Initiative parlementaire. Article 64a LAMal et primes non payées. Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national

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Initiative parlementaire Article 64a LAMal et primes non payées Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national

du 28 août 2009

Madame la Présidente, Mesdames et Messieurs,

Par le présent rapport, nous vous soumettons le projet de modification de la loi du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie¹, que nous transmettons simultanément au Conseil fédéral pour avis.

La commission propose d’adopter le projet d’acte ci-joint.

28 août 2009 Pour la commission: Le président, Jürg Stahl

4 BO 2005 N 471; BO 2005 E 393

A sa séance du 27 avril 2007, la CSSS-N a renoncé à entreprendre une révision de la loi, estimant – à l’instar du conseiller fédéral Pascal Couchepin – que les problèmes seraient résolus plus rapidement au niveau de l’ordonnance: la modification propo- sée (nouveaux art. 105a–e) de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal)5 a en effet pu entrer en vigueur le 1er août 20076. Cette modification visait en premier lieu à encourager les accords contractuels entre les cantons et les assureurs. Ces négocia- tions entre les cantons et les assureurs n’ont pas permis, pour l’instant, de réaliser des progrès significatifs dans ce domaine. Dans ce contexte, le chef du DFI a pris l’initiative d’inviter les cantons et les assu- reurs à des entretiens, qui ont permis de parvenir à un accord portant sur les princi- paux points. Le résultat de ces entretiens constitue également la base de la présente révision. La situation est différente selon les cantons et les communes, et les sources d’informations sont relativement peu nombreuses. Plusieurs cantons (BS, GE, NE, VS, VD) ainsi que trois communes du canton de Fribourg (dont la ville de Fribourg) ont conclu des conventions réglant le problème avec les assureurs. Sur la base d’une telle convention, les assureurs signataires s’engagent à renoncer à suspendre la prise en charge des prestations si le canton simplifie la procédure de prise en charge du contentieux. En règle générale, cette dernière se fonde sur l’acte de défaut de biens obtenu dans le cadre de la procédure d’exécution, qui constitue la preuve que la prise en charge concerne effectivement des assurés insolvables. Ces conventions n’ont aucun caractère obligatoire pour les assureurs: dans le canton de Genève, une asso- ciation d’assureurs (le Groupe Mutuel) a résilié la convention qu’il avait conclue avec le canton, faisant passer la part des assurés concernés par une telle convention de 80 % à moins de 50 %. Dans le canton de Thurgovie, les assurés en demeure sont inscrits sur une liste à laquelle l’accès est réservé à la majeure partie des fournisseurs de prestations, aux communes, au préposé cantonal à la protection des données, à un responsable de l’office cantonal de la santé et à l’office cantonal de l’informatique. Les personnes qui figurent sur cette liste n’ont plus droit aux prestations de

l’assurance-maladie sociale, à l’exception des prestations qui relèvent des traite- ments d’urgence. Dans les cantons qui n’ont conclu aucune convention avec les assureurs, l’art. 64a LAMal est généralement appliqué. Toutefois, les pratiques varient selon les cantons en ce qui concerne les prestations de santé auxquelles les personnes en demeure ont encore accès. La suspension de la prise en charge des coûts des prestations peut entraîner des difficultés financières pour les fournisseurs de prestations et remet en question le principe même de l’assurance-maladie sociale. En outre, elle a des conséquences négatives sur les personnes concernées, qui risquent de ne plus recevoir les soins dont elles ont besoin. La révision de la loi vise à apporter une solution sur le long terme en supprimant la supsension de la prise en charge des coûts, en définissant une procédure claire, en réaffirmant la responsabilité financière des cantons et des assureurs et en fixant la manière dont doivent être traitées les créances accumulées jusqu’à l’entrée en vigueur de la révision de l’art. 64a LAMal. Cette dernière privilégie le retour à la situation en vigueur avant le 1er janvier 2006, comme le demande l’initiative du canton du Tessin «Loi fédérale sur l’assurance-maladie» (08.323 é). En résumé, le

