Loi fédérale sur l'assurance-maladie. Révision partielle. Stratégie globale, compensation des risques, tarifs des soins

Zusammenfassung

Message du 26 mai 2004 concernant la révision de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (Stratégie et thèmes urgents)

Ausgangslage

L'introduction, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) a passablement modifié le paysage de la politique sociale et assurancielle. Elle a, d'une part, considérablement amélioré la situation des assurés au regard de la protection contre le risque de la maladie et elle a, d'autre part, introduit des instruments de maîtrise des coûts. La LAMal a pour objectifs de garantir la solidarité entre les assurés et l'accès à des soins de qualité. Des études effectuées à ce sujet permettent de considérer ces objectifs comme atteints. En revanche, l'objectif de la maîtrise des coûts demeure celui dont les résultats sont les moins satisfaisants.

Fort de cette constatation, le Conseil fédéral a jugé, dès les premières réformes de la LAMal, qu'il était essentiel de consolider le système là où les résultats se sont révélés positifs et de l'optimiser dans le domaine de la maîtrise des coûts, puisque les instruments n'ont pas déployé tous les effets escomptés. Le Conseil fédéral a estimé que le problème des coûts dans l'assurance-maladie s'explique avant tout par le fait que le contrôle de la quantité des prestations, dans les cas individuels, est insuffisant. Raison pour laquelle les solutions qu'il a proposées se sont essentiellement portées sur des corrections visant à agir sur le volume. Après le rejet de la 2e révision de la LAMal, le Conseil fédéral a décidé de relancer le processus de révision de la loi et a poursuivi une stratégie reposant sur deux axes, soit la consolidation et l'optimisation du système.

Le Conseil fédéral propose ainsi de présenter les points qui n'ont pas été contestés lors de la 2e révision de la LAMal, complétés de certains éléments provenant de travaux préparatoires relatifs à la 3e révision. Ces réformes s'inscrivent dans une stratégie uniforme mais ne sont pas présentées dans un message unique : la réforme procèdera en deux temps et par deux paquets législatifs distincts à l'intérieur desquels les révisions seront présentées "individuellement" dans des messages partiels. Le premier paquet législatif se compose de quatre messages.

En premier lieu, le présent message. Il règle les aspects thématiques suivants :

• la prolongation de la compensation des risques : ce système arrive à échéance à la fin de l'année 2005, il est donc impératif d'adopter la prolongation le plus rapidement possible ;
• la reconduction et le gel des tarifs des soins : les tarifs doivent être gelés avant que la réalisation des directives relatives à la transparence n'entraîne une prise en charge de la totalité des coûts par les assureurs et, de ce fait, une augmentation des primes ;
• la loi fédérale urgente sur le financement des hôpitaux doit être prolongée jusqu'à l'entrée en vigueur du modèle de financement dual fixe, la loi actuelle n'étant valable que jusqu'au 31 décembre 2004 ;
• les prescriptions relatives au rapport de gestion et à la présentation des comptes des assureurs ;
• l'introduction d'une carte d'assuré.

Suivent ensuite les autres messages qui traitent des points suivants :

• La liberté de contracter (FF 20044055) : elle doit remplacer le gel des admissions des fournisseurs de prestations qui arrive à échéance en juillet 2005 et doit donc être discutée dans le cadre du premier paquet législatif.
• La réduction de primes (FF 20044089) : est l'élément correcteur social central de la prime par tête ; pour des raisons de politique sociale, sa modification devrait donc être soumise et adoptée rapidement, notamment dans l'optique des améliorations pour les ménages avec enfants discutées dans le cadre de la 2e révision de la LAMal.
• Les règles de la participation aux coûts (FF 2004 4121) ont une incidence importante sur le calcul des primes et devront donc être adoptées au plus tard au milieu de l'année en cours afin que les assureurs puissent calculer à temps les primes pour l'année prochaine. Même si l'entrée en vigueur, au 1er janvier 2005, de nouveaux paramètres pour la participation aux coûts semble peu réaliste, il faut néanmoins clarifier cette question au plus vite.

Enfin, le second paquet législatif sera soumis, en principe, au Parlement avant la session d'automne 2004. Il portera sur les systèmes de managed care ainsi que sur le financement hospitalier.

