Wortlaut

Seit der Intervention der FINMA im Dezember 2020 haben private Krankenversicherer ihre Verträge mit Spitälern und privaten Leistungserbringern kündigen müssen, um die Rechnungsstellung für "Zusatzleistungen", die nicht durch die KVG-Tarife abgedeckt sind, besser zu regeln. Die Untersuchung der FINMA weist insbesondere auf Fälle der Doppelverrechnung oder der überhöhten Abrechnung hin, die den Grundsatz des Tarifschutzes untergraben. Den Versicherern gelingt es derzeit offenbar, die Verträge insbesondere in Bezug auf Aspekte der Hotellerie neu auszuhandeln. Bei den privaten Honoraren von Belegärztinnen und Belegärzten scheint die Situation unsicherer zu sein. Kürzlich hat jedoch eine Untersuchung der Westschweizer Konsumentenorganisation (Fédération romande des consommateurs) und der Stiftung Schweizerische Patientenorganisation die Intransparenz der VVG-Abrechnungen aufgezeigt, deren Inhalt weder die Modalitäten der Honorarberechnung noch die damit verbundenen Leistungen erkennen lässt. Die Kompetenzen, um gegen solche Missbräuche vorzugehen, sind trotz der Klarstellungen, die der Bundesrat bereits in seiner Antwort auf die Interpellation 22.4594 vorgenommen hat, an vielen Stellen unklar. Der Bundesrat wird daher gebeten, folgende Fragen zu beantworten:

1. Ist der Bundesrat angesichts der Komplexität und des lückenhaften Formats der VVG-Abrechnungen der Ansicht, dass die Patientinnen und Patienten in der Lage sind, den Inhalt der Rechnungen auf Unstimmigkeiten oder gar Missbrauch zu kontrollieren? Mehr noch: Kann den Patientinnen und Patienten diese Rolle wirklich zufallen, da sie sich gegenüber Privatärztinnen und -ärzten in einem Abhängigkeitsverhältnis befinden können?

2. Ist der Bundesrat in diesem Zusammenhang der Ansicht, dass der Tarifschutz gemäss Artikel 44 KVG auch ausserhalb des KVG gelten soll, sobald VVG-Zusatzleistungen an OKP-Leistungen angehängt werden, um insbesondere eine Doppelverrechnung oder die Verrechnung von Zusatzleistungen ohne medizinischen Mehrwert für die Patientinnen und Patienten oder ohne Mehrwert bei der Hotellerie zu verhindern?

3. Welche aufsichtsrechtlichen Möglichkeiten haben die Behörden auf Bundes- und Kantonsebene, um gegen eine Verletzung des Tarifschutzes aufsichtsrechtlich oder strafrechtlich vorzugehen? Welche Massnahmen haben Bund und/oder Kantone konkret ergriffen?

4. Ist dem Bundesrat ein Fall bekannt, in dem Leistungserbringer vom Bund wegen Verletzung des Tarifschutzes vor Gericht gebracht wurden?

5. Gestützt auf juristische Gutachten vertreten einige Leistungserbringer die Ansicht, dass die Kantone ausserhalb der OKP keine Kompetenz haben, die Tarifierung, die Rechnungsstellung oder gar die Einhaltung des Tarifschutzes durch Belegärztinnen und Belegärzte und/oder Vertragsspitäler zu kontrollieren. Kommt der Bundesrat zum selben Schluss? Wenn ja, auf welcher Grundlage? Wenn nein, wieso nicht?

6. In seiner Antwort auf die Frage 21.7105 argumentierte der Bundesrat, dass die Kantone die Bewilligungs- und Aufsichtsbehörden sind: Ist ihm eine Situation bekannt, in der die Kantone Leistungserbringer bestraft haben, die sich nicht an den Tarifschutz gehalten haben? Wenn ja, welche? Wenn nein: Was folgert der Bundesrat aus diesem Vollzugsdefizit und was ist er bereit, zu unternehmen, um dies zu beheben?

7. Welche Mittel und Vorrechte haben privatrechtliche Akteure, in erster Linie die Versicherer, neben der Rechnungskontrolle, um gegen die punktuelle oder systematische Verletzung des Tarifschutzes vorzugehen?

8. Es ist vorgekommen, dass medizinische Fachgesellschaften ausdrücklich dazu geraten haben, einen Zuschlag für einen von der OKP übernommenen Eingriff zu verlangen (Fall in der SRF-Sendung Kassensturz vom 10. Sept. 2013). Wie beurteilt der Bundesrat einen solchen Fall?

Stellungnahme des Bundesrates

1. Die Eidgenössische Finanzmarktaufsicht (FINMA) hat in 2020 festgestellt, dass die Patientinnen und Patienten häufig keine Rechnungskopie von den Leistungserbringern erhalten. Der Schweizerische Versicherungsverband (SVV) hat in 2021 ein Framework ( https://www.svv.ch/sites/default/files/2021-09/SVV_Publikation_Branchenframework_2021_DE.pdf) für die Branche erstellt. Gemäss Grundsatz 10 dieses Frameworks werden die Krankenversicherer versuchen, ihre Verträge mit den Leistungserbringern dergestalt anzupassen, dass der Leistungserbringer der Patientin oder dem Patienten eine Rechnungskopie zustellt. Dies schafft eine Grundlage dafür, dass sie sich ein Bild über die Leistungserbringung machen können.

