazione. La tessera agevola il lavoro amIninistrativo comportato dalla fatturazione tra fornitori di prestazioni e assicurato- ri e riduce le spese aInrninistrative.La tesserapuö essere utilizzata per altri scopi, quali per esempio l’accesso a dati personaliin caso d’emergenza, solo con iI consen- so den’assicurato, dato che questi dati sono considerati degni di particolare prote- zione ai sensi della legge sulla protezione dei dati.

3 Parte speciale: commento esplicativo alle singole di-

sposizioni

3.1 Disposizioni LAMal

Articoto 42a capoverso 1 (11#ovo) L’introduzione generaledi una tesserad’assicuratoë un’ingerenzanei diritti fonda- mentali dell’assicurato e necessita pertanto di una base legale. La competenza in ma- teria va delegata al Consiglio federale. II capoverso I prevede Ia norma della delega necessaria a tal fine.

La tessera d’assicurato permetterebbedi semplificare le pratiche arnministrative tra assicurati, assicuratori e fornitori di prestazioni, di agevolare la razionalizzazione dei fornitori di prestazioni e, neI contempo, di migliorare l’informazione e iI comfort dei pazienti/assicurati. Quale numero di identificazione della tessera si potrebbe ripren- dere il nuovo numero d’assicurazione sociale che - quale numero d’assicurato (che di per së non fornisceinformazioni)e chiaro elementoper l’identificazionedella persona - sostituirä l’attuale numero AVS. Questa scelta offrirebbe all’assicurato il vantaggio di utilizzare per tutte le assicurazioni sociali lo stesso numero, che reste- rebbe invariato a prescindere dall’assicuratore e daI Cantone di domicilio. Si po- trebbe perö ipotizzare anche la creazione di un numero specifico all’assicurazione malattie.

Articoto 42a capoverso 2 (nuovo) Il capoverso 2 definisce lo scopo principale dell’uso della tessera, che si limita al settore amministrativo e semplifica la fatturazione delle prestazioni rimborsate dall’assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarie. Quando tutti gli assicu- rati disporranno di una tessera e la maggior parte dei fornitori di prestazioni si sa- ranno muniti dell’in#astruttura necessaria, le prestazioni potranno essere fatturate e rimborsate solo con questo sistema. II fornitore di prestazioni sarä pertanto tenuto a utilizzare la tessera, come deI resto l’assicurato che voglia farsi rimborsare una pre- stazione.L’espressione “interfacciautente” vuole significare che l’utente deve uti- lizzare un’interfaccia (tastiera, mouse ecc.) per accedere ai dati della tessera.

L’introduzione della tessera d’assicurato non implica de facto l’abbandono del prin- cipio del terzo garantegiusta l’articolo 42 capoverso 1 LAMal. I due sistemi posso- no senz’altro coesistere.

Articoto 42a capoverso 3 (nwo\lo) II capoverso 3 prevede la delega al Consiglio federaledella competenza di discipli- nare i dettagli. Come illustrato al capitolo 2.5.2, nello Spazio Europeo ci si adopera ai fini dell’introduzione di una tesseradi assicurazionesanitaria. II verso della tesse- ra svizzera potrebbeservire per l’assicurazione malattieeuropea.

Articoto 42a capoverso4 (nuovo) II diritto all’autodeteruünazione in materia di informazioni concernenti i dati medici ë parte integrante della tutela dei diritti fondamentali garantita costituzionalmente dan’art. 13 Cost. (protezione della sfera privata). I dati medici sono dati persona:II particolarmente degni di protezione ai sensi della legge sulla protezione dei dati. II diritto all’autodeterrninazionedell’assicurato per quanto concerne i suoi dati sanitari risulterebbe limitato, se l’archiviazione e l’accesso a dati in caso d’emergenza fosse- ro obbligatori. Registrare questi dati, che iI Consiglio federale preciserä dopo aver consultato le cerchie interessate, ed accedervi ë pertanto possibile solo con iI con- senso dell’assicurato.

Articolo 60 capoverso 4 La stesura del rapporto di gestione degli assicuratori, finora disciplinata a livello di ordinanza, ë ora retta dalla legge. Il Consiglio federaleprecisa inoltre i casi per i quali ë necessario allestire un conto di gruppo.

Articolo 60 capoverso5 (nuovo) Il rinvio alle prescrizioni del Codice delle obbligazioni in materia di societä anonime garantisce rapporti di gestione adatti all’attivitä d’assicurazione indipendentemente dalla forma giuridica scelta dall’assicuratore ed integrati dalle disposizioni della pre- sente legge.

Articolo 60 capoverso6 (nuovo) II capoverso6 riprendel’attuale capoverso 4 e completacon iI rapportodi gestione l’elenco delle competenze normative del Consiglio federale, che poträ regolare me- diante ordinanza le attuali prescrizioni suI rapporto di gestione degli assicuratori previste dalle direttive dell’autoritä di vigilanza. II Consiglio federale definisce inol- tre le modalitä per la pubblicazione o l’accessibilitä al pubblico del rappoao di ge- stione (rapporto annuale e conto annuale). In tal modo ë possibile ammettere diverse forme di pubblicazione, se questo fosse necessario ai fini della trasparenza.

Articoto 105 capoverso 4

L’entrata in vigore della proroga di cinque anni per la compensazione dei rischi ë definita di fatto dalla scadenza il 31 dicembre 2005 dell’ordinamento vigente.

Disposiäone transitorLa capoverso 1 In virtü dell’articolo 104a LAMal la Confederazione puö emanare disposizioni sull’assunzione dei costi di cura. Su questa base il DFI ha definito le tariffe limite entrate in vigore il I' gennaio 1998. Gli importi forfetari, fissati al giorno secondo quattro livelli di bisogno di cure per Ie case di cura e all’ora secondo tre livelli per gli altri fornitori, coprono le prestazionigiusta l’aßicolo 7 capoverso 2 OPre, mentre Ie altre prestazioni obbligatorie possono essere fatturate separatamente. A prescindere daI conseguimento della trasparenza dei costi, la procedura proposta limita l’assunzione dei costi delle cure da paIte dell’assicurazione malattie. Conformemente alle disposizioni vigenti si dovrä rinunciare alla differenziazione tIa case di cura e altri fornitori di prestazioniattivi neI settore delle cure ed alla distinzione tra eure acute e cure di lunga durata, al fine di non anticipare il nuovo disciplinamento del finanziamento delle cure e di non generare una disparitä di trattamento.Nei casi in cui vengono giä applicatetariffe superiori alle tariffe limite perchë i fornitori di prestazioni interessati adempiono le condizioni di trasparenza, il ritorno alla situazione originale appare difficilmente compatibile con i principi della proporzionalitä e della protezione della fiducia. Si propone quindi di limitare tali tariffe all’importo in vigore il 1'’ gennaio2004.

3.2 Disposizioni dellaleggefederale urgente del 21 giu-

gno 2002 II testo riprende quello valido per iI 2004 della legge federale sull’adeguamento dei contributi cantonali per Ie eure stazionarieall’interno dei Cantoni in base alla legge federale sull’assicurazione malattie e ne prescrive la validitä fino all’entrata in vigo- re deI nuovo disciplinamento del finanziamento ospedaliero. Secondo questa norma- tiva, in caso di degenza in ospedale di un beneficiario di un’assicurazione comple- mentare neI reparto privato o semiprivato di un istituto pubblico o sowenzionato dall’ente pubblico, iI Cantone deve versare un contributo pari aI 100 per cento della tariffa pagata dagli assicuratori per le persone domiciliate neI Cantone che vengono ricoverate neI reparto comune dello stesso ospedale. In applicazione di questa legge o della decisione del TFA del 30 novembre 2001 i Cantoni dovrebbero coprire il

100 per cento dei costi d’esercizio computabilima non assumersi il 100 percento

della tariffa rimborsata dagli assicuratori. Questo significa che i Cantoni non devono versare l’intero importo dovuto secondo Ia LAMa:1. La normativa presenta tuttavia il vantaggio che le tariffe dell’assicurazione di base per il reparto comune dei singoli ospedali sono fondamentalmente note, iI che rende superflui ulteriori calcoli.

4 Ripercussioni

4.1 Ripercussioni finanziarie

I settori contemplati daI presente disegno comportano conseguenze finanziarie di poco conto. Questo vale anche per il settoredelle eure, visto che il disciplinamento proposto prevede il mantenimento sia dell’attuale volume di finanziamento dell’assicurazione malattie che della ripartizione dei costi tIa i diversi partner. Solo neI settore del finanziamento ospedaliero sono prevedibili ripercussioni 6nanziarie per i Cantoni nei casi in cui le tariffe ospedalieresubiranno modifiche per effettodi nuove convenzioni tariffali o della fissazione di nuovi importi. Per il resto rimane applicabile il disciplinamento introdottoneI 2002 e valido a partire daI 2004. La ri- nuncia all’ulteriore applicazione del disciplinamento del finanziamento ospedaliero comporterebbe, per contro, pesanti conseguenze. Da un lato, i Cantoni dovrebbero assumere tutte le spese d’esercizio computabili non coperte dalla tariffa rimborsata dall’assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarieper un importo stimato a grandi linee tra i 50 e i 100 milioni di ftanchi. Dall’altro, si dovrebbe trovare un ac- cordo suIla deteuninazione dell’importo corrispondente aI 100 per cento dei costi d’esercizio computabili.

4.2 Ripercussioni economiche

La disposizione transitoria proposta in merito alla proroga delle tariffe limite per le prestazioni di cura mirano al mantenimentodella situazione attuale.Non sono quin- di da attendersiripercussioni sull’economia pubblica. Anche la proroga della com- pensazione dei rischi tra gli assicuratori e del disciplinamento transitorio per i con- tributi che i Cantoni versano per le degenze di persone titolari di un’assicurazione complementarein ospedali pubblici o sowenzionati dan’ente pubblico conservano lo statu quo e non hanno ripercussioni su singoli mercati o sull’economia pubblica. L’introduzione di una tesserad’assicurato comportacosti sia per gti assicuratorisia per i fornitori di prestazioni. D’altro canto, convoglia fondi sull’industria informati- ca con le relative conseguenze. Se si parte daI presupposto che occorre rendere leg- gibili le attuali raccolte di dad, consegnare una tessera ad ogni assicurato e acquista- re un lettore per ogni studio medico, i costi d’introduzione vanno stimati tra i 500’000 e i 5 milioni di äanchi a seconda del sistema integrato di protezione dei da- ti. Per l’economia pubblica questo riveste un’importanza marginale.

5 Rapporto con il programma di legislatura

II disegno ë anntmciato neI rapporto del 25 febbraio 2004 suI programma di legislatura 2003-2007 e figura tra gli oggetti previsti neI programma (FF 2004 ....).

6 Aspetti giuridici

6.1 Costituzionalitä e liceitä

La legge federale si fonda sull’articolo 117 della Costituzione federale, in virtü del quale la Confederazione ë interamentecompetenteper l’istituzione dell’assicura- zione malattie.

6.2 Forma dell’atto normativo

La fonna dell’atto nonnativo va sottolineatasolo neI caso del finanziamento ospeda- liero, dato che iI disciplinamento transitorio proposto sarä emanato sotto forum di legge federale urgente di durata limitata. Leggi di questo tipo possono essere dichia- rate urgenti ai sensi deU’articolo 165 capoverso l della Costituzione federale se so- no urgenti in senso materiale o temporale. NeI presente caso l’urgenza temporale ë dettata da¹ fatto che la legge federale urgente in vigore scade a fine 2004 senza che entri in vigore un nuovo disciplinamento in materia di finanziamento ospedaliero.

6.3 Delega di competenze legislative

L’articolo 96 delega al Consiglio federale le competenzenormative necessarie all’esecuzione dell’assicurazione sociale malattie (emanazione delle disposizioni e- secutive). II presente disegno autorizza inoltre il Consiglio federale ad emanare di- sposizioni negli ambiti seguenti: Introduzione di principio di una tesserad’assicurato (art. 42a cpv. 1); discipbnamen- to degli standard tecnici della tessera d’assicurato (art. 42a cpv. 3); definizione dei dati personali della tesserad’assicurato (art. 42a cpv. 4); allestimentodi un conto di gruppo in aggiunta al rapporto di gestione (art. 60 cpv. 4 secondo periodo); esposi- zione dei costi e soliditä finanziaria degli assicuratori (art. 60 cpv. 6 primo periodo); pubblicazione del rapporto di gestione (art. 60 cpv. 6 secondo periodo).

A4 Legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal) Modifica del

L'Assembtea fëderate dena Confederaäone Svizzera, visto il messaggiodel Consiglio federaledel ...¹, decreta:

La legge federale deI 18 marzo 19942sull'assicurazione malattie ë modificata come segue:

Art. 42 Rubrica Principio

AN. 42a (nuo\po) Tessera d'assicurato 1Il Consiglio federale puö stat>ilireche ogni assicurato riceva una tessera d'assicura- to con un numero d'identificazione assegnato dalla Confederazione per il periodo del suo assoggettamento all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. 2 Questa tessera dispone di un'interfaccia per I'utente ed ë utilizzata per la fatturazio- ne delle prestazioni conformemente alla presente legge. 3II Consiglio federale disciplina I'introduzione della tessera da parte degli assicura- tori e gli standard tecnici da applicare. 4D’intesa con l’assicurato, la tessera puö contenere dati personali che possono essere richiamati in caso d'urgenza. Sentite le cerchie interessate, iI Consiglio federale puö stabilire I'entitä dei dati che possono essere memorizzati sulla tessera.

Art. 60 cpv.4, S e 6 (nuovo) 4 Per ogni esercizio, gli assicuratori allestiscono un rapporto di gestione composto deI rappono annuale e deI conto annuale. 11Consiglio federale stabilisce in quali casi deve essere allestito anche un conto di gruppo. 5II rapporto di gestione deve essereanestito secondo le prescrizioni del Codice delle obbligazioni sulla societä anonima e secondo le disposizioni della presente legge. 6 Il Consiglio federaleemana le necessarie disposizioni, segnatamentesulla tenuta della contabilitä, l’esposizione e iI controllo dei conti, iI rapporto di gestione, la co-

FF 2004... 1

2RS 832.10

stituzione delle riserve e i collocamenti di capitale. Stabilisce in particolare come deve essere pubblicato il rapporto di gestioneo come deve esserereso accessibile al pubblico.

Art. 105 cpv. 4 primo periodo 4 La compensazione dei rischi ë limitata a cinque anni a decorrere dall’entrata in vi- gore della modifica deI ... .

Disposidone transüoria delta modifrca det ... In deroga all'articolo25 capoverso² letteraa, fino all'entratain vigore di un nuovo disciplinamento, per I'assunzione dei costi delle prestazioni delle cure dispensate a domicilio, ambulatoriamenteo in una casa di cura, al piü tardi fino aI 31 dicembre 2006, non possono essere superatele tariffe limite fissate daI DipaItimento confor- memente all'articolo I(Ma. Sono fatte salve le tariffe e le convenzioni tariffali che il 1'’ gennaio 20(M superavano giä le tariffe limite. Esse sono limitate all'importo in vi- gore iI 1'’ gennaio 2004.

111

1La presente legge sottostä aI referendum facoltativo. 2 Eccettuato il capoverso 3, qualora il termine di referendum sia scaduto inutilizzato, entra in vigore il 1'’ gennaio 2005 o iI I' gennaio dell’anno successivo alla sua accet- tazione in votazione popolare. 3L'articolo 105 capoverso 4 entra in vigore il 1'’ gennaio 2006.

P 4

Legge federale sull’adeguamento dei contributi cantonali per le cure stazionarie all’interno dei Cantoni in base alla legge federale sull’assicurazione malattie

Modifica del

L'Assemblea federate delta Confederadone Svizzera, visto il messaggiodel Consiglio federale deI ...¹, decreta:

La legge federale deI 21 giugno 2002² sull’adeguamento dei contributi cantonali per Ie cure stazionarie all’interno dei Cantoni in base alla legge federale sull’assicura- zione malattie ë modificata come segue:

Art. 1 cp\7.1 1in deroga all’articolo 49 capoversi l e 2 della legge federale deI 18 marzo 19943 sull’assicurazione malattie, i Cantoni partecipano alla copertura dei costi delle eure stazionarie prestate suI loro territorio nei reparti semiprivati o privati di ospedali pubblici o sussidiati dall’ente pubblico per l’ammontaredelle tariffe richieste daI singolo ospedale agli assicuratori per la degenza nei reparto comune di persone residenti neI Cantone.

ArI. 3 cp\p. 3 (nuo\'o ) 3 La durata di validitä della presente legge ë prorogata fino all'entrata in vigore di una revisione della legge federale sull’assicurazione malattie neI settore del finan- ziamento ospedaliero, al piü tardi perö fino al 31 dicembre 2006.

Disposidone fInale 1La presente legge ë dichiarata urgente secondo l’articolo 165 capoverso l della Co- stituzione federale e sottostä aI referendum facoltativo conformemente all'articolo

141 capoverso 1 lettera b della Costituzione federale.

2 Entra in vigore il 1'’ gennaio 2005 con effetto fino al 31 dicembre 2006.

3 RS832.10

Progetti di revisioni nell’assicurazione malattie per la procedura di consultazione

Progetto IB Libertä di contrarre

Rapporto esplicativo Proposte legislative

Revisione parziale della legge federale del 18 marzo 1994 sull’assicurazione malattie

Parte libertä di contrarre

Rapporto esplicativo

Introduzione

La legge federale deI 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie (LAMal; RS 832.10) prevede diversi strumenti per iI contenimentodei costi del settore ospedaliero che hanno cominciato a dale i loro frutti, tra cui la competenzaper i Cantoni di introdurre un budget globale (art. 51) e la pianificazione ospedaliera e delle case di cura da partedei Cantoni(art. 39). NeI settoreambulatoriale, per contro, gli assicuratori malattie sono tenuti a concludere convenzioni tariffali con tutti i fornitori di prestazioni ammessi secondo la legge e quindi ad assumere le prestazioni fornite da questi ultimi. In altre parole, un fornitore di prestazioni che adempie le condizioni di autorizzazione della legge (art. 35-40) puö esercitare la propria attivitä a carico dell'assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarie senza che gli assicuratori malattie abbiano la possibilitä di escluderlo da questo mercato. In tal senso, vi ë obbligo di contrarre. In linea di principio, gli assicuratorinon hanno quindi alcun mezzo per opporsi alla crescita deI volume delle prestazioni provocata dall'aumento costante del numero di fornitori di prestazioni. 1124 marzo 2000 iI Parlamento ha adottato,neI quadro della prima revisione della LAMal, un articolo 55a che conferisce al Consiglio federale la competenza, per una durata massima di tre anni, di subordinare alla prova del fabbisogno l’autorizzazione di detenninati fornitori di prestazioni a esercitare neI settore ambulatoriale a carico dell'assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarie. Secondo tale disposi- zione, incombe al Consiglio federale fissare i criteri corrispondenti e ai Cantoni designare i fornitori di prestazioni. Questa misura ë stata adottata, da un lato, nella prospettiva dell'entratain vigore degli accordi bilaterali con la Comunitä europea e i suoi Stati membri, e segnatamentedell'accordosulla libera circolazione delle perso- ne, e, dall'aitro, quale misura straordinaria a breve termine per frenare I'aumento dei costi della salute neI settore ambulatorialedovuto all'incremento costante del numero di fornitori di prestazioni. 113 luglio 2002, facendo uso della competenza conferitagli dall'articolo 55a LAMal, iI Consiglio federale ha deciso di limitare il numero di fornitori di prestazioni aInmessi ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico- sanitarie. Esso ha fissato le modalitä di tale limitazione in un'ordinanza emanata a questo proposito (Ordinanza che limita il numero di fornitori di prestazioni ammessi ad esercitare la propria attivitä a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie; RS 832.103). Questa ordinanza ë entrata in vigore il 4 luglio 2002. II Consiglio federaleha sottolineatofin dall’inizio che la limitazionedell’autorizzazi- one doveva costituireuna misura straordinaria,limitata neI tempo, applicata fino all’entratain vigore di una nuova normativa volta a limitare l’autorizzazione dei for- nitori di prestazioni, ma al massimo fino aI 3 luglio 2005, data di scadenza dell’ordinanza. L'obiettivo era che fosse elaborato neI frattempo un modello realistico per la soppressione dell'obbligo di contrarre Discussioni a questo proposito hanno avuto luogo in occasione dei dibattiti sulla seconda revisione della LAMal. La Conferenza di conciliazione ë riuscita a trovare un accordo su un mode110 di soppressione parziale dell’obbligo di contrarre. Tuttavia, iI Consiglio nazionale ha respinto il progetto di revisione della LAMal neI suo complesso nella sessione invernale 2003. Questa situazione, unitamente alla sea- denza, il 3 luglio 2005, dell’ordinanza che limita il numero di fornitori di prestazioni

ammessi ad esercitare la propria attivitä a carico dell’assicurazioneobbligatoria contro le malaüie, obbliga il Consiglio federale a proporre al Parlamento, in ternüni molto brevi, una nuova normativa sull’autorizzazione dei fornitori di prestazioni.

1 Parte generale

1.1 Situazione iniziale

II Parlamento ha abbordato per la prima volta la questione della soppressione dell’obbligo di contrarre in occasione delle deliberazioni sulla prima revisione della LAMal. NeI suo messaggio deI 21 settembre 1998 relativo a questa revisione (FF

1999 687), il Consiglio federaleha proposto d’introdurre I'allestimentodi budget

globali neI settoreambulatoriale,allo scopo di contenerei costi. In occasione dei dibattiti, le due Camere hanno ritenuto che questo strumento, in particolare il suo modo di funzionamento, non fosse ancora maturo. II Parlamento e iI Consiglio fede- rale si sono tuttavia intesi suI fatto che fosse necessario ponare avanti gli sforzi neI settore del contenimento dei costi e che a tale scopo andassero sviluppati nuovi stru- menti. Al momento delle deliberazioni, iI Parlamento si ë dunque opposto all’intro- duzione di un budget globale neI settore ambulatoriale ma ha deciso, in compenso, di aprire il dibattito sulla soppressione dell'obbligo di contrarre. In tale occasione, infatti, iI Consiglio nazionale ha approvato una proposta che prevedeva che iI Consiglio federale dovesse fissare i criteri di qualitä ed economicitä delle prestazioni ai quali devono rispondere i fornitori di prestazioni per potere aderire a una convenzione tariffale. Tuttavia, in occasione della procedura di eliminazione delle divergenze, questa proposta del Consiglio nazionale ë stata respinta a beneficio della soluzione adottata nell'articolo 55a LAMa:1. La Commissione della sicurezza sociale e della sanitä del Consiglio nazionale ha in seguito depositato una mozione (00.3003) nella quale invitava il Consiglio federale ad esaminare la questione della soppressione dell'obbligo di contrarre nei settori ambulatoriale, semi-ospedaliero e ospedaliero e a presentare modifiche legislative in taI senso ne¹ quadro della seconda revisione della LAMM. Ali'inizio deI 2000 iI Consiglio federale ha ricevuto dalle due Camere il mandatodi esaminaretale questione. La proposta mandata in consultazione daI Consiglio federale neI giugno deI 2000 prevedeva un mode110che limitava la soppressione dell’obbligo di contrarre al solo settore ambulatoriale, visto che la legge prevede giä, neI settore ospedaliero, diversi strumenti per regolare il volume delle prestazioni fornite e contenere i costi. Secondo questo modello, neI seüore ambulatoriale gli assicurati avrebbero potuto scegliere unicamente tra i fornitori di prestazioni con i quali iI loro assicuratore aveva concluso un contratto di autorizzazione e che di conseguenzaerano abilitati a praticare a carico dell’assicurazione malattie per quest’ultimo. I risultati della proce- dura di consultazione hanno evidenziato che numerosi ambienti erano in linea di principio favorevoli a un rafforzamentodella nozione di concorrenza nella LAMal e quindi anche all'idea di sopprimere l’obbligo di contrarre, ma che erano scettici nei confronti del modello proposto; lo giudicavano inadatto ed impossibile da attuare e non gli riconoscevano alcuna efficacia a livello dei costi. Gli rimproveravano anche un eccessivo trasferimento di potere a beneficio degli assicuratori e I'assenza di indicatori per giudicare il rispetto delle condizioni relative al carattereeconomico e alla garanzia della qualitä delle prestazioni. Dopo aver analizzato la situazione, iI

Consiglio federale ë giunto alla medesima conclusione e ha rinunciato a proporre al Parlamento,neI qua(ilo deI suo messaggiodeI 18 settembre2000 sulla (seconda) revisione della LAMal (FF 2001 631), una soppressione dell'obbligo di contrarre concernentetutti i fornitori di prestazioni attivi neI senore ambulatoriale.Si ë perÖ pronunciato a favore di una soppressionelimitata ai fornitori che hanno compiuto i 65 anni. Per diverse ragioni, iI Consiglio federale ha tuttavia rinunciato a sostenere la sua proposta durante i dibattiti parlamentari.

