Verordnung über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung

Verordnung über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung (VORA)

vom 19. Oktober 2016

Der Schweizerische Bundesrat, gestützt auf die Artikel 16 Absatz 4, 17 Absatz 3 sowie 17a Absätze 2 und 3 des Bundesgesetzes vom 18. März 19941 über die Krankenversicherung (KVG), verordnet:

1. Abschnitt: Indikatoren der Morbidität

Art. 1 Indikatoren Das erhöhte Krankheitsrisiko wird durch folgende Indikatoren der Morbidität abge- bildet: a. Alter; b. Geschlecht; c. Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim; d. pharmazeutische Kostengruppen (PCG).

Art. 2 Indikator Alter Für die Zuteilung der Versicherten zu einer Altersgruppe ist das Geburtsjahr der Versicherten massgebend. Es gibt folgende Altersgruppen: a. Versicherte von 19 bis 25 Jahren; b. Versicherte von 26 bis 90 Jahren, eingeteilt in Gruppen von je fünf Jahren; c. Versicherte ab 91 Jahren.

Art. 3 Indikator Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim

1 Ein erhöhtes Krankheitsrisiko wird angenommen, wenn eine versicherte Person

einen Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim im Vorjahr aufweist, der mindes- tens drei aufeinanderfolgende Nächte gedauert hat.

SR 832.112.1 1 SR 832.10

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Risikoausgleich in der Krankenversicherung. V AS 2016

2 Für die Bestimmung des Aufenthalts im Vorjahr nach Absatz 1 werden Aufenthal-

te im Vorjahr in einem der folgenden Spitäler oder Pflegeheime berücksichtigt, sofern für den Aufenthalt Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflege- versicherung erbracht wurden: a. ein auf der Liste nach Artikel 39 KVG aufgeführtes Spital oder Pflegeheim; b. ein Spital, das einen Vertrag nach Artikel 49a Absatz 4 KVG abgeschlossen hat.

3 Nicht berücksichtigt werden Aufenthalte wegen Mutterschaft nach Artikel 29

Absatz 2 Buchstabe b KVG. 4 Für die Zuteilung auf die Kalenderjahre ist der Zeitraum des Aufenthalts massge- bend. Dauert der Aufenthalt über den Jahreswechsel hinaus an, so gilt: a. Die Nacht vom 31. Dezember auf den 1. Januar wird dem Eintrittsjahr zuge- rechnet. b. Ein Aufenthalt mit einer Dauer von drei bis fünf Nächten wird dem Jahr zugerechnet, in dem die Mehrzahl der Übernachtungen angefallen ist; bei je zwei Nächten wird der Aufenthalt dem Eintrittsjahr zugerechnet. c. Bei einem Aufenthalt mit einer Dauer von mehr als fünf Nächten wird die Aufenthaltsdauer bis Ende des Kalenderjahres angerechnet. Die Fortdauer des Aufenthalts im neuen Kalenderjahr wird diesem zugerechnet.

Art. 4 PCG-Liste

1 Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erlässt eine Liste der PCG.

Eine PCG umfasst die Arzneimittel, die bestimmte Wirkstoffe enthalten, die für die Behandlung eines bestimmten besonders kostenintensiven Krankheitsbildes einge- setzt werden. Ein Wirkstoff kann nur einer PCG zugeordnet werden. 2 In der PCG-Liste werden zu jeder PCG die Arzneimittel aufgeführt, die die Wirk- stoffe enthalten, die dieser PCG zugeordnet sind. Zu jedem dieser Arzneimittel wird die weltweit geltende Handelsnummer (Global Trade Item Number, GTIN-Code) und die Anzahl der standardisierten Tagesdosen pro Darreichungsform und pro Packung angegeben. 3 Enthält ein Arzneimittel mehrere Wirkstoffe, so wird der Hauptwirkstoff der PCG zugeordnet.

4 Das EDI kann Hierarchisierungen unter den PCG vorsehen, wenn mehrere PCG

das gleiche oder ein verwandtes gesundheitliches Problem betreffen.