Verhandlungen

Le Conseil des États s'est déclaré en faveur de la stratégie du Conseil fédéral consistant à progresser par étapes dans la nouvelle révision de la LAMal et à subdiviser le projet en plusieurs textes plutôt que de rassembler les différents points de la réforme en un seul nouveau " paquet ". En se déterminant sur cette première partie de la révision, le conseil s'est cantonné, sans grand enthousiasme, à approuver la prolongation de certains mécanismes déjà en place. Ainsi, la compensation des risques entre assureurs a été simplement prolongée de cinq ans alors que la nécessité d'une action du législateur n'était contestée par personne. Forte de cette constatation, Simonetta Sommaruga (S, BE) a déploré que le système actuel incitât les caisses maladie à concentrer leurs efforts sur la chasse aux bons risques plutôt que de réfléchir à des mesures de gestion des coûts ; sa proposition visant à remédier à cet état de fait en limitant la prorogation à deux ans seulement, dans l'espoir qu'une amélioration puisse être mise au point rapidement, a cependant été rejetée par 31 voix contre 7. Toujours dans le projet 1, le conseil a conféré au Conseil fédéral, sans opposition, la compétence d'introduire une carte d'assuré. Une autre décision a consisté à fixer la procédure dans les cas où les fournisseurs de prestations ne remplissaient pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations (art. 59 LAMal) : en l'occurrence, le Conseil a repris une proposition du Conseil fédéral initialement destinée au projet 04.032, dont l'examen était programmé pour intervenir plus tard. En complément au projet du Conseil fédéral, le Conseil des États a décidé de prolonger de trois ans le gel de " l'admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l'assurance-maladie des soins " (art. 55a LAMal) . En effet, il estimait que ce gel devrait être maintenu jusqu'à ce que la question encore controversée de l'obligation de contracter soit réglée ; or, à ses yeux, le moment de lever cette obligation n'est pas encore opportun. En votant le projet 2, le Conseil des États a prolongé de deux ans la loi sur l'adaptation des participations cantonales aux coûts des traitements hospitaliers dispensés dans le canton (RS 832.14), qui devait arriver à échéance à la fin de l'année 2004. La question des tarifs pour les soins de longue durée, qui font l'objet de la disposition transitoire de la LAMal, a été traitée par le Conseil des États dans un projet 3. À cet égard, il s'est rallié sans opposition à la proposition du Conseil fédéral prévoyant que les tarifs pour soins de longue durée, pour soins ambulatoires ou prodigués dans un home seront gelés jusqu'à la fin de 2006 au plus tard, jusqu'à ce qu'une nouvelle loi fédérale règle la question délicate de la répartition des coûts dans ce secteur.

Au Conseil national, l'entrée en matière n'a pas été contestée s'agissant des projets 1 et 2, contrairement au projet 3 (tarifs des soins) qui a fait l'objet d'une proposition de non-entrée en matière de la part d'une minorité de la commission soutenue par le Groupe socialiste et le Groupe des Verts, au motif que le gel des tarifs entraînerait une détérioration de la situation pour les assurés et leurs proches et ferait baisser la qualité dans le secteur des soins. Le Conseil national a néanmoins décidé, par 98 voix contre 61, d'entrer également en matière sur ce projet. Concernant la compensation des risques, le Conseil national a suivi le Conseil des États en en prolongeant la validité de cinq ans. C'est ensuite de justesse, par 85 voix contre 82, qu'a été rejetée une proposition de la majorité de la commission qui demandait au Conseil fédéral de présenter avant la fin de 2006 une proposition de compensation des risques plus efficace, en faisant valoir que le système actuel ne tenait compte que de l'âge et du sexe, et non de l'état de santé des personnes. Ainsi, Jost Gross (S, TG) a déploré que le système portait atteinte au principe de solidarité dans la mesure où les personnes malades migraient de caisse en caisse et que leurs primes tendaient à être plus élevées en moyenne. Mais une minorité de la commission, représentée par Roland Borer (V, SO) et soutenue par les groupes UDC et PRD, a néanmoins eu gain de cause en faisant valoir que l'inclusion dans la loi d'un mandat de ce genre était " contre nature " et que l'espoir de voir émerger un système meilleur restait incertain. Malgré ce rejet, le conseiller fédéral Pascal Couchepin s'est déclaré disposé à examiner d'autres options en matière de compensation des risques avant l'échéance du délai ainsi prolongé. Quant à l'introduction d'une carte d'assuré, le Conseil national est resté moins précis que le Conseil des États : par 99 voix contre 61, il a approuvé une proposition d'une minorité de la commission - représentée par Hansjörg Hassler (V, GR) - en laissant au Conseil fédéral le soin de fixer l'étendue des données personnelles que la carte devra contenir moyennant le consentement de la personne assurée. Une proposition de Franziska Teuscher (G, BE), visant à purement et simplement abandonner la carte, a été rejetée par 140 voix contre 18. Dans le dossier du blocage des nouvelles admissions de praticiens, le conseil a, par 100 voix contre 60, suivi une minorité de la commission, représentée par Franco Cavalli (S, TI), en décidant - à l'instar du Conseil des États - de prolonger la période en question de 3 ans, s'opposant ainsi à la majorité, qui entendait prolonger la validité de la mesure concernée jusqu'à ce que la liberté de contracter entre les caisses et les médecins ait été traduite dans les faits. Une autre proposition, visant à mettre fin purement et simplement à cette mesure de blocage, a, quant à elle, été refusée par 131 voix contre 31. Dans le vote sur l'ensemble, le projet 1 a été approuvé par le Conseil national par 106 voix contre 3. Le Conseil national a également approuvé, par 152 voix contre 18, la prorogation de la loi qui règle l'adaptation des participations cantonales aux coûts des traitements hospitaliers dispensés dans le canton, après avoir rejeté, par 104 voix contre 72, une proposition de la minorité de la commission (appuyée par les groupes UDC et PRD) qui exigeait des cantons qu'ils fournissent une contribution financière, non seulement aux établissements publics et subventionnés par les pouvoirs publics, mais aussi aux hôpitaux privés. Concernant le projet 3, le Conseil national a également suivi le Conseil des États par 105 voix contre 67, décidant de geler les tarifs-cadres pour les homes et pour le Spitex pendant deux ans, sous réserve de l'adaptation au renchérissement. Une minorité de gauche - représentée par Stéphane Rossini (S, VS) - avait tenté auparavant de prévoir au moins pour les cas de " soins lourds " une adaptation au taux intégral du renchérissement intervenu depuis 1998 : cette proposition a été rejetée par 107 voix contre 67.

Dans la procédure d'élimination des divergences, le Conseil des États a accepté, concernant la carte d'assuré, une formulation de compromis à laquelle s'est rallié le Conseil national.

Les deux Chambres ont ensuite voté la clause d'urgence pour les projets 2 et 3.