Kreisschreiben Nr. 6.1 Mutterschaftsentschädigung nach dem Erwerbsersatzgesetz (EOG) und Taggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG)

Schweizerische Eidgenossenschaft Eidgenössisches Departement des Innern EDI

Confédération suisse Bundesamt für Gesundheit BAG

con ederazione Svizzera Direktionsbereich Kranken- und Unfallversicherung Confederaziun svizra

CH-3003 Bern BAG

An die KVG-Versicherer und ihre Rückversi-

cherer Kreisschreiben Nr.: 6.1 Inkrafttreten: 1. November 2014 Referenz/Aktenzeichen: Unser Zeichen:

Sachbearbeiter/in: Scm Bern, 14. Oktober 2014

Mutterschaftsentschädigung nach dem Erwerbsersatzgesetz (EOG) und Taggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über die Kran- kenversicherung (KVG)

Dieses Kreisschreiben regelt die Leistungskoordination zwischen der Mutterschaftsentschädi- gung (MSE) und der freiwilligen Taggeldversicherung (Art. 67 ff. KVG)

1. Vorwort

Erwerbstätige Mütter haben Anspruch auf einen 14-wöchigen entschädigten Mutterschaftsurlaub. Die Mutterschaftsentschädigung beträgt 80 Prozent des durchschnittlichen Einkommens, welches die Mut- ter vor der Niederkunft erzielt hat.

Die Bestimmungen über die Mutterschaftsentschädigung sind seit dem 1. Juli 2005 in Kraft. Anders als bei den übrigen Sozialversicherungen dauern die Taggeldverträge nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) vom 18. März 1994 fort. Die Leistungen der sozialen Krankentag- geldversicherung sind ergänzend zur Mutterschaftsentschädigung zu erbringen. In der Praxis stellen sich daher insbesondere Fragen der Überentschädigung.

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2. Anspruch auf Mutterschaftsentschädigung

e _ Anspruchsberechtigt sind Mütter, die in den letzten neun Monaten unmittelbar vor der Niederkunft im Sinne des AHVG obligatorisch versichert waren, während dieser Zeit mindestens fünf Monate lang eine Erwerbstätigkeit ausgeübt haben, und im Zeitpunkt der Niederkunft als Arbeitnehmerin oder Selbständigerwerbende gelten. Darunter fallen auch die Frauen, die im Betrieb des Ehe- mannes mitarbeiten, sofern sie einen Barlohn beziehen.

e Auch Frauen, die arbeitsunfähig sind und z.B. ein Taggeld einer Krankenversicherung beziehen, können die Voraussetzungen zum Bezug der Mutterschaftsentschädigung erfüllen.

e Die versicherungsmässigen Voraussetzungen für den Anspruch auf die Mutterschaftsentschädi- gung werden von der zuständigen Ausgleichskasse geprüft.

e _ Der Anspruch auf die Mutterschaftsentschädigung entsteht am Tag der Geburt des Kindes. Muss ein Neugeborenes aus gesundheitlichen Gründen nach der Geburt im Spital bleiben oder muss es wieder ins Spital gebracht werden, so kann die Mutter den Entschädigungsanspruch aufschie- ben, bis das Kind zu Hause ist. Der Aufschub kann nur erfolgen, sofern das Neugeborene min- destens drei Wochen im Spital bleiben muss.

e _ Der Anspruch auf die Mutterschafsentschädigung endet spätestens am 98. Tag nach dessen Be- ginn. Er endet vor Ablauf dieser Frist, wenn die Mutter die Erwerbstätigkeit wieder aufnimmt und zwar unabhängig vom Beschäftigungsgrad und der Beschäftigungsdauer.

e Die Entschädigung beträgt 80 Prozent des durchschnittlichen Erwerbseinkommens, welches die Mutter unmittelbar vor der Niederkunft erzielt hat.

Die Entschädigung beträgt höchstens 196 Franken im Tag.

Bezieht eine Frau bis unmittelbar vor der Niederkunft ein Taggeld der Krankenversicherung (als Lohnersatz), so entspricht die Entschädigung mindestens dem bisher bezogenen Taggeld und zwar ungeachtet des Höchstbetrages von 196 Franken im Tag.

3. Lohnfortzahlungspflicht des Arbeitgebers gemäss Obligationenrecht

e Wird eine Mutterschaftsentschädigung ausgerichtet, ist Art. 324a OR, Abs. 1 bis 3 (Lohnfortzah- lungspflicht bei Verhinderung des Arbeitnehmers), nicht mehr anwendbar. Diese Vorschrift kommt aber weiterhin zum Zuge, wenn einer Mutter kein Anspruch auf eine Mutterschaftsent- schädigung der EO zusteht.

e Sehen Personalreglemente, Einzel- oder Gesamtarbeitsvertrage weiter gehende Lösungen vor, sind diese vorrangig anwendbar.