5 Die Eidgenössische Arzneimittelkommission berät das EDI bei der Zuordnung von

Wirkstoffen und Arzneimitteln zu einer PCG und bei der Festlegung der standardi- sierten Tagesdosen, wenn Arzneimittel neu oder für eine zusätzliche Indikation in die Spezialitätenliste aufgenommen werden.

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Art. 5 Indikator PCG

1 Ein erhöhtes Krankheitsrisiko wird angenommen, wenn eine versicherte Person

aufgrund ihres Arzneimittelbezugs im Vorjahr die Voraussetzungen für die Eintei- lung in eine PCG erfüllt.

2 Eine versicherte Person erfüllt die Voraussetzungen für die Einteilung in eine

PCG, wenn sie im Vorjahr eine bestimmte Mindestanzahl standardisierter Tagesdo- sen von Arzneimitteln bezogen hat: a. die auf der PCG-Liste dieser PCG zugeordnet sind; b. die im Zeitpunkt der Abgabe auf der Spezialitätenliste waren; c. deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung über- nommen werden; und d. die nicht in einer Pauschale nach Artikel 49 Absatz 1 KVG enthalten sind.

3 Massgebend ist die PCG-Liste, die im Zeitpunkt der Berechnung des Risikoaus-

gleichs in Kraft ist.

4 Für die Zuteilung der abgegebenen Arzneimittel auf die Kalenderjahre ist das

Datum der Abgabe massgebend.

5 Das EDI legt die Mindestanzahl der standardisierten Tagesdosen nach Absatz 2

fest.

2. Abschnitt: Datenlieferung und Kontrolle der Daten

Art. 6 Datenlieferung

1 Für die Gruppierung der Daten und die Berechnung des Risikoausgleichs muss der

Versicherer der gemeinsamen Einrichtung nach deren Weisungen pro versicherte Person und für jede Deckungsperiode auf eigene Kosten folgende Daten liefern: a. Wohnkanton; b. Versichertennummer der AHV nach Artikel 83 KVG in pseudonymisierter Form; c. Geburtsjahr; d. Geschlecht; e. Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim; f. GTIN-Code und Anzahl Packungen pro Arzneimittel der Spezialitätenliste; g. Anzahl Monate, während deren die Person bei ihm versichert ist; h. Bruttoleistungen; i. Kostenbeteiligungen. 2 Er gliedert die Daten in zwei Datensätze. Der erste Datensatz enthält die Daten für das Jahr vor der Datenlieferung, der zweite diejenigen für das vorletzte Jahr vor der Datenlieferung.

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3 Die Versicherer müssen die Daten bis zum 30. April liefern.

4 Für die Datenlieferung zu berücksichtigen sind die bis zwei Monate vor Ablauf der Frist nach Absatz 3 abgerechneten Leistungen und erfassten Änderungen des Versi- chertenbestandes, die das für die Datenerhebung massgebliche Kalenderjahr betref- fen.

Art. 7 Daten nicht mehr aktiver Versicherer

1 Versicherer, deren Vermögen und Versichertenbestand durch Vertrag auf einen

anderen Versicherer nach den Artikeln 2 und 3 des Krankenversicherungsaufsichts- gesetzes vom 26. September 20142 (KVAG) übertragen wurden, müssen keine Daten für den Risikoausgleich liefern. An ihrer Stelle müssen die übernehmenden Versicherer die Daten für den Risikoausgleich liefern.

2 Für Versicherer, denen in den letzten beiden Jahren vor dem Ausgleichsjahr die

Bewilligung entzogen wurde, deren Vermögen und Versichertenbestand aber nicht durch Vertrag auf einen anderen Versicherer nach den Artikeln 2 und 3 KVAG übertragen wurde, müssen die für die Liquidation des Versicherers zuständigen Dritten die Daten für den Risikoausgleich liefern.