5 RS 832.102 6 RO 2007 3573

projet vise à supprimer la suspension de la prise en charge des coûts et à imposer aux cantons de prendre à leur charge la majeure partie des créances ayant conduit à la délivrance d’un acte de défaut de biens. En outre, il y a lieu de régler la question concernant les assurés solvables qui refu- sent néanmoins de payer leurs cotisations. Dans leurs cas, on peut admettre qu’une procédure en exécution les contraindra tôt ou tard à assumer leurs obligations finan- cières auprès des assureurs, car ils sont conscients de n’avoir aucune chance de se voir délivrer un acte de défaut de biens. C’est pourquoi la commission renonce à prévoir, dans le cadre de ce projet, une disposition spéciale applicable à ces person- nes. En revanche, elle a donné suite à une initiative parlementaire déposée le 16 mars 2009 par le conseiller national Toni Bortoluzzi (09.406 n «Responsabilité personnelle plutôt que casco totale pour les mauvais payeurs de l’assurance- maladie»7), qui vise à appliquer le «modèle thurgovien» et à régler ce problème indépendamment de la présente révision. Enfin, pour empêcher qu’à l’avenir les assurés percevant une somme d’argent au titre de la réduction des primes ne l’utilisent à d’autres fins, l’art. 65 LAMal doit être révisé de telle sorte que tous les cantons soient tenus de verser ces montants direc- tement aux assureurs. Actuellement, cette pratique est en vigueur dans 13 cantons. La modification proposée répond aux objectifs de la motion déposée par la CSSS-E «Montants versés au titre de la réduction des primes» (07.3275 é), adoptée par le Conseil des Etats le 13 juin 2007 et par le Conseil national le 4 décembre de la même année.

3 Commentaire article par article

Cette disposition prévoit deux mesures échelonnées dans le temps que doit prendre l’assureur en cas de non-paiement des primes ou des participations aux coûts échues. Dans un premier temps, l’assureur adresse à l’assuré un ou plusieurs rappels. A ce stade, l’assureur peut tenter de trouver des arrangements avec l’assuré. Si, au terme du délai accordé par le ou les rappels, l’assuré ne s’est pas exécuté, l’assureur lui envoie une sommation lui impartissant un délai de 30 jours et l’informant des consé- quences qu’il encourt s’il n’effectue pas ses paiements dans ce délai, c’est-à-dire la mise en poursuite. La prime devant être payée à l’avance (art. 90 OAMal), l’échéance du paiement de celle-ci survient le dernier jour du mois qui précède le mois pour lequel la prime est due.

Si l’assuré ne s’exécute pas dans le délai imparti, autrement dit s’il ne paie pas les primes et les participations aux coûts dues ainsi que les intérêts moratoires, l’assureur doit engager une procédure de poursuite à son encontre conformément à la loi fédérale sur la poursuite pour dettes et la faillite (LP). Les intérêts moratoires

7 Le 12 mars 2009, le conseiller aux Etats Philipp Stähelin a déposé une motion portant le même titre (09.3101).

sont réglés aux art. 26 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) et 7 de l’ordonnance sur la partie générale du droit des assurances sociales (OPGA). Le taux de l’intérêt moratoire est actuellement de 5 % par an. L’autorité cantonale compétente doit également avoir la possibilité d’agir en faveur de l’assuré avant que la procédure de poursuite n’aboutisse à un acte de défaut de biens, pour cette raison, elle peut demander à l’assureur de lui indiquer le débiteur à l’encontre duquel il a engagé une procédure de poursuite. Lorsque le droit cantonal le prévoit, l’assureur annonce d’office à l’autorité cantonale compétente les débi- teurs. Est considéré comme débiteur la personne qui paie habituellement les primes et autres factures pour lui-même ou pour d’autres personnes, par exemple, le père de famille pour son épouse et ses enfants au titre de son obligation d’entretien.

L’assureur doit annoncer à l’autorité cantonale compétente, par débiteur, les assurés concernés et le montant total des créances relevant de l’assurance obligatoire des soins (primes, participations aux coûts arriérées, intérêts moratoires et frais de pour- suite) qui ont donné lieu à des actes de défaut de biens ou à des titres équivalents. Il devra lui fournir également l’attestation de l’organe de contrôle certifiant l’exacti- tude des montants indiqués. L’autorité cantonale pourra ainsi calculer la part qu’elle doit verser à l’assureur conformément à l’al. 4. La périodicité de l’annonce des données et la fixation des délais sont réglées au niveau de l’ordonnance. Le Conseil fédéral définira les documents considérés comme équivalents à un acte de défaut de biens au niveau de l’ordonnance (cf. al. 7). Il s’agit de documents qui constatent officiellement l’insolvabilité du débiteur et permettent aux cantons d’effectuer le versement de leur part sur une base digne de foi. Les contrôles effectués par les organes de révision désignés par le canton visent notamment à vérifier l’exactitude du contenu des annonces effectuées par l’assureur: Il s’agit en particulier d’examiner que les données annoncées concernent des primes et des participations aux coûts ainsi que les frais de poursuite relevant de l’assu- rance-maladie sociale, à l’exclusion de tous les autres frais liés, par exemple, aux assurances complémentaires. L’institution d’un organe de révision va ainsi faciliter la gestion des actes de défaut de biens ou de documents jugés équivalents annoncés par les assureurs et permettre aux cantons d’agir sans tarder.