1.2 Seconda revisione della LAMal

In occasione delle deliberazioni sulla secondarevisione della LAMal, la Conferenza di conciliazione ha adottato un modelle di soppressione parziale dell'obbligo di contrarre, che ë tuttavia stato respinto in occasione del voto fInale in seno al Consiglio nazionale con l’insieme del progetto di revisione. Questo modello conteneva in particolare le proposte seguenti: Per essere ammessi ad esercitare la propria attivitä a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie,i fornitori di prestazioni devono concludere un contratto di autorizzazione con uno o piü assicuratori, se sono attivi neI settore ambulatoriale, o fornire tutte le prestazioni neI quadro di una rete di cure coordinate, una forma particolare di assicurazione fondata su un contratto concluso tIa uno o pitr assicuratori e un gruppo di fornitori di presta- zioni. e Ifornitori di prestazionie gli assicuratorisonoliberi di sceglierei loro partner contrattuali. Questa libertä ë subordinata al rispetto di una serie di condizioni (economicita e qualitä delle prestazioni, garanzia di una copertura sanitaria sufficiente, rispetto della legge sui cartelli) ed ë esclusa in un caso particolare (pazienti anziani che soffrono di malattiecroniche e che hanno una relazione terapeutica durevole con i fornitori di prestazioni in questione). • I Cantoni sono tenuti a determinare neI settore ambulatoriale il numero di fornitori di prestazioni necessario per garantire la copertura sanitaria e la libertä di scelta del rapporto assicurativo. Gli assicuratori malattie sono tenuti a concludere un contratto di autorizzazione con un numerodi fornitoridi prestazioni almeno uguale a quello stabilito daI Cantone. 11Consiglio federale fissa Ia data entro la quale i Cantoni devono aver determinato questo numero. Fino ad allora. le cifre relative alla copertura in termini di cure, fissate sulla base dell’articolo 55a T,AMal, hanno valore di numeri minimi. •

Ifornitori di prestazioni e gli assicuratori possono portare il rifiuto di concludere un contratto di autorizzazione davanti a una commissione arbitrale cantonale che statuisce a titolo definitivo, composta da due rappresentanti delle loro rispettive organizzazioni e da un rappresentantedel Cantone, iI quale la presiede. •

I contratti di autorizzazione sono conclusi per una durata minima di quattro anni. Ë possibile scioglierli per la fine di un anno civile con un termine di disdetta di 18 mesi. La disdetta deve essere motivata se iI fornitore di prestazioni lo richiede. • Gli assicuratori sono tenuti a concludere un contratto di autorizzazione di una durata transitoria di quattro anni con tutti i fornitori di prestazioni attivi neI

settore ambulatoriale che il 1'’ gennaio 2003 erano autorizzati ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

1.3 Proposte di riforma di esperti

1.3.1 Basi di una terza revisione della LAMal: progetto

parziale « obbligo di contrarre» In occasione della seduta speciale deI 22 maggio 2002 sull’assicurazione sociale malattie, il Consiglio federale ë giunto alla conclusione che la LAMa:1 ha dato globalmente buoni risultati ma che si devono rafforzare le misure di contenimento dei costi e si deve riformare 1’assicurazionemalattie in questo senso, procedendo per tappe. II Consiglio federale ha incaricato il Dipartimento federale dell'interno (DFI) di esaminare in maniera approfondita le possibili tappe di riforma a lungo termine in diversi settori, ha i quali quello deil’autorizzazione dei fornitori di prestazioni, e di formulare proposte. In tale contesto, il DFI ha segnatamente ricevuto il mandato di elaborare modelli realizzabili di soppressione dell’obbligo per gli assicuratori malattia di contrarre con i medici ed eventualmentecon gli ospedali, dovendo le cure di base comunque restare garantite. Per adempiere questo compito, iI DFI ha istituito un gruppo di lavoro, diretto da un esperto di economia della salute (Dr. oec. HSG W.Oggier, GesundheitsökonomischeBeratungen AG). Riassumendo e tenendo conto delle condizioni formulate neI mandato, I'esperto consultato ha considerato che gli dementi seguenti svolgono in particolare un ruolo capitale nell'ottica di una soppressione dell'obbligo di contrarre: • La soppressione dell’obbligo di contrarre dev’essere realizzato neI settore ambulatoriale e ospedaliero. •

I fornitori di prestazioni non possono essere legati da interessi frnanziari agli assicuratorie viceversa. Un disciplinamentoanalogodeve essere previsto per i « subappaltatori » (ditte farmaceutiche, imprese specializzate in tecniche mediche ecc.). lprezzi devono essere fissati neI quadro di negoziati contrattuali tra i fornitori di prestazioni e gli assicuratori, con la conseguenza di una liberalizzazione dei prezzi, formulando soluzioni sostitutive per il caso in cui i negoziati non dovessero andare in porto. Una liberalizzazione dei prezzi implicherebbe la soppressione dell’articolo 43 capoverso 5 LAMal. Di conseguenza, le prestazioni individuali non dovrebbero piü imperativamenteessere rimborsate sulla base della nuova tariffa medica TARMED. Sia gli assicuratori malattie che i fornitori di prestazioni devono poter negoziare con maggiore frequenza forme e livelli diversi di rimunerazione o combinazioni di forme di rimunerazione per gruppi di assicurati o trattamenti diversi.

• Nell’eventualitä di un insuccesso dei negoziati tariffali occorre prevedere una via di ricorso: Commissione della concorrenza, Commissione di ricorso, poi Tribunale federale o Consiglio federale, Se la soppressione dell'obbligo di contrarre ha quale obiettivo il contenimento dei costi, ë opportuno evidenziare almeno i seguenti punti supplementari: • Le eiBe relative alla pianificazione del fabbisogno cantonale devono essere fissate a un livello piü basso possibile. Questi valori non devono essere uguali

dappertutto,tenendo conto del fatto che iI fabbisogno varia a seconda delle regioni. In particolare vanno prese.in considerazionele di#erenze Ua cittä e campagna e le disparitä demografiche. •

L'offerta extracantonaledev'essere presa in considerazione. Il criterio decisivo deve essere, in questo caso, l’accessibilitä. Se i Cantoni prevedono un’offerta di eure superiore a quella minima fissata dalla •

Confederazione, si potrebbe immaginare una partecipazione cantonde propor- zionale al rimborso a carico dell'assicuratore. In questo caso, gli assicuratori non sono piü tenuti a pagare la parte corrispondentedei costi. Se invece gli assicura- tori concludonoun numerodi contrattisuperiorea quello previstodaI Cantone neI rispetto delle disposizioni federali, essi devono assumersi I'integralitä dei costi Sullabasedi quantoprecede,iI rapportoperitalepreconizza un modellodi soppressione dell'obbligo di contrarre con le caratteristiche seguenti: • La soppressione si applica sia neI settore ambulatoriale sia neI settore ospe- daliero. •

Essa si estende a tutti i fornitori di prestazioni. •

La soppressionesi applica a tutti i trattamenti,quindi anche ai casi urgenti. Le reti dispongono imperativamentedi un servizio di pronto soccorso e di servizio permanente,ai quali gli assicurati devono dapprima rivolgersi. In caso di urgenza, questo servizio esercita una ftrnzione di smistamento. •

La coperturain terminidi eureë definitada nonneminimeformulatedagli Uffici federali competenti, le quali devono essere rispettate dai Cantoni e dai partner contrattuali. I Cantoni che fissano valori superiori, e non gli assicuratori, sono tenuti ad assurnersene i costi. • Si applica la legge sui cartelli, di conseguenza: Non vi sono convenzioni concluseda associazioni mantello. Gli ospedali diventano autonomi suI piano economico e organizzativo.

1.3.2 Studio sulla « Sicurezzadella copertura sanitaria

nena medicina ambulatoriale neI quadro della soppressionedell'obbligodi contrarre » NeI giugno 2001 santësuisse, l’associazione mantellodegli assicuratori malattie, ha incaricato due illustri economisti della salute, i professori Gianfranco Domenighetti e Luca Crivelli, di elaborare un concetto per promuovere la sicurezza della copertura sanitaria quale strumentod’appoggio alla soppressionedell'obbligo di contrarre neI quadro della seconda revisione della LAMal. Il risultato del loro lavoro figura in uno studio intitolato « Sicurezza della copertura sanitaria nella medicina ambulato- riale neI quadro della soppressione dell'obbligodi contrarre », che risale al mese di agosto deI 2001. Gli autori sono giunti alla conclusione che le diverse densitä di medici constatate in Svizzera non sembrano avere un'influenza sulla qua]itä e la si- curezza della copertura sanitaria, comparando diversi indicatori sanitari soggettivi e oggettivi di soddisfazione, di mortalitä, di attivitä e di costo. Secondo questo studio, alla fine del 2000 la Svizzera contava poco pRI di 19 medici con studio privato per

10'000 abitanti; per iI Cantone di Basilea Cittä questacifra era vicina a 36, per iI Cantone di Ginevra era pari a 32, mentre in diversi Cantoni della Svizzera orientale e della Svizzera centrale se ne contavanomenü di 13. Gli autori dello studio consta- tano tuttavia che iI grado di soddisfazione della popolazione nei conüonti delle eure ricevute, come pure iI grado di percezione di segni di razionamento e i risultati sa- nitari misurati in termini di monalitä evitabile grazie agli interventi sanitari, sono praticamente identici nonostante ie impoüanti differenze in termini di densitä me- dica. Tali differenze hanno al contrario un'influenza chiara e netta sull’attivitä (visite e consultazioni) e sui costi per assicurato a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Allo scopo di corroborare la loro tesi, gli autori hanno comparato, suila base degli indicatori summenzionati,cinque gruppi di Cantoni a densitä medica crescente (da 11 a oltre 30 medici per 10'000 abitanti) nonchë una zona relativamenteomogenea della Svizzera orientale (San Gal 10 e i due Cantoni di Appenzello). DaI paragone ë emerso che in presenza di una densitä medica di circa 15 medici per 10’000 abitanti, come quella esistentenena regione della Svizzera o- rientale (regione di riferimento), gli indicatori di soddisfazione, di percezione di ra- zionamento e di mortalitä sono praticamente identici al valore medio svizzero e a quelli dei Cantoni che presentanouna densitä di medici doppia. Per contro, gli indi- catori di attivitä e segnatamente di costi mostrano come nella regione di riferimento Ie spese per assicurato di medicina ambulatoriale nello studio medico e all’ospedale siano significativamente inferiori. Una densitä medica minore permette dunque di garantire una copertura sanitaria adeguata e di raggiungere il medesimo tasso di soddisfazione della popolazione, esplicando neI contempo un effetto di riduzione dei costi. Gli autori dello studio si dichiarano convinti che la soppressione dell'ob- bligo di contrarre e iI conseguente raf:forzamento della concorrenza costituiscono strumenti adeguati per contenere il numero crescente dei fornitori di prestazioni, che in parecchie regioni ha condotto a un’eccessiva densitä medica. Tuttavia, essi fanno notare che iI mercato da solo non sarebbe in grado di garantire automaticamentela sicurezza della copertura sanitaria; pertanto lo Stato dovrebbe esercitare una fun- zione regolatrice allo scopo di garantire all’insieme della popolazione un accesso al- Ie cure a condizioni finanziarie sostenibili. Lo studio propone che iI numero di me- dici liberi professionisti necessario per garantire la sicurezza della copertura sa- ni{aria sia deciso sulla base di un parametro stabilitoper tuttala Svizzera, come pure la proporzione di "medici fornitori di eure di base". I Cantoni devono in seguito po- ter modificare il parametro nazionale in funzione delle condizioni locali.

1.4 Obiettivi politici

La LAMal risponde a tre obiettivi maggiori: garantire a tutta la popolazione I'accesso ad un’offerta di eure di aha qualitä, rafforzare la solidarietätra gli assicurati e contenere i costi. Se le analisi degli effetti della legge eseguite da esperti indipendenti hanno evidenziato che i primi due obiettivi sono stati essenzialmente realizzati, occorre constatareche I'obiettivodel contenimentodei costi non ë stato raggiunto nella misura auspicata daI Consiglio federale. In effetti, I'aumento dei costi a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie ë stato costante. Secondo gli esperti, una delle cause principali di questa evoluzione dei costi ë I'aumentoregolare del numero dei fornitori di prestazioni che esercitanoa carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, segnatamenteneI settore ambulatoriale. Ë proprio su questo aspetto che iI Consiglio federale intende

porre I'accentoin futuro, con I'obiettivodi riuscire a contenerel’evoluzione dei costi a carico dell’assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarie. Esistono tre mezzi per frenarela crescita deI volume delle prestazioni e dei costi provocata da un aumento del numero di fornitori di prestazioni: iI budget globale, la clausola del bisogno e la libertä di contrarre. Per quanto concerne I'allestimentodi budget globali neI settore ambulatoriale, neI capitolo 1.1 abbiamo giä rilevato che Ie due Camere sono giunte alla conclusione, in occasione dei dibattiti parlamentarisulla prima revisione della LAMal, che tale strumento non era ancora maturo. Oggi bisogna constatareche la situazione non ë affatto cambiata. L'allestimento di questi budget, ma soprattuttola loro gestione, non sono privi di problemi, come mostrano le esperienze fatte in Germania. Per questi motivi, iI Consiglio federalenon intende propone questa misura neI quadro della presente revisione. Per quanto concerne la clausola del bisogno, il Parlamento ha accolto questa misura neI quad:rodella prima revisione della LAMal. Il Consiglio federalenon intende tuttavia riproporla, prolungandola neI tempo, neI quadro del presente progetto. Era infatti chiaro fin dall'inizio che la clausola del bisogno costituiva una misura straordinaria limitata neI tempo. Con tale strumento viene meno la pressione che dovrebbe normalmente esercitare la concorrenza dei nuovi fornitori di prestazioni desiderosi di installarsi e che dovrebbe spingere i fornitori di prestazioni attivi suI mercato a lavorare neI rispetto dei principi di qualitä ed economicitä. DaI canto suo, la soppressionedell’obbligo di contrarre, o libertä di contrarre, ë stata proposta dalle due Camere neI quad:ro delle loro deliberazioni sulla seconda revisione della LAMal. Contrariamenteai due strumenti menzionati qui sopra, tale misura non presentasolo iI vantaggiodi portarea una limitazionedel numero di fornitori di prestazioni, ma anche quello di costituire per i fornitori di prestazioni in situazione di concorrenza suI mercato dell'assicurazioneun incentivo a fornire prestazioni di qualitä, tenendo conto del loro carattere economico, proprio per avere l’opportunitä di accedere a tale mercato o di restarvi. Con l’introduzione della LAMal sono senz’altro stati introdotti elementi di concorrenza neI settore dell'assi- curazione obbligatoria delle cure medicosanitarie, ma gli assicuratori non dispongono ancora dello strumento classico della concorrenza, vale a dire la possibilitä di scegliere tra piü fornitori di prestazioni. DeI resto, per partecipare a una convenzione tariffale, attualmenteë praticamente privo d’importanza se la copertura sanitariain un Cantone o in una regione sia eccessiva oppure se le presta- zioni siano fornite in maniera efficiente. In un siffatto contestogiuridico ë quasi impossibile arginare l’espansionequantitativadei fornitori di prestazioni e delle prestazioni stesse, come pure I'aumentodei costi che ne deriva. La soppressione dell'obbligodi contrarreappare oggi come la sola misura che permettedi frenare questa spirale infernale in maniera efficace. Per questa ragione il Consiglio federale, dopo approfonditeriflessioni, si pronuncia a favore di questa misura neI quadro della presente revisione; esso intende tuttavia disciplinarla con un certo numero di nonne, sulle quali tornerä in seguito. Con iI modello della soppressione dell'obbligo di contrarre, che intende proporre neI quadro della presente revisione, iI Consiglio federale persegue innanzitutto due obiettivi.

II primo obiettivo ë il rafforzamento della concorrenza tra i fornitori di prestazioni che esercitano la medesima professione neI settore ambulatoriale e l’esclusione daI mercato dell’assicurazione obbligatoria delle « pecore nere », cioë i fornitori che dispensano prestazioni non economiche o che non sono di qualitä. Per raggiungerlo, iI Consiglio federaleintende lasciare agli assicuratori malattiela libenä di scegliere i loro partner contrattuali e quindi responsabilizzarli a tale proposito. La concorrenza puö funzionare unicamente se gli assicuratori possono negoziare con i fornitori di prestazioni disponendo di un certo margine di manovra. Gli assicuratori e i gruppi di assicuratori devono poter definire liberamente il proprio profilo in modo da offrire ai loro assicurati diverse possibilitä di scelta. Occorre tuttavia affermare che il profilo dell'assicuratore si forma soprattutto a partire dalla scelta del fornitore di prestazioni da lui effettuata. In effetti, neI quattro dell'assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarie gli assicuratori non possono farsi concorrenza sulle prestazioni che assumono poichë il catalogo delle prestazioni rimborsate ë vincolante allo stesso modo per tutti gli assicuratori.

11 secondo obiettivo perseguito daI Consiglio federale con iI suo modello ë la

diminuzione della copertura eccedentaria,laddove esista, deI fabbisogno di eure ambulatoriali nei cantoni. Per raggiungerlo, esso intende responsabilizzare i Cantoni costringendoli a determinare un numero minimo di fornitori di prestazioni necessario per garantire la copertura del fabbisogno di cure della loro popolazione per ciascuna categoria di fornitori di prestazioni attivi neI settore ambulatoriale. La volontä del Consiglio federale di rafforzare il ruolo dei Cantoni in materia di copertura sanitariae di porli davanti alle loro responsabilitärisulta in primo luogo dalla ripartizione costituzionale delle competenze tIa Cantoni e Confederazione. In effetti, in assenza di una competenzaesplicita della Confederazione in materia nella Costituzione federale, incombe ai Cantoni garantire la copertura del fabbisogno di cure della loro popolazione. La volontä del Consiglio federale di coinvolgere maggiormente i Cantoni su questo punto oltrepassa tuttavia il semplice quadro della ripartizione delle competenze tIa Cantoni e Confederazione. Di fatto, il Consiglio federale considera che iI mercato dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico- sanitarie non sarebbe in grado da solo di garantire automaticamentela sicurezza della copertura sanitaria ambulatorialeper tutta la popolazione. Se iI principio contrattualefondato sulla concorrenza dovesse essere introdotto al di fuori di qualsiasi costrizione statale in materia, esso aprirebbe degli orizzonti agli assicu- ratori malattie per procedere a una selezione dei rischi suI mercato dell'assicu- razione: la libedä di contrarre illimitata di cui beneficerebberopermetterebbeloro di selezionare i pazienti scegliendo i fornitori di prestazioni in funzione del grado di rischio della loro clientela. Gli assicuratori potrebbero quindi essere tentati, segna- tamenteper ridurre i loro premi, di non concluderecontratticon fornitori di prestazioni Ia cui clientela si comE)one essenzialmente di malati cronici o persone anziane, con l’obiettivo finale di spingere queste categorie di assicurati a cambiare assicuratoreper poter proseguire la terapia presso lo stesso fornitore di prestazioni. In seguito vi ë il rischio che, per timore di vedersi rifiutare I'accesso al mercato dell'assicurazionemalattie, i fornitori di prestazioni siano anch’essi indotti a selezionarela loro clientela in funzione dei rischi che quest'ultimarappresentae a scaricare i pazienti che generano costi particolarmente elevati.

1.5 Effetto sociopolitico

Il modello di soppressione dell’obbligo di contrarre proposto daI Consiglio federale dovrebbe condurre a una !imitazioneo addirittura a una riduzione del numero globale di fornitori di prestazioni che dispensano prestazioni ambulatoriali in Svizzera. A medio termine, questa misura dovrebbe costituire un freno all'aumento costante dei costi a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e a1relativo aumento dei premi. I vantaggi finanziari legati in Svizzera all'apertura di uno studio privato risulterebbero ridotti. Considerando il rischio economico impli- cito nell'apertura di un simile studio qualora l’obbligo di contrarre dovesse essere soppresso, ë lecito supporre che numerosi fornitori di prestazioni, segnatamentei medici, rinuncerannoa mettersiin proprio al termine dei toro studi e preferiranno rimanere neI settore ospedaliero, settore in cui si lamenta peraltro una penuria di medici e bisogna oggi fare ricorso a medici stranieri. II modello proposto daI Consiglio federale dovrebbe neI contempo favorire una mig- liore ripartizione della copertura sanitaria suI territorio svizzero, segnatamenteneI settoremedico. Esso dovrebbe infatti incitare i fornitori di prestazioni, segnatamente i medici che, al termine della loro forInazione, avevano preso I'abitudine di aprire un proprio studio nelle zone urbaneo negli agglomerati(zone nelle quali esiste giä sovente un'offeüa di cure eccedentaria), a installarsi piuttosto nelle zone periferiche (zone che conoscono spesso una lacuna nella copertura medica) per beneficiare di un contratto di autorizzazione con gli assicuratori malattie. In futuro questa misura dovrebbe inoltre contribuire a un certo livellamento dei costi e dei premi tra i Can- toni

Con I'introduzione della libertä di contrarre, gli assicurati saranno tuttavia un po’ pRI limitati nella scelta dell’assicuratore;in effetti, essi non potranno piü sceglierlo unicamente sulla base dei premi che esso pratica e eventualmentedelle prestazioni di servizi offerte. Anche il fatto di saperequali siano i fornitori di prestazioni con i quali iI loro assicuratore ë legato contrattualmentecostituirä un fattore decisivo nella misura in cui la libertä di contrarre influirä sulla presa a carico o no delle prestazioni fornite da questi ultimi. Pertanto ogni assicurato poträ scegliere l’assicuratore sulla base di una combinazione ottimale, a suo giudizio, tra i premi da pagare, I'offerta auspicata e quella reale. In questa misura si puö senz'altro vedere uno svantaggio per gli assicurati, i quali potrebbero essere costretti a cambiare assicuratore per continuare ad essere seguiti daI loro medico di famiglia ad esempio se quest'ultimo non ë o non ë pitr legato da un contratto di autorizzazione al loro assicuratore attuale, che dunque non rimborsa pRI Ie sue prestazioni. Ma neI contempo gli assicurati dovranno paragonare la qualitä e i costi delle diverse offerte, iI che porterä a responsabilizzarli per quanto riguarda il consumo di cure. Dovrebbe d'altro canto risultarne un rafforzamento della concorrenza tra gli assicuratori, segnatamenteper quanto riguarda I'estensione della loro offerta, ma anche e soprattutto tIa i fornitori di prestazioni suI piano della qualitäe dell'economicitädelle prestazioni fornite. In effetti, se i fornitori di prestazioni del settore ambulatoriale e gli assicuratori malattie desiderano essere concorrenziali e soprattutto attrattivi suI mercato dell'assicura- zione obbligatoriadelle cure medico-sanitarie,ë neI loro interesse fare in modo che le cure fornite ai pazienti-assicurati siano appropriate, di qualitä elevata e le piü eco- nomiche possibili.

Principi di base del progetto II progetto del Consiglio federale di sopprimere l’obbligo di contrarre ë volto a sostituire l’attuale assicurazione di base ordinaria con un’assicurazione con scelta limitata del fornitore di prestazioni che dispensa prestazioni ambulatoriali, come modello di base. Con tale misura il Consiglio federale intende frenare I'evoluzione dei costi dell'assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarie mediante un contenimento del volume delle prestazioni. Per raggiungere questo obiettivo, esso intende da un lato rafforzare la concorrenza tra i fornitori di prestazioni di una medesima professione neI settore ambulatoriale, conferendo agli assicuratori ma- lattie la libertä di sceglierli, e dail'altro lato limitare la copertura eccedentaria di cure neI settore ambulatoriale laddove ciö sia necessario, responsabilizzando i Cantoni a questo proposito. Con iI suo progetto, iI Consiglio federale desidera offrire un maggior margine di manovra agli assicuratori malattie e ai fornitori di prestazioni per quanto concerne la scelta del loro partner contrattuale. Esso wole tuttavia disciplinare questo margine di manovra con un certo numero di nonne che vengono cosi a costituire le condizioni quadro necessarie alla realizzazione del suo modello: Gamnzia della copertum det /abbisogno di care: come Ie due Camerein occasione delle deliberazioni sulla secondarevisione della LAMal, iI Consiglio federale desidera che i Cantoni definiscano e garantiscano la copertura del fabbisogno di cure della loro popolazione, ma all'interno di un quadro da esso previamente stabilito. Auspica in seguito che gli assicuratori rispettino il nume- ro minimo di fornitori di prestazioni fissato dai Cantoni per garantire la coper- tura di cure degli assicurati, senza per questo impedire loro di andare oltre in funzione della loro politica aziendale. Se la sicurezza della copertura sanitariaë garantita, gli assicuratori devono poter rifiutare di concludere un contratto di autorizzazione con un altro fornitore di prestazioni. Adempimento delle condiäoni di economicitä e di garanäa delta quatitä delle prestaäoni: adempiere le condizioni legali in materia di formazione e risponde- re alle esigenze di economicitä e di qualitä delle prestazioni fissate dalla legge non dä ancora diritto ad un contrattodi autorizzazione. Per contro, i fornitori di prestazioni che sono al beneficio di un contratto di autorizzazione devono rispettarele condizioni di economicitäe di qualitä delle prestazioni che figu- rano sia nella legge che neI contratto. Per coloro che non vi si confornrino neI corso della durata del contratto(“pecore nere”), iI Consiglio federale intende ampliare il catalogo delle sanzioni che possono essere pronunciate da un tribu- nale arbitrale cantonale o dall'istanza di ricorso, su proposta di un assicuratore o di una federazione di assicuratori.

3 Parte speciale: commento alle diverse proposte

Articoto 35 capoverso 1 tettere a e b (nuovo) II principio del diritto attuale, secondo cui i fornitori di prestazioni devono adem- piere le esigenze di cui agli articoli 36-40, rimane invariato; tuttavia tale principio non costituirä piü l’unica condizione affinchë i fornitori di prestazioni che dispensano prestazioni ambulatoriali possano accedere al mercato dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. In ef:fetti, allo scopo di rafforzare I'autono- mia contrattualenella relazione tIa fornitori di prestazioni e assicuratori, i fornitori

di prestazioni dovranno inoltre essere legati da un contratto di autorizzazione a uno o piü assicuratori malattie riconosciuti. Uno degli obiettivi principali dell’introdu- zione della libertä contrattuale ë proprio che gli assicuratori, ad eccezione delle cure dispensate in casi urgenti, si assumano unicamente le prestazioni dei fornitori di prestazioni con i quali hanno concluso un contratto di autorizzazione. Per coerenza, questa misura deve essere applicata a tutti i fornitori che dispensano prestazioni di cura ambulatoriali e solo ad essi. Ne saranno quindi interessatinon solo i medici, le istituzioni di cure ambulatoriali dispensate da medici, i faurracisti, i dentisti, i chiro- pratici e le levatrici, ma anche tutte le persone che dispensano eure su prescrizione medica e le organizzazioni che le impiegano,vale a dire i fisioterapisti, gli ergotera- pisti, il personale infennieristico, i logopedisti e ortofonisti, i dietisti nonchë le orga- nizzazioni di cura e di aiuto a domicilio e le organizzazioni di ergoterapia.Questo vale anche per gli stabilimenti di cure balneari e i laboratori. Il Consiglio federale considera che anche il settore ambulatorialedegli ospedali debba essere sottoposto alla normativa concernente la soppressione dell’obbligo di contrarre. In questo caso si tratta di evitare di falsare la concorrenza tra le prestazioni ambulatoriali fornite in ambiente ospedaliero e quelle dispensate ambulatorialmente in uno studio privato o a domicilio. Per contro, per iI settoreospedalierodegli ospedali e Ie case di cura, I'obbligo di contrarre degli assicuratori deve essere mantenuto. In effetti, in questi due settori la legge prevede giä diversi strumenti per regolare il numero di fornitori di prestazioni e contenere i costi.