Art. 8 Kontrolle der Daten

1 Die Revisionsstellen der Versicherer reichen der gemeinsamen Einrichtung bis

zum 30. April einen Bericht über die Richtigkeit und Vollständigkeit der nach Arti- kel 6 gelieferten Daten ein. 2 Die gemeinsame Einrichtung überprüft mit den von ihr für diese Aufgabe bezeich- neten Revisionsstellen die Richtigkeit und Vollständigkeit der gelieferten Daten mittels Stichproben.

3 Die Versicherer tragen die bei ihnen durch die Stichproben anfallenden Kosten

selber.

4 Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) kann Weisungen über die durch die Revisi-

onsstellen vorzunehmenden Prüfungen erlassen.

3. Abschnitt: Berechnung des Risikoausgleichs

Art. 9 Versichertenbestände 1 Für die Festlegung der Versichertenbestände eines Versicherers ist die Versiche- rungsdauer seiner Versicherten in Monaten massgebend.

2 Bei der Festlegung der Versichertenstände nicht berücksichtigt werden:

2 SR 832.12

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a. im Ausland wohnhafte Personen, die auf vertraglicher Basis nach den Arti- keln 7a und 132 Absatz 3 der Verordnung vom 27. Juni 19953 über die Krankenversicherung (KVV) versichert sind; b. Versicherte nach Artikel 1 Absatz 2 Buchstaben d und e KVV; c. Asylsuchende, vorläufig Aufgenommene und Schutzbedürftige ohne Auf- enthaltsbewilligung, die sich in der Schweiz aufhalten und Sozialhilfe bezie- hen; d. Versicherte nach den Artikeln 4 und 5 KVV, sofern bei ihnen nicht eine Prämie für Versicherte mit Wohnort in der Schweiz erhoben wird; e. Versicherte, die gestützt auf das Übereinkommen vom 30. November 19794 über die Soziale Sicherheit der Rheinschiffer der schweizerischen Kranken- versicherung unterstellt sind; f. Versicherte, die am 31. Dezember des betreffenden Jahres unter 19 Jahre alt sind.

Art. 10 Zusammenführen der Datensätze und Gruppierung der Daten

1 Die gemeinsame Einrichtung führt die Datensätze der Versicherer zusammen. Sie

sorgt dafür, dass auch bei Versicherten, die den Versicherer gewechselt haben, die Daten zu den Indikatoren der Morbidität aus dem Vorjahr vollständig in die Berech- nung einfliessen. 2 Sie verbindet die Daten pro versicherte Person zu Kanton, Alter und Geschlecht, zu den Nettoleistungen und zu den Versicherungsmonaten mit den Daten zu den weiteren Indikatoren der Morbidität aus dem Vorjahr.

Art. 11 Einteilung der Versicherten in Risikogruppen Die gemeinsame Einrichtung teilt die Versicherten pro Kanton nach Alter und Geschlecht und je nach Vorliegen oder Nichtvorliegen eines erhöhten Krankheitsri- sikos aufgrund des Indikators Aufenthalt in einem Spital oder Pflegeheim in Risiko- gruppen ein.

Art. 12 Einteilung der Versicherten in PCG Die gemeinsame Einrichtung teilt aufgrund der Daten zu den abgegebenen Arznei- mitteln die Versicherten in die entsprechenden PCG ein, wenn sie die Voraussetzun- gen nach Artikel 5 Absatz 2 erfüllen.

Art. 13 Berechnung der Gruppendurchschnitte 1 Im Jahr, das dem Ausgleichsjahr folgt, werden die durchschnittlichen Nettoleistun- gen der einzelnen Risikogruppen über alle Versicherer hinweg für das Kalenderjahr

3 SR 832.102 4 SR 0.831.107

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vor dem Ausgleichsjahr berechnet und mit einem Teuerungsfaktor multipliziert (Gruppendurchschnitt). Für die Berechnung sind massgebend: a. die Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim im vorletzten Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr zur Einteilung der Versicherten in Risikogruppen; b. die Versichertenbestände in den einzelnen Risikogruppen im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr; c. die Nettoleistungen der einzelnen Versicherer in den einzelnen Risikogrup- pen im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr; d. der Teuerungsfaktor.