Sur la base de l’annonce faite par l’assureur prévue à l’al. 3, l’autorité cantonale compétente versera à l’assureur 85 % du montant total des créances (primes, partici- pations aux coûts, intérêts moratoires) ayant donné lieu à un acte de défaut de biens.

L’assureur garde l’acte de défaut de biens ou le titre équivalent afin de pouvoir continuer à faire valoir ce titre au delà et indépendamment de la prise en charge par le canton prévue à l’al. 4. L’assureur conserve ce titre conformément aux règles de la LP et jusqu’à ce que l’assuré ait payé intégralement les primes et les participations aux coûts fondées sur un acte de défaut de biens ou sur un titre équivalent ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite.

Lorsque l’assureur obtient de l’assuré le paiement de tout ou partie d’arriérés, l’assureur doit reverser au canton la moitié des montants payés par l’assuré. En effet, comme l’assureur demeure le créancier vis-à-vis de ses assurés, il demeure seul en mesure d’obtenir de nouveaux paiement de la part des assurés débiteurs que ce soit sur la base de nouvelles poursuites ou d’un accord. Il est dès lors justifié que l’assureur conserve la moitié des paiements eu égard aux coûts comme il est juste que le canton puisse récupérer une partie des paiements exécutés pour l’assuré.

Les assureurs sont responsables de l’encaissement des primes. Tant que l’assuré en demeure n’a pas payé intégralement les montants arriérés dus, il ne peut pas, sous réserve de l’art. 7, al. 3 et 4, LAMal changer d’assureur. Cette disposition vise ainsi à éviter la multiplication de procédures onéreuses tant d’un point de vue administra- tif que financier pour les assureurs. Il n’est pas nécessaire que plusieurs assureurs doivent engager une procédure contre un même assuré. Cela facilite ainsi la procé- dure de poursuite de l’assureur concerné. Par ailleurs, si le changement d’assureur était autorisé pour les assurés en retard de paiement, le moment de la délivrance de l’acte de défaut de biens, et partant du paiement des primes par le canton, serait retardé d’autant. Ce n’est souhaitable ni pour les assureurs ni pour les assurés. Il est donc justifié de reprendre à l’art. 64a révisé cette disposition légèrement modifiée qui est réglée dans l’actuel art. 64a, al. 4.

Sur la base de cette disposition, le Conseil fédéral sera chargé de fixer au niveau de l’ordonnance en particulier les tâches de l’organe de révision mandaté par les can- tons de désigner les autres titres équivalents à un acte de défaut de biens et de régler les modalités de l’annonce des données des assureurs aux cantons et des versements aux assureurs par les cantons (forme, périodicité, délais). Il règle également les modalités de la procédure de sommation et de poursuite.

Quant aux personnes soumises à l’assurance obligatoire en Suisse alors qu’elles résident dans un Etat membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège, il s’agit principalement de frontaliers et de bénéficiaires de rentes et des membres de leur famille sans activité lucrative, ainsi que des membres sans activité lucrative de la famille des détenteurs d’une autorisation de séjour. Ces assurés sont peu nom- breux, environ 22 000, car la plupart d’entre eux ont exercé leur droit d’option et sont assurés dans leur pays de résidence. Etant donné que ces personnes n’ont pas de domicile en Suisse, il convient de déléguer au Conseil fédéral la compétence de prévoir, au niveau de l’ordonnance, une disposition qui tienne compte de leur situa- tion particulière.

Art. 65, al. 1 Parallèlement à la révision de l’art. 64a LAMal, il est proposé de modifier l’art. 65, al. 1, LAMal. Cette modification résulte d’une motion (07.3275) acceptée par le Conseil fédéral le 30 mai 2007 et adoptée par le Conseil des Etats le 13 juin 2007 et par le Conseil national le 4 décembre 2007.