Articolo 35a capoverso I (nICo\20) In un sistema fondato su un modello di contratto aperto alla concorrenza e inteso a rafforzare I'autonomia contrattualedelle parti, i fornitori di prestazioni e gli assicura- tori devono per principio poter scegliereliberamentei loro partner contrattuali. Per gli uni e per gli altri, la sola vera restrizionealla libera sceltadei loro partner contrattuali deve consistere nella garanzia per gli assicurati di poter disporre delle cure necessarie al loro stato di salute, in altre parole di una copertura in termini di cure sufficiente. Bisogna tuttaviaformulareuna riserva generale con l’obiettivo di ricordare ai fornitori di prestazioni e agli assicuratori che si devono attenere alle disposizioni della legge federale sui cartelli (RS 25 7) e che possono esercitare la loro attivitä solo neI quadro e nei limiti di questa legge.

Articoto35a capo\perso

2 (nuovo)

Come giä rilevato, iI Consiglio federaleë del parere che iI mercato dell’assicurazione non sia in grado di garantire da solo la sicurezza della copertura sanitaria e che di conseguenza sia necessario che i Cantoni, in virttr della loro competenza in materia di copertura sanitaria, esercitino una funzione regolatrice per garantire a tutta la popolazione l’accesso alle stesse cure, a condizioni finanziariamente sostenibili. Basandosi sulla constatazione secondo cui le diverse densitä mediche rilevate nei Cantoni non sembranoinfluire sulla qualitäe la sicurezza della copertura sanitaria, e per evitare che in futuro permangano disparitä alquanto importanti che nessuna ragione di sanitä pubblica giustificherebbe, iI Consiglio federale ritiene necessario attribuirsila competenzadi fissare dei limiti minimi e massimi (margini) per iI numero di fornitori di prestazioni necessarioper garantire nei Cantoni, per ciascuna categoria di fornitori di prestazioni, la copertura del fabbisogno di eure ambulato- riali. Una tale fissazione non poträ manifestamente avvenire su basi strettamente scientifiche. Risulterä soprattutto da un approccio pragmatico fondato sull’analisi comparativa della densitä medica nei diversi Cantoni, seguita da un processo di avvicinamento per arrivare ad un parametro nazionale di densitä pcr le diverse categorie di fornitori di prestazioni, con un certo margine di manovra verso il basso e verso l’alto per tener conto in una certa misura delle particolaritä cantonali. Sarannopoi i Cantonia doverdeterminare all'internodei marginifissatidaI Consiglio federale, in funzione delle condizioni locali oggettive (p. es. import e export di pazienti, grado cYurbanizzazione,composizione della popolazione in funzione dell’etä), iI numero di fornitori di prestazioni necessario per garantire la copertura di eure dei loro residenti. Questo numero e i margini devono basarsi su un’attivitä a tempo pieno. NeI quadro del suo lavoro di valutazione e di determina- zione della copertura sanitaria, iI governo cantonale dovrä vegliare ad una riparti- zione territoriale equa dei fornitori di prestazioni ma anche tener conto dell’offerta di cure nei Cantoni limitrofi. Esso prenderä inoltre in considerazione I'insieme dell’offena di cure ambulatoriali dispensate da medici che hanno lo statuto di impiegati neI quadro di istituzioni ai sensi dell'articolo 36a LAMal. Occorrerä inoltre disciplinare la questione della presa in considerazione dell'offertadi cure ambulatoriali dispensate neI settore ambulatoriale ospedaliero.

Anicolo 3Sa capoverso3 (nuovo) Detto questo, per rafforzare la concorrenza tIa i fornitori di prestazioni ai sensi dell’articolo 35 capoverso 1 lettera b deI progetto ma anche tra gli assicuratori malattie, iI Consiglio federale intende lasciare agli assicuratori malattie la libertä di scegliere con quali fornitori di prestazioni vogliano collaborare, ponendo come unica restrizione l’obbligo di concludere un contratto di autorizzazione con un numero di fornitori di prestazioni almeno equivalenteal numero fissato daI Cantone. NeI quadro della loro politica aziendale, gii assicuratori possono tuttavia benissimo decidere di concludere un contratto con un numero di fornitori di prestazioni superiore a quello fissato da11Cantone, in modo da of:ßire una scelta par ampia e attirare cosi nuovi assicurati interessati a questo aspetto e disposti a pagare premi pia elevati per beneficiarne. Nondimeno, una volta raggiunto il numero fissato daI Cantone, gli assicuratori possono rifiutare di concludere un contratto di autorizza- zione con un fornitore di prestazioni che ne faccia richiesta, invocando il fatto che la copertura del fabbisogno di eure e giä garantita. Non vi ë dunque alcun dhitto al

contratto di autorizzazione, anche qualora il fornitore di prestazioni in questione rispettasse le esigenze legali del carattereeconomico e della garanzia della qualitä (articoli 56 e 58 LAMal). NeI quadro di questo progetto,iI Consiglio federalenon intende riprendere la procedura che era stata considerata dalla conferenza di conciliazione neI quadrodella2a revisionedellaLAMal e che permettevai fornitori di prestazionie agli assicuratoridi portareil rifiuto di concludereun contratto di autorizzazione davanti ad una commissione arbitrale cantonale (cf. ciäa. 1.2). Il Consiglio federaleconsiderache, se si intendedare ai fornitori di prestazioni e agli assicuratori veramente la libertä di scegliere i loro partner contrattuali, non ë il caso di istituire una tale istanza che interverrebbe ulteriormentenella scelta, con iI pericolo di rimetterein causa iI principio stessodella libertä di contrarre.

Articoto 35a capoverso 4 (nwo\?o) Per garantire la buona esecuzione del compito attribuito agli assicuratori all’articolo 35a capoverso 2 deI progetto, ogni assicuratore ha l’obbligo di comunicare aU’orga- no designato daI governo cantonäle del Cantone dove esercita la sua attivitä l’elenco dei fornitori di prestazioni con iI quali ha concluso un contratto d’autorizzazione ai sensi dell’articolo35a. Se questoorganoconstatache un assicuratorenon si ë attenutoa tale obbligo, deve avvisare l’autoritä di sorveglianza,cioë l’Ufficio federale della sanitä pubblica (UFSP).

Anicoto 35a capoverso5 (nuovo) Infine, sempre nell’ambito de11’articolo35a del progettoe per garantire agli assicu- rati una cena stabilitä nella relazione terapeutica con i loro fornitori di prestazioni, viene proibito agli assicuratori malattie di escludere daI loro elenco, neI corso dell'anno, fornitori di prestazioni con i quali hanno concluso un contratto d’ auto- rizzazione. Ë riservato il caso in cui, neI corso dell'anno, un fornitore viene escluso temporaneamente o definitivamente da qualsiasi attivitä a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, in applicazione dell'articolo 59 LAMal.

Anicolo 35b (nwo\'o) Le proposte formulate nell’ambito della seconda revisione della LAMal in relazione all'informazione degh assicurati da parte degli assicuratori da un lato (art. 7a) e da parte dei fornitori di prestazioni da11'altro(art. 41a) devono essere riprese. Per motivi di coerenza, occorre tuttavia raggrupparle in un solo articolo di legge intitolato « informazione degli assicurati », articolo che deve seguire direttamente la proposta che sancisce I'iscrizione del principio contrattuale nella legge per i fornitori di prestazioni che dispensano prestazioni ambulatoriali. In effetti, come vedremo in seguito, questi due aspetti sono direttamente collegati. Informaäone da parte degti assicuratori ( cp\p. 7); per gli assicurati, la soppressione dell'obbligo di contrarre avrä come effetto che l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie perderä in parte la sua trasparenza. Con I'introduzione della libertä contrattuale nella relazione tra fornitori di prestazioni e assicuratori, questi ultimi non saranno infatti pitr tenuti a coprire le cure dispensate da qualsiasi fornitore di prestazioni, come ë il caso attualmente. Afnnchë neI mode110 di contratto

contrattuale gli assicurati possano continuare a scegliere con cognizione di causa i fornitori di prestazioni che possono esercitare a carico dell'assicurazione obbliga- toria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori saranno tenuti ad annunciare ai loro assicurati, con sufficiente anticipo e in modo esaustivo, l’elenco dei fornitori di prestazioni con i quali sono legati da un contratto di autorizzazione. Informadone da pa Me dei fontitori dl prestaäoni (cp\7. 2); neIl’attualesituazione giuridica la libertä di scelta dell'assicuratoche vuole o deve consultare un fornitore di prestazioni dipende soprattutto dalla misura in cui l’assicuratore, a seconda della scelta del luogo in cui il fornitore di prestazioni esercita la sua attivitä, ë tenuto a prendere a carico i costi. In effetti, l’articolo 41 LAMal prescrive che, in caso di cura ambulatoriale, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie prende a carico i costi fino a concorrenza della tariffa applicabile neI luogo di residenza o di lavoro dell'assicurato o nei dintorni. Se il principio contrattuale sarä introdotto nella LAMM, gli assicurati saranno liberi di scegliere i fornitori di prestazioni soltanto nella misura in cui sapranno se questi siano legati al loro assicuratoreda un contratto d’autorizzazione. Attualmente gli assicurati possono normalmente partire in qualsiasi momento da:1principio che l’assicuratore rimborserä effettivamentele prestazioni ambulatoriali dispensate loro da un fornitore di prestazioni. Incombe dunque unicamente al fornitore di prestazioni informare il paziente qualora sappia che un trattamento,un interventoo i suoi onorari non sono copertidall’assicura- zione obbligatoria delle cure medico-sanitarie o qualora abbia o debba avere dubbi a questo proposito (DTF 119 I¹ 456). Se in futuro la libertä contrattuale sarä introdona nella relazione tra assicuratori e fornitori di prestazioni, gii assicurati non avranno piü la garanzia che l’assicuratore prenda a carico le prestazioni dispensate da tutti i fornitori in caso di cura ambulatoriale. Ë per evitare questo che bisogna costringere i fornitori di prestazioni a informare i loro pazienti, prima della cura, se non possono fornire prestazioni per i loro assicuratori a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarieproprio per I'assenza di tale contratto. II fornitore di prestazioni che omettedi informare l’assicurato non ha diritto në a una rimunera- zione secondo la LAMal në di reclamare i suoi onorari neI quadro di una procedura di diritto civile.

Anicolo 41 capoversi l e 2 tettera a II principio secondo cui I'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni ammessi e idonei a trattare la sua malattia non ë rimesso in discussione, anche se, concretamente, con I'introduzione della libertä di contrarre neI settore ambulatoriale la sua portata dovrebbe essere leggermenteridotta. L’articolo 41 capoverso 1 primo periodo LAMal puö essere mantenuto tale e quale. Detto questo, come giä rilevato in relazione all'articolo 35b proposto, I'introduzione della libertä contrattuale avrä ripercussioni sulla copertura dei costi in caso di cura ambulatoriale, iI che richiede la modifica della disposizione in questione. Per contro, la normativa sulla copertura dei costi in caso di cura ospedaliera non ë toccata da questa misura.

Attualmente la libertä di sceIta deI fornitore di prestazioni da parte degli assicurati ë quasi totale neI settore ambulatoriale, con una sola restrizione: I'assicuratore copre unicamentei costi fino a concorrenza della tariffa applicabile al luogo di residenza o di lavorodell'assicurato o nei dintorni;iI restoë a caricodell'assicurato o di

un’eventuale assicurazione complementare se I'assicurato non tiene conto di queste condizioni del luogo. Con la soppressionedell'obbligo di contrarre, invece, la libera scelta del fornitore di prestazioni da parte degli assicurati dipenderä unicamente dalla questione di sapere se l’assicuratore, secondo la scelta del fornitore di presta- zioni fatta dall’assicurato, ë tenuto o meno a coprire i costi delle prestazioni fornite al suo assicurato. NeI caso affermativo, I'assicuratore dovrä prendere a carico unica- münte i costi corrispondenti alla tariffa convenuta con iI fornitore di prestazioni al quale ë legato mediante contrattodi autorizzazioneai sensi dell’articolo 35a del progetto. . Il disciplinamento della copertura dei costi nei casi urgenti rimane per contro invariata. Gli assicurati avranno cosi la garanzia che il loro assicuratore rimborserä loro i costi legati alla cura ambulatoriale urgente, anche se iI fornitore di prestazioni non ha concluso alcun contratto di autorizzazione con quest’ultimo. In questo caso puö entrarein linea di conto unicamenteun fornitore di prestazioniche adempiele condizioni di autorizzazionedell'articolo35 capoverso 1 letteraa LAMal e che ë legato mediante contratto a uno o pitr assicuratori malattie riconosciuti. La tariffa applicabile in tal caso sarä sempre la tariffa conclusa tra i partner tariffali o la tariffa fissata daI governo cantonale in applicazione dell'articolo 47 LAMal. Se questo fornitore di prestazioni puö applicarepiü tarif:fe,egli allestiscela sua fattura secondo la tariffa di sua scelta, visto che si trattain ogni caso di tariffe approvate. Gli assicu- ratori possono evitare queste tariffe differenziate concludendo, nella misura del possibile, convenzioni tariffali su vasta scala.

Articoto45 capoverso² (nuovo) Si puö partire daI principio che i fornitori di prestazioni abbiano un interesse a eser- citare la lorD attivitä neI quattro dell'assicurazioneobbligatoria delle cure medico- sanitarie, in quanto I'esperienza mostra che essa costituisce per loro un ampio bacino di pazienti e, per una maggioranzadi essi, la principale fonte di guadagno.Con iI modello contrattualeproposto daI Consiglio federale, tutti gli assicuratori saranno tenuti, nei Cantoni dove esercitanola loro attivitä, a concludere contratti di autori- zzazione con un numero di fornitori di prestazioni equivalente a quello fissato daI Cantone. La ratio legis di questa proposta non ë soltando di evitare che la copertura del fabbisogno di cure ambulatoriali della popolazione in generale sia messa in peri- colo; ë anchee soprattuttodi farein modoche gli assicuratidi un assicuratore,iI quale senza questa disposizione non concluderebbe dei contratti di autorizzazione con un numero di fornitori di prestazioni equivalente al numero minimo fissato daI Cantone, non siano sfavoriti per rapporto agli assicurati di un altro assicuratore che, per garantireai suoi assicuratil’offerta di cure necessariaal loro statodi salute, conclude dei contratti di autorizzazionecon un numero di fornitori di prestazioni almeno equivalente al numero ßssato daI Cantone. Se in seguito a circostanze straordinarie non dovesse essere concluso alcun contratto di autorizzazione o comunque non con un numero di fornitori di prestazioni equiva- lente al numero minimo fissato daI Cantone in cui I'assicuratore esercita la sua atti- vitä, e quindi la cura degli assicurati di quest’ultimo non potrebbe piü essere assicu- rata in uno o piü settori di prestazioni o in determinate specialitä, iI governo canto- nale dovrebbe essere chiaInato a prendere misure temporanee per garantire malgrado tutto la conformitädella cura degli assicurati alle disposizioni della legge e iI

rispetto della protezione tariffale. Si tratta di una specie di clausola estrema, con I'obiettivo di ristabilire quanto prima una situazione normale. Questa missione di gestione delle situazioni di crisi rientra nella sfera di competenza tradizionale dei Cantoni in materia di sanitä pubblica. Questa possibilitä per i Cantoni di garantirela copertura sanitariaë giä prevista nella LAMal per far fronte a un’eventuale ricusa massiccia dei fornitori di prestazioni (cf:r. a questo proposito il messaggio del Consiglio federale del 6 novembre 1991 sulla revisione dell'assicurazionemalattie,FF 1992 1 148). Visto che I'assenza di contratti di autorizzazioneo la conclusionedi contrattidi autorizzazione in numeroinsuffi- ciente rischiano di comportare gli stessi problemi per gli assicurati, occorre dare ai governi cantonali la stessa possibilitä di garantire alla popolazione I'accesso alle eure mediche nei casi estremi e quindi prevedere che la normativa relativa alla ricusa dei fornitori di prestazioni (cpv. 1) si applichi per analogia.

Articoto 46 cape\perso 5

NeI sistema attuale, il terrrrine di disdetta o di desistenza di una convenzione tariffale ë di almeno sei mesi per gli assicuratori e i fornitori di prestazioni. Questo termine rimarrä invariato fintanto che i partner tariffali sono legati mediante contratto di autorizzazione. Per contro, non appena un fornitore di prestazioni non ë pitr legato mediante contratto di autorizzazione a un assicuratore, occorre ritenere che egli non faccia piü parte della convenzione tariffale che Ii legava. In effetti, I'esistenza di un contratto di autorizzazione costituisce una premessa indispensabile per I'esistenza di una convenzione tariffale neI sistema previsto nella presente revisione.

Articoto 47 capoverso 2 In caso di soppressione dell'obbligodi contrarre, le prescrizioni attuali della LAMal relative all'assenza di convenzione tariffale rimarranno pienamente applicabili al settore ospedaliero e semi-ospedaliero e, in parte, al settore ambulatoriale. Deve quindi essere mantenuta la competenza, attualmente assegnata al governo cantonale, di fissare una tarif:fa nelle situazioni di regime senza convenzione. Per contro, con I'introduzione della libertä di contrarre, occorre modificare I'anicolo 47 capoverso 2 LAMal che disciplina il caso in cui non esista alcuna convenzione tariffale per la cura ambulatorialedi un assicuratoche ricorre a un fornitore di prestazioni esterno al suo luogodi residenzao di lavoro o nei dintorni(cfr. iI commentoall'articoIo 41 deI progetto). A questo proposito bisogna prevedere che il governo del Cantone in cui iI fornitore di prestazioni risiede a titolo permanente sia obbligato a fissare una tariffa qualora quest’ultima mancasse e iI trattamento ambulatoriale sia stato dispen- sato, per motivi medici, al di fuori di un contratto di autorizzazione. Come giä rile- vato, con iI sistema contrattuale I'esistenza di un contratto di autorizzazione costi- tuisce una premessa indispensabile per la conclusione e l’esistenza di una conven- zione tariffale.

Articoto 59 capoversi l e 2 (nuovo) Secondo l’articolo 59 LAMal in vigore, un fornitore di prestazioni puö, per motivi gravi, essere escluso da un assicuratore daI diritto di fornire prestazioni dell'assi- curazione malattie, in particolare se disattende le esigenze formulate negli articoli 56-58 LAMal. L'esclusioneë applicabilese, per motivi gravi legati sia alla sua persona sia alla sua attivitä professionale, un fornitore di prestazioni, segnatamente un medico, pregiudica il rapportodi fiducia che deve esisteretra partner in modo tale che una collaborazione non ë pitr ritenuta possibile da parte dell’assicuratore malattie che domanda la pronuncia di questa sanzione. L’esclusione yale attualmente per l’assicuratore che la sollecita, ma anche diversi assicuratori possono chiederla per iI medesimo medico. L'esclusione vale per tutto il territorio svizzero. Ovviamente questa misura, in una situazione caratterizzatada una densitä di assicurati vicina aI 100 per cento, significa praticamente Ia fine dell'esercizio della professione per iI medico che ne sarebbecolpito, in ogni caso se esercita a titolo indipendente. Ciö significa che questa sanzione ë un’ ultima ratio . Sebbene entri in linea di conto per un comportamento contrario ai precetti dell'economia, tale sanzione viene generalmente applicata solo nei casi in cui iI fornitore di prestazioni si sia reso responsabile, oggettivamentee soggettivamente, di una tale inadempienza dei suoi obblighi legali e contrattualiche I'esclusione daI diritto di esercitare a carico dell'assicurazione malattie non puö apparire contraria al principio della proporzionalitä. Fino ad oggi, le procedure davanti ai tribunali si sono concluse nella maggior parte dei casi con iI rimborso dell'importoindebitamentepercepitoai sensi dell’articolo 56 LAMal. I tribunali arbitrari cantonali, che conoscono una ripartizione paritetica (un giudice di professione,con due rappresentantidegli assicuratorimalattiee due rappresentantidei fornitori di prestazioni), rinunciano quasi sempre a pronunciare una rrüsura cosi radicale come I'esclusionetemporanea o definitiva da qualsiasi attivitä a carico dell'assicurazione malattie. Per rimediare a questa relativa impunitä per le “pecore nere” occorre prevedere le misure seguenti: Estendere, in un nuovo capoverso 1, iI catalogo delle sanzioni che possono es- sere pronunciate nei confronti di fornitori di prestazioni che non si conformano alle esigenzelegali o contrattualirelative al carattere economico e alla garanzia della qualitä delle prestazioni. Questa proposta ë stata accettatadalle due Ca- mere del Parlamento in occasione delle deliberazioni sulla seconda revisione della LAMal. Questo catalogo non deve piü limitarsi alla soJa esclusione tempo- ranea o definitiva da qualsiasi attivitä a carico dell'assicurazioneobbligatoria delle cure medico-sanitarie in caso di recidiva, ma comprendere anche altre san- zioni come 1’ammonimento,la restituzione di tutti o parte degli onorari percepiti per prestazioni fornite in maniera inappropriata e la multa. I tribunali competenti avranno cost un margine di manovra piü ampio. •

Estendere alle federazioni di assicuratori la possibilitä di adire i tribunali arbi- trari cantonali per chiedere che pronuncino una delle sanzioni menzionate qui sopra. Questa proposta, giä avanzata daI Consiglio federale neI quadro del suo disegno di seconda revisione della LAMal (FF 2001 709), aumenterebbel’im- patto di una sanzione quale I'esclusione temporanea o definitiva da qualsiasi at- tivitä a carico dell'assicurazioneobbligatoria, in quanto il numero di assicurati

che il fornitore di prestazioni interessato non potrebbe pitr curare a carico dell’assicurazione obbligatoria sarebbe nettamente pRI elevato. •

Concretizzare nella legge, piÜ precisamente in un nuovo articolo 59 capoverso 2, un elenco non esaustivo delle principali inadempienze alle esigenze del carattere economico e della garanzia della qualitä che secondo il Consiglio federale giu- stificano Ia pronuncia di sanzioni ai sensi dell'articolo 59 capoverso l del suo progetto. A questo proposito il Consiglio federale intende riprendere la lista del- Ie inadempienzeche figurava neI suo disegnodi secondarevisione della LAMal (FF 2001 709). Queste inadempienze sono la polipragmasia o eccessivo consu- mo medico, iI mancato o difettoso adempimentodell'obbligo di informazione secondo I'articolo 57 capoverso 6 LAMal, I'ostruzione alle misure di controllo di qualitä previste dall'anicolo 58 LAMal, I'inosservanza della protezione tariffale ai sensi dell'articolo 'H LAMal, iI mancato trasferimento al debitore della rimu- nerazione degli sconti diretti o indiretti percepiti daI fornitore di prestazioni in violazione della disposizione di cui all'articolo56 capoverso 3 LAMal nonchë la manipolazione fraudolenta di conteggi o iI rilascio di attestati contrari alla veritä (cfr., per un commento, FF 2001 63 1, 682-685). Si tratta di componamenti con- trari al principio dell'economicitä e della qualitä delle prestazioni, i quali ledono gli assicurati non solo in quanto consumatori individuali di eure mediante la par- tecipazione ai costi, ma anche in quanto membri di una comunitä di rischi, e che pertanto pregiudicano il sistema dell'assicurazione malattie neI suo insieme.

Disposidoni transüorie, capoverso 1 In occasione dei dibattiti sulla seconda revisione della LAMal, le due Camere vole- vano costringeregli assicuratori, per un periodo transitorio di quattro anni, ad essere legati contrattualmentee quindi a prendere a carico le prestazioni dispensateda tutti i fornitori di prestazioni attivi neI settore ambulatoriale che il 1'’ gennaio 2003 erano autorizzati a esercitare la loro attivitä a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. L'obiettivo di questa proposta era di contenere le conseguen- ze che potrebbe avere per i fornitori di prestazioni giä in esercizio I'introduzione immediata della libertä di contrarre. 11Consiglio federale condivide questo obiettivo, ma ë del parere che la proposta si spinga troppo in lä in termini di durata. Per iI Consiglio federale occorre mantenere unicamenteper una durata di due anni I'obbli- go per gli assicuratori malattie di contrarre con i fornitori di prestazioni che dispen- sano prestazioni sotto forma ambulatoriale che, al momento dell’entrata in vigore del presente disegno di modifica della legge, saranno autorizzati a esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Una durata pitr lunga im- pedirebbe al modello contrattuale proposto neI quaciro del presente progetto di e- splicare i suoi effetti a breve e medio termine; in ef:fetti essa proteggerebbe ancora per lunghi anni i fornitori di prestazioni giä esercitanti, i quali non sarebbero incitati a modificarei loro comportamenti,e ciö a scapitodei nuovi fornitori di prestazioni desiderosi di accedere al mercato dell'assicurazione malattie e suscettibili di fornire un lavoro economico e di qualitä.