2 Das EDI legt die Berechnung des Teuerungsfaktors unter Berücksichtigung der

Kostenentwicklung in den Risikogruppen fest.

Art. 14 Berechnung der erwarteten Gesamtnettoleistungen und des Gesamtdurchschnitts 1 Im Jahr, das dem Ausgleichsjahr folgt, werden die erwarteten Gesamtnettoleistun- gen der einzelnen Risikogruppen für das Ausgleichsjahr berechnet. Für die Berech- nung sind massgebend: a. die Aufenthalte in einem Spital oder Pflegeheim im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr zur Einteilung der Versicherten in Risikogruppen; b. die Versichertenbestände in den einzelnen Risikogruppen im Ausgleichsjahr; c. die nach Artikel 13 berechneten Gruppendurchschnitte im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr.

2 Aus den erwarteten Gesamtnettoleistungen der einzelnen Risikogruppen nach

Absatz 1 werden pro versicherte Person im Kanton für das Ausgleichsjahr die erwar- teten durchschnittlichen Nettoleistungen aller Versicherer über alle Risikogruppen hinweg berechnet (Gesamtdurchschnitt).

Art. 15 Zuschläge für PCG 1 Die Versicherer erhalten für ihre Versicherten mit einem erhöhten Krankheitsrisiko aufgrund des Indikators PCG Zuschläge für PCG. 2 Ist eine versicherte Person in mehrere PCG eingeteilt, unter denen es eine Hierar- chisierung gibt, so erhält der Versicherer den Zuschlag nur für die hierarchisch höchste PCG. 3 Ist eine versicherte Person in mehrere PCG eingeteilt, unter denen es keine Hierar- chisierung gibt, so erhält der Versicherer den Zuschlag für alle PCG, in die die versicherte Person eingeteilt ist.

Art. 16 Festlegung der Zuschläge für PCG

1 Im Jahr, das dem Ausgleichsjahr folgt, werden die Zuschläge für PCG mit einem

Regressionsverfahren festgelegt. Das Verfahren minimiert die Summe der quadrier- ten Residualkosten der einzelnen Versicherten. Die Residualkosten einer versi-

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cherten Person entsprechen der Differenz ihrer Nettoleistungen zum Gruppen- durchschnitt ihrer Risikogruppe nach Artikel 13 unter Berücksichtigung der Abwei- chungen vom Gruppendurchschnitt, die aufgrund ihrer Daten zu den abgegebenen Arzneimitteln zu erwarten sind.

2 Für die Festlegung der Zuschläge sind massgebend:

a. die Arzneimittel, die im vorletzten Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr ab- gegeben wurden, zur Einteilung der Versicherten in PCG; b. die Versichertenbestände und die Nettoleistungen im Kalenderjahr vor dem Ausgleichsjahr.

3 Die Zuschläge für PCG werden in der Berechnung nur berücksichtigt, wenn ihre

Werte positiv sind.

Art. 17 Finanzierung der Zuschläge für PCG Die Zuschläge für PCG werden durch eine Anpassung der Abgabe- und Beitragssät- ze für Risikogruppen finanziert. Die einzelnen Beträge werden für jede Risikogrup- pe separat berechnet. Massgebend sind für jede Risikogruppe die Zahl der Versi- cherten, für die Zuschläge für PCG ausgerichtet werden, sowie die Höhe dieser Zuschläge.

Art. 18 Abgabe- und Beitragssätze für Risikogruppen 1 Der nach Artikel 17 für die Risikogruppe berechnete Betrag wird durch die Anzahl der Versicherten in der Risikogruppe geteilt und von dem nach Artikel 13 ermittel- ten Gruppendurchschnitt abgezogen (modifizierter Gruppendurchschnitt). 2 Die Versicherer bezahlen für ihre Versicherten einer Risikogruppe, bei welcher der modifizierte Gruppendurchschnitt unter dem Gesamtdurchschnitt nach Artikel 14 liegt, einen Abgabesatz, welcher der Differenz zwischen dem modifizierten Grup- pendurchschnitt und dem Gesamtdurchschnitt entspricht. 3 Sie erhalten für ihre Versicherten einer Risikogruppe, bei welcher der modifizierte Gruppendurchschnitt über dem Gesamtdurchschnitt nach Artikel 14 liegt, einen Beitragssatz, welcher der Differenz zwischen dem modifizierten Gruppendurch- schnitt und dem Gesamtdurchschnitt entspricht.