4. Festsetzung und Auszahlung der Mutterschaftsentschädigung

e Die 14-wöchige Mutterschaftsentschädigung wird grundsätzlich nachschüssig per Ende eines je- den anspruchsberechtigten Kalendermonats von der Ausgleichskasse ausbezahlt. Im Kalender- monat, in welchem der Entschädigungsanspruch erlischt, wird die Entschädigung für die aufge- laufenen Tage umgehend ausbezahlt.

e Entspricht die Mutterschaftsentschädigung weniger als 200 Franken pro Monat, so wird sie erst nach Anspruchsende ausbezahlt.

Kreisschreiben Nr. 6.4

5. Zusammentreffen der Mutterschaftsentschädigung mit Leistungen einer kollektiven Tag- geldversicherung nach KVG

Art. 74 KVG / Art. 69 ATSG / Art. 110 KVV

e Sowohl die Mutterschaftsentschädigung als auch die Taggelder bei Mutterschaft nach KVG stel- len Lohnersatzleistungen dar. Sie gelten als gleichartige Leistungen und dürfen deshalb im Falle ihres Zusammentreffens nicht zu einer Überentschädigung führen.

e Eine Überentschädigung liegt in dem Masse vor, als die gesetzlichen Sozialversicherungsleistun- gen den wegen des Versicherungsfalis mutmasslich entgangenen Verdienst zuzüglich der durch den Versicherungsfall verursachten Mehrkosten und allfällige Einkommenseinbussen von Ange- hörigen übersteigen. Die Taggelder der Krankenversicherung sind um den Betrag der Überent- schädigung kürzen.

« Das Taggeld bei Mutterschaft ist während 16 Wochen zu leisten, wovon mindestens acht Wo- chen nach der Niederkunft liegen müssen. Muss die Versicherte aufgrund medizinischer Gründe bereits vor der Niederkunft die Arbeit niederlegen, gilt die Arbeitsunfähigkeit als krankheitsbe- dingt, und die aus diesem Grund ausgerichteten Taggelder dürfen nicht an den 16-wöchigen Taggeldanspruch bei Mutterschaft angerechnet werden. Dieser Anspruch auf Mutterschaftstag- geld beginnt spätestens am Tag der Niederkunft - jenem Zeitpunkt also, an dem auch die Mut- terschaftsentschädigung beginnt.

e _ Eine erwerbstätige Mutter hat ab der Niederkunft während 14 Wochen Anspruch auf eine Mutter- schaftsentschädigung in der Höhe von 80 Prozent des durchschnittlichen Erwerbseinkommens, welches sie unmittelbar vor der Niederkunft erzielt hat, höchstens jedoch 196 Franken am Tag. Das Taggeld bei Mutterschaft nach KVG seinerseits ist während 16 Wochen zu leisten. Die For- mulierung „während 16 Wochen“ in Artikel 74 Absatz 2 KVG interpretieren wir als nicht verlän- gerbare, zeitlich limitierte Anspruchsberechtigung. Das heisst, dass das Taggeld bei Mutterschaft nach KVG immer nur während 16 Wochen zu erbringen ist. Artikel 72 Absatz 5 KVG findet beim Taggeld bei Mutterschaft keine Anwendung.

« Das Taggeld bei Mutterschaft nach KVG ist gemäss dem Erwerbsersatzgesetz ergänzend zur Mutterschaftsentschädigung zu leisten. Aufgrund der bisherigen Erfahrungen in der Praxis ist da- von auszugehen, dass die versicherten Frauen entweder aus medizinischen Gründen schon vor der Niederkunft die Arbeit niederlegen, oder aber bis zur Niederkunft ihrer Berufsarbeit nachge- hen und das Mutterschaftstaggeld ab der Niederkunft geltend machen. In diesen Fällen ist das Mutterschaftstaggeld ab der Niederkunft zu leisten. Der Anspruch endet 16 Wochen später.

e In der Regel werden die Leistungen der Taggeldversicherung und die Mutterschaftsentschädi- gung gesamthaft den während 16 Wochen mutmasslich entgangenen Verdienst entschädigen. Zuzüglich sind allfällige durch die Mutterschaft/Niederkunft verursachte Mehrkosten und allfällige Einkommenseinbussen von Angehörigen zu vergüten (vgl. Fallbeispiele unter Ziffer 7).

e Wir empfehlen den Versicherern, für besondere Fälle ohne Zeitkongruenz der beiden Sozialver- sicherungsleistungen während der 14 Wochen Mutterschaftsentschädigung eine Regelung in die Kollektivversicherungsverträge aufzunehmen.