En effet, aujourd’hui, le système du versement des réductions des primes est laissé au choix des cantons, le versement est effectué soit aux assureurs, soit aux assurés. Avec cette modification, dorénavant tous les cantons verseront, au plus tard deux ans dès l’entrée en vigueur de cette modification, le montant des réductions des primes directement aux assureurs auprès desquels les assurés bénéficiaires de ces réductions sont affiliés. Le versement des réductions des primes directement aux assurés ne sera plus possible. Le versement direct des montants alloués au titre de la réduction des primes aux assureurs garantit que ces montants sont effectivement utilisés aux fins de réduction des primes des ayants droit. Ce système permet également de diminuer le risque pour l’assureur de ne pas recouvrer les arriérés de paiement. Ainsi, le lien étroit entre la problématique de la procédure en cas de non-paiement des primes et la réduction des primes justifie que la proposition de modification de l’art. 65, al. 1, LAMal soit présentée en même temps que le projet de révision de l’art. 64a LAMal.

Art. 65, al. 2 Par souci de simplification administrative et d’économie de frais administratifs, un standard uniforme pour l’échange des données entre les cantons et les assureurs est prévu pour tous les cantons. Le Conseil fédéral en fixe les modalités dans l’ordon- nance après avoir entendu les cantons et les assureurs.

Art. 65, al. 4bis (nouveau) Afin que les bénéficiaires d’une réduction des primes soient informés le plus rapi- dement possible et que la réduction des primes soit effectivement accordée dès que le droit à celle-ci et le montant sont reconnus, le canton doit informer l’assureur de ce fait suffisamment tôt, de telle manière que l’assureur puisse en prendre connais- sance avant la facturation des primes. L’assureur doit ensuite informer l’ayant droit de la réduction effective des primes au plus tard à la facturation suivante des primes.

Art. 65, al. 5 Comme jusqu’ici, les assureurs seront tenus à une collaboration qui s’étend au-delà de l’art. 82 LAMal réglant l’assistance administrative dans des cas particuliers. Toutefois, dans la mesure où les cantons sont tenus de verser le montant de la réduc- tion de primes directement aux assureurs, en vertu de l’al. 1, ils n’auront plus à les en indemniser. En effet, en cas de non-paiement de la prime par l’assuré, l’assureur recevra désormais au moins la part de la prime correspondant au subside. Il s’agit de tenir compte de cet avantage financier.

Dispositions transitoires de la modification du … Al. 1 et 2 Ces deux alinéas se réfèrent à l’art. 64a de la présente modification. Le but visé par ces dispositions transitoires est de régler les cas antérieurs à l’entrée en vigueur de la modification de l’art. 64a LAMal, c’est-à-dire les créances nées avant l’entrée en vigueur de la présente modification.

Jusqu’à présent, aucune obligation au niveau fédéral n’incombait aux cantons de prendre en charge les primes et participations aux coûts irrécouvrables. Ils pouvaient le faire, s’ils le souhaitaient, soit sur la base du droit cantonal, soit notamment dans le cadre de conventions passées avec un ou plusieurs assureurs-maladie. La pratique des cantons est donc différente. La présente disposition transitoire tient ainsi compte de la pratique des cantons sous l’empire de l’art. 64a LAMal dans son actuelle teneur et leur permet d’autre part de choisir entre deux options. Dans un premier cas, les cantons peuvent prendre en charge les primes, participa- tions aux coûts, intérêts moratoires et frais de poursuite échus jusqu’à l’entrée en vigueur de la présente modification et ayant donné lieu à un acte de défaut de biens. Les assureurs remboursent alors les prestations fournies ayant fait l’objet d’une suspension de la prise en charge aux débiteurs. Les débiteurs sont selon le système appliqué les assurés, les fournisseurs de prestations ou les cantons, si ces derniers ont accordé des prestations au titre de l’aide sociale, par exemple. Dans le second cas, les cantons ne prennent pas en charge les arriérés. Les assureurs maintiennent alors les suspensions de la prise en charge des prestations décidées sur la base de l’art. 64a LAMal dans sa teneur actuelle et ne remboursent pas les presta- tions fournies jusqu’à l’entrée en vigueur de la présente modification. Le rembour- sement ne sera effectué qu’au moment où l’assuré aura intégralement payé les primes ou les participations aux coûts objets de la réquisition de poursuite, ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite échus.