4. Abschnitt: Risikoausgleichszahlungen

Art. 19

1 Für den Risikoausgleich jedes Ausgleichsjahres leistet beziehungsweise erhält

jeder Versicherer: a. eine Akontozahlung, die der Hälfte der Risikoabgabe oder des Ausgleichs- beitrags entspricht, die er für den Risikoausgleich des vorletzten Kalender- jahres vor dem Ausgleichsjahr geleistet beziehungsweise erhalten hat;

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b. eine Schlusszahlung aufgrund der Berechnung nach den Artikeln 9–18, ab- züglich der bereits geleisteten Akontozahlung.

2 Die Akontozahlung ist zu leisten:

a. für Risikoabgaben durch die Versicherer an die gemeinsame Einrichtung: bis zum 15. Februar des Ausgleichsjahres; b. für Ausgleichsbeiträge, die den Versicherern von der gemeinsamen Einrich- tung bezahlt werden: bis zum 15. März des Ausgleichsjahres.

3 Die Schlusszahlung ist zu leisten:

a. für Risikoabgaben durch die Versicherer an die gemeinsame Einrichtung: bis zum 15. August des Jahres, das dem Ausgleichsjahr folgt; b. für Ausgleichsbeiträge, die den Versicherern von der gemeinsamen Einrich- tung bezahlt werden: bis zum 15. September des Jahres, das dem Aus- gleichsjahr folgt.

4 Die gemeinsame Einrichtung muss die Ausgleichsbeiträge an die Versicherer auch

dann bezahlen, wenn nicht alle Versicherer ihre Risikoabgaben bezahlt haben. Stehen am Stichtag noch Zahlungen der Versicherer aus, so kann die gemeinsame Einrichtung die Auszahlungen aufgrund der eingegangenen Risikoabgaben proporti- onal kürzen. Sie muss die ausstehenden Ausgleichsbeiträge nach dem Eingang der verspäteten Risikoabgaben entrichten und um die Einnahmen aus den Verzugszinsen nach Absatz 7 erhöhen.

5 Nicht zulässig sind:

a. die Verrechnung von Forderungen und Schulden von Versicherern aus dem Risikoausgleich unterschiedlicher Jahre sowie aus Akonto- und Schlusszah- lungen; b. die Verrechnung von Forderungen und Schulden unterschiedlicher Versiche- rer, mit Ausnahme der Verrechnung von Forderungen und Schulden unter- schiedlicher Versicherer bei deren späterer Fusion.

6 Die im Rahmen der Akontozahlung gegenüber der Berechnung nach den Arti-

keln 9–18 zu viel oder zu wenig bezahlten Beträge sind zu verzinsen. Die Verzin- sung erfolgt jeweils bezogen auf die Ein- und Auszahlungstermine für die Akon- tozahlung und die Schlusszahlung sowie unter Berücksichtigung der effektiv erhal- tenen oder bezahlten Beiträge. Der Zins entspricht der Rendite der Bundesobligatio- nen, soweit diese positiv ist. Die gemeinsame Einrichtung vergütet und fordert die Zinsen bis zum 31. Dezember des Jahres, das dem Ausgleichsjahr folgt. 7 Versicherer, welche die geschuldeten Zahlungen nicht fristgerecht leisten, schul- den der gemeinsamen Einrichtung einen Verzugszins von 5 Prozent pro Jahr.