6. Zusammentreffen der Mutterschaftsentschädigung mit Leistungen der Einzeltaggeldversi- cherung nach KVG

e Grundsätzlich gelten dieselben Grundsätze wie oben unter Ziffer 5 ausgeführt. Die Versicherer haben auch in diesen Fällen während 16 Wochen das versicherte Taggeld ergänzend zur Mutter- schaftsentschädigung zu erbringen. Eine Kürzung ist vorzunehmen, soweit die Leistungen der Mutterschaftsentschädigung und der Taggeldversicherung den entgangenen Verdienst während 16 Wochen sowie allfällige durch die Mutterschaft/Niederkunft verursachte Mehrkosten und allfäl- lige Einkommenseinbussen von Angehörigen übertreffen. Für spezielle Fälle ohne zeitliche Kon- gruenz der Leistungen der beiden Sozialversicherungsleistungen während den 14 Wochen Mut- terschaftsentschädigung empfehlen wir den Versicherern, in den Taggeldverträgen respektive in den Bestimmungen über die Einzeltaggeldversicherung eine Regelung aufzunehmen.

Kreisschreiben Nr. 6.1

7. Fallbeispiele

Ausgangslage: Die Versicherte hat ein Monatseinkommen, das unter 7'350 Franken liegt. Sie ist über ihren Arbeitgeber für ein Taggeld von 80 Prozent des AHV-pflichtigen- Lohns gemäss KVG versichert. Sowohl die Anspruchsvoraussetzungen der Mutterschaftsentschädigung (MSE) als auch der Tag- geldversicherung sind erfüllt. Es bestehen keine weitergehenden Lohnfortzahlungspflichten < des Arbeitgebers. ,

A) Die Versicherte arbeitet bis zur Niederkunft. Für die ersten sieben Tage nach der Niederkunft stellt sie eine Familienhelferin ein zur Betreuung der älteren Kinder und zur Mithilfe im Haushalt. Die Kosten betragen 100 Franken im Tag: Während der Dauer des Anspruchs auf die MSE (= 14 Wochen) ist das versicherte Taggeld ergänzend zur MSE zu erbringen. Danach sollte es noch während den zwei folgenden Wochen bis zur vollständigen Deckung des entgangenen Verdiens- tes entrichtet werden. Zusätzlich sind die durch die Niederkunft verursachten Mehrkosten von 700 Franken zu übernehmen, sofern die Versicherte damit von der Taggeldversicherung nicht mehr Leistungen bezieht als 112 (= 16x7) mal das versicherte Taggeld.

B) Die Versicherte muss aus medizinischen Gründen sechs Wochen vor der Niederkunft die Ar- beit niederlegen. Sie macht keine anderweitigen Kosten geltend: Bis zur Niederkunft ist das ver- sicherte Taggeld aufgrund von Krankheit zu erbringen. Die aus diesem Grund erbrachten Leis- tungen beeinflussen die Mutterschaftsleistungen nicht. Die Mutterschaftsleistungen (MSE und Taggeld) entsprechen jenen von Bsp. A.

C) Die Versicherte beendet die Arbeit aus persönlichen Gründen und ohne dass medizinische Gründe vorliegen, schon früher als zwei Wochen vor der Niederkunft und macht einen Taggeld- anspruch aufgrund von Art. 74 Abs. 2 KVG geltend: Wir empfehlen den Versicherern, diesen Fall in den Bestimmungen über die Taggeldversicherung und vor allem in den Kollektiv- und Einzel- taggeldversicherungsverträgen zu regeln. Unseres Erachtens schliesst die geltende gesetzliche Regelung eine vertragliche Vereinbarung, wonach der Anspruch auf das Taggeld frühestens zwei Wochen vor der Niederkunft entsteht, nicht aus. Zusammen mit der MSE endet in diesem Falle die 16-wöchige Leistungsdauer mit der vollendeten 14. Woche nach der Niederkunft.

Wir weisen darauf hin, dass die oben stehenden Ausführungen den Standpunkt unseres Amtes wie- dergeben. In konkreten Streitfällen wird es Sache der Gerichte sein, die infolge Überentschädigung vorgenommenen Leistungskürzungen zu beurteilen. Die Regelung der Sonderfälle in den Bestimmun- gen des Versicherers über die Taggeldversicherung und in den Kollektiv- und Einzeltaggeldversiche- rungsverträgen kann im Streitfall vom Richter überprüft werden.

Das

vorliegende Kreisschreiben enthält formelle und redaktionelle Änderungen in allen Ziffern.

Dieses Kreisschreiben ersetzt das Kreisschreiben 6.1 vom 19. April 2005 „Einführung der Mutter- schaftsentschädigung durch Änderung des Erwerbsersatzgesetzes“.

JA haa) es Oliver Peters Helga Portmann Vizedirektor Leiterin Abteilung Leiter Direktionsbereich Kranken- Versicherungsaufsicht

und Unfallversicherung

Kreisschreiben Nr. 6.1