Disposiäoni transitorie, capoverso 2 Secondo il progetto (art. 35a cpv. 2), i Cantoni devono determinare, sulla base di va- lori minimi e massimi previamente fissati daI Consiglio federale, iI numero minimo di fornitori di prestazioni necessario per garantire la copertura del fabbisogno di cu-

re ambulatoriali per ciascuna categoria di fornitori di prestazioni e per ogni speciali- tä. L’obbligo impostoai Cantonirichiedeloro un cello tempodi preparazione,in quanto una simile pianificazione del settore ambulatoriale non ë ancora stata esegui- ta in nessun Cantone. Un periodo üansitorio ë quindi necessario per permettere ai Cantoni di consultare gli ambientiinteressatie fissare questo numero minimo in funzione delle condizioni locali. In occasionedelle deliberazioni sulla seconda revi- sione della LAMal, le due Camere avevano proposto un termine di tIe anni dan’entrata in vigore della revisione. Un termine di due anni appare comunque a priori piü appropriato, segnatamentein relazione alla proposta deI capoverso l delle disposizioni transitorie che obbliga gli assicuratori malattie a concludere un contrat- to d’autorizzazione per una durata di due anni con i fornitori di prestazioni che, al momento dell’entrata in vigore del presenteprogetto di modifica di legge, saranno autorizzati a esercitarea carico dell'assicurazioneobbligatoria delle cure medico- sanitarie. Inoltre, iI Consiglio federalefisserä con sufficiente anticipo i margini all’interno dei quali i Cantoni dovrannodeterrninareil numerominimo di fornitori di prestazioni necessario per garantirela coperturasanitaria per la popolazione. Fino alla data fissata da:1Consiglio federale e fintanto che i Cantoni non avranno fornito la prova del bisogno, occorre prevedereche ü numero di fornitori di prestazioni che, al momento dell'entratain vigore della presente modifica di legge, sarä autorizzatoa esercitare la sua attivitä a carico dell'assicurazioneobbligatoria delle cure medico-sanitarie sia considerato come un limite massimo. Bisogna infatti evitare che neI frattempo il numero di fornitori di prestazioni attivi neI settore ambulatoriale aumenti segnatamentein seguito alla scadenza dell'ordinanza che limita il numero di fornitori di prestazioni ammessi ad esercitare la propria attivitä a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie.

Entrata in vigore In assenza di referendum la presente legge entrerä presumibilmente in vigore il 1'’ luglio 2005. Infatti, iI 3 luglio 2005 scadrä I'ordinanza del Consiglio federale che limita il numero di fornitori di prestazioni ammessi.

4 Ripercussioni

4.1 Ripercussioni finanziarie

4.1.1 Ripercussioni finanziarie per la Confederazione

Considerato che alla Confederazione ë affidato il compito di definire i limiti minimi e massimi del numero di fornitori di prestazioni necessario per garantire, nei Cantoni, la coperturadel fabbisognodi cure ai sensi dell'articolo35a capoverso 2 del progetto (margini), per l'amrninistrazione federale dovrebbe risultarne temporaneamente un aumento di lavoro che dovrebbe poter essere afßontato con le risorse di personaleesistenti.

4.1.2 Ripercussioni finanziarie per i Cantoni

L’obbligo per i Cantoni di detenninare il numero minimo di fornitori di prestazioni necessario per garantire la copertura del fabbisogno di eure ambulatoriali della loro

popolazione implica che essi dovranno procedere a una valutazione del fabbisogno. L'attuazione di tale valutazione implicherä sicuramente un aumento di lavoro amrninistrativo per i Cantoni, almeno durante un certo periodo. L’importanza di questo lavoro supplementaredipenderä in primo luogo dalla serietä con la quale i Cantoni procederanno a questa valutazione e dalle dimensioni della medesima.

4.1.3 Ripercussioni finanziarie per l’assicurazione malattie

L’introduzione di una vera e propria concorrenza tra fornitori di prestazioni richiederä agli assicuratori, ma anche ai fornitori di prestazioni, nuove competenze in materia di gestione aziendale, di economia della salute e di epidemiologia. D'altro canto essa implicherä che gli assicuratori malattie potranno contrarre contratti d’autorizzazione separati con ciascuno dei fornitori di prestazioni che intendono autorizzare e quindi dovranno gestire questa diversitä. In una prima fase dovrebbe risultarne un aumento di lavoro amministrativo per gti assicuratori malattie e quindi un incremento delle loro spese amministrative, che nella fattispecie sono tuttavia difficili da quantificare. La posizione degli assicuratori malattie sarä tuttavia rafforzata daI presente progetto di revisione. La soppressione dell'obbligo di contrarre e iI rafforzamento della concorrenza che ne risulterä dovrebbero infatti generare a medio e lungo termine ripercussioni positive sull’evoluzione dei costi a carico dell'assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarie.

4.2 Ripercussioni economiche

Le statistiche dimostrano che vi ë un’interdipendenza tra densitä medica e costi. DaI confronto intercantonale dei costi per abitante delle eure ambulatoriali emerge che maggiore ë la densitä medica, pitr elevati sono i costi per assicurato a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Un aumento deI 30 per cento della densitä medica fa salire del 20 per cento i costi per abitante neI Cantone. Idati attualmentedisponibili non consentono, tuttavia, në di concludere che questa correlazione continuerä in modo lineare in caso di aumento della densitä medica. në di dimostrare che le cifre relative ai due Cantoni con i costi pia elevati per abitante lascino prevedere una ceIIa saturazionedel mercato. Dunque, non c’ë ragione di ammettere che i costi non aumentano con l’incremento della densitä medica.

Se viene soppressol’obbligo di contrarre, ë il caso di partire daI principio che si produrrä una pressione dei costi sui medici attivi nelle regioni ad elevata densitä medica, in particolarenei centri urbani, e che essa non poträ non ripercuotersi suI loro reddito. Pertanto, 1’esercizio della libera professione medica in uno studio medico in queste regioni diventerä meno interessante rispetto all’attivitä svolta in un rapporto di dipendenza o in seno a un’organizzazione managed care . Per contro, occorre considerare che i Cantoni che oggi hanno difficoltä a garantire la sicurezza della copertura medico-sanitaria alla loro popolazione nelle regioni pitr periferiche in futuro potranno garantirle un approvvigionamento migliore neI settore ambulatoriale. Ë in tal senso che iI mercato del lavoro viene influenzato. Tuttavia, sembra poco verosimile che la soppressionedell’obbligo di contrarre possa avere ripercussioni impoßanti sull’economia in generale. Occorre piuttosto partire daI principio che in una prima fase ne deriverannodei cambiamentinella ripartizione dell’offerta delle eure medico-sanitarie sia all’interno del corpo medico, sia tra le

regionio piuttostotra i Cantoni.Sarä la legislazioneo la sua attuazionea deterIninare in che misura la pressione sui costi dovuta alla soppressione dell’obbligo di contrarre si ripercuoterä a lungo termine sulla produttivitä e sulla qualitä delle prestazioni.

5 Legame con iI programma di legislatura

Il progetto ë annunciato neI rapporto deI 25 febbraio 2004 suI programma di legislatura 2004-2007 come oggetto delle linee direttrici (FF 2004 ....).

6 Basi legali

6.1 Costituzionalitä

Il progetto ë basato sull'articolo 117 della Costituzione federale.

6.2 Delega di competenze legislative

L’articolo 96 prevede la delega al Consiglio federale della competenza di emanare disposizioni esecutive neI settore dell’assicurazione sociale malattie. II presente pro- getto lo abilita ora a legiferare nei settori seguenti: fissazione dei limiti minimi e massimi del numero di fornitori di prestazioni necessario (art. 35a cpv. 2).

-1

Legge federale sull’assicurazione malattie (L,4Mal) (Libertädi contrarre)

Modifica del

L'Assembtea federate delta Cortfederazione Svizzera, visto il messaggio del Consiglio federale deI ...¹, decreta:

I La legge federale deI 18 marzo 19942sull’assicurazione malattie ë modificata come segue:

Art. 35 cpv. 1 tett. a e b (nuovo) 1

Sono autorizzati a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure me- dico-sanitarie i fornitori di prestazioni che: a. adempiono le condizioni giusta gli articoli 3h+0 e b. se dispensano le loro prestazioni ambulatoriamente, hanno concluso un contratto di autorizzazione conformemente all'articolo 35a con uno o pEr assicuratori malattie.

ArI. 35a (nuovo) Contratto di autorizzazione 1Per quanto la copertura del fabbisogno di eure ambulatoriali sia garantitanei Can- toni, i fornitori di prestazioni di cui all’articolo35 capoverso 1 lettera b e gli assicu- ratori possono scegliere liberamente i loro partner neI contratto di autorizzazione. Sono fatte salve le disposizioni della legge deI 6 ottobre 19953sui cartelli. 2Il Consiglio federale fissa limiti minirni e massimi del numero di fornitori di pre- s{azioni necessario per garantire nei Cantoni la copertura del fabbisogno conforme- mente al capoverso 1 (margini). I Cantoni stabiliscono all’interno di questi margini il numero di fornitori di prestazioni di cui devono disporre, tenendo conto delle condi- zioni locali. Vegliano a una ripartizione equa dei fornitori di prestazioni suI loro ter- ritorio. Tengono segnatamente conto dell'offerta nei Cantoni limitrofi. 3 in tutti i Cantoni in cui esercitano la loro attivitä, gli assicuratori devono conclude- re un contrattodi autorizzazionecon un numero di fornitori di prestazionialmeno equivalente al numero fissato daI Cantone conformemente al capoverso 2. 4 Gli assicuratori comunicano I'elenco dei fornitori di prestazioni con i quali hanno concluso un contratto di autorizzazione all'organo designato daI governo cantonale

1 FF 2004... 2 RS 832.10 3 RS 251

neI quale esercitano la loro attivitä. Questo organo esamina se gli assicurati hanno adempiuto il loro obbligo conformemente al capoverso 3. In caso contrario, infor- mano I'Ufficio, che prende le misure di cui all'articolo 21 capoverso 5. 5 Nessun fornitore di prestazioni puö essere radiato neI corso dell'anno civile dall'e- lenco dei fornitori di prestazioni autorizzati. Ë fatto salvo il caso in cui iI fornitore di prestazioni ë escluso temporaneamenteo definitivamente da qualsiasi attivitä a cari- co dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie conformemente all'ar- ticolo 59.

ArI. 35b (nuovo ) Informazione degli assicurati 1 Gli assicurati possono consultare in ogni momento presso il toro assicuratore I'e- lenco dei fornitori di prestazioni con i quali esso ha concluso un contratto di autoriz- zazione secondo l’articolo 35a o possono chiedere inforInazioni in merito. L'assicu- ratore deve inoltre indicare con sufficiente anticipo e in modo esaustivo ai suoi assi- curati l'elenco dei fornitori di prestazioniche ha autorizzatoe informarli su ogni modifica dello stesso. 2 I fornitori di prestazionidevonoinformare gli assicurati,prima della cura, se non possono fornire prestazioni per iI loro assicuratore a carico dell'assicurazione obbli- gatoria delle cure medico-sanitarie perchë non sono legati a quest'ultimo da un con- tratto di autorizzazione ai sensi dell'articolo 35a. In caso contrario, non hanno alcun diritto alla rimunerazione secondo il diritto civile.

Art. 41 cp\?. 1 e 2 tett. a 1L’assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. In caso di cura ambulatoriale, I'assicuratore assume i costi corrispondenti alla tariffa convenuta con iI fornitore di prestazioni con iI quale ha concluso un contratto di autorizzazione conformemente all’articolo 35a. In caso di cura ospedaliera o semiospedaliera, I'assicuratore assume aI massimo i costi secondo la tariffa applicata neI Cantone di domicilio dell’assicurato. 2 Se, per motivi d’ordine medico, l’assicuratoricorre a un altro fornitore di presta- zioni, la rimunerazione ë calcolata secondo la tariffa applicabile a questo fornitore di prestazioni. Sono considerati motivi d’ordine medico i casi d’urgenza e quelli in cui Ie necessarie prestazioni non possono essere dispensate: a. da un fornitoredi prestazionicon iI quale I'assicuratoreha concluso un contratto di autorizzazione ai sensi dell'articolo 35a.

Art. 45 cp\2.2 (nuo\'o) 2 II capoverso 1 ë applicabile per analogia se, a causa della mancata autorizzazione da parte di un assicuratore di un numero di fornitori di prestazioni almeno equivalente al numero fissato daI Cantone secondo I'articolo 35a capoverso 2, la copertura del fabbisogno di cure ambulatoriali non ë garantita conformemente alla presente legge.

Art. 46 cp\7. S

11termine di disdettadi una convenzione tariffale o di desistenza ai sensi del capo- verso 2 ë di almeno sei mesi. A partire daI momentoin cui non ë piü legato a un as- sicuratore da un contratto di autorizzazione ai sensi dell'articolo 35a, un fornitore di prestazioni non ë piÜ considerato parte alla convenzione tariffale.

Art. 47 cp\7.2

2 Se non esiste alcuna convenzione tariffale per una cura ambulatoriale

dell’assicurato fuori da un contratto di autorizzazione ai sensi dell'articolo 35a oppu- re per la cura ospedalierao semiospedalieradell’assicurato fuori daI suo Cantone di domicilio, iI governo del Cantone in cui il fornitore di prestazioni ë installato in mo- do permanente stabilisce la tariffa.

ArI. 59 cp\p. 1 e 2 (nuovo ) Violazione degli obblighi dell’economicitäe della ga- ranzia della qualitä delle prestazioni 1l fornitori di prestazioni che violano gli obblighi dell'economicitäe della garanzia della qualitä delle prestazioni previsti nella legge (art. 56 e 58) o in un contratto sono oggetto di sanzioni. Queste ultime sono costituite dall'ammonimento, dalla restitu- zione totale o parziale degli onorari percepiti per prestazioni fornite in modo inade- guato, dalla multa e, in caso di recidiva, dall'esclusionetemporaneao definitiva di qualsiasi attivitä a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. II tribunale arbitrale ai sensi dell’articolo 89 decide la sanzione adeguata su proposta di un assicuratore o di una federazione di assicuratori. 2Sono considerate violazioni degli obblighi legali o contrattuali di cui al capoverso 1 in particolare: a. la polipragmasia; iI mancatoo difettosoadempimento dell’obbligo di informazione di cui all’articolo 57 capoverso 6; c. iI rifiutodi partecipare allemisureintesea garantire la qualitädi cui all’articolo 58; d. l’inosservanza della protezione tariffale di cui all’articolo zU; e. iI non avere fatto usufruire di sconti secondo l’ articolo 56 capoverso 3 il debitore della rimunerazione; f. la manipolazione fraudolenta dei conteggi o iI rilascio di attestati non veritieri.

Disposiäoni transitorie delta mo(Üficadet ... (tibertä di contrarre) 1Gli assicuratori devono concludere un contratto di autorizzazione di due anni con tutti i fornitori che dispensano prestazioni ambulatoriali che, al momento dell'entrata in vigore della presente modifica, erano autorizzati a esercitare a carico dell’assicu- razione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.

2Il Consiglio federale fissa Ia data a partiredalla quale i Cantoni devono aver soddi- sfatto gli obblighi di cui all'articolo 35a capoverso 2. Fino a questa data, e per quan- to i Cantoni non abbiano fornito la prova del bisogno, iI numero di fornitori di pre- stazioni che, al momento dell'entratain vigore della presente modifica, erano auto- rizzati a esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico- sanitarie vale come limite massimo.

111

1La presente legge sottostä a referendum. 2 Qualora il termine di referendum sia scaduto inutilizzato, entra in vigore il 1'’ luglio 2005. II Consiglio federale ne determinaI'entratain vigore in caso di referendum e di rigetto dello stesso in votazione popolare.

Progetti di revisioni nell’assicurazionemalattie per la procedura di consultazione

Progetto IC Riduäone dei premi

Rapporto esplicativo Proposte legislative Progetto di decreto federale

Revisione parziale della leggefederale del 18 marzo 1994 sull“assicurazione malattie

Parte Riduzione dei premi

Decreto federale sui sussidi federali nell’assicurazione malattie

Rapporto esplicativo

1 Parte generale

1.1 Riduzione dei premi mediante i sussidi dell’ente

pubblico

1.1.1 Genesi

Legge federate det 18 marzo 1994 saU’assicuradone matattie In conformitä alla legge federale deI 18 marzo 1994 sull’assicurazione malattie (LAMal; RS 832.10) , iI finanziamento dell’assicurazione malattie ë garantito dai premi individuali, da una partecipazioneai costi da pane degli assicurati e dai sussidi dell’ente pubblico per la riduzione individuale dei premi degli assicurati di condizione economica modesta, con cui s’intende garantire la solidarietä fra le persone dai redditi diversi. La riduzione dei premi, per di pEr finanziata dagli introiti fiscali, ë infatti il corrispettivo sociale al premio pro capite che non tiene conto della capacitä finanziaria degli assicurati. II progetto contenuto neI messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell’assicurazione malattie deI 6 novembre 1991 (FF 1992 1 65), pur lasciando a ciascun Cantone la competenzadi eseguireil dispositivo della riduzione dei premi, tendeva tuttavia ad armonizzare Ie normative d'applicazione per poter esaminare, in particolare, l’equivalenza delle normative cantonali. II progetto prevedeva che, se iI totale dei premi di un assicurato e dei faIniliari a suo carico avesse superato una detenninata percentuaie del suo reddito stabilita daI Cantone, lo Stato si sarebbe assunto l’impono eccedente. I Cantoni avrebbero dovuto basarsi suI reddito imponi- bile in conforInitä all’imposta federale diretta. Per evitare che le persone che di- spongono di una sostanza considerevole, ma di un basso reddito imponibile, bene- ficino anche loro delle riduzioni dei premi, i Cantoni avrebbero dovuto tenere conto anche della sostanza oltre che deI reddito imponibile. Tuttavia, siccome la sostanza non ë soggeüa a un’imposta federale, i Cantoni si sarebbero basati sulla propria legislazionefiscale. Tuttavia, neI corso dei dibattiti parlamentari concernenti la nuova legge sull’assicurazione malattie ë subito emersa una preferenza per un concetto piü federalista della riduzione dei premi. n progetto ë stato dunque modificato come segue conformemente all’articolo 66 capoverso 1 LAMal, la Confederazione accorda annualmenteai Cantoni sussidi per la riduzione dei premi dell’assicurazione malattie degli assicurati di condizione economica modesta. L’articolo 66 capoverso 2 LAMal prevede che l’ammontare di questi sussidi sia fissato mediante decreto federale semplice di una durata di quattro anni, tenuto conto dell’evoluzione dei costi dell’assicurazione obbligatoria delle eure medico- sanitarie e dello stato delle finanze della Confederazione. Giusta l’articolo 66 capoverso 3 LAMal, iI Consiglio federalestabilisce la quota che spettaa ciascun Cantone in base alla sua popolazione residente, alla sua capacitä finanziaria e al suo premio medio cantonale; quest’ultimo criterio di ripartizione ë stato tuttavia abbandonatoneI 2001; i Cantoni, da parte loro, hanno la competenzae la responsabilitä, da un lato, di definire le modalitä della riduzione dei premi (detenninazione della cerchia dei beneficiari, dell’arnmontare, della procedura e delle modalitä di pagamento) in

virttr dell’articolo 65 capoversi l e 2 LAMal, e, dall’altro, di integrare i sussidi federali con contributi propri in conformitä all’articolo 66 capoversi 4 e 5 LAMal. II Consiglio federale decide, secondo la capacitä finanziaria dei Cantoni, iI contributo minimo di questi ultimi ai sussidi federali (art. 66 cpv. 4 1') periodo LAMal). II contributo globale dei Cantoni corrisponde almeno alla metä dell’impono complessivo dei sussidi federali (art. 66 cpv. 4 2') periodo LAMal). Ogni Cantone puö diminuire al massimo deI 50% iI contributo che ë tenuto a versare se ë comunque garantita la riduzione dei premi per gli assicurati di condizione economica modesta. I sussidi federali accordati sono quindi ridotti in modo corrispondente (art. 66 cpv. 5 LAMal).

Prima revisionepardate delta LAMat Nella prima revisione della LAMal (Messaggio del Consiglio federale del 21 settembre 1998; FF 1999 1 687), entratain vigore neI 2001, si ë rinunciato a definire neI diritto federale la nozione giuridica indeterminata di “condizione economica mo- desta” o a delimitare la cerchia dei beneficiari. L’articolo 65 capoverso 1 LAMal ë stato integrato, tuttavia, neI senso della giurisprudenza del Tribunale federale (DTF

122 1 343) da un secondoperiodoche attribuisceal Consigliofederalela

competenza di estendere la cerchia degli aventi diritto, in particolare ai lavoratori stagionali. Varie modifiche sono state introdotteall’articolo 65 LAMa¹ per garantire che le procedure cantonali rispondano a criteri pitr severi. Allo scopo di mitigare la rigiditä dei sistemi basati sulla dichiarazione d’imposta, la LAMal obbliga i Cantoni a tener conto delle situazioni economiche e familiari pia recenti per accordare le riduzioni dei premi (art. 65 cpv. 3 1'’ periodo LAMal). I Cantoni devono garantireanche un versamento rapido dei sussidi in modo tale che gli assicurati aventi diritto non siano costretti ad anticipare l’importo dei premi di tasca propria (art. 65 cpv. 3 2') periodo LAMal). Infine, i Cantoni sono tenuti a informare regolarmentegli assicurati del loro diritto alla riduzione dei premi (art. 65 cpv. 4 LAMal). Inoltre, la prima revisione della LAMal ha conferito al Consiglio federalela compe- tenza di emanare le necessarie disposizioni che gli permettono di ottenere le infor- mazioni necessarie per pronunciarsi a buon diritto sull’efficacia della riduzione dei premi(art. 65 cpv. 6 LAMal). Infine, iI Consiglio federale si ë visto attribuire la competenza di autorizzare i Can- toni a riportare all’esercizio seguentele differenze annuali tra l’importo dei sussidi federali e cantonali e l’importo dei sussidi versati (art. 66 cpv. 6 LAMal).

Modifrche derb'anti daU’entmta in vigore deU’Accordo sutla tibera circotadone delle persone In virtü dell’Accordo sulla libera circolazione delle persone, la Svizzera deve accor- dare le riduzioni dei premi anche alle persone di condizione economicamodesta assicuratein Svizzera ma resident:in uno Stato membro della Comunitä europea.I nuovi articoli 65a e 66a sono stati dunque introdotti nella LAMal (messaggio del Consiglio federale deI 31 maggio 2000; FF 2000 3537). Il primo prevede che i Can- toni debbano accordare delle riduzioni dei premi agli assicurati residenti all’estero che hanno un legame attuale con un determinato Cantone (art. 65a LAMaD. Il se-

condo prevede che la Confederazioneaccordi le riduzioni dei premi agli assicurati che risiedono in uno Stato membro della Comunitä europea senza avere altri legami con la Svizzera, purchë i Cantoni abbianorifiutato di eseguiree di finanziare le ridu- zioni dei premi per tali persone (art. 66a LAMal).

Seconda revisione paräate delta LAMal NeI progetto di seconda revisione della T,AMal (messaggio del Consiglio federale deI 18 settembre2000; FF 2001 631), il Consiglio federalenon proponevaalcuna modifica relativa alla riduzione dei premi. Nella sessione invernale 2001, neIl’ambito della prima letturadi questa revisione, iI Consiglio degli Stati ha deciso, tuttavia, di ridefinire la cerchia dei beneficiari della riduzione individuale dei premi. Basandosi suI progetto iniziale della T.AMal deI 1991, esso ha previsto che la ridu- zione dei premi debba esserecalcolatain modo tale che i premi dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitariedei componenti della stessa economia do- mestica non eccedano 1’8% deI reddito di tale economia domestica, corretto da un fattore che tiene conto della sostanza. Con l’introduzione di questo obiettivo sociale si voleva proporre una specie di controprogettoall’iniziativa popolare lanciata daI partito socialista svizzero “La salute a prezzi accessibili” (messaggio del Consiglio federaledeI 31 maggio 2000; FF 2000 3707). La realizzazionedi questo obiettivo del1’8% in tutti i Cantoni presupponeva un unico aumento dei sussidi federali di 300 milioni di franchi e in seguito deI 3% all’anno. Il modeno adottato daI Consiglio degli Stati ë stato oggettodi critiche, da un lato, per le cospicue conseguenze finanziarie e, da:11’altro,perchë non faceva sufficienti distinzioni secondo i bisogni degli assicurati. Di conseguenza,su incarico del Consiglio federale in seguito alla seduta del 22 maggio 2002 dedicata all'assicura- zione malattie, un gruppo di lavoro costituito dai rappresentanti dell’Ufficio federale delle assicurazioni sociali, dell’Arnrninistrazione federale delle finanze, dell’ AmmE nistrazione federale delle contribuzioni e delle Conferenze dei direttori cantonali de- lla sanitä e delle finanze ha elaborato vari modelli di riduzione dei premi, raccomandando di rifiutare i modelli basati suI “principio dell’innaffiatoio”. NeI corso della seduta deI 21 agosto 2002, iI Consiglio federale ha quindi deciso di pro- porre un modello con un obiettivo sociale differenziato che prevede che i Cantoni accordino, da un lato, una riduzione dei premi agli assicurati in generalee, dall’al- tro, alle famiglie per Ie quali i premi dell’assicurazione obbligatoria delle eure medi- co-sanitarie rappresentanoun onere eccessivo. Per questi due gruppi di persone, i Cantoni dovevano definire almenoquattro categorie di reddito e accordare una ridu- zione dei premi in modo tale che la partecipazionescaglionatadegli assicurati ammontassea un importocompresoaI massimo Ba iI 2 e iI 10% deI reddito per le farniglie e fra iI 4 e iI 12% deI reddito per gli altri aventi diritto. La Confederazione avrebbe accettato di metterea disposizione 100 miiioni di franchi supplementari. Il finanziamento di questo aumento dei sussidi federali era stato affrontato nell’ambito dei dibattitiparlamentarisulle misure fiscali (BU-CS 2002 601; BU-CN 2002 1859): consideratele condizioni preoccupantidelle finanze federali e iI ridotto margine di manovra che ne risultava in materia di adozione simultanea di onerose misure di politica familiare, iI Parlamento aveva deciso di limitare l’aumento della

deduzione per ogni figlio, in modo da contenereil calo del gettito dell’imposta fede- rale diretta e di destinare gli introiti fiscali cosi risparrniati alla riduzione dei premi. Le Camere federali hanno aderito a questo obiettivo sociale, concretizzato in uno sgravio differenziato e scaglionato dei premi, per quanto riguarda il suo principio. Sono emerse, tuttavia, importanti divergenze per quanto concerne Ie sue modalitä d’applicazione. Si ë discusso essenzialmentesull’importanza dei contributi annui della Confederazione e del loro adeguamento, sulla deterrninazione di un reddito massimo che desse diritto a una riduzione dei premi, nonchë sull’introduzione di uno sgravio deI 50% deI premio per il secondofiglio e della gratuitäper iI terzo frglio e i seguenti. Nella sessione invernale 2003, iI Consiglio nazionale ha respinto, per la seconda volta, iI progetto neI suo insieme, decretando cosi il fallimento della seconda revisione parziale della LAMal. Ë in questo contesto che iI Consiglio federale propone la presente modifica della LAMal.