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5. Abschnitt: Saldoabrechnungen, Information und Korrekturen

Art. 20 Saldoabrechnung und Information Die gemeinsame Einrichtung stellt jedem Versicherer bis zum 30. Juni in Bezug auf den Risikoausgleich des Vorjahres zu: a. die ihn betreffende Saldoabrechnung der Risikoabgaben und Ausgleichsbei- träge; b. folgende Daten pro Kanton und Risikogruppe:

1. die Höhe der Risikoabgabe oder des Ausgleichsbeitrages,

2. die Anzahl Versicherte,

3. die Anzahl Versicherte pro PCG,

4. die Summe aller Zuschläge für PCG.

Art. 21 Korrekturen nach der Lieferung fehlerhafter Daten

1 Melden die Versicherer eine fehlerhafte Datenlieferung erst nach Ablauf von

30 Tagen seit der Zustellung der Saldoabrechnungen nach Artikel 20, so kann die

gemeinsame Einrichtung die Neuberechnung des Risikoausgleichs verweigern.

2 Die Neuberechnung ist ausgeschlossen, wenn die Meldung mehr als zwei Jahre

nach Ablauf der Frist nach Artikel 6 Absatz 3 gemacht wird.

3 Die gemeinsame Einrichtung kann den Versicherern, die fehlerhafte Daten gelie-

fert haben, die sich zu ihren Gunsten ausgewirkt haben, nach der Verweigerung der Neuberechnung nach den Absätzen 1 und 2 den ihnen daraus entstandenen Vorteil in Rechnung stellen. Der daraus erhaltene Betrag wird den anderen Versicherern nach deren umsatzmässigem Anteil an den Risikoabgaben und den Ausgleichsbeiträgen der betreffenden Kalenderjahre ausbezahlt. 4 Die Ansprüche von Versicherern, die fehlerhafte Daten geliefert haben, die sich zu ihren Ungunsten ausgewirkt haben, verwirken mit der Verweigerung der Neube- rechnung nach den Absätzen 1 und 2. 5 Handelt es sich bei den Beträgen nach Absatz 3 um Bagatellbeträge, so bringt die gemeinsame Einrichtung diese auf der Rechnung betreffend die Verwaltungskosten in Abzug.

6. Abschnitt: Berichterstattung

Art. 22

1 Die gemeinsame Einrichtung liefert dem BAG jährlich:

a. die bei den Versicherern erhobenen Daten nach Artikel 6 zum Zweck der Weiterentwicklung des Risikoausgleichs und der Durchführung der Wir- kungsanalyse nach Artikel 17a Absatz 2 KVG;

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b. die berechneten Risikoabgaben und Ausgleichsbeiträge der Versicherer nach Kantonen und für die ganze Schweiz. 2 Sie erstellt für jede Berechnung des Risikoausgleichs eine Statistik über die Versi- cherten, die Nettoleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, die Abgabe- und Beitragssätze für die Risikogruppen und die Zuschläge für PCG. 3 Sie erstellt jährlich einen Bericht über die Durchführung des Risikoausgleichs.

4 Die Statistik und der Bericht sind jährlich zu veröffentlichen.

5 Die gemeinsame Einrichtung und das BAG legen den Inhalt der Statistik und des

Berichts gemeinsam fest.

7. Abschnitt: Finanzierung

Art. 23 Verwaltungskosten 1 Die Versicherer tragen proportional zur Anzahl der in ihren Versichertenbeständen nach Artikel 9 versicherten Personen die Verwaltungskosten des Risikoausgleichs.

2 Als Verwaltungskosten des Risikoausgleichs gelten namentlich:

a. die bei der gemeinsamen Einrichtung anfallenden Verwaltungskosten für die Durchführung des Risikoausgleichs; b. die Kosten für die Revision der Abrechnungen und des Zahlungsverkehrs im Risikoausgleich; c. die Kosten für die Stichprobenkontrollen nach Artikel 8 Absatz 3.