2. Zum Thema des Tarifschutzes im Spannungsfeld zwischen Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) und Versicherungsvertragsgesetz (VVG) hat das Bundesamt für Gesundheit (BAG) zusammen mit der FINMA im Jahre 2017 im Rahmen eines Austauschs Gespräche mit den betroffenen Akteuren geführt. Der krankenversicherungsrechtliche Tarifschutz verpflichtet die Akteure zwar nur im Anwendungsbereich des KVG. Die Vergütungen nach KVG sollten jedoch bei der Beurteilung der Leistungen resp. Prämien der Krankenzusatzversicherungen nach VVG einfliessen. Die Teilnehmer des erwähnten Austauschs, darunter sowohl Vertreter der Kranken- als auch der Krankenzusatzversicherer, waren sich denn auch einig, dass der Tarifschutz nach Artikel 44 KVG von den Tarifpartnern stets einzuhalten und eine Mehrfachvergütung grundsätzlich unzulässig sei.

Grundsätzlich obliegt die Beurteilung der Tarife nach VVG der FINMA. Die FINMA betrachtet diese Problematik nicht in erster Linie unter dem Aspekt des Tarifschutzes nach KVG, sondern unter dem Aspekt des versicherungsaufsichtsrechtlichen Missbrauchsschutzes, namentlich im Rahmen der Tarifprüfung nach Artikel 38 VAG. Die in der Frage angesprochenen Vorgänge stellen eine Überwälzung von unbegründeten bzw. nicht begründbaren Schadenzahlungen auf die Prämie des Versicherungsnehmers dar. Sie sind deshalb missbräuchlich im Sinne von Artikel 38 VAG und verstossen auch gegen den in dieser Norm impliziten enthaltenen Grundsatz, wonach die zu genehmigenden Tarife versicherungstechnisch begründet sein müssen. Die FINMA hat die Befugnis, Tarifeingaben, die solche unbegründeten Elemente enthalten, abzuweisen.

Die versicherungsaufsichtsrechtlichen Bestimmungen erzielen daher zugunsten der Versicherten eine vergleichbare Schutzwirkung wie die sozialversicherungsrechtliche Bestimmung betreffend den Tarifschutz.

3. Grundsätzlich kommt dem Bund keine Aufsichtskompetenz gegenüber ambulanten wie auch stationären Leistungserbringern zu, diese liegt bei den Kantonen. Der Bundesrat hat am 23. Juni 2021 eine Änderung der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) beschlossen, welche unter anderem vorsieht, dass die Kantone bei der Vergabe ihrer Leistungsaufträge an die Spitäler ökonomische Anreizsysteme verbieten, welche zu einer medizinisch nicht gerechtfertigten Mengenausweitung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) oder zur Umgehung der Aufnahmepflicht der Spitäler führen. Die Bestimmungen sind seit dem 1. Januar 2022 in Kraft. Inwiefern in diesem Zusammenhang Verstösse gegen den Tarifschutz geahndet werden, liegt in der Kompetenz der Kantone.

Die Kompetenz der FINMA beschränkt sich auf die Krankenversicherer. Von diesen hat sie verlangt, in deren Verträgen mit den Leistungserbringern für transparente Verhältnisse zu sorgen, insbesondere dafür, dass,

- die Leistungen der Leistungserbringer klar und nachvollziehbar beschrieben und tarifiert sind; und

- die Zusatzversicherung ausschliesslich durch nachweisbare Mehrleistungen, die über die OKP hinausgehen, belastet wird.

Die FINMA hat den Krankenversicherern diese Anforderungen per Schreiben vom 17. Dezember 2020 mitgeteilt und von ihnen u.a. verlangt, die genannten Anforderungen durch ein wirksames Controlling sicherzustellen. Sie beaufsichtigt seither deren Umsetzungsarbeiten. Mittelbar kommt dies auch den Patienten, in ihrer Eigenschaft als Versicherungsnehmer und Prämienzahler zugute.

4. Der Bund hat weder die Aufsichtskompetenz noch die Möglichkeit, die Leistungserbringer bei möglichen Verletzungen des Tarifschutzes gerichtlich zu belangen. Mögliche Verletzungen des Tarifschutzes können Streitgegenstand von Beschwerdeverfahren vor kantonalen Schiedsgerichten zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern bilden. Zudem sieht Artikel 59 KVG vor, dass das Schiedsgericht gegen Leistungserbringer, welche den Tarifschutz nicht einhalten, Sanktionen bis hin zum Ausschluss von der Tätigkeit zu Lasten der OKP ergreifen kann. Dem Bundesrat sind keine solchen Verfahren bekannt.

5. Bei Vertragsspitälern entfallen der kantonale Leistungsauftrag sowie die anteilsmässige Übernahme der Vergütung durch die Kantone. Sie unterliegen daher in der Ausgestaltung ihres Angebotes, abgesehen von gesundheitspolizeilichen Vorschriften nicht der kantonalen Aufsicht. Vertragsspitäler unterstehen jedoch für Leistungen nach dem KVG genauso dem Tarifschutz und können bei dessen Nichteinhalten nach Artikel 59 KVG sanktioniert werden. Sie unterstehen zudem ebenso den Bestimmungen des VAG.

6. Dem Bundesrat sind im Moment keine solchen Sanktionen bekannt. Es gilt jedoch zu beachten, dass beispielsweise das bundesrechtliche Verbot von ökonomischen Anreizsystemen zur Mengenausweitung bei Listenspitälern erst am 1. Januar 2022 in Kraft getreten ist. Der Bundesrat geht davon aus, dass sich hierzu in den nächsten Jahren eine kantonale Vollzugspraxis etabliert.

7. Die Rechtsbeziehung zwischen Versicherungsunternehmen und medizinischen Leistungserbringern sind vertraglich geregelt. Diese Leistungsverträge legen auch die Rechtsfolgen fest, für den Fall, dass zu erbringende Mehrleistungen nicht detailliert aufgeführt oder tarifiert sind. Siehe auch Antwort auf Frage 2 oben.

8. Dem Bundesrat sind solche Fälle nicht bekannt.

Antwort des Bundesrates.