1.1.2 Obiettivi politici

Con l’introduzione della riduzione individuale dei premi nella LAMal, iI legislatore auspicava tradurre in pratica l’idea di un sovvenzionamento conforme ai bisogni de- gli assicurati, e non sostenere unicamente le persone che necessitano di un aiuto so- ciale. Con questo strumento intendeva rispondere globalmente alla necessitä sociale di garantire la solidarietä Ra le persone di reddito diverso, generata daI sistema del premio unico per assicuratore che non tiene conto della capacitä finanziaria degli as- sicurati. Alla proposta del Consiglio federale di prevedere che i premi dell’assicura- zione obbligatoria delle cure medico-sanitarie non debbano superare una determina- ta percentuale del reddito imponibile delle economie domestiche, iI legislatore ha comunque preferito un sistema piü flessibile. Ha quindi destinato i contributi dell’ente pubblico alla riduzione individuale dei premi degli assicurati di condizione economica modesta, delegando ai Cantoni il compito di determinare l’obiettivo so- ciale da perseguire e di mettere in pratica la riduzione dei premi. Questa soluzione flessibile doveva, da un lato, permettere ai Cantoni di attuare un sistema sociale di sowenzionamento dei premi adeguato alle realtä cantonali e, dall’altro, ev{tare di esaurire ad ogni costo i sussidi federali e cantonali massimi.

1.1.3 Impatto per quanto concerne la politica sociale

Considerate le grandi disparitä esistenti fra i sistemi introdotti dai vari Cantoni, ë difficile stabilire se la riduzione dei premi raggiunge gli obiettivi di politica sociale auspicati daI legislatore. Partendo daI criterio enunciato neI messaggio del Consiglio federale deI 6 novembre 1991 concernente la revisione dell’assicurazione malattia, owero che in un’economia domestica l’onere dei premi non dovrebbe superare una determinata percentuale del reddito imponibile (FF 1992 1 65, in particolare 247), sono stati condotti tIe studi successivi e complementari in base ai quali ë stato stabi- lito, per quattro casi concreti standardizzati (pensionati, famiglie monoparentali, famiglie di ceto medio e famiglie numerose) e per tutti i Cantoni, la parte del reddito a disposizione che spetta al premio assicurativo restantedopo la deduzione delle ri- duzioni dei premi. Gli studi hanno fornito risultati comparabili a livello svizzero per quanto concerne l’efficacia della riduzione dei premi suI piano della politica sociale:

iI sistema della riduzione dei premi ë di per së uno strumentoefficace ed ë il correttivo sociale adeguato al premio unico. Gli studi hanno perÖ evidenziato differenze concernenti l’effetto della riduzione dei premi nei Cantoni a seconda del modello di economia domestica preso in considerazione: daI primo studio (Balthasar, Aspetti della sicurezza sociale; “Die sozialpolitische Wirksamkeit der Prälnienverbilligungin den Kantonen", d/f, Rapporto di ricerca n. 21/98, WAS, Berna 1998) emerge che in numerosi Cantoni l’obiettivo sociale non ë raggiunto. Se la riduzione dei premi sgrava notevolmentele categorie di reddito piü basse, spesso essa non basta a sgravare i redditi inferiori deI ceto medio, in particolare per le famiglie; iI secondo studio (Balthasar, Aspetti della sicurezza sociale; “Die sozialpolitische Wirksamkeit der Prämienverbilligung in den Kantonen: Monitoring 2000", d/f, Rapporto di ricerca n. 2/01, UFAS, Berna 2001) giunge a concludere che i Cantoni raggiungono parzialmente gli obiettivi sociopolitici, ma che esistono grandi disparitä tra essi. Rispetto allo studio del 1998, l’onere per i pensionati ë peggiorato e quello per le faIniglie del ceto medio ë migliorato neI complesso senza perö essere soddisfacente,come neI caso delle famiglie monoparentali; iI terzo studio (Balthasar, Aspetti della sicurezza sociale; “Sozialpolitische Wirksamkeit der kantonalen Prämienverbilligung(Monitoring 2002)", d, RaF)porto di ricerca n. 20/03, UFAS, Berna 2003) conferma e ribadisce le conclusioni degli studi precedenti,secondocui, da un lato, esistono importanti differenze cantonali neI modo di attuarela politica di riduzione dei premi e, dall’altro, l’obiettivo sociale non ë ancora raggiunto, anche se in generale i Cantoni fanno degli sforzi per migliorare la situazione. Lo studio mostra che la situazione dei pensionati continua a peggiorare maggiormente rispetto agli alüi casi di riferimento, sebbenequesti ultimi si siano visti aumentare– anche se in misura minore – l’onere dei premi daI 1998 a questa parte.

1.1.4 Problemi generali di attuadone

Uttizzaäone appieno dei sussidi federati L’articolo 65 LAMal prescrive che le riduzioni dei premi vanno fissate in modo che i sussidi annui della Confederazione e dei Cantoni siano versati integralmente.Giu- sta l’articolo 66 LAMal i sussidi annui della Confederazione e dei Cantoni sono fis- sati mediante decreto federale semplice di una durata di quattro anni, tenuto conto dell’evoluzione dei costi dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e dello statodelle finanze della Confederazione.Ciascun Cantone deve partecipare ai sussidi federali in base alla sua capacitä finanziaria e alla sua popolazione residente. II contributo globale dei Cantoni corrisponde almeno alla metä dell’im- porto complessivo dei sussidi federali. Ogni Cantone ha la possibilitä di diminuire aI massimo deI 50% iI contributo che ë tenuto a versare se ë comunque garantitala riduzione dei premi per gli assicurati di condizione economica modesta. II sussidio federale ë quindi ridotto della stessa percentuale di cui viene ridotto il sussidio cantonale. Secondo i calcoli a consuntivoattualmentedisponibili relativi ai sussidi destinati alla riduzione dei premi, la quota media di versamento dei sussidi federali ë ammon-

tata al1’80% neI 2001 e circa al1’84% neI 2002. La quota di versamento ë quindi lievementeinferiore agli importi richiesti dai Cantoni.

Attuaäone delta riduäone dei premi da parte dei Cantoni L’esecuzione della riduzione dei premi ë di competenzadei Cantoni. Spettaa cia- scun Cantone definire la cerchia dei beneficiari, l’ammontare assunto dallo Stato, la procedura e le modalitä di pagamentodella riduzione dei premi. Un con#onto fra i vari sistemi cantonali evidenzia la diversitä delle soluzioni adottate e documenta la difficoltä di valutare la loro equivalenza(Balthasar/Bieri/Furrer,Aspetti della sicu- rezza sociale; “Evaluation des Vollzugs der Prämienverbilligung",d/f, Rappoao di ricerca n. 5/01, UFAS, Berna 2001). La cerchia dei beneficiari della riduzione dei premi ë definita in maniera molto ete- rogenea nei vari Cantoni. Le differenze riguardano peraltro sia il calcolo del reddito che dä diritto a una riduzione dei premi (reddito imponibile secondo il diritto fiscale cantonale, reddito lordo, reddito netto, reddito disponibile), sia il limite di reddito applicabile (limite fisso o percentuale). 11confronto fra i Cantoni ë tanto pn arduo, considerando che determinati Cantoni associano il diritto alla riduzione dei premi alla grandezza dell’economia domestica mentre altri non lo fanno, e che il reddito determinante varia considerevolmente a seconda delle deduzioni consentite. Quanto alla sostanza, essa incide in modo molto differente suI calcolo del reddito (defini- zione del concetto di sostanza, percentuale d’imputazione, ammontare esente da imposizione) . La quota parte del premio assuntadallo Stato ë strettamentelegata alla deterrnina- zione della cerchia dei beneficiari. Se iI Cantone opta per una cerchia ristretta di be- neficiari, che comprende soltanto la categoria sociale piü debole, sarä in grado di versare sussidi individuali pitr elevati; se, al contrario, decide di mirare a un pubbli- co pEr ampio che comprende anche il ceto medio, la riduzione individuale dei premi sarä minore. La base di calcolo dell’importo sowenzionato varia peraltroin fun- zione dei Cantoni. Una metä dei Cantoni prevede che i premi dell’assicurazione ma- lattie non debbano gravare piü di una determinata percentuale del reddito degli assi- curati e che la parte eccedente debba essere sowenzionata dallo Stato. L’altra metä dei Cantoni fissa dei limiti di reddito, spesso in relazione alla grandezza dell’econo- mia domestica, e accorda degli aiuti espressi in importi definiti o in percentualedel premio. Tuttavia, iI confronto non ë agevole nemmeno fra i Cantoni che hanno op- tato per uno stesso sistema, in quanto il reddito determinanteë spesso differente. A ciö si aggiunge il fatto che taluni Cantoni si basano suI premio effettivo degli assicu- rati, mentre altri prendono come riferimento il premio medio cantonale. Anche la procedura di concessionedei sussidi ai beneficiari varia da Cantone a Can- tone. Per individuare gli aventi diritto a una riduzione dei premi, i Cantoni hanno optato per sistemi diversi: sistema di rilevazione sistematicabasato sui dati fiscali che porta automaticamente a una decisione, sistema basato unicamente sull'inoltro di una richiesta spontanea da parte degli assicurati, sistema che abbina l’informazione dei beneficiari potenziali con 1’invio del modulo di richiesta oppure sistema che prevede la rilevazione sistematicache porta automaticamentea una decisione unitamente all'inoltro della richiesta. Si constata che iI sistema imperniato sull'inoltro di una richiesta ë molto pitr diffuso di quello della concessioneauto- matica. Predomina la regola dell’invio del modulo di richiesta agli aventi diritto,

mentre Ia formula che prevede I'inoltro di una richiesta spontanea costituisce piuttosto un’eccezione. II sistema della rilevazione sistematicache porta automaticamente a una decisione garantisce in linea di principio un risultato migliore suI piano dell’esercizio del diritto alla riduzione dei premi poichë la cerchia dei beneficiari effettivi coincide approssimativamentecon quella degli aventi dhitto. Puö tuttavia causare errori sostanzialinell’informazione fornita ai beneficiari in quanto i dati fiscali possono essere non aggiornati o lacunosi. Puö anche darsi che talune persone che neI frattempo hanno acquisito il diritto alla riduzione di prenüo (ad es. a causa di una recente disoccupazione) siano scartate sulla base della toro dichiarazione d’imposta, mentre altre sono riconosciute come aventi diritto sebbene la loro situazione finanziaria attualedovrebbeescluderle (ad es. studentientrati nella vita attiva dopo aver ottenuto il diploma). L’efficacia del sistema basato sull’inoltro di una richiesta dipende essenzialmentedalle politiche d’informazione e di sostegno seguite daI Cantone. Per quanto concerne le modalitä di pagamento degli importi dovuti a titolo di ridu- zione dei premi, si osservanodue tendenze.La maggior parte dei Cantoni prevede che i sussidi siano versati direttamenteagli assicuratori, rimpiazzando in tutto o in parte i premi dovuti dagli assicurati. Ë alquanto raro che un Cantone versi invece i sussidi agli assicurati, lasciando a questi ultimi il con4)ito di corrispondere i premi dovuti al proprio assicuratore.

1.2 Ulteriore punto della revisione: mancato pagamento

dei premi e delle partecipazioni ai costi Dopo l’entrata in vigore della LAMal e mancando una base legale formale o una delega di competenzain materia, sono sorti numerosi problemi inerenti alla sua applicazione per quanto riguarda l’esecuzione degli obblighi finanziari degli assicu- rati nei confronti degli assicuratorie le conseguenzedell’inadempimentodi questi obblighi. II problema doveva essere risolto nell’ambito della seconda revisione parziale della LAMal (messaggio deI Consiglio federale deI 18 settembre2000; FF 2001 631). Siccome tale revisione ë fallita, iI Consiglio federalecoglie la presente occasione di revisione parziale per sollevare nuovamente la questione del mancato pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi.

2 Linee direttrici del progetto

Riduäone dei premi: modifrcadeU’anicoto65 IAMat NeI suo tenore attua:le,la LAMal enuncia come unico obiettivo sociale la riduzione individuale dei premi degli assicurati di condizione economica modesta. I Cantoni hanno interpretazioni alquanto diverse della nozione di “condizione economica mo- desta”. Anche se si tiene conto del fatto che ë difficile paragonare i limiti di reddito e di sostanza definiti in base al diritto cantonale, occorre concludere dall’interpreta- zione dell’articolo 65 LAMa¹ che numerosi regimi cantonali di riduzione dei premi, per via del loro modo di definire le condizioni economicheper avere diritto alla riduzione, sono da considerarsi insufficienti rispetto al diritto federale. Di con- seguenzaë indispensabileistituireun regime conforme alla finalitä del legislatore definendo una norma federale costrittiva, non soltanto per assicurare un minimo di Stato sociaie, ma anche perchë la riduzione dei premi svolge il ruolo essenziale di

correttivo sociale neI sistema attuale dei premi uniforrrri. Questa constatazioneha indotto il Consiglio federale a propone il presente progetto di modifica della legge, che riprende sostanzialmentela versione elaboratain occasione della fallita seconda revisione parziale della LAMal. In fondo, la modifica proposta della LAMal ë caratterizzata dall’elaborazione di una definizione pHI precisa della cerchia degli aventi diritto e dall’introduzionedi un obiettivo sociale, concretizzato in una riduzione scaglionata dei premi differenteper le famiglie e per gli altri beneficiari.Ogni Cantone dovrebbe dunque definire almeno quattro categorie di reddito e concedere degli aiuti alle economie domestiche in modo tale che la loro partecipazione scaglionata ammonti al massimo ad una percentuale compresa tra il 2 e il 10% deI loro reddito quando si tratta di una famiglia e tra il 4 e iI 12% del reddito negli altri casi. I Cantoni possono peraltro fissare dei redditi massimi che danno diritto a una riduzione dei premi. I due criteri determinantiper l’apertura del diritto a una riduzione di premio sono, da un lato, i premi di riferimento cantonali, fissati daI Consiglio federale, e, dall’altro, iI reddito netto secondo la legislazione fiscale federale, corretto di un fattore che tiene conto della sostanza imponibile secondo il diritto cantonale. Onde permettereil raggiungimento del nuovo obiettivo sociale, la Confederazione prevede di aumentarei sussidi federali di 200 milioni di äanchi nell’ anno dell’entrata in vigore della modifica. Quanto alla forma, un rimaneggiamentodell’articolazione delle disposizioni giä in vigore sotto il diritto attuale s’impone per motivi di chiarezza e di sistematica della legge riveduta.

Mancato pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi: nuovo articolo 64a L’esecuzione degli obblighi finanziari degli assicurati nei confronti degli assicurato- ri (premi ai sensi dell’art. 61 segg. LAMal e partecipazione ai costi giusta l’art. 64 LAMal) nonchë le conseguenze dell'inadempimento di questi obblighi non sono disciplinate neI diritto vigente con una legge formale në la legge incarica il Consiglio federale di emanaredisposizionipiü precise in merito nonchë suI cambiamento di assicuratore. NeIl’ambito della presente revisione parziale sarä istituita una base legale forulale per un obbligo di pagare i premi e le conseguenze di mora; l’adempimento dell’ob- bligo di pagare i premi e di partecipare ai costi da parte degli assicurati ë indispensa- bile per finanziare l’assicurazione delle eure medico-sanitarie e per l’esecuzione del- la legge. La creazione di una base legale ë opportuna anche perchë, in base alla co- stante giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni (TFA), si ë dovuto stralciare l’articolo 9 capoverso 3 dell’ordinanza deI 27 giugno 1995 su11’assicurazionemalattie (OAMal; RS 832.102) nella versione vigente fino al 31 dicembre 2002, cosicchë un cambiamento dell’assicuratore ë ammesso indipendentemente daI fatto che i premi e le partecipazioni ai costi siano stati versati o meno(DTF 125V 266).

3 Parte speciale: commento delle singole disposizioni

Articolo 64a (nuovo) Le esperienze fatte dagli assicuratori-malattie dimostrano che dall’entrata in vigore della LAMal i casi di mora neI pagamentodei premi e in altri pagamentisono forte- mente aumentati e che la normativa dell’articolo 90 capoverso 4 OAMal, che prevede la possibilitä di sospensione soltanto dopo l’awio della procedura esecutiva e ad awenuta notifica di un attestatodi carenza di beni nei conäonti dell’assicurato in mora, ë all’origine dei crescenti casi di mora nei pagamenti. Le ciäe addotte dagli assicuratori confermano che il fenomenodella mora neI pagamentoë aumentatoin misura problematicadi anno in anno e si ë stabilizzatoad un livello elevato. Considerata questa evoluzione e su11abase della giurisprudenza costante del TFA in merito all’articolo 9 capoverso 3 OAMal nellaversione vigente6no al 31 dicembre

2002 [stralciatoal I' gennaio 2003; RU 2002 3908], secondo cui, mancando una

base legale formale, un cambiamento dell’assicuratore ë arnmissibile indipendentementedaI fatto che i premi e le partecipazioniai costi siano versati o meno, ë ragionevole introdurre nella legge una base legale formale per 1’obbligo di pagamentodei premi e inasprire le conseguenzein caso di mora. Nell’articolo integrativo 64a va prevista una procedura di diffida scritta, che gli assicuratoridevono aver awiato nei conBonti degli assicuratiin mora prima di sospendere le loro prestazioni fornite a tali assicurati. Se alla procedura di diffida non segue alcun pagamento e se nella procedura d’esecuzione si ë giä awiata una procedura di continuazione, questo ë sufficiente quale premessa per la sospensione delle prestazioni. Ë cosi garantita l’esecuzione della procedura esecutiva e quindi la riscossione dei premi o delle partecipazioni ai costi scaduti da parte dell’assicuratore. Il capoverso 2 secondo periodo garantisce che le autoritä cantonali vengono informate tempestivamente in merito ai pagamenti dowti dagli assicurati in mora. Questa disposizione serve inoltre a proteggereIa persona assicurata. Il capoverso 3 corrisponde alla normativa dell’articolo 90 capoverso 4 secondo periodo OAMal. Ë cosi garantitoche la mora neI pagamentonon provochi lacune nena protezione assicurativa. NeI capoverso 4 si assicura che in futuro nessun assicurato in mora possa cambiare assicuratore prima di aver pagato integralmente i premi o le partecipazione ai costi in sospeso. Questa conseguenza della mora neI pagamento si giustifica, da un lato, in quanto secondo le sentenzedel TFA del 29 giugno 1999 in merito all’articolo 9 capoverso 3 OAMal, all’epoca vigente ma neI frattempo stralciato (cfr. DTF 125 V 266) un cambiamento dell’assicuratore ë possibileanchein caso di moraneI pagamento e, dall’altro,i premi e le partecipazioni ai costi irrecuperabili o difficilmente recuperabili hanno raggiunto proporzioni ormai insostenibili. Il capoverso 4, in particolare, impedisce agli assicu- rati le cui prestazioni sono state bloccate di cambiare assicuratore al momento op- portuno e quindi, diversamenteda altri assicurati in mora che non cambiano assi- curatore, di vedersi rimborsare le prestazioniprima di aver pagatogli importi dovuti. L’obiettivo della normativa ë di proteggere la co11ettivitädegli assicurati da aumenti di premi dowti all’impossibilitädi recuperarele sommedovuteda assicuratiche hanno cambiato assicuratore senza avere in precedenza pagato quanto dovuto.

Articoto 65 capoverso¹ AI fine di ottenereuna determinatatmiformitä su1piano della politica sociale dello State e di permettereil raggiungimento degli obiettivi di politica sociale dichiarati del legislatore, pare ragionevole precisare l’attuale nozione giuridica indeterrrlinata di “assicurati di condizione economica modesta” che delimita la cerchia dei benefi- ciari della riduzione dei premi. 11capoverso 1 sancisce quindi neI diritto federale l’obbligo per i Cantoni di concedereriduzioni di premio, da un lato agli assicurati per i quali i premi dell’assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarie rappresentano un onere pesante, e dall’altro alle famiglie che possono far valere il diritto ad una deduzione sociale conformemente alla legge federale deI 14 dicembre 1990 sull’imposta federale diretta e per le quali i premi dell’assicurazione obbligato- ria delle eure medico-sanitarie rappresentano un onere pesante. Questa nuova defini- zione differenziata degli aventi diritto alla riduzione di premio, resa concreta daI- l’articolo 65a capoverso 5, permettedi ofBire un sowenzionamento pHI conforme ai bisogni degli assicurati, e segnatamente a quelli delle famiglie. L’espresso riferimento alla legislazione fiscale federale permette peraltro di garantire l’uniformitä della definizione della famiglia in tutti i Cantoni.

Articoto 65 capoverso 2 Secondo l’articolo 213 capoverso l della Legge federale deI 14 dicembre 1990 suI- l’imposta federalediretta (LIFD), sono possibili deduzioni sociali daI reddito nella misura seguente: per ogni figlio minorenne, a tirocinio o agli studi, al cui sostenta- mento il contribuente prowede, 4700 äanchi. Disponendo che i figli per i quali ë accordata la deduzione sociale giusta l’articolo 213 capoverso 1 lettera a LIFD non hanno un proprio diritto alla riduzione del premio, si evita la doppia considerazione dei figli minorenni, a tirocinio o agli studi.

Articolo 65 capoverso 3

Il capoverso 1 limita espressamenteil diritto alla riduzione dei premi agli assicurati domiciliati in Svizzera. Il capoverso 3, tuttavia, conferisce al Consiglio federale la competenza di estenderela cerchia dei beneficiari della riduzione dei premi alle per- sone obbligate ad assicurarsi che non sono domiciliate in Svizzera, ma che vi sog- giornano per periodi prolungati. Questo capoverso riprende il secondo periodo del primo capoverso dell’articolo 65 LAMal attualmente in vigore, che era stato introdotto in occasione della prima revisione della LAMal in seguito a un decreto del Tribunale federale (ATF 122 1 343) in merito al diritto dei lavoratori stagionali alla riduzione dei premi.

Articoto 65 capoverso 4 Questa disposizione corrisponde all’attuale capoverso 2 dell’articolo 65 LAMal.

Articoto 65a capoverso 1 (nuovo) La riduzione del premio ë calcolata sulla base deI reddito netto conseguito da11’eco- nomia domestica. Nell’economia domestica rientra la stessa cerchia di persone giä definita neI diritto fiscale. Si possono quindi sommare i premi di quelle persone per Ie quali, secondo il diritto fiscale della Confederazione, una persona assicurata puö

far valere in sede di tassazione delle deduzioni per obblighi di mantenimento. 11red- dito determinante per il diritto alla riduzione del premio va calcolato secondo le re- gole per la determinazione del reddito netto giusta l’articolo 25 LIFD. II reddito net- to corrisponde ai redditi imponibili notificati dai Cantoni aI netto delle deduzioni per premi di assicurazione e interessi di capitali a risparrnio, nonchë al netto della deduzione daI reddito lavorativo conseguito dall’altro coniuge, le deduzioni per i figli e quelle per le persone bisognose a carico. Scegliendo il reddito netto ai sensi dell ’imposta federale diretta come base per il diritto alla riduzione del premio si rag- gitmge una determinata uniformitä nell’esecuzione. Per evitare che anche le persone che dispongono di un basso reddito imponibile ma di una sostanza considerevole possano far valere il diritto alla riduzione del premio, i Cantoni oltre che deI reddito devono tenere conto anche della sostanza. Siccome la sostanza non ë perÖ soggetta a un’imposizione secondo il diritto federale, i Cantoni sono tenuti a basarsi sulla tassazione cantonale. C’ë da aggiungereche la tassazione non riflette in tutti i casi obbligatoriamente la situazione economica di una determinata persona. In mancanza di un criterio diverso che consentirebbedi superare gli ostacoli amministrativi, la tassazione sembra quindi essere la base pHI idonea al calcolo del diritto alla riduzione del premio.

Articoto6Sa cape\Perso

2 (nuovo)

La legge riveduta sancisce su quale tassazione i Cantoni devono basarsi qualora 1’ultima tassazione passata in giudicato risalga a pHI di tre anni addietro. Ci si deve poter fondare su una valutazione possibilmente aggiornata della situazione economi- ca dell’assicurato, anche se la tassazionenon ë ancora passata in giudicato, ad esem- pio a causa di una procedura di ricorso. In linea di principio i valori deterrninantiper l’imposta vanno desunti daU’ultima tassazione passata in giudicato. Se la tassazione risale a pEr di tre anni addietro, ë applicabile la stima prowisoria; in mancanza di quest’ultima per l’imposta federale diretta, ë applicabile l’ultima tassazione o stima prowisoria passata in giudicato per l’imposta cantonale suI reddito. In caso di sco- stamentodell’ultima tassazionepassatain giudicato da una stima prowisoria piÜ re- cente, i Cantoni hanno la possibilitä di calcolare la riduzione del premio sulla base della pHI recente stima prowisoria. Ai fini dell’accertamento del diritto degli assicurati i Cantoni devono essere in grado di scegliere una proce(iura che permetta alle autoritä cantonali competenti di basarsi direttamentesui dati forniti dalle autoritäfiscali. Il Consiglio federalepuö obbligare le autoritä fiscali federali e cantonali a fornire alle autoritä cantonali competenti le informazioni necessarie per fissare le riduzioni dei premi.