Art. 24 Fonds

1 Mit den bei der gemeinsamen Einrichtung aufgrund der zeitlich versetzten Ein-

und Auszahlungstermine für die Akontozahlungen und die Schlusszahlungen auflau- fenden Zinsen wird ein Fonds bis zu einem maximalen Betrag von 500 000 Franken geäufnet. Die Mittel dieses Fonds werden von der gemeinsamen Einrichtung ver- wendet, um bei geringfügigen Zahlungsausständen die Ausgleichsbeiträge ohne Kürzung termingemäss auszahlen oder anfallende negative Zinsen bezahlen zu können.

2 Auflaufende Zinsen, die den Betrag von 500 000 Franken übersteigen, bringt die

gemeinsame Einrichtung den Versicherern nach deren umsatzmässiger Beteiligung am Risikoausgleich im Vorjahr auf der Rechnung betreffend Verwaltungskosten in Abzug.

3 Die gemeinsame Einrichtung erlässt ein Fondsreglement.

Art. 25 Rechnungsabgrenzungen für den Risikoausgleich Die Versicherer sind verpflichtet, jährlich die notwendigen Rechnungsabgrenzungen für die noch zu bezahlenden Risikoabgaben beziehungsweise die noch erwarteten Ausgleichsbeiträge zu bilden. Sie berücksichtigen dabei namentlich:

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a. Bestandesveränderungen; b. Änderungen bei der Morbidität in ihrem Versichertenbestand; c. Veränderungen der Nettoleistungen in der obligatorischen Krankenpflege- versicherung; d. bereits geleistete oder erhaltene Akontozahlungen.

8. Abschnitt: Datenschutz, Verfahren und Aufsichtsmassnahmen

Art. 26 Datenschutz

1 Die gemeinsame Einrichtung ist, ausser gegenüber dem BAG und ihren eigenen

Revisionsstellen, zur Geheimhaltung der Daten verpflichtet, die Rückschlüsse auf den Versicherer zulassen. Dritte, die mit der Bearbeitung der Daten beauftragt werden, sind ebenfalls zur Geheimhaltung der Daten verpflichtet.

2 Die gemeinsame Einrichtung darf die bei den Versicherern erhobenen Daten nur

für die Durchführung des Risikoausgleichs, die Erstellung der Statistik und die Kontrolle der Daten verwenden.

3 Bei der Verwendung der Daten sind die gemeinsame Einrichtung und das BAG

jeweils dafür verantwortlich, dass die Anonymität der Versicherten gewahrt ist.

Art. 27 Verfahren und Rechtspflege Bei Streitigkeiten zwischen einem Versicherer und der gemeinsamen Einrichtung über die Durchführung des Risikoausgleichs entscheidet die gemeinsame Einrich- tung in der Form einer Verfügung im Sinne von Artikel 5 des Bundesgesetzes vom 20. Dezember 19685 über das Verwaltungsverfahren.

Art. 28 Fakturierung des Mehraufwands und Ordnungsmassnahmen

1 Die gemeinsame Einrichtung kann einem Versicherer, der seiner Datenlieferungs-

und Zahlungspflicht nicht in genügender Weise nachkommt oder fehlerhafte Daten liefert, den dadurch entstandenen Mehraufwand in Rechnung stellen.

2 Kommt der Versicherer trotz schriftlicher Mahnung der gemeinsamen Einrichtung

seiner Datenlieferungs- und Zahlungspflicht in wiederholter Weise nicht nach, so kann das BAG die Bewilligung zur Durchführung der sozialen Krankenversicherung entziehen.

5 SR 172.021

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9. Abschnitt: Wirkungsanalyse

Art. 29

1 Das BAG führt eine begleitende wissenschaftliche Untersuchung durch. Zu unter-

suchen sind namentlich die Wirkungen des Risikoausgleichs auf: a. die Anreize zur Risikoselektion; b. die Unter- oder Überkompensation von bestimmten Gruppen; c. die Prämien der Versicherer.

2 Das BAG bestimmt die technischen Einzelheiten der Untersuchung. Für die Erhe-

bungsarbeiten und die Auswertung der Ergebnisse kann es ein wissenschaftliches Institut beiziehen.

