Prämienkontrolle (OKP) 1.4: Abrechnung der Apotheken und Verwaltungskosten der Versicherer. Sicherstellen, dass es keine ungerechtfertigten Weiterverrechnungen gibt

Wortlaut

1. Wie bewertet der Bundesrat den tatsächlichen administrativen Aufwand der Krankenversicherer bei der Bearbeitung von Apothekenrechnungen, die über Abrechnungszentralen (Ofac, Ifak u. a.) übermittelt werden?

2. Inwiefern sind die von den Apotheken getragenen Kosten für die Rechnungsbearbeitung in den Verwaltungskosten der Versicherer enthalten, die in die Prämienberechnung einfliessen?

3. Besteht die Gefahr, dass bereits von den Apotheken finanzierte Verwaltungsleistungen (Standardisierung, Übermittlung, technische Kompatibilität) über die Verwaltungskosten der Versicherer indirekt auf die Versicherten abgewälzt werden?

4. Durch welche Kontrollmechanismen wird sichergestellt, dass die Kosten im System nicht doppelt erfasst werden?

5. Wie hoch ist der Anteil der Verwaltungskosten der Versicherer, der speziell mit der Bearbeitung von Arzneimittelrechnungen zusammenhängt?

6. Ist der Bundesrat der Ansicht, dass derzeit ausreichend Transparenz herrscht hinsichtlich der Aufteilung der Verwaltungskosten zwischen Leistungserbringern, Abrechnungszentralen und Versicherern?

7. Sieht er Bedarf für eine Klärung oder gesetzliche Anpassung, um sicherzustellen, dass die Effizienzgewinne durch die zentrale Rechnungsstellung in Form von tieferen Verwaltungskosten auch tatsächlich den Versicherten zugutekommen?

Begründung

Schweizer Apotheken übermitteln ihre Rechnungen den Krankenversicherern über Abrechnungszentralen, allen voran über Ofac und Ifak. Die Kosten für die entsprechenden Infrastrukturen werden von den Apotheken selbst getragen, die auch für die Standardisierung der Daten und die technische Kompatibilität mit den IT-Systemen der Versicherer sorgen.

So erhalten die Versicherer bereits strukturierte und verwertbare Rechnungen. Ihre Aufgabe besteht hauptsächlich darin, die Vergütungen gemäss den gesetzlichen Bestimmungen vorzunehmen und die Abrechnungen gegebenenfalls an die Versicherten weiterzuleiten.

Angesichts steigender Prämien und erhöhter Sensibilität für die Verwaltungskosten der Versicherer gilt es sicherzustellen, dass die bereits im Vorfeld von den Apotheken finanzierten Verwaltungsleistungen nicht ein zweites Mal in die Verwaltungskosten der Versicherer einfliessen, die den Versicherten in Rechnung gestellt werden.

Stellungnahme des Bundesrates

1. Die via Zentralstellen übermittelten elektronischen Daten werden von den Prüfregelwerken der Versicherer automatisiert verarbeitet und geprüft. Bei Unstimmigkeiten oder Fehlern werden die erforderlichen Abklärungen und Korrekturen von den Versicherern vorgenommen.2. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung trägt gestützt auf Artikel 24 Absatz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) ausschliesslich die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25–31 nach Massgabe der in den Artikeln 32–34 festgelegten Voraussetzungen. Der Leistungserbringer ist dabei nach Artikel 42 Absatz 3 KVG verpflichtet, dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung nach den geltenden Tarifen und Preisen zuzustellen. Allfällige Kosten, die durch externe Datenbearbeitung bei Leistungserbringern – wie beispielsweise einer Rechnungsstellung durch Dritte – entstehen, sind dabei nicht durch die Krankenversicherer zu tragen und werden durch diese auch nicht erstattet. Die IT-Kosten sowie die Personalkosten für die Rechnungskontrolle sind im administrativen Aufwand der Versicherer enthalten und fliessen in die Prämienberechnung ein.3. Grundsätzlich sind in den Tarifverträgen die Abrechnungsmodalitäten, wie insbesondere die Verpflichtung auf Standards des Forums Datenaustausch und die elektronische Abrechnung, geregelt. Wie in Antwort 2 ausgeführt, dürfen Versicherer nur ihren eigenen administrativen Aufwand, beispielsweise für Leistungskontrolle, in Rechnung stellen. Dem Bundesrat liegen keine Anhaltspunkte vor, dass die Versicherer zusätzlich auch Aufwände der Leistungserbringer in Rechnung stellen würden.4. und 6. Der Aufwand der Apothekerinnen und Apotheker für die Abrechnung von Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) können grundsätzlich Teil der zu berücksichtigenden Kosten für einen Tarif sein. Die Rechtmässigkeit der Anrechnung dieses Aufwandes an den Tarifen ist bei Tarifverträgen innerhalb der Tarifverhandlungen zwischen den Tarifpartnern zu klären (Tarifautonomie). Gegebenenfalls sind die Kosten von den Nicht-OKP-pflichtigen Leistungen abzugrenzen. Die Verwaltungskosten der Krankenversicherer sind nicht Teil der mit den OKP-Tarifen verrechneten Kosten. 5. Gestützt auf Artikel 19 Absatz 2 des Krankenversicherungsaufsichtsgesetzes (KVAG; SR 832.12) haben die Krankenversicherer Werbekosten und Vermittlerprovisionen in der Jahresrechnung gesondert auszuweisen. Weitere Spezifizierungen der Verwaltungskosten wurden vom Gesetzgeber nicht vorgesehen. Dementsprechend liegen dem Bundesrat keine entsprechenden Zahlen vor.7. Die mit dieser Zentralisierung erzielten Effizienzgewinne (standardisierte elektronische Daten der Apotheken, die mit einer besseren Datenqualität einhergehen und dank der Prüfregelwerke der Versicherer automatisierte, effiziente Kontrollen ermöglichen) verringern den Aufwand bezüglich Rechnungskontrolle und führen damit zu tieferen Verwaltungskosten bei den Krankenversicherern, als dies ohne Zentralisierung der Fall wäre. Der Bundesrat sieht darum aktuell keinen regulatorischen Handlungsbedarf.