Äräcolo 65a cape\perso3 (nuovo) Questo capoverso corrisponde al capoverso 3 1'’ periodo dell’articolo 65 LAMal at- tualmentein vigore. Si sottolineeräche esso non ë in contraddizione con i capoversi 1 e 2, in virtü dei quali i dati fiscali devono servire da base di calcolo, ma che costi- tuisce piuttosto un complemento che ofBe la possibilitä di accordare o di negare il diritto alla riduzione dei premi in funzione delle circostanze piü recenti, qualora esse non emerganodagli ultimi dati fiscali disponibili.

Articoto 65a capoverso 4 (mio\20) La disposizione che prevede che i premi non debbano superare una determinata quota del reddito potrebbe far si che venga annullato l’incentivo degli assicurati a scegliere un assicuratore che propone un premio conveniente. Per questa ragione come parametro di calcolo non va adottato il premio attuale pagato dall’assicurato, bensi un premio di riferimento. II premio di riferimento deve essere sempre inferiore al premio medio determinanteper iI Cantone (per la regione), in modo da rafforzare l’incentivo alla scelta di un assicuratorepiÜ conveniente. Nell’interesse di un’armo- nizzazione a live110nazionale, il Consiglio federalefissa per ciascun Cantone i pre- mi di riferimento determinantiper il calcolo del diritto alla riduzione di premio. Per tenere conto delle realtä cantonali sentirä il parere dei Cantoni prima di procedere alla fissazione.

Articoto 65a capoverso5 (nuovo) II capoverso 5 concretizza il capoverso 1 introducendo un obiettivo sociale, concretizzato in una riduzione scaglionatadei premi differente per le famiglie e per gli altri beneficiari. In effetti il Cantone dovrebbe anzitutto definire almeno quattro categorie di reddito identiche per le famiglie e gli altri aventi diritto e fissare quindi per ciascuna di tali categorie e all’intemo di esse, per ciasctmo dei due gruppi di beneficiari, le partecipazioni massime espresse in percentuale del reddito determinante. Secondo il progetto di legge, tali partecipazioni massime devono essere comprese tra il 2 e iI 10% deI reddito determinante per le famiglie, e t:rail 4 e il 12% per gli altä aventi diritto. Questo procedimento permette a ogni Cantone di determinare esso stesso il proprio onere finanziario, sebbene i premi di riferimento cantonali che permettono di accertare il diritto alla riduzione del premio siano fissati da1Consiglio federale, in confornlitä al capoverso 4. Come formulato neI progetto, questo obiettivo sociale permette di favorire diretta- mente le famiglie con figli a carico, senza che sia necessario prevedere a tale scopo degli esoneri daI pagamento dei premi per i figli. In effetti, lo sgravio degli oneri a carico delle famiglie ë giä garantito dalla partecipazione proporzionale al reddito. La partecipazione massima per categoria di reddito viene raggiunta piü rapidamente nelle famiglie numerose poichë l’onere rappresentato dai premi ë pHI elevato. Quan- do una famiglia con un figlio, in base al suo reddito, rientra tra gli aventi diritto, ogni figlio in piÜ genera automaticamenteuna pretesa supplementarenella misura deI premio di riferimento per i figli; ogni figlio in pHI ë quindi totalmente esentato daI pagamento del premio. Integrare ne1progetto un esonero daI pagamento dei pre- mi per i figli equivarrebbe dunque a sovrapporre due sistemi di sgravio.

Articoto65a capoverso6 (nuovo) 11divario probabile tra l’evoluzione dei premi e quella dei salari causerä un aumento annuo del numero dei beneficiari della riduzione dei premi e pertanto comporterä dei fabbisogni finanziari accresciuti per i Cantoni. 11progetto dä dunque la possibili- tä ai Cantoni di fissare delle soglie reddituali oltre le quali essi non saranno piü in grado di concedereriduzioni dei premi. Potranno, ad esempio, fissare dei limiti dif- ferenziati secondo i gruppi di beneficiari e secondo il numero dei figli per famiglia.

Articoto 65b (nuovo) Questa disposizione corrisponde a11’attualearticolo 65 capoverso 3 2'’ periodo LAMal.

Articolo 65c (nuovo) Il contenuto dei capoversi 4, 5 e 6 dell’attuale articolo 65 LAMal viene trasferito in questo articolo.

Articolo 65d (nuovo) Data la nuova numerazione delle disposizioni concernenti la riduzione individuale dei premi, l’attuale articolo 65a LAMal diventa l’articolo 65d.

Disposizione transitoria capoverso 1 I Cantoni dispongono di un termine di 3 anni dall’entrata in vigore della modifica della legge per realizzare il sistemadi cui agli articoli 65 e 65a.

Disposizione transitoria capoverso 2 La modifica proposta comporta la caducitä del decreto federale deI 17 settembre 2003 sui sussidi della Confederazionenell’assicurazionemalattieper il periodo daI

2004 al 2007 (FF 2003 5987). In effetti,l’articolo 66 capoverso 2 LAMal prevede

che i sussidi annui versati dalla Confederazioneai Cantoni siano fissati mediante decreto federale semplice di una durata di quattro anni, tenuto conto dell’evoluzione dei costi dell’assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarie e delle stato delle finanze della Confederazione. Nella misura in cui il raggiungimento dell’obiettivo sociale imposto daI presente progetto di modifica suppone un aumento dei mezzi finanziari messi a disposizione, ë necessario emanare uno nuovo decreteo federale che preveda un aumento di 200 milioni di äanchi ed abrogare il decreto federale deI 17 settembre2003 che fissa i sussidi federali per il periodo daI 2004 al 2007

Decreto federale sui sussidi federali neU’assicurazione malattie L’articolo 66 capoverso 2 LAMal prevede che i sussidi annui versati dalla Confederazione ai Cantoni siano fissati mediante decreto federale semplice di una durata di quattro anni, tenuto conto dell’evoluzione dei costi dell’assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarie e de110 stato delle finanze della Confederazione. L’ultimo decretofederaleadottatosulla base den’articolo 66 capoverso² LAMal ë quello deI 17 settembre2003 (FF 2003 5987), che fissa i sussidi federali destinati alla riduzione dei premi dell’assicurazione malattie cosi come iI contributo globale minimo dei Cantoni per iI periodo daI 2004 al 2007. I sussidi sono stati determinati partendo dall’ammontare versato per iI 2003 e tenendo conto di un aumento annuo del1’1.5%, iI che corrisponde al meccanismo d’adeguamento adottato daI 1999 in pOI

Tuttavia, conformemente al capoverso 2 della disposizione transitoria del progetto di modifica della LAMal, l’entrata in vigore della modifica proposta comporta la cadu- citä del decreto federale semplice del 17 settembre2003 sui sussidi della Confedera- zione nell’assicurazione malattie, il quale deve essere rimpiazzato da un nuovo de- creto federale che preveda un aumento unico di 200 milioni di #anchi. II raggiungi- mento dell’obiettivo sociale formulato neI presenteprogettodi modifica della LAMal presuppone in effetti un aumento delle risorse finanziarie messe a disposi- zione Considerando che I'entratain vigore della modißca della LAMal ë prevista per il 1'’ gennaio 2005, iI progetto di nuovo decreto federale fissa i sussidi federali per il periodo daI 2005 al 2008. Affinchë si possa garantire la continuitä neI processo di riduzione dei premi, occorre adottarecome punto di partenzaper la fissazione dei füturi sussidi federali quelli inizialmenteprevisti per iI 2005 (2384 milioni di äanchi). Su questabase, e tenuto conto di un aumentodei sussidi federali di 200 milioni di äanchi per il primo anno e di un aumentoannuo del 3% per gli anni successivi, neI periodo daI 2005 al 2008 i sussidi massimi della Confederazione e dei Cantoni ammonteranno,in milioni di franchi, a:

Confederazione Cantoni Confederazione e Cantoni

2584 1292 3876 2006 2662 1331 3993 2007 2741 1370.5 4111.5 2008 2824 1412 4236 Totale 10811 5405.5 16216.5

4 Ripercussioni

4.1 Ripercussioni finanziarie

Fabbisogno di sowenzioni Il passaggio all’obiettivo sociale differenziato con tm onere massimo dei premi per economia domestica non comprende modifiche al modello di ripartizione della LAMal tra Confederazione e Cantoni. Giusta 1’articolo 66 LAMal il contributo globale dei Cantoni corrisponde almeno alla mea dell’importo complessivo dei sussidi federali. Continuano a sussistere il margine di manovra dei Cantoni per quanto riguarda la riduzione e il riporto (c B. al riguardo n. 4.1.2 Ripercussioni sui Cantoni) e il collaudato strumento della fissazione dei sussidi della Confederazione mediante decreto federale semplice valevole per quattro anni. L’introduzione di un obiettivo sociale nella riduzione dei premi comporta un aumentatofabbisogno di sowenzioni. Questo fabbisogno ë stato stimato sulla base di un modello relativo agli ultimi due anni consuntivati (2001 e 2002). NeI modello si ë ipotizzata l’esistenza di cinque categorie di reddito omogeneamente distribuite con oneri massimi omogeneamente ripartiti per economia domestica. I dati reddituali cantonali relativi all’imposta federale diretta sono stati estrapolati al livello degli

anni in questione con 1’ausilio degli indici dei salari. L’ammontare del premio preso come base corrisponde ai premi medi cantonali dei rispettivi anni; neI modello non si ë tenuto conto del premio di riferimento piü basso previsto nell’articolo 65a capoverso 4. Il fabbisogno di sowenzioni diminuirebbetenendo conto di un premio di riferimento pHI basso anzichë del premio medio. Stando alle stime, con ogni punto percentuale di differenza fra iI premio di riferimento fissato e iI premio medio si conseguirebbe un risparmiodi circaiI 2% sui costi complessivi.Nei calcolisi ë rinunciato alla fissazione dei redditi massimi nei Cantoni giusta l’articolo 65a capoverso 6. Secondo il modello, il potenziale fabbisogno di sowenzioni della Confederazione e dei Cantoni per il biennio esaminato ammonta rispettivamente a 2864 e a 3343 milioni di äanchi. Questo fabbisogno di sowenzioni puö essere influenzato in misura decisiva adottando due strumenti cantonali.

Da un lato, i Cantoni hanno la possibilitä di fissare dei redditi massimi a partire dai quali non concedonopiü riduzioni dei premi. In tal modo si puö porre un äeno alla dinamica dei costi conseguente all’estensione del volume delle prestazioni. In fun- zione dei margini di manovra cantonali esiste un considerevole potenziale di ridu- zione dei costi. Da altri calcoli emerge,d’altronde, come variando la ripartizione delle categorie di reddito e il loro onere percentuale sia possibile ridurre ulteriormenteil fabbisogno di sowenzioni dei Cantoni in misura massima del 12%. Il fabbisogno di sowenzioni per la riduzione dei premi da parte della Confederazio- ne e dei Cantoni per iI periodo daI 2003 al 2012 ë stato estrapolato dai parametri di modello. L’estrapolazione ë stata effettuatanell’ipotesi di un aumento annuo dei co- sti dell’assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarie di mediamente il 4.5%, che si compone di un’evoluzione tendenzialmenteal rialzo dei salari nominali e di costi supplementari in calo per via dell’estensione deI volume delle prestazioni. II tasso medio di evoluzione dei salarinominali daI 2003 al 2012 ë pari al 2.3%.

Fabbisogno di sowenzioni come da modello (2001/2002) ed estrapolazionel : Anno Fabbisogno di Aumento del 1 Sussidi federali Fabbisogno di sussidi sowenzionl fabbisogno di 1 come da decreto cantonali3 totale² sowenzioni 1 federale semplice 2001 2864

2002 f 3343 16.729,/&

12003 M 8.17t%

2004 13938 8.909//&

2005 l 4252 7.97% 12584 1668

2006 14567 17.410/, 12662 1905

1 2007 1 4923 7.80(% 1 2741 1 7.80(% 2182

12008 l 5291 7.480/, 12824 2467

2009 M 7.01%

2010 l 6041 6.69%

2011 l 6468 7.07c70

2012 1691¹ 6.85% In queste ipotesi, neI periodo daI 2005 al 2012 il fabbisognodi sowenzioni cresce ogni anno in media del 7.2%, owero complessivamentedi circa 2.7 miliardi di &an- chi Tale crescita ë riconducibile soprattuttoall’evoluzione differenziata dei costi a carico dell’assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarie rispetto ai redditi delle economie domestiche. In seguito alla limitazione degli oneri massimi a carico delle economic domestiche, il limite reddituale massimo che dä diritto alla riduzione di premio sale con ogni aumento di premio, con conseguenteaumento del numero di economie domestiche aventi diritto per via della minore crescita dei redditi.

Ripercussioni suIte prestazioni comptementari Giusta l’articolo 3b capoverso3 letterad della leggefederaledel 19 marzo 1965 sulle prestazioni complementari all’assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l’invaliditä (LPC; RS 831.30), per accertare il diritto alle prestazioni complementari iI premio medio cantonale per 1’assicurazioneobbligatoriadelle eure medico- sanitarie viene computato come spesa. Ai sensi dell’articolo 54a dell’ordinanza sulle prestazioni complementari all’assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l’invaliditä (OPC; RS 831.301), i Cantoni possono inserire questi importi neI conteggio relativo alla riduzione dei premi.

1 In milioni di franchi.

2 Senza prenderein considerazione i redditi massimi e il premio di riferimento fissati dai Cantoni. 3 Influenzabile in misura decisiva mediante gli strumenti cantonali di fissazione del reddito massimo e di ripartizione delle categorie di reddito.

II fatto che le categorie di reddito volute dall’obiettivo sociale differenziato siano definite a livello cantonale potrebbe incidere sulla distinzione tra riduzione dei premi e prestazioni complementarisotto due aspetti. Da un lato, ne1caso di coloro che beneficiavanodi una riduzionedei premi integraleo pHI elevatadi quella prevista con la nuova definizione cantonale, per le prestazioni complementari vi sarebbe un onere finanziario supplementare legato alla regolamentazione cantonale della quota propria percentuale. Inoltre la differenza tra il premio medio preso in considerazione dalla LPC e iI premio di riferimento versato attraverso la riduzione dei premi porterebbe ad un ulteriore onere supplementare per le prestazioni complementari. La proposta d’introdurre un obiettivo sociale non mira a limitare le possibilitä a disposizione dei Cantoni riguardo alla concessione di riduzioni dei premi ai beneficiari di prestazioni complementari. Le leggi di esecuzione cantonali possono essere concepite in modo tale che i premi dei beneficiari di prestazioni complementarivengano assunti mediantela riduzione dei premi nella stessa misura di quanto awenuto finora. Se le attuali regolamentazioni cantonali in questo settore verranno applicate anche in futuro, non vi dovrebbero essere trasferimenti finanziari tra riduzione dei premi e prestazioni complementari.

4.1.1 Ripercussioni sulla Confederazione

Gli importi massimi dei sussidi della Confederazione sono fissati mediante un nuovo decretofederalesemplice per il periodo daI 2005 al 2008 (ce. n. 3 Parte speciale: commento delle singole disposizioni, Decreto federale sui sussidi federali neIl’assicurazione malattie). Negli ultimi anni i sussidi della Confederazione fissati mediante decreto federale semplice non sono mai stati versati integralmente. La quota di versamento ë tuttavia aumentata costantemente (cä. al riguardo n. 1.1.4 Problemi generali di attuazione, Quota di versamento dei sussidi federali). Se si ipotizza che la quota media di versamento da parte dei Cantoni rimanga costante al1’84% (dato aggiornato aI 2002), i sussidi federali diminuiscono in misura proporzionale. Sussidi federalida versare (in caso di tota di versamento pari aU ’84%)4 Decretofederaleattuale2004– Revisione parziale Riduzione dei premi, decreto federale 2007 2005 – 2008

Sussidj Aumento annuo Sussidi Aumento Sussidifederaliin caso federali in % federali annuo in % di quota di versamento massimi al1’ 84%

2349

2384 +1.59,6 2584 (+200)5 2171

2420 +1.5% 2662 +3% 2236

2456 +1.5% 2302

+3% 2372

4 In milioni di üanchi.

5 Aumento unico di 200milioni di äanchi dell’importoprevisto per 1’anno2005 neIl’attuale decreto federale semplice.

4.1.2 Ripercussioni sui Cantoni

La legge offre ai Cantoni un determinato margine di manovra nell’attuazione dell’o- biettivo sociale scaglionato. I Cantoni influenzano il proprio onere finanziario in misura determinanteattraverso la fissazione dei redditi massimi giusta l’articolo 6Sa capoverso 6, un’opportuna ripartizione delle categorie di reddito nell’ambito delle basi legalidi cui all’articolo65a capoverso5 e decidendose continuareo menoa concedere esoneri daI pagamento dei premi. I margini di manovra giä previsti dall’articolo 66 capoverso 5 (possibilitä per iI Cantone di diminuire al massimo deI 50% il contributo federale che ë tenuto a versare) e dall’articolo 66 capoverso 6 (riporto all’esercizio seguentedei sussidi federali e cantonalinon versati) restano invariati. II fabbisogno di sowenzioni stimato daI modello aumenta annualmente in media del 7.2%. Questo aumento ë riconducibile soprattutto all’evoluzione differenziata dei salari e della spesa sanitaria (ch al riguardo n. 4.1 Ripercussioni finanziarie). Gti strumenti a disposizione dei Cantoni per influenzare il proprio onere finanziario consentono di frenare la dinamica dei costi conseguenteall’estensione annua della cerchiadei beneficiari e di ridurrein misuraproporzionale il fabbisogno di sovvenzioni. Essendo il sussidio federalemassimo fisso, spetta quindi ai Cantoni definire, nell’ambito dell’attuazione dell’obiettivo sociale scaglionato, le soglie red- dituali degli aventi diritto e la ripartizione delle categorie di reddito in modo tale da poter utilizzare appieno i sussidi federali disponibili e da coprire il fabbisogno di sovvenzioni cantonaleaumentandoin modo adeguatoi sussidi cantonali.

4.2 Ripercussioni economiche

La determinazionedei sussidi federali per la riduzione dei premi medianteun decre- to federale di durata limitata a quattro anni awiene in applicazione dell’articolo 66 LAMal e in seguito a11’entratain vigore della legge. Con iI disciplinamento proposto si dä di fatto continuitä a un meccanismo adottatosin daI 1996. Dall’aumento unico dei sussidi federali di 200 milioni di äanchi e daI successivo aumento annuo de11’importomassimo dei sussidi federali deI 3% non dovrebbero risultare e#etti econonücirilevanti. Occorre perö segnalareche iI carico supplementare per le flnanze pubbliche deterrninerä un effetto negativo sulla crescita economica. Tutta- via, le risorse impiegate a favore delle persone di condizione economica modesta, aumentandone il potere di acquisto, dovrebbero controbilanciare, anche se con un certo ritardo, gli effetti negativi su11acrescita. L’ipotesi che con iI nuovo disciplina- mento non si verificheranno effetti economici rilevanti ë corroborata da1fatto che il raffronto dell’atteso fabbisogno di sowenzioni (n. 4.1) con le risorse ßnanziarie disponibili (n. 3, Commento del decreto federale) lascia prevedere che le risorse messe a disposizione dovrebbero essere sufficienti a coprire le esigenze. Non c’ë quindi da attendersiche l’introduzionedel nuovo disciplinamentoavrä effetti di ridistribuzione maggiori a livello nazionale. Ë tuttavia prevedibile che il nuovo disciplinamentoabbia ripercussioni in taltmi Cantoni. Essi hanno tuttavia la possibilitä di adeguare il sistema alle proprie situazioni.

5 Rapporto con la nuova perequazionefinanziaria tra

Confederazione e Cantoni II messaggio concernente la nuova impostazione della perequazione finanziaria e dei compiti tra Confederazione e Cantoni (NPC) del 14 novembre 2001 (FF 2002 2065) prevede la riduzione dei premi per le persone di condizione economica modesta co- me compito in comune di Confederazione e Cantoni. Secondo il modello presentato all’epoca, i Cantoni sono taluti ad integrare gli stanziamentifederali in modo tale che l’onere dei premi di assicurazione non superi la percentuale massima fissata da1- la Confederazione per ogni Cantone. Nella media nazionale l’onere dei premi non dovrebbe superare il 10% del reddito imponibile. La Confederazione dovrebbe assu- mersi il 25% della spesa sanitaria media per il 30% della popolazione. NeIl’ambitodegli adeguamenti di leggedi cui al secondomessaggioNPC va tenuto conto della decisione del Consiglio federale di proporre la presente soluzione di un obiettivo sociale scaglionato. In particolare si dovrä tenere conto dell’impatto del nuovo margine di manovra della Confederazione e dei Cantoni e del fabbisogno di sowenzioni dovuto all’obiettivo sociale scaglionato suI modello di ripartizione dei costi di cui al primo messaggio NPC.

6 Rapporto con il programma di legislatura

Il progetto figura neI raf>porto suI programma di legislatura 2003-2007 deI 25 febbraio 2004 quale oggetto delle linee direttrici (FF 2004 ....).

7 Basi giuridiche

7.1 Costituzionalit ä

7.1.1 Decreto federale

Il decreto federale sui sussidi federali nell’assicurazione malattie ë un decreto semplice, non soggetto a referendum, la cui base legale ë l’articolo 66 capoverso 2 L,4Mal

7.1.2 Revisione parziale

n progetto si basa sull’articolo 117 della Costituzione federale.

7.2 Delega delle competenze legislative

L’articolo 96 LAMal prevede la delega al Consiglio federaledella competenzadi emanare le disposizioni esecutivenell’ambito dell’assicurazione sociale malattie. Il presente progetto abilita nuovamente il Consiglio a legiferare nei settori seguenti: modalitä di riscossione dei premi e della procedura di diffida, regolamentazione delle conseguenze di una mora neI pagamento dei premi (art. 64a cpv. 5), obbligo per le autoritäfiscalidi fornirele informazioni necessarie(art. 65a cpv. 2) e fissazione dei premi di riferimento cantonali (art. 65a cpv. 4).

Legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal) (Riduzionedeipremi)

Modifica del

L’Assembleafederate delta Confederazione Svizzera, visto il messaggio del Consiglio federaledel¹, decr eta:

I La legge federale del 18 marzo 1994² sull'assicurazione malattie ë modificata come segue:

Sezione 3a Mancato pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi

Art. 64a (num70) 1Se premi o partecipazioni ai costi scaduti non sono stati pagati, I'assicuratore deve diffidare per scritto I'assicurato, assegnargli un termine supplementare di 30 giorni e indicargli le conseguenze della mora neI pagamento (cpv. 2). 2 Se, nonostante la diffida, I'assicurato non ha effettuatoalcun pagamento e se ë giä stata depositata una domanda di continuazione nell'ambito della procedura ctesecu- zione, I'assicuratore sospende I'assunzione dei costi delle prestazioni fintanto che i premi o le partecipazioni ai costi dovuti sono stati pagati completamente. Informa contemporaneamente i servizi cantonali incaricati del rispetto dell’obbligo di assicu- razione sulla sospensionedelle prestazioni. Sono fatte salve le disposizioni cantonali che prevedono una notifica a tm'altra autoritä. 3 Se i premi o le partecipazioni ai costi dovuti sono stati pagati completamente,Pas- sicuratore deve assumere i costi delle prestazioni fornite durante il periodo della so- spenslone . 4 in deroga a11'articolo7, gli assicurati in mora non possono cambiare assicuratore fintanto che i premi o le partecipazioni ai costi dovuti sono stati pagati completa- mente. Ë fatto salvo I'articolo 7 capoversi 3 e 4. 5II Consiglio federale disciplina le modalitä d'incasso dei premi, della procedura di diffida e relative alle conseguenze della mora neI pagamento.

IFF 2004... 2 RS 832.10

Art. 65 1 l Cantoni accordano riduzioni dei premi agli assicurati di condizione economica modesta. Sono considerati assicurati di condizione economica modesta: a. gli assicurati per i quali i premi dell'assicurazioneobbligatoria delle eure medico-sanitarie rappresentanoun onere gravoso; b. le famiglie che possono far valere il diritto a una deduzione sociale per i figli conformemente all'articolo 213 capoverso 1 lettera a della legge del 14 dicembre 19903 sull'impostafederalediretta (LIFD) e per le quali i premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie rappre- sentano un onere gravoso. 2 I figli per i quali ë accordata una deduzione sociale secondo I'articolo 213 capover- so 1 lettera a LIFD non hanno un diritto individuale a una riduzione dei premi. 3Il Consiglio federalepuö estendereil diritto alla riduzione dei premi a persone te- nute ad assicurarsi che non sono domiciliatein Svizzera ma vi soggiomano per un periodo prolungato. 4Le riduzioni dei premi sono fissatein modo che i sussi(Ii annui della Confederazio- ne e dei Cantoni ai sensi dell’articolo 66 siano in linea di massima versati integral- mente.

Art. 65a Deterrninazione della situazione economica dell'assicurato e del diritto alla riduzione dei premi 1I Cantoni determinano la situazione economica degli assicurati fondandosi suI red- dito netto ai sensi dell'articolo 25 LIFD. Al reddito netto ë aggiunto il 10 per cento della sostanza imponibile secondo il diritto cantonale. 2 ICantoni si basano sui valori fiscali dell'ultima tassazione passata in giudicato. Se la tassazione risale a pHI di tre anni addietro, ë determinante la stima prowisoria; se quest'ultima non ë disponibile per I'imposta federale diretta, ë deterrrrinante I'ultima tassazione passata in giudicato o la stima prowisoria per I'imposta cantonale suI reddito. II Consiglio federale puö obbligare le autoritä fiscali a fomire alle autoritä cantonali competenti le informazioni di cui necessitano per fissare la riduzione dei preml. 3l Cantoni prowedono affinchë nell’esame delle condizioni d’ottenimento vengano considerate, in particolare su richiesta dell’assicurato, le circostanze economiche e familiari pEr recenti. 4 ICantoni determinanoil diritto alla riduzione dei premi in base ai premi di riferi- mento che il Consiglio federale, sentiti i Cantoni, calcola per ogni singolo Cantone. I premi di riferimento devono esserefissati in modo da essere inferiori ai premi medi deterrninanti per iI Cantone. 5 I premi di riferimento sono oggettodi una riduzione se sono superiori all'aliquota di partecipazione individuale degli assicurati, graduata in base alla categoria di red- dito. I Cantoni suddividono gli assicurati in almeno quattro categorie di reddito. L'a- liquota di partecipazione individuale ammonta:

3RS 642.11

a. per le persone secondo l’articolo 65 capoverso 1 lettera a, al 4 per cento al massimo del reddito determinante per la categoria di reddito piÜ bassa e al

12 per cento aI massimo per la categoria di reddito piü alta;

per 16persone secondo l’articolo 65 capoverso 1 letterab, al 2 per cento al massimo del reddito determinante per la categoria di reddito piü bassa e al

10 per cento al massimo per la categoria di reddito pitr alta.

6 l Cantoni possono stabilire redditi massimi che danno diritto a una riduzione dei preml.

Art. 65b (nuovo) Versamento Stabilita la cerchia dei beneficiari, i Cantoni vegliano affinchë il versamento delle riduzioni di premio awenga in modo che i beneficiari non debbano adempierein an- ticipo il loro obbligo di pagare i premi.

Art. 65c (nuovo) Informazione e collaborazione 1I Cantoni informano regolarmente gli assicurati del loro diritto alla riduzione dei premi 2 Gli assicuratori sono tenuti a collaborare oltre quanto previsto nell’articolo 82, pur- chë siano adeguatamenteindennizzati dai Cantoni. 3 ICantoni forniscono alla Confederazione i dati resi anonimi concernenti gli assicu- rati beneficiari cosi da permetterle di verificare l’attuazione degli scopi di politica sociale. Il Consiglio federale emanale necessarie disposizioni.

Art. 65d (nuovo) Articoto 65a previgente

Disposizione transitoria delta modi$ca deI ... (riduzione dei premi) 1l Cantoni devono attuare il sistema previsto negli articoli 65 e 65a entro tIe anni dall'entratain vigore della presentemodifica. 2 L'enüata in vigore della presente modifica rende caduco il decreto federale deI 17 settembre 2003 sui sussidi federali nell'assicurazione malattie per iI periodo daI 2004 a} 20074. I sussidi federali sono aumentati di 200 milioni di franchi nell’anno di en- trata in vigore della presente modifica.

111

1La presente modifica sottostä a referendum facoltativo. 2 Qualora il termine di referendum sia scaduto inutilizzato, entra in vigore il 1'’ gen- naio 2005 o il 1'’ gennaio dell'anno successivo alla sua accettazione in votazione po- polare.

4 FF 2003 5987

Decreto federale sui sussidi federali nell'assicurazionemalattie

del

L'Assembleafederate dena Conjederadone Svizzera,

visto I'articolo 167 della Costituzione federalel ; visto I'articolo 66 capoverso 2 della legge federale del 18 marzo 19942sull'assicura- zione malattie; visto il messaggiodeI Consiglio federaledeI ...3,

decreta:

Art. 1 Per iI periodo daI 2005 al 2008 i sussidi federali ammontano a: a. 2584milioni di franchi per1’anno2005; b. 2662 milioni di franchi per 1’anno 2006; c. 2741 milioni di franchi per 1’anno 2007; d. 2824 milioni di f:ranchi per 1’anno 2008.

Art. 2 1II presente decreto non sottostä a referendum. 2Entra in vigore simultaneamentealla modifica della LAMal deI. . .

IRS 101 2RS 832.10 3FF 2004 ...

Progetti di revisioni nell’assicurazione malattie per la procedura di consultazione

Progetto ID Partecipazione ai costi

Rapporto esplicativo Proposte legislative Proposte di modifiche dell’O AMal

Revisione parziale della leggefederale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie

Parte relativa alla partecipazione ai costi

Revisione parziale dell'ordinanza del 27 giugno 1995 sull'assicurazione malattie

Rapporto esplicativo

Introduzione

1 Parte generale

Secondo l’articolo M capoverso 2 della legge federale deI 18 marzo 1994 sull’assicurazione malattie (LAMal; RS 832.10), gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni loro fornite con un importo fisso per anno (#anchigia) e con iI 10 per cento dei costi eccedenti la ßanchigia (aliquota percentuale). II Consiglio federale stabilisce la äanchigia e l’importo annuo massimo dell’aliquota percentuale (art. 64 cpv. 3 LAMa¹. Per gli assicuratifino ai 18 anni compiutinon ë dovuta alcunafranchigia e l’importo massimodell’aliquota percentualeë dimezzato.Per iI 1'’ gennaio 2004 iI Consiglio federaleha aumentatola franchigia ordinaria a 300 franchi e I'importo annuo massimo dell'aliquotapercentuale per gli assicurati adulti a 700 franchi (art. 103 cpv. 1 e 2 dell’ordinanzadeI 27 giugno 1995 sull’assicura- zione malattie/OAMal: RS 832.102). 11Consiglio federale puö ammettereforme particolari d’assicurazione nelle quali gli assicurati assumono partecipazioni ai costi superiori beneficiando di una riduzione di premio (art. 62 cpv. 2 lett. a LAMal). Esso prevede la possibilitä di scegliere franchigie di 400, 600, 1’200 e 1’500 franchi per gli adulti e di 150, 300 e 375 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto i 18 anni (art. 93 cpv. 1 LAMal). In compenso gli assicuratori possono concedere una riduzione suI premio, menü:ei¹ Consiglio federalestabiliscele riduzioni massime (art. 95 OAMal). In linea di principio, iI passaggio a una franchigia inferiore, o a un’altra forma d’assicurazione come pure iI cambiamentodell’assicuratore, ë possibile soltantoper la fine di un anno civile (art. 94 OAMal).

1.1 Genesi

1.1.1 Progetto „Basi della terza revisione parziale della

LJ\Mal” In occasione della sua seduta speciale deI 22 maggio 2002, iI Consiglio federale ha tIa I'altro incaricato il Dipartimento federale dell'interno (DFI) di elaborare proposte per la gestione della domanda mediante una diversa partecipazione ai costi e di analizzarne l’effetto incentivante a livello economico. Questi lavori erano destinati a costituire le basi per la terza revisione della LAMal. Sulla base di tale mandato, iI DFI ha istituito un gruppo di lavoro diretto daI prof. dr. Heinz Schmid, perito di tecnica attuariale. In tale gruppo di lavoro erano rappre- sentati I'associazione degli assicuratori malattie svizzeri santësuisse, la Conferenza svizzera dei direttori cantonalidella sanitä (oggi: Conferenza svizzera delle direttrici e dei direttori cantonalidella sanitä), la Federazione dei medici svizzeri (FMH), I'Organizzazione svizzera dei pazienti (OSP) e la PatientenstelleZürich nonchë il Dipartimento federale dell'economia (DFE) e I'Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS). Il gruppo di lavoro ha in particolare esaminato modelli di paneci- pazione ai costi dipendenti daI reddito e dalle prestazioni ed ha studiato modifiche al sistema vigente. Il prof. Schmid ha riassunto in un rapporto cifre e ripercussioni di diversi modelli. Per quanto riguarda I'influenza esercitata dalle partecipazioni ai costi suI componamento degli assicurati, iI rapporto, non ancora pubblicato, afferma

che tali acceaamenti sono discutibili, dato che le partecipazioni ai costi piü elevate vengono scelte soprattutto da assicurati in buona salute e di condizioni economiche agiate A questo proposito, neI rapporto si fa riferimento segnatamentea uno studio di ampia portata condotto negli Stati Uniti negli anni 1974-1982 (Rand Health Insurance Experiment), che prevedeva l’attribuzione casuale degli assicurati a diver- si modelli di partecipazione ai costi, nonchë a uno studio di S. Felder e A. Werblow dell'Universitädi Magdeburgo,intitolato„Der Einfluss von Zuzahlungenauf die Nachfrage nach medizinischen Leistungen: Empirische Evidenz aus der Schweiz“, Jahrestagungder DGSMP bzw. DGMS, settembre2001 (cf:r. il punto 1.1.2 qui di seguito) .

1.1.2 Risultati della ricerca

Dallo studio menzionato al capitolo 1.1.1 (Rand Health Insurance Experiment), condottonegli Stati Uniti negli anni 1974-1982,ë risultato che le prestazionime- diche cui sono ricorsi gli assicurati con una partecipazione ai costi molto elevata so- no diminuite di circa un terzo rispetto a quelle cui sono ricorsi gli assicurati con una partecipazione ai costi esigua, senza che con ciö avvenisse uno spostamentoverso trattamentipitr adeguati. Le consultazioni presso psicoterapeuti e chiropratici sono calate ancor piü nettamente. Ad eccezione di due indicatori (controllo della pressi- one sanguigna e controllo oftalmologico), lo stato di salute riferito agli indicatori esaminatinon ë risultato pregiudicatodaI fatto di ricorrere in misura minore a prestazionimediche. Lo studio di S. Felder e A. Werblow dell'Universitä di Magdeburgo, intitolato „Der Einfluss von Zuzahlungen auf die Nachfrage nach medizinischen Leistungen: EmpirischeEvidenz aus der Schweiz“, Jahrestagungder DGSMP bzw. DGMS, settembre2001, anch'essomenzionatoal capitolo 1.1.1, ha fornito i seguentirisul- tati: “I disciplinamenti relativi al pagamento supplementare influenzano significati- vamentela domanda di prestazioni mediche. La probabilitä di ricorrere a prestazioni neI giro di un anno ë pari al1'80per cento presso gli assicurati con la franchigia minima prescritta dalla legge, mentre ë unicamente deI 43 per cento per gli assicurati con la ßanchigia opzionale massima. Questo effetto aumenta di pari passe con I'etä degli assicurati. Gli effetti sono significativi anche al secondo livello: una franchigia opzionale aumentatadi un livello riduce del 7,7 per cento il volume deI ricorso alle prestazioni.Se per lo stato di salute degli assicurati si tiene conto dei proxies (= indicatori), gli effetti sono minori ma rimangono significativi“(D). NeI quadro dell’analisidegli ef:fettidella LAMal sono stateesaminatesoprattuttole forme particolarid’assicurazione con scelta limitata dei fornitori di prestazioni.Le forme particolari d’assicurazione con #anchigia opzionale sono menzionateneI contesto del comportamento degli assicurati con riguardo al camt)iamento. Si ë constatato che la quota di persone che cambiano ë bassa e che le economie domestichecon redditi superiori e quelle piü numerose cambiano con maggiore hequenza (cfr. Ufficio federale delle assicurazioni sociali, Aspetti della sicurezza so- ciale, “Wirkungsanalyse KVG: Synthesebericht”, Berna 2001, p. 102, D/F). I due rapporti di ricerca dell’UFAS n. 2 e 4/98 (studi effettuati dalla Prognos AG in merito alla sceltadelle forme d’assicurazionee dei costi della salutea proprio

carico), che si basano sui sondaggi condotti presso gli assicurati prima dell'entrata in vigore della LAMal, contengonoinformazioni sulle modalitä di scelta degli assicu- rati e suI loro ricorso alle prestazioni. A questo proposito, neI primo dei due rapporti menzionati si afferma che i dati disponibili non sono sufficienti per ritenere che la franchigia eserciti sugli assicurati un’influenza comportamentaleneI ricorso alle prestazioni. Per quanto concerne la scelta di franchigie piü elevate, ë stato rilevato che sono soprattutto le persone sane di etä compresa tIa i 25 e i 55 anni e gli assicu- rati con formazione scolastica media e superiore a scegliere una äanchigia piü eleva- ta. Inoltre, iI reddito equivalentedegli assicurati con franchigia opzionale ë superi- ore di oltre un quarto rispetto a quello delle persone con assicurazione tradizionale. L'UFAS ha pubblicato una statisticadelle franchigie opzionali riferita aI 1999. In essa giunge ära I'altro alla conclusione che le prestazioni pagate dall’assicuratore so- no tanto piü basse quanto piÜ elevata ë la franchigia prescelta. Ciö viene ricondotto ai seguenti fattori, nonostante non sia possibile quantificare il singolo influsso di ognuno di essi: maggiore partecipazione ai costi degli assicurati struttura delle etä e dei sessi (fattore controbilanciato dalla compensazione dei rischi) differenze dello stato di salute

ricorso a prestazioni prestando maggiore attenzione ai costi. Längsschnittanalyse Da un’analisi longitudinale dello sviluppo delle franchigie opzionali annue, allestita neI 2003 neI quattro delle statistichepubblicate dall’UFAS sulla sicurezza sociale (Die Franchisen 1997 –2001; UFAS, Berna 2003), si possono evincere le seguenti conoscenze. Vanno menzionati segnatamentei risultati concernenti gli spostamenti nella scelta deU'importo della üanchigia e quelli relativi al ricorso alle prestazioni nei singoli gradi di franchigia. Un risultato essenziale ë rappresentato daI trasferi- mento awenuto all'interno dei gradi di franchigia. Durante il periodo di rilevamento, la franchigia opzionale ordinaria e quella pia bassa sono state man mano scelte con minore frequenza, mentre ë stata scelta sempre piü spesso soprattutto la franchigia piü elevata di 1’500 franchi. Questa tendenza si ë protratta nell’anno 2002. Al mo- mento non sono ancora disponibili risultati relativi all'ulteriore sviluppo negli anni 2003 e 2004. In particolare, non si puö ancora affermare con certezza se l’abbassa- mento delle riduzioni massime ammessesulle franchigia opzionale, avvenuto il 1'’ gennaio 2004, abbia cambiato il comportamentodegli assicurati relativamente alla scelta della franchigia.

1.1.3 Seconda revisione della LAMal

NeI corso dei dibattiti relativi alla seconda revisione della LAMal, respinta da¹ Parlamento nella sessione invernale 2003 durante la votazione finale, la proposta di aumentare l’aliquota percentuale ë stata rifiutata. Secondo tale proposta, I'aliquota percentualedelle persone non assicurateneI quadro di una forma particolare d’assi- curazione con responsabilitä budgetaria sarebbe stata portata aI 20 per cento. La ver- sione finale prevedeva ancora un’aliquota percentualedeI 10 per cento. II Consiglio federale avrebbe tuttavia potuto aumentarla aI 20 per cento per gli assicurati che non hanno scelto una forma particolare d’assicurazione economica. Gli assicuratori ma- lattie sarebbero stati obbligati a of#ire simili forme d’assicurazione con responsa-

bilitä budgetaria e un numero limitato di fornitori di prestazioni. Il Consiglio fede- rale avrebbe potuto autorizzare eccezioni, ad esempioper le regioni rurali.

1.1.4 Dimensioni finanziarie e altri dati

NeI 2002 ie spese degli assicuratori malattie per prestazioni deli'assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarieerano pari a 17,1 miliardi di franchi. Di questi, 2,5 miliardi erano coperti dagli assicurati a titolo di partecipazione ai costi. La partecipazione ai costi ë composta dana franchigia (iI 60 per cento circa, secondo calcoli interni dell'UFSP) e dalle aliquote percentuali (iI 40 per cento circa). NeI 2002 iI 51,8 per cento degli assicurati aveva concluso un'assicurazionecon franchigia ordinaria. 1l 40, 5 per cento degli assicuratiaveva aderito a un modello assicurativo con hanchigia opzionale e iI 7,7 per cento a una assicurazione con seel- ta limitata dei fornitori di prestazioni oppure a un’assicurazione con bonus. Tra gli assicurati adulti con franchigia opzionale, iI 24,2 per cento aveva optato per una franchigia di 400 franchi, iI 9,9 per cento per una franchigia di 600 franchi, iI 2,5 per cento per una franchigia di 1’200 franchi e 1’11,4per cento per una franchigia di 1’500 franchi.

1.2 Obiettivi politici

Con le modifiche proposte in questa sede, iI Consiglio federale intende creare un disciplinamento dotato della massima semplicitä. Le modifiche mirano ad incentiva- re maggiormente la responsabilitä degli assicurati ne¹ ricorrere a prestazioni, a con- cedere agli assicuratori malattie un margine di manovra maggiore, segnatamenteri- guardo alle franchigie opzionali, e a salvaguardareI'attrattivitädi tali forme assicura- tive. Si vogliono tuttavia fissare anche riferimenti che permettano di evitare oneri supplementariinsostenibili da parte degli assicurati malati e scongiurino il pericolo della selezione dei rischi. Aumentando I'aliquota percentuale e responsabilizzando quindi maggiormentegli assicurati, iI Consiglio federale si attendeuna maggiore attenzione ai costi da parte degli assicurati e, di riflesso, un effetto di contenimento dei costi. La stessa cosa si puÖ dire anche a proposito della proposta di flessibi}izza- zione delle possibili offerte degli assicuratori con franchigie opzionali. Per raggiungere questi obiettivi, s’intende aumentare nella legge I'aliquota percentu- ale dai 10 al 20 per cento, assegnandoal Consiglio federalemaggiori competenze per ridurre o sopprimere I'aliquota percentuale per determinate prestazioni. L'impor- to annuo massimo di 700 franchi sarä mantenuto.

Il Consiglio federale prevede che questa modifica di legge dovrä essere trattata dalle Camere con procedura d’urgenza, anche se poträ entrare in vigore solo iI 1'’ gennaio

2006. Questo ë dovuto aI fatto che l’aumento dell’aliquota percentualeaI 20 per

cento influirä fortemente su¹ calcolo dei premi. Per poter intraprendere per tempo iI calcolodei premi per 1’anno successivo, gli assicuratori devono poter disporre della regolamentazionedefinitiva della partecipazioneai costi entro la metä dell’anno. Anche se il progetto concernente la strategia complessiva parte daI presupposto che anche il secondo pacchetto di leggi poträ essere approvato nella sessione invernale 2004, non sono esclusi ritardi. Per precauzione questo modello ë stato quindi inse- rito neI primo pacchetto di leggi. Assieme a questo disciplinamento legislativo, si

propongono modifiche all’OAMal che dovrebbero entrare in vigore giä il 1'’ gennaio 0

2005

Queste modifiche d’ordinanza fanno pane di un concetto globale volto a contenere i costi attraverso l’aumento della responsabilitä degli assicurati. Queste modifiche ri- guardano le franchigie opzionali. Gli assicuratori malattie devono potere essere libe- ri, entro determinati limiti, di detenninare le franchigie che vogliono offrire e le rela- tive riduzioni dei premi. Le condizioni quadro consistonoda un lato in un premio minimo pari a una percentuale del premio per I'assicurazione con la franchigia ordi- naria di 300 franchi per gli adulti o senza #anchigia per i minorenni. Dall'altro lato ë prescritto un importo massimo della üanchigia di 2500 franchi per adulti e giovani adulti, e di 600 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto i 18 anni. Un’ulteriore condizione quadro ë che, analogamentea quanto previsto attualmente, Ie riduzioni dei premi non devono superare 1’80 per cento del rischio di partecipare ai costi assunto dagli assicurati che hanno scelto una franchigia piü elevata. Per gli assicurati adulti questo rischio corrisponde alla differenza tra la franchigia ordinaria e quella opzionale.

1.3 Effetto sociopolitico

Aumentando l’aliquota percentualeal 20 per cento, saranno soprattuttogli assicurati adulti con costi tIa i 300 e i 7’300 üanchi, e gli assicurati di etä inferiore ai 18 anni con costi annuifino a 3’500 franchia doverefarsi carico di una partecipazioneai costi pitr elevata. La partecipazioneannua massima per gli assicurati adulti con franchigia ordinaria sarä, come oggi, pari a 1’000 franchi (300 üanchi di franchigia e 700 franchi di aliquota percentuale). Questa partecipazione sarä ora dovuta giä in presenza di costi annui di 3’800 äanchi anzichë, come finora, di 7’300 franchi. Sop- rattutto i malati cronici con costi elevati e che versano giä oggi una partecipazione ai costi dil’000 franchi, non verrannocaricati da oneri supplementari.La stessacosa vale per gli assicurati che non hanno ancora compiuto i 18 anni e che giä oggi paga- no I'importo annuo massimo di 350 franchi. Agb assicurati di condizioni economi- che modeste, segnatamenteai beneficiari di prestazioni complementari, le partecipa- zioni ai costi saranno rimborsate interamente o parzialmente. L'aumento dell'aliqu- ota percentualesi muove quindi entrolimiti ragionevoli per gli interessati.Nella ta- bella qui di seguito ë illustrato I'onere degli assicurati in rapporto ai diversi costi an- nui. In questo modo, sulla base di stime interne all'alnIninistrazione, iI volume dei costi da coprire mediante i premi sarä complessivamente ridotto del 3 per cento cir- ca Onere degji assicuraü in ra, \orto ai di\?erst costi annui e alle :hjgje Costi annui di trattamento Franchigiadi 300fr, Fran§MB–IRiMr AP 10 % AP 20 % AP 10 % AP 20 % 1000 370 440 1000 1000 2000 470 640 1550 1600 3000 570 840 1650 1800 4000 670 1000 1750 2000 5000 770 1000 1850 2200 6000 870 1000 1950 2200 7000 970 1000 2050 2200 8000 1000 1000 2150 2200 9000 1000 M 2200

2 Caratteristiche principali del progetto

2.1 Modifiche a livellolegislativo

II Consiglio federalepropone che anche in futuro I'aliquota percentualesia fissata nella legge. Nella seconda revisione della LAMal, respinta nena votazione finale, era stato proposto di delegare al Consiglio federale la competenza di determinare un'aliquota percentuale deI 20 per cento. NeI presente progetto si inveüe la proposta, inserendo nella legge I'aliquota percentuale,elevata al 20 per cento. NeI contempo, il Consiglio federale dovrebbe otteneremaggiori competenzeper fissare aliquote percentuali minori. Se per legge si fissasse l’aliquota percentuale al 20 per cento, le attuali competenzedel Consiglio federale di abbassare o sopprimere la partecipazi- one ai costi sarebberotroppo limitate. Il Consiglio federale privilegia quindi una soluzione per cui l’importo dell'aliquota percentuale nella sua forma di base continua ad essere sancito nella legge ed eventu- ali divergenze sono disciplinate, in quantoeccezioni, in sede d’ordinanza. II tetto massimo dell'aliquota percentuale annua rimane invariato allo scopo di garantire la compatibilitä con le esigenze sociali. L'aumento generalizzato dell'aliquota percentuale aI 20 per cento non dovrebbe comportare problemi di attuazione. La competenza ampliata conferita al Consiglio federale per ridurre o sopprimere la partecipazione ai costi in caso di determinate prestazioni va vista come un mandato obbligatorio per affrontare la questione. Ad esempio, l’aliquota percentuaie relativa ai generici potrebbe essere fissata aI 10 per cento mentre per preparati originali, esistendotuttavia un generico con la stessa sostanza attiva, potrebbe essere aumentataaI 30 per cento. In questo modo s’incoraggerebbe ulteriormente la prescrizione e la vendita di generici, iI cui prezzo risulta normalmenteessere inferiore deI 30 per cento rispetto ai farmaci originali. Per iI resto, prima di poter fissare partecipazioni ai costi superiori od inferiori per determinate prestazioni a livello d’ordinanza, sono necessari accertamenti piü approfonditi. La legislazione di applicazione concernente questa modifica di legge non fa quindi parte del progetto che sarä messo in consultazione.

2.2 Modifiche a livello di ordinanza

Oltre alle proposte per le due modifiche della legge, iI presente progettocontiene – cost come menzionato al capitolo 1.2 – anche proposte di modifica dell'ordinanza neI settoredelle forme particolari d’assicurazione con #anchigie opzionali. Non si tratta di disposizioni esecutive delle modifiche della legge, ma di modifiche che possono entrare in vigore il 1'’ gennaio 2005 indipendentemente dall'esito della pro- posta di modifica della legge. Esse sono strettamenteconnesse alla strategiacom- plessiva del Consiglio federale volta ad aumentarela responsabilitä degli assicurati neIl’ottica di misure contenere i costi. Questo ha spinto il Consiglio federale ad integrarele modifiche d’ordinanza neI progettoche verrä messo in consultazione. Irnodelli di partecipazione ai costi studiati neI quadro del progetto "Basi per la terza revisione parziale della LAMal" (cfr. il cap. 1.1.1) e ritenuti realizzabili a breve termine sono serviti da base per I'elaborazione delle presenti proposte. Nessuno dei modelli esaminati ë stato ripreso tale quale. Tuttavia la combinazione di un'aliquota percentuale maggiore con I'ampliamento delle franchigie opzionali rientra senz’altro neI contesto dei modelli esaminati e ritenuti realizzabili.

Anche se non si conoscono ancora le ripercussioni delle modifiche entrate in vigore il 1'’ gennaio 2004 neI settore delle franchigie opzionali, si puö comunque constatare che I'attuale disciplinamento riduce di molto la flessibilitä degli assicuratori. Inoltre, questa forma particolare d’assicurazione ha perso d’attrattivitä a causa dell'abbassa- mento dei tassi di riduzione massima. La molteplicitä delle possibilitä ammesse daI legislatore induce il Consiglio federale, dopo l’insuccesso della seconda revisione della LAMal, ad aumentare la flessibilitä e I'attrattivitä delle franchigie opzionali. Queste modifiche sono state propostecon l’intenzione di concedere agli assicuratori una maggiore libertä per l’impostazione di questa forma particolare d’assicurazione. In tal modo, agli assicuratori incomberä anche una maggiore responsabilitä per quanto concerne le possibilitä di finanziamento dell’offerta e per renderla piü inte- ressante. Nell’ordinanza saranno fissati unicamente i limiti massimi dei gradi di franchigia ammessi per gli adulti e per gli assicurati che non hanno ancora compiuto i 18 anni, oltre ai riferimenti per le riduzioni dei premi. Per quanto concerne gli importi, le riduzioni massime amInissibili rimarranno invariate rispetto al disciplina- mento vigente. II tasso di riduzione percentuale massimo arnrnissibile verrä prescrit- to sotto forma di un premio minimo di obbligatorietägeneraleespresso percentual- mente al premio ordinario dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanita- ric, in cui iI rischio d’infortunio viene compreso come premessa assoluta per pratica- re riduzioni nella forma particolare d’assicurazione con franchigie opzionali. NeI quadro delle novitä neI settore delle franchigie opzionali, possono sorgere dubbi agli assicuratori riguardo alla deterrninazione dell'impono delle franchigie e delle ri- duzioni dei premi. Il problema della transitorietä rispetto alla continuazione auto- matica delle franchigie vigenti o in vista di un cambiamento della franchigia data la sparizione del grado finora offerto, sarä disciplinato dalle disposizioni transitorie alla modifica dell'OAMal.

3 Parte speciale: commento alle singole disposizioni

3.1 Modifica della leggefederale sull’assicurazione

malattie (LAMal)

Articolo 64 capoverso 2 lettern b L'aliquota percentuale sarä portata daI 10 al 20 per cento. Lo scopo di tale misura consiste da un lato nello sgravio dell'assicurazione malattie; dall'altro, essa dovrä indurre gli assicurati e i fornitori di prestazioni a un comportamento pia attento ai costi II raddoppio dell'aliquotapercentualedovrä creare un incentivo per gli assicurati a ricorrere in misura minore alle prestazioni e a scegliere quelle piü economiche. Inoltre, i fornitori di prestazioni devono essere indotti a fornire le loro prestazioni in maniera piü economica e a motivarne i costi agli assicurati. Affinchë il raddoppio de11'aliquotapercentuale non sia pir-1gravoso di oggi per gli assicurati con malattie gravi e croniche, il Consiglio federale intende mantenere, nell’articolo 103 capoverso 2 OAMal, I'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale a 700 franchi per gli assicurati adulti. Secondo I'articolo 64 capoverso 4 LAMa:1, per gli assicurati che non hanno ancora compiuto i 18 anni tale importo ë

dimezzato e continuerä quindi ad essere di 350 franchi. II Consiglio federale intende mantenereanchela franchigia di base a 300 #anchi. Per un assicurato con una franchigia di base, la partecipazione ai costi continuerä quindi ad ammontarea un massimo di 1'000 franchi all’anno. Mentre finora tale impono era raggiuntoin presenzadi costi pari a 7'300 franchi, d'ora in poi esso lo sarä in presenza di costi pad a 3’800 franchi. Saranno maggiormente gravati gli assicurati adulti con costi tIa i 300 e i 7’300 franchi e gli assicurati cha non hanno ancora compiuto i 18 anni con costi fino a 3’500 franchi all'anno.

Articoto 64 capoverso 6 lettern b n Consiglio federale puö prevedere una partecipazione ai costi piü alta per detenninateprestazioni(lett. a). Finora, per cure di lunga durata e per cura di affezioni gravi esso poteva ridurre la partecipazione ai costi o sopprimerla (attuale lett. b). Il Consiglio federale ha conferito tale competenzaal DFI (vedi art. 105 OAMal). Fino ad oggi il DFI non ancora fatto uso di tale competenza. Considerato che l’aliquota percentuale sarä aumentatain modo generalizzato aI 20 per cento, occorrerä assegnaremaggiori competenzeal Consiglio federale per abbassare o sopprimere la partecipazione ai costi. Esso dovrä avere questa possibilitä indipendentementedalla durata della cura dalla gravitä della malattia. In taI modo il Consiglio federale poträ fissare I'aliquota percentualein maniera differenziata (vedi il capitolo 2.1).

3.2 Modifica dell'ordinanza sull'assicurazione malattie

(OrtMaD

Articoto 93 capoverso l e lb" Secondo il disciplinamento vigente, le franchigie opzionali ammontano a 400, 600, 1'200 e 1’500 franchi per gli adulti e a 150, 300 e 375 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto i 18 anni. Un assicuratore che esercita questa forma d’assicurazione deve offrire tutte le franchigie opzionali. In tal modo gli assicurati hanno la possibilitä di confrontare in modo semplice le riduzioni praticate per le franchigie opzionali dai diversi assicuratori. D'ora in poi, i singoli assicuratori potranno stabilire quali franchigie opzionali intendono of:faire. In tal modo gli assicuratori beneficeranno di una maggiore flessibilitä e potranno adeguare le loro offerte alle esigenze dei loro assicurati e offrire franchigie pRI attrattive possibili. Le attuali franchigie opzionali vengono sfruttatein maniera differenziata da parte degli assicurati (cfr. cap. 1.1.4 qui sopra) e fino aI 2002 si poteva constatare una tendenza a concludere un'assicurazione con la franchigia massima (1'500 franchi) (cfr. capitolo 1.1.2 qui sopra). Le franchigie elevate fanno tuttavia si che gli assicurati debbano assumersi costi importanti in caso di malattia. Per gli assicurati che non hanno un'altra assicurazione contro gli infortuni, ciö vale anche in caso di infortunio. Per limitare il rischio finanziario degli assicurati, le franchigie ammonteranno aI massimo a 2'500 äanchi per gli adulti, compresi i giovani adulti, e a 600 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto i 18 anni. Gli assicuratori devono poter fissare franchigie

differenziate per ogni categoria d’etä (assicurati aI di sotto dei 18 anni, giovani adulti e altri adulti). In questo modo potrebbero offrire ai giovani adulti franchigie diverse da quelle per gli adulti o per gli assicurati che non hanno ancora compiuto i

18 anni. Questo puö dunque avere senso, dato che i premi per i giovani adulti si

situano in genere tra quelli per gli altri adulti e quelli per gli assicurati che non hanno ancora compiuto i 18 anni, offrendo quindi un incentivo per ridurre il premio L’assicuratore fissa i limiti delle franchigie su una scala graduata con scatti da 100 franchi per gli adulti e giovani adulti e da 25 #anchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto i 18 anni. In questo modo dovrebbe essere pitr facile per gli assicurati e le autoritä di vigilanza paragonare i premi incassati per ogni franchigia. Inoltre, in tale contesto l’assicuratore non puö operare dif:ferenziazioni nei singoli Cantoni.

Articoto 95 capoversi lbis e 2

L’articolo 95 disciplina le riduzioni di premio che possono essere concesse per un’assicurazione con #anchigia opzionale. Come finora, gli assicuratori saranno tenuti a fissare I'iInporto di riduzione dei premi in funzione delle esigenze assicurative. In base al diritto vigente, la riduzione massima che gli assicuratori possono concedere agli assicurati per assicurazioni con franchigie opzionali poträ essere fissata in due modi: il primo, deducendo una percentuale del premio dell’assicurazione di base (cpv. 2); iI secondo, deducendo un importo proporzionale al rischio assunto (cpv. 21)”). NeI capoverso 2, la riduzione percentuale massima viene ora sostituita da un premio, al di sotto del quale non si poträ scendere. II prof. Dr. Heinz Schmid, perito in tecnica attuariale,ë statoincaricato daI DFI di elaborare proposte concernenti la partecipazioneai costi. A tale scopo egli aveva a disposizionei dati dei grandi assicuratoriin merito alle personemalate (etä, sesso, Cantoni di residenza) nonchë i loro costi di trattamentolordi neI 2001. Rispetto al numero dei loro assicurati, questi assicuratoricoprono circa 1’80per cento di tutti gli assicurati del territorio nazionale.Sulla base di questi dati il prof. Schmid ha calcolato quale parte supplementaredei costi dovrebbero assumersi gli assicurati con franchigie pitr elevate. In tale contesto egli ë partito daI presupposto che I'aliquotapercentualerimarrä deI 10 per cento e che I'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale degli adulti rimarrä di 700 franchi. Egli ë giunto al risultato che per i seguentiimporti di franchigie fino a 2'000 franchi per gli adulti sarebbero possibili i seguentirisparIni sui costi rispetto alla variante attuale(vedi tabella).

Fattori di ridudone \er diverse mchigiesecondo i datt deI pro¹ Schmid Franchi Fattore di riduzione 300 0% 500 5,0 % 1’ ooo 15,4% 1’ 500 23,8 % 2’ 000 30,8 %

Sulla base di tali calcoli, iI Consiglio federaleha adeguatol'’ gennaio 2004 Ia riduzione massima dei premi, fissandola ad un livello leggermentepiü alto rispetto ai fattori di riduzione calcolati da Schmid. Il motivo di questa variazione consiste neI fatto che i costi che gli assicurati non hanno annunciato agli assicuratori in ragione della lorD franchigia opzionale non sono compresi nei dati menzionati. Inoltre, taluni assicuratori dispongono di strutturedi rischio migliori. Inoltre, i valori percentuali calcolati daI prof. Schmid non tengono conto di eventuali cambiamenti comportamentali degli assicurati e dei fornitori di prestazioni in caso di scelta di una franchigia piü elevata. Agli assicuratori sarä d’ora in poi prescritto che iI premio dell'assicurazionecon franchigie opzionali dovrä aInmontare almeno aI 50 per cento del premio ordinario con copertura contro gli infortuni del gruppo di etä e della regione di premi della persona assicurata. Questo premio minimo costituisce il limite inferiore applicato anche agli assicurati la cui copertura contro gli infortuni ë stata sospesa e in caso di assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni. In base ai dati menzionatideI prof. Schmid, la riduzione dei premi in caso di franchigiefino a 2'500 franchi dovrebbe aggirarsi attorno al 36 per cento. In casi particolarmente favorevoli, come ad esempioper i giovani adulti, si potrebberichiedere il premio minimo praticato dagli assicuratori malattie che offrono premi particolarmente vantaggiosi in Cantoni con premi comunque bassi. Per poter fissare un premio minimo bisogna fare in modo che, per esempio neI caso dei giovani adulti, gli assicuratori paghino elevaticontributi per la compensazione dei rischi. Grazie al nuovo disciplinamentogli assicuratori avranno anche la possibilitä di offrire riduzioni percentualidifferenziatinello stesso Cantone. Ciö si giustifica segnatamentein vista delle differenze dei premi, in parte considerevoli, tIa le regioni e anche tIa i. giovani adulti e gli altri adulti. Di conseguenza,I'ultimo periodo del capoverso It’'s deve essere abrogato. I premi per le üanchigie opzionali continuerannoad essere limitati con riduzioni massime in terminidi importi.Per il 1'’ gennaio2004il Consigliofederale ha stabilito neI modo seguentele riduzioni massime in termini di importi: la riduzione dei premi per ogni anno civile non deve essere superiore al1'80per cento del rischio di partecipare ai costi assunto dagli assicurati con la scelta della franchigia piü elevata(cpv. 2bis).Per gli adultitale rischio corrispondealla differenzatra la franchigia ordinaria e quella prescelta. Questo disciplinamento deve essere mantenuto. Il capoverso 2t’'srimane quindi invariato. Rispetto a una hanchigia di base di 300 franchi, iI rischio accresciuto in caso di una franchigia opzionale di 2'500 franchi ammonta a 2'200 franchi. L'80 per cento di tale importo corrisponde a una riduzione massima del premio di 1'760 franchi all’anno o di 146.60 franchi al mese. Visto che per gli assicurati che non hanno ancora compiuto i 18 anni non ë dovuta alcuna franchigia nell'assicurazioneordinaria (art. 64 cpv. 4 LAMal), iI rischio menzionato corrisponde alla franchigia prescelta. In caso di una äanchigia opzionale di 600 franchi, la riduzione massima del premio corrisponde quindi a 480 franchi all'anno o a 40 hanchi al mese. Nella tabella qui di seguito sono illustrati, per tre premi diversi, i premi minimi con e senza copertura contro gli infortuni.

Esempi di 'rewrio secondo t’ articoto 95 Premio Fran- Ridu- Premio Premio compreso Premio escluso deter- chigia zione mini- infortunio infortunio minante mas- mo b) sima a) d) Premio Tasso di Premio Tasso di c) riduzione riduzione mini- minI- mo rispetto mo rispetto effet- al premio effet- al premio tivo di base tivo di base

e) f) g) h)

200 500 160 100 187 6,7 % 167 7,4 % I'ooo 560 100 153 23,3 % 133 25,9 % 1’500 960 100 120 40,0 % 100 zU,4 % 2'OOO 1'360 100 100 50,0 % 100 zK,4 % 2'500 1'760 100 100 50,0 % 100 44,4 %

250 500 160 125 237 5,3 % 212 5,9 % 1 1'000 1 560 125 203 18,7% 178 20,7 % 1’500 1 9601 1251 125 1701 32,0 % 1 170 145 1 35,6 % 2'OOO 1'360 125 137 45,3 % 1 1251 44,4 44.4%%1 t I 2’500 l 1'760 125 125 50,0 % 125 l 44,4%

1 300 l 500 l

500 160

160 l 150

150 1 287 4,4 % 257 4,9 %

1 I'ooo

i'ooo¹ 560l r501 253 150 2531 ]15,6% 1 223

223 l 17,3%

F I l r'5001 96al

960 r501

150 2201 220 26,7 % 1 190 1 29,6 % 2'OOO 1 r'360l r50 1 150 187 1 187 37,8% 1 157

157 l 42,0%

2’500 1 1'7601 150 153 48,9 % 1 150

150 1 zn,4 %

a) Come premio detenninante vale il premio mensile con copertura per infortunio, con una franchigia ordinaria di 300 franchi. b) Esempi di franchigie opzionali c) Riduzione massima secondo l’articolo 95 capoverso 2bis OAMal, secondo cui la riduzione dei premi per anno civile non deve superare 1’80 per cento del rischio supplementare di partecipare ai costi assunto dagli assicurati che hanno scelto una franchigia piü elevata. Ad una determinatafranchigia corrisponde un detemlinato importo da dedurre.

d) Premio minimo secondo l’articolo 95 capoverso 2 (nuovo) OAMal, secondo cui il premio per assicurazione con franchigia opzionale deve corrispondere almeno aI 50 per cento del premio ordinario con copertura contro gli infortuni della categoria d’etä e della regione di premio dell’assicurato. Esso corrisponde aI 50 per cento del premio determinante, come spiegato nella colonna a). e) Premio minimo da richiedere in base alle disposizioni dell’articolo 95 capoversi 2 e 2bis, neI caso in cui fosse compresa anche la copenura contro gli infortuni. f) Premio conformementealla colonna e) in rapporto al premio determinante indicato nella colonna a).

g) Premio minimo da richiedere in base alle disposizioni dell’articolo 95 capoversi 2 e 2bis, neI caso in cui la copenura contro gli infonuni non fosse compresa. In questo caso viene applicata una riduzione deI 10 per cento per infortunio. h) Premio conformementealla colonna e) in rappono al premio determinanteindicato nella colonna a).

Disposiäoni transitorie II Consiglio federaleipotizza che gb assicurati il cui assicuratorenon off:repitr le medesime franchigie opzionali sceglieranno piuttosto la franchigia di grado immediatamentesuperiore. Per tale motivo, daI l'’ gennaio 2005, per le persone assicurate con una franchigia opzionale vale la medesima franchigia oppure, se neI loro Cantonedi residenzaI'assicuratorenon la ofke pia per iI loro gruppodi etä, la franchigia opzionale del grado immediatamentesuperiore, sempre che entro il 31 dicembre 2004 non abbiano scelto un'altra franchigia. In tal modo ë garantito che per ogni assicurato rimanga chiaro quaie sia la sua franchigia. Questo disciplinamento puö essere applicato anche agli assicurati che con I'inizio dell'anno passano dalla categoriadegli assicurati che non hanno ancora compiuto i 18 anni a quella degli adulti. Visto che iI sistema delle franchigie opzionali viene sostanzialmentemodincato,gli assicuratori sono tenuti a comunicare per iscritto ad ogni assicurato, al piü tardi entro il 31 ottobre 2004, se offrono nuove franchigie opzionali e quali sono le corrispondenti riduzioni dei premi concesse. Questa disposizione dovrä entrare in vigore il 1'’ ottobre 2004.

4 Ripercussioni

4.1 Ripercussioni finanziarie

4.1.1 Ripercussioni sulla Confederazione

L'aumento dell’aliquota percentuale al 20 per cento dovrebbe cagionare verosimilmenteonerisupplementaripari a circa 8 milioni di franchi nell'ambitodei sussidi federali versati ai Cantoni per la concessione di prestazioni complementari secondo l’articolo la capoverso 1 in combinato disposto con l’articolo 3d capoverso 1 lettera f della legge federale deI 19 marzo 1965 sulle prestazioni complementari all’assicurazione per la vecchiaia, i superstiti e l’invaliditä (LPC; RS 831.3).

4.1.2 Ripercussioni sui Cantoni e sui Comrrni

L'aumento dell’aliquota percentuale comporteräper i Cantoni un onere supplemen- tare rispetto ad oggi per quanto concerne I'assunzionedella panecipazione ai costi neI quadro delle prestazioni complementarisecondo l’articolo 3d capoverso 1 lettera f LPC. L’onere supplementaredella quota cantonalealle prestazioni complementari dovrebbe arnmontare verosimilmente a circa 27 milioni di franchi. Sulla base delle normative cantonali, vengono di regola assunteanche le partecipazioni ai costi dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitariedei beneficiari di prestazioni dell'assistenzasociale. L’aumento dell’aliquota percentuale va quindi a gravare ulteriormente sui budget dell’assistenza sociale di Cantoni e Comuni. La Confederazione non dispone tuttavia di dati al riguardo.

4.2 Ripercussioni sull'assicurazione malattie

Su11a base di stime interne all’amrninistrazione, con iI raddoppio dell'aliquota percentuale il volume dei premi sarä ridotto del 3 per cento circa. Queste stime si fondano sull'ipotesi che I'aliquota percentuale annua massima di 700 äanchi e le äanchigie di base di 300 franchi per gli adulti vengano mantenutee che anche in futuro non sia dowta alcuna franchigiaper gli assicurati che non hanno ancora compiuto i 18 anni. In tal modo I'assicurazioneobbligatoria delle eure medico- sanitariesarebbesgravatadi circa 500 milioni di üanchi (cfr. la tabellaqui di seguito).

Ripercussioni deU'aumento deU'aliquota percentuate daI 10 at 20 per cento Maggiori costi nella partecipazione aicosti a carico Percentuale in termini asso- degli assicurati rispetto ai luti, in milioni di costi globali franchi

Adulti (aliquotapercentualemassima:700 franchi) 2,9 % 419 Assicurati che non hanno ancora compiuto i 18 anni (aliquotapercentualemassima:350franchi) 6,8 % 74

Totale 493

L’aumento dell'aliquota percentuale daI 10 al 20 per cento ha come consegBenza che gli assicurati malati sono maggiormente gravati neI quadro della partecipazione ai costi, menü:egli assicuratori,e quindi la totalitädegli assicurati, sono sgravatidi conseguenza. Questo sgravio dipende dalla äanchigia prescelta. I costi a carico degli assicuratori saranno ridotti deI 3,3 per cento per I'assicurazione con la &anchigia di base di 300 franchi, mentre per I'assicurazione con franchigie piü elevate questa per- centualesi riduce e per la franchigia opzionaledi 1'500franchi ë deI 2,6 per cento. Se si considera la ripartizione degli assicurati sui diversi liveUI di frulchigia, per quanto riguarda gli adulti ne risulta uno sgravio complessivo a favore degli assicu- ratori pari a 419 milioni di franchi oppure aI 2,9 per cento. Per quanto riguarda gli assicurati che non hanno ancora compiuto i 18 anni, la medesima considerazione fa

risultare uno sgravio di 74 milioni di &anchi o deI 6,8 per cento. L'aumento dell'aliquota percentuale risulta proporzionalmente piü gravoso per gli assicurati che non hanno compiutoi 18 anni, in particolareperchë non ë dovuta una 8anchigia ordinaria e solo I'll per cento circa di essi ha scelto una #anchigia. Con questo aumento vengono gravati per pHI deI doppio di quanto non lo siano gli adulti.

4.3 Ripercussioni economiche

L’aumento dell’aliquotapercentualedaI 10 al 20 per cento diventa neI contempo uno strumento gestionale e finanziario. Un’elevata aliquota percentuale spinge gli assicurati a beneficiare in modo responsabile di prestazioni mediche, evitando quelle superflue. In generale ë noto che l’aumento dell’aliquota percentuale comporta un mirror consumo di prestazioni da parte degli assicurati. Alla base di questo effetto vi sone, oltre che un cambiamento cosciente del comportamento degli assicurati, anche cause legate al sistema assicurativo (S. Felder, A. Werblow, op. cit. p. 3). Tuttavia, se lo strumentofunzionerä, esso aumenterä l’efficienza in modo generalizzatoa live110sociale. Rinunciare a prestazioni superflue, mantenendo lo stesso stato di salute, permettedi usare i mezzi finanziari inutilizzatiper altri scopi. Per evitare effetti indesiderati di politica sociale ë necessario mantenere l’onere massimo a 700 franchi L’aumento proposto ridurrä il volume dei costi dell’assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitariedeI 3 per cento circa. I premi futuri verranno ridotti all’incirca della stessa percentuale, vale a dire che solo la parte eccedentel’aumento dei costi previsto di 500 milioni di üanchi produrrä un aumento dei premi nell’ anno della modifica della legge. Solo in futuro sarä possibile dire se si sarä trattato di un spostamento unicamente a svantaggio degli assicurati beneficiari di prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle eure medico-sanitarie,oppure se l’aumento dell’aliquota percentuale avrä causato un cambiamento di comportamento durevole. Anche se questo strumento dovesse produne gli eRetti voluti, questi si manifestereb- bero in un cambiamentocomportamentale solo in un secondotempo:non bisogna attendersi forti e improwisi cambiamenti neI consumo privato e neppure una loro influenzasuI mercatodel lavoro e dei prodotti. Inoltre, 500 milioni di äanchi corrispondono ad un millesimo circa del prodotto interno lordo oppure aI 2 per mille del consumo delle economic domestiche private. Anche questi rapporti fanno con- cludere che le ripercussioni della modifica di legge avrebbero effetti marginali sull’economia.

5 Rapporto con il programma di legislatura

Il progetto figura neI rapporto suI programma di legislatura 2003-2007 del 25 febbraio 2004 quale oggetto delle linee direttrici (FF 2004 ....).

6 Basi legali

6.1 Costituzionalitä

II progetto si basa sull'articolo 117 della Costituzione federale.

6.2 Delega delle competenze legislative

Le competenze normative necessarie per I'attuazione dell’assicurazione sociale malattie (emanazione delle disposizioni esecutive) sono delegate al Consiglio federale nell'articolo 96 LAMal. NeI quadro del presente progetto il Consiglio federale ë inoltre autorizzato a ernanare disposizioni neI seguente settore: divergenze da11'aliquotapercentualedel 20 per cento verso I'alto e verso il basso (art. 64 cpv. 6 LAMal).

Legge federale e sull'assicurazione malattie (LAMaD (Partecipazione ai costi)

Modifica del

L’Assembteafederale dena Confederaäone Svizzera, visto il messaggiodel Consiglio federaie del¹, decreta:

La legge federale deI 18 marzo 19942sull'assicurazione malattie ë modificata come segue:

An. 64 cp\1. 2 tett. b e 6 lett. b 2La partecipazioneai costi comprende: b. il 20 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale).

6 II Consiglio federale puö:

b. ridurre o sopprimere la partecipazione ai costi per determinate prestazioni;

1La presente legge sottostä al referendum facoltativo. 2 Qualora il termine di referendum sia scaduto inutilizzato, entra in vigore il I' gen- naio 2006 o iI 1'’ gennaio dell'anno successivo alla sua accettazione in votazione po- polare.

IFF 2004 ... 2RS 832.10

') Ordinanza sull'assicurazione malattie (OrtMal) (partecipazione ai costi)

Modifica del ...

It Consigtio federale svizzero ordina:

L’ordinanza deI 27 giugno 1995/ sull'assicurazione malattie ë modificata come se- gue

Art. 93 cp\1. 1 e lbis 1 Oltre all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori posso- no esercitare un’assicurazione per la quale gli assicurati possono scegliere una fran- chigia superiore a quella prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opziona- li). Le franchigie opzionali possono ammontare aI massimo a 2'500 franchi per gli adulti e i giovani adulti e a 600 franchi aI massimo per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni. Un assicuratore puö offrire franchigie diverse per gli adul- ti, i giovani adulti e gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni. Le fran- chigie valgono per tutto il Cantone. lb'sG 1iassicuratori fissano le franchigie di cui al capoverso 1 per gli adulti e i giova- ni adulti in importi che corrispondono a un multiplo di 100 franchi e per gli assicura- ti che non hanno ancora compiuto 18 anni in importi che corrispondono a un multi- plo di 25 franchi.

Art. 95 cp\7. lbis e 2 lbisGli assicuratori stabiliscono l’ammontare della riduzione del premio in base alle esigenze attuariali. Si attengono alle riduzioni massime dei premi stabilite nei capo- versi 2 e 2bis.

2 II premio de11'assicurazionecon franchigie opzionali ammonta almeno ai 50 per

cento deI premio dell'assicurazione ordinaria con copertura degli infortuni per il gruppo di etä e la regione di premio dell’assicurato.

1 RS 832.102

Disposiäoni tmnsitorie 1 Gli assicurati devono informare per scritto ogni assicurato entro il 31 ottobre 2004 al piü tardi sulle nuove franchigie opzionali e sulle riduzioni dei premi accordate in relazione ad esse. 2 Per gli assicurati che hanno scelto una franchigia opzionale, a partire da¹ l'’ gen- naio 2005 si applica la stessa franchigia opzionale o, se questa non ë offerta daI loro assicuratore neI loro Cantone per iI loro gruppo d'etä, la franchigia opzionale d'im- porto appena superiore offerta daI loro assicuratoreneI loro Cantone per iI loro gruppo d'etä, se essi non hanno scelto un'altra franchigia.

111

1Eccettuatoil capoverso 2, la presentemodifica entra in vigore il 1'’ gennaio2005. 2Il capoverso l delle disposizioni transitorieentra in vigore il 1'’ ottobre 2004.

2004 In nome del Consiglio federale svizzero:

Il presidentedella Confederazione, Joseph Deiss La c:,acc:licl a della Confecë,'azione, Annemarie Huber-Hotz