Al. 3 Cet alinéa se réfère à l’art. 65 de la présente modification. Les cantons qui versent les réductions des primes directement aux assurés dispose- ront d’un délai de deux ans à compter de l’entrée en vigueur de la présente modifica- tion pour s’adapter à la nouvelle disposition (art. 65, al. 1, LAMal). Jusqu’à ce que le canton ait adopté la nouvelle disposition relative au versement direct de la réduc- tion des primes aux assureurs, l’autorité cantonale compétente prendra en charge 87 % de l’ensemble des créances selon l’al. 4 au lieu de 85 %. Il s’agit de tenir compte du fait que l’assureur risque de ne pas recevoir la part de prime correspon- dant au subside, alors qu’il l’aurait reçue dans un canton versant le montant de la réduction des primes à l’assureur. Par ailleurs, les modalités de versement du subsi- de à l’assuré se traduisent par un avantage financier relatif pour le canton qu’il s’agit de prendre également en compte.

4 Conséquences

4.1 Conséquences financières pour la Confédération

La réglementation du non-paiement des primes concerne les relations entre les assurés, les assureurs et les cantons. Quant à la réglementation concernant les réduc- tions de primes, elle ne porte que sur les modalités de versement desdites réductions par les cantons. Ces nouvelles réglementations n’entraînent aucune nouvelle obliga- tion ni extension d’obligations existantes pour la Confédération. Il n’y a dès lors pas de conséquences ni financières, ni en matière de personnel pour la Confédération.

4.2 Conséquences financières pour les cantons

La plupart de cantons prennent en charge aujourd’hui déjà la totalité des impayés irrécouvrables des assureurs afin que la suspension des de la prise en charge des prestations prévue dans le droit actuel puisse être levée. Certains cantons ont de plus conclu avec certains assureurs des conventions selon lesquelles il n’y a pas de sus- pension des prestations si le canton garantit le paiement. Cette pratique parfois lourde administrativement et hétérogène est désormais remplacée par une réglemen- tation forfaitaire administrativement simple et valable pour tous les cantons et tous les assureurs. Par ailleurs, selon la présente révision, si les assureurs parviennent à obtenir de leurs assurés le paiement même partiel des créances qui ont été payées par le canton, ils devront restituer aux cantons 50 % des montants encaissés. Ainsi est-il difficile de chiffrer l’impact financier de la présente modification, mais on peut supposer que l’effet financier sera minime ou pratiquement nul au regard notamment des allègements administratifs considérables. En ce qui concerne le système de réduction des primes, là encore, les principes même de la réduction de primes ne changent pas. Seules les modalités de paiements sont concernées: elles seront désormais unifiées sur le plan national. Il ne devrait s’en suivre aucune conséquence financière ni d’effets en matière de personnel.

4.3 Conséquences financières pour l’assurance-maladie

Pour les assureurs-maladie, l’avantage principal de la présente modification consiste en ce qu’ils ont la garantie de recevoir de la part des cantons 85 % du montant total de leurs créances irrécouvrables, au plus tard lors de la délivrance de l’acte de défaut de biens. Ils peuvent ainsi limiter leurs pertes financières, ce dont en fin de compte bénéficie l’ensemble de leurs assurés. L’effet économique prévisible de cet avantage est difficile à mesurer. L’uniformisation du système de traitement des primes impayées dans toute la Suisse représente aussi pour les assureurs une simplification administrative qui devrait permettre une limitation de leurs frais administratifs, même s’il est difficile d’en chiffrer l’impact.

5 Relation avec le droit européen

Le droit européen (droit de la Communauté européenne et droit du Conseil de l’Europe) n’établit pas de normes dans les domaines que traite le présent projet de révision. Les Etats demeurent libres de déterminer ces aspects comme ils l’enten- dent.

6 Bases légales

6.1 Constitutionnalité et légalité

Cette loi se fonde sur l’art. 117 de la Constitution qui confère à la Confédération une large compétence en matière d’organisation de l’assurance-maladie.

6.2 Délégation de compétences législatives

L’art. 96 LAMal prévoit la délégation au Conseil fédéral de la compétence d’édicter les dispositions d’exécution dans le domaine de l’assurance-maladie sociale. Le présent projet l’habilite en outre à légiférer dans les domaines suivants: Règlement des tâches de l’organe de révision, les modalités d’annonce des assureurs et de versement des cantons (art. 64a, al. 7), situation des assurés résidant dans un Etat membre de la Communauté européenne, en Islande ou en Norvège (art. 64, al. 8); modalités d’échange des données selon un standard uniforme (art. 65, al. 2).