10. Abschnitt: Schlussbestimmungen

Art. 30 Aufhebung eines anderen Erlasses Die Verordnung vom 12. April 19956 über den Risikoausgleich in der Krankenversi- cherung wird aufgehoben.

Art. 31 Änderung eines anderen Erlasses Die Verordnung vom 27. Juni 19957 über die Krankenversicherung wird wie folgt geändert:

Art. 22 Abs. 1 und 3

1 Bei Streitigkeiten zwischen der gemeinsamen Einrichtung und einem Versicherer

ist Artikel 87 des Gesetzes anwendbar. Vorbehalten bleiben Absatz 3 und Artikel 27 der Verordnung vom 19. Oktober 20168 über den Risikoausgleich in der Kranken- versicherung. 3 Die gemeinsame Einrichtung entscheidet bei Streitigkeiten zwischen ihr und einem Versicherer in der Form einer Verfügung im Sinne von Artikel 5 des Bundesgeset- zes vom 20. Dezember 19689 über das Verwaltungsverfahren über: a. die Umverteilung von Reserven nach Artikel 43 Absatz 3 des Krankenversi- cherungsaufsichtsgesetzes vom 26. September 201410 (KVAG);

6 AS 1995 1371, AS 1998 1841, 2001 140, 2002 925, 2004 5079, 2005 5643, 2006 4705 4739, 2007 4477, 2009 4761, 2010 6163, 2011 5291, 2013 789, 2014 3481 7 SR 832.102 8 SR 832.112.1 9 SR 172.021 10 SR 832.12

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b. die Beiträge der Versicherer zur Finanzierung des Insolvenzfonds nach Arti- kel 48 Buchstabe a KVAG; c. Auszahlungen aus dem Insolvenzfonds nach Artikel 51 Absatz 1 KVAG.

Art. 28 Abs. 1 Einleitungssatz

1 Die Daten, die von den Versicherern nach Artikel 35 Absatz 2 KVAG 11 weiterge-

geben werden müssen, dienen dazu:

Art. 37e Abs. 1

1 Die Eidgenössische Arzneimittelkommission berät das BAG bei der Erstellung der

Spezialitätenliste nach Artikel 34. Sie berät das EDI, in ihrem Bereich, bei der Ausarbeitung der Bestimmungen nach den Artikeln 36 Absatz 1, 75, 77 Absatz 4 und 104a Absatz 4. Sie berät das EDI bei der Zuordnung von Wirkstoffen und Arzneimitteln zu einer pharmazeutischen Kostengruppe der Liste nach Artikel 4 der Verordnung vom 19. Oktober 201612 über den Risikoausgleich in der Krankenversi- cherung sowie bei der Festlegung der standardisierten Tagesdosen, wenn Arzneimit- tel neu oder für eine zusätzliche Indikation in die Spezialitätenliste aufgenommen werden.

Art. 32 Übergangsbestimmungen

1 Die Datenlieferung der Versicherer an die gemeinsame Einrichtung im Jahr 2020

für den Risikoausgleich 2019 und die Berechnung des Risikoausgleichs 2019 erfol- gen nach bisherigem Recht.

2 Auf den PCG-Listen nach Artikel 4 Absatz 2, die für die Berechnung der Risiko-

ausgleiche 2020–2022 nach Artikel 5 Absatz 3 massgebend sind, ist zusätzlich zum GTIN-Code der Pharmacode anzugeben.

3 Bis 2023 können die Versicherer bei den Datenlieferungen nach Artikel 6 der

gemeinsamen Einrichtung anstelle des GTIN-Codes den Pharmacode liefern.

Art. 33 Inkrafttreten Diese Verordnung tritt am 1. Januar 2020 in Kraft.

19. Oktober 2016 Im Namen des Schweizerischen Bundesrates Der Bundespräsident: Johann N. Schneider-Ammann Der Bundeskanzler: Walter Thurnherr

11 SR 832.12 12 SR 832.